Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

ных кровотечениях скорость восполнения должна быть близка к

темпам потерь (И. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991). При этом

необходимо контролировать массу тела и диурез.

Оральная регидратационная терапия (ОРТ). При I степени

обезвоживания можно завершить регидратационную терапию

после значительного улучшения состояния больного, исчезно-

вения признаков обезвоживания и интоксикации.

Для оральной регидратационной терапии используют препа-

рат глюкосолан, состав которого следующий: натрия хлорид —

3,5 г, калия хлорид— 1,5 г, натрия бикарбонат — 2,5 г, глюко-

за — 20 г. Один порошок растворяют в 1 л воды. Несколько

отличается по своему составу препарат регидрон, выпускаемый

в Финляндии. В состав регидрона входят: натрия хлорид—

3,5 г, калия хлорид — 2,5 г, натрия цитрат — 2,9 г, глюкоза

10 г. Порошок растворяют в 1 л свежекипяченой охлажденной

питьевой воды.

Г л ю к о з о - с о л е в ы е растворы, применяемые для

регидратации: раствор солей и сахара предотвращает или умень-

шает обезвоживание организма за счет восполнения воды, нат-

рия, калия и создает условия для нормализации КОС. Сахар в

растворах влияет на абсорбцию солей и воды в тонкой кишке,

даже когда ее слизистая оболочка повреждена инфекцией.

Своевременное применение глюкосолана или регидрона по-

зволяет избежать внутривенного введения раствора и по-

этому целесообразно для предупреждения заражения гепати-

том.

Регидратация ребенка производится на протяжении 6—10 ч.

Вводимое количество раствора рассчитывают по величине пред-

полагаемой потери массы. Количество жидкости для первых 6 ч

оральной регидратации можно рассчитать по формуле:

где V — объем жидкости (в мл), вводимый за 1 ч; Ρ—масса

тела ребенка (в кг); Π — предполагаемая острая потеря массы

тела (%); 10—коэффициент пропорциональности.

При оральной регидратации ребенок должен получать в те-

чение первых 6 ч по 2—3 чайные ложки жидкости каждые

2—5 мин (табл. 25, 26). Без вреда можно назначить 30 мл/кг

массы на весь период регидратации. Ребенку можно дать обыч-

ную пищу после окончания регидратации. Если понос продолжа-

ется, следует повторить курс лечения растворами, но при про-

должающемся обезвоживании необходимо сочетать оральную

регидратацию с внутривенным введением водно-солевых растворов.

Преимущества оральной регидратационной терапии глюкозо-

солевыми растворами:

Таблица 25. Объем

рот (Н.

Обезвож!:занис

До 5 % массы

тела (легкое)

До 8 % массы

тела (среднее)

раствора для первичной

В. Бондарева и соавт.,

Необходимое ко-

лнчеегко рас-

творов, мл

За

1 ч

6 ч

1 ч

6 ч

Mac

250

400

регидратации через

1987)

500

130

800

125

750

200

1200

1. Не требуется прерывания кормления детей, находящихся

на грудном вскармливании, что позволяет быстро восстановить

исходную массу тела ребенка.

2. При искусственном вскармливании назначают разгрузку

на 6—8 ч, затем дают смеси в полном объеме.

3. Можно использовать на догоспитальном, амбулаторном и

госпитальном этапах лечения.

4. Раннее применение предотвращает развитие тяжелых сте-

пеней дегидратации.

5. Не вызывает существенных нарушений водно-солевого

равновесия (редко гипернатриемшо).

6. Может проводиться при диарейном синдроме различной

этиологии (холере, эшерихиозах, заболеваниях, обусловленных

энтеротоксигекными кишечными палочками), гастроэнтеритах,

вызванных ротавирусами, аденовирусами и другими энтеропа-

тогенными вирусами.

7. Может проводиться при диарейном синдроме у новорож-

денных.

8. В большинстве случаев наступают быстрый клинический

эффект и восстановление водно-электролитного равновесия

(1—2сут).

9. Сокращает прием антибактериальных препаратов.

10. Большой медико-социальный и экономический эффект.

Противопоказания для приема глюкозо-солевых растворов

при оральной регидратации:

Таблица 26. Средний объем глюкосолана (регидрона)

в зависимости от степени эксикоза, назначаемый в первые 6 ч, мл

Эксикоз

за

125

167

208

степени

за 6

250

500

750

1000

1350

Эксикоз II степени

за

133

200

266

333

за 6 ч

400

800

1200

1600

2000

1. Бактериальная дизентерия (потери жидкости невелики).

2. Тяжелая степень дегидратации (потеря более 10 % массы

тела).

3. Неукротимая рвота.

4. Категорический отказ ребенка от приема глюкозо-солевых

растворов.

5. Непереносимость Сахаров, включая глюкозу.

Плазмозамещаютие растворы, используемые

для регидратации.

В зависимости от функциональных свойств все илазмозаме-

щающие растворы делят на три основные группы:

/. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состоя-

ния.

1. Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)

Его называют часто «физиологическим». Это название услов-

но, так как раствор не содержит других солей, необходимых

для сохранения жизнедеятельности тканей организма. При внут-

ривенном введении раствор быстро покидает кровяное русло

и лишь временно увеличивает ОЦК- Поэтому отмечается наи-

большая его эффективность при обезвоживании, а при крово-

потере и шоке его эффективность незначительна. Изотонический

раствор натрия хлорида противопоказан при заболеваниях, тре-

бующих ограничения введения ионов натрия, состояниях, угро-

жающих отеком мозга и легких. Введение избыточных количеств

раствора может вызвать хлоридный ацидоз, гипергидратацию,

увеличение выведения калия из организма.

2. Раствор Рингера — Локка.

В состав входят: натрия хлорид — 9 г, натрия бикарбонат,

кальция хлорид и калия хлорид — по 0,2 г, глюкоза — 1 г, вода

для инъекций — до 1 л. Раствор более физиологичен, чем изото-

нический раствор натрия хлорида. Используют для коррекции

водно-электролитных нарушений и состояния метаболического

ацидоза. При внутривенном введении быстро покидает кровяное

русло. Вводят при обезвоживании, шоке, кровопотере.

3. Раствор «Лактосол» или раствор Рингера-лактат.

В состав входят: натрия хлорид — 6,2 г, калия хлорид —

0,3 г, кальция хлорид — 0,16 г, магния хлорид — 0,1 г, натрия

лактат — 3,3 г. Раствор оказывает гемодинамическое и дезин-

токсикационное действие, повышает диурез, нормализует водно-

электролитное равновесие, улучшает реологические свойства

крови. Назначают при обезвоживании, ожогах, геморрагическом

шоке и других видах шока. Раствор способствует коррекции

метаболического ацидоза, что связано с тем, что натрия лактат

в организме превращается в бикарбонат и вследствие этого уве-

личивает буферные свойства крови. Может применяться при

ацидозе без уточнения показателей КОС, однако его используют

после выведения больного из тяжелого гемодинамического криза:

Противопоказан при алкалозе.

4. Раствор глюкозы (5—10 %)•

Глюкоза является альдегидоспиртом. В качестве консерванта

добавляют хлористоводородную кислоту (рН = 5,6—6,8). Раст-

вор глюкозы используют для восполнения дефицита воды и

энергии, δ % раствор глюкозы является изотоническим раство-

ром по отношению к сыворотке крови. В организме превращение

глюкозы происходит в единственной реакции — образования из

нее глюкозо-6-фосфата с участием гексокиназы, имеющейся

почти во всех внутренних органах и тканях, а также глюкозоки-

назы печени. Глюкоза в организме находится в основном во

внеклеточном пространстве, глюкозофосфаты — во внутрикле-

точном. Превращение глюкозы в клетке может происходить

путем: 1. Аэробного гликолиза. Этот путь используется в орга-

низме в обычных условиях для производства энергии. 2. Ана-

эробного гликолиза. Этот путь используется в организме при

недостатке кислорода также для производства энергии, но дан-

ный путь в 9 раз менее выгоден, чем первый, и заканчивается

образованием лактата. 3. Путь, используемый в процессе синтеза

нуклеиновых кислот, полисахаридов. При полном окислении

глюкозы до углекислоты и воды образуется за 1 ч 17,75 кДж

(4 ккал) энергии.

//. Ллазмозамещающие препараты, обладающие преимуще-

ственно гемодинамическими свойствами.

1. Полиглюкин — 6 % раствор среднемолекулярной фракции

частично гидролизовапного декстрана (коллоидный раствор по-

лимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Кроме того, в состав полиглюкина входят: 0,3 % этиловый спирт,

азот — не более 1 мг, тяжелые металлы — не более 0,2 мг. Сред-

няя относительная молекулярная масса полиглюкина —

60 000 ± 10 000 (приближается к таковой альбумина), рН 4,5—

6,5. При внутривенном введении он повышает осмотическое

давление, превышающее примерно в 2,5 раза осмотическое дав-

ление белков крови. Полиглюкин благодаря этому удерживает

жидкость в кровяном русле, вызывая гемодинамический эффект

за счет повышения ОЦК. Кроме того, полиглюкин оказывает

экспандерное действие, притягивая жидкость из тканей в кровя-

ное русло. Благодаря достаточно большой относительной моле-

кулярной массе полиглюкин медленно проникает через сосудис-

тые мембраны и поэтому долго циркулирует в кровяном русле

(3—4 сут). В 1-е сутки 50 % полиглюкина выводится почками,

некоторая часть выводится пищеварительным каналом. Неболь-

шое количество полиглюкина откладывается в ретикуло-эндо-

телиальной системе, где он расщепляется ферментами до глю-

козы, которая метаболизируется организмом. Однако полиглю-

кип не является источником углеводного питания. Установлено,

что полиглюкин повышает утилизацию кислорода в организме,

следовательно,увеличивает окислительные процессы и способ-

ствует компенсации постгеморрагической гипоксии.

Полиглюкин назначают при обезвоживании, кровопотере,

шоковых состояниях из расчета 5—10 мл/кг массы тела. После

введения первых 10 капель и последующих 30 капель необходимо

сделать перерыв на 3 мин. Если нет реакции, трансфузию можно

продолжить. Иногда могут появляться чувство стеснения в груди,

затрудненное дыхание, гиперемия лица с последующим циа-

нозом.

Противопоказанием для введения полиглюкина является ост-

рая сердечная недостаточность (резко повышает ОЦК) и почеч-

ная (анурия) недостаточность.

Не назначают полиглюкин при черепно-мозговой травме с

повышенным внутричерепным давлением (опасность повышения

АД) и кровоизлиянием в мозг. Опасно назначать его больным

с резко выраженной склонностью к аллергическим реакциям.

2. Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного дек-

страна. Кроме того, в состав реополиглюкина входят 0,3 % эти-

ловый спирт, азот — не более I мг, тяжелые металлы — не более

0,002 г/л. Относительная (средняя) молекулярная масса дек-

страна— 30 000—40 000. Установлено, что реополиглюкин сни-

жает действие нейраминидазы — токсического фермента, выде-

ляемого более чем 4 видами бактерий и вирусов. Нейраминидаза

отщепляет с поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызы-

вает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемо-

лиз. На этом основан эффект ликвидации внутрисосудистой

агрегации эритроцитов (сладж-синдрома) реополиглюкином.

Декстраны обволакивают эритроциты и тромбоциты тонкой

пленкой, препятствуя их агрегации или освобождая капилляры

от сладж-синдрома, улучшают капиллярный кровоток и оказы-

вают также дезинтоксикационное действие. Реополиглюкин зна-

чительно увеличивает ОЦК, каждый грамм препарата связыва-

ет 20—25 мл воды, из них в 10 мл растворяется декстран, а 10—

15 мл перемещается из тканей благодаря повышению коллоидно-

осмотического давления. Этим объясняется быстрое повышение

АД при шоке и кровопотере. Из организма реополиглюкин

выводится в основном почками, причем в 1-е сутки выводится

около 70 % дозы (он оказывает также диуретический эффект).

Остальная часть в виде декстрана выводится в течение следую-

щих 2—3 сут. Частично реополиглюкин выводится пищевари-

тельным каналом. Крупные молекулы откладываются в ретикуло-

эндотелиалыюй системе, где расщепляются до глюкозы. Реопо-

лиглюкин назначают с целью нормализации капиллярного кро-

вотока и дезинтоксикации, при обезвоживании, шоках, наруше-

ниях артериального и венозного кровообращения, для профилак-

тики тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита, при операциях

на сердце с применением аппарата искусственного кровообраще-

ния — из расчета 5—10 мл/кг массы, а во время операций дозы

значительно больше. Реополиглюкин противопоказан при тром-

боцитопениях, заболеваниях почек (при анурии), сердечно-со-

судистой недостаточности, во всех случаях, когда нельзя вводить

большое количество жидкости.

3. Реополиглюкин с глюкозой — 10 % раствор декстрана с

молекулярной массой 30 000—40 000 с добавлением глюкозы

(100 мл раствора содержит 10 г реополиглюкина и 5 г глюкозы в

воде для инъекций).

Показания для применения такие же, как и у реополиглю-

кина.

Противопоказания — см. реополиглюкин, а также — сахар-

ный диабет и другие нарушения углеводного обмена.

4. Реоглюман — препарат, представляющий собой 10 %

раствор декстрана с молекулярной массой 40 000 ± 10 000 с до-

бавлением 5 % раствора маннита и 0,9 % раствора натрия хло-

рида в воде для инъекций. Препарат обладает свойствами по-

лифункционального кровезаменителя.

Меры предосторожности и противопоказания такие же, как

и для полиглюкина. Не рекомендуется при чрезмерной гемо-

дилюции и геморрагических диатезах.

5. Рондекс — 6 % раствор декстрана с молекулярной мас-

сой 60 000 ± 10 000 в 0,9 % растворе натрия хлорида.

Показания к применению, дозировке и противопоказания

сходные с полиглюкином.

///. Препараты преимущественно дезинтоксикационного дей-

ствия:

1. Гемодез — 6 % раствор низкомолекулярного поливинил-

пирролидона с относительной молекулярной массой 12 600 ±

± 2700. В состав гемодеза входят: поливинилпирролидон —

60 г, натрия хлорид — 5,5 г, калия хлорид — 0,45 г, кальция хло-

рид — 0,5 г, магния хлорид — 0,005 г, натрия гидрокарбонат —

0,23 г, апирогенная вода — до 1 л. Поливинилпирролидон —

полимерное соединение, хорошо растворим в воде. Кровезаме-

нитель с выраженными дезинтокснкационными свойствами. Ме-

ханизм действия гемодеза обусловлен способностью поливинил-

пирролидона связывать циркулирующие в крови токсины и вы-

водить их из организма через почечный барьер. При этом пре-

парат увеличивает почечный кровоток, повышает клубочковую

фильтрацию и повышает диурез. Благодаря низкой молекуляр-

ной массе гемодез быстро выводится из организма. Через 4—6 ч

выводится из организма 80 % препарата. Нейтрализация разных

токсикоз происходит не в одинаковой степени. Наиболее полно

нейтрализуются циркулирующие в крови токсины при дизенте-

рии, сальмонеллезе, пищевых отравлениях. При ожоговой болез-

ни токсины, образующиеся первые 4—5 дней, связываются

гемодезом; токсины, образующиеся в более поздние сроки, свя-

зываются значительно слабее. Токсины, образующиеся при лу-

чевой болезни, не связываются, но доказано, что гемодез способ-

ствует интенсивному выведению их из организма, благоприят-

ствует ликвидации стаза эритроцитов в капиллярах. Высокая

коллоидно-осмотическая активность препарата вызывает переход

межклеточной жидкости в сосудистое русло

Внутривенное введение гемодеза показано при интоксикаци-

ях различного происхождения (ожоги, кишечные инфекции,

лучевые поражения, сладж-синдром).

Реакции и осложнения могут возникать при быстром введе-

нии гемодеза (снижается АД, затрудняется дыхание, появляется

покраснение кожи).

Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите,

кровоизлияниях в мозг.

Назначают из расчета 5—10 мл/кг массы. Разовая доза для

грудных детей — 70 мл, для детей в возрасте 2—-5 лет — 100 мл,

10—.15 лет —200 мл.

2. Полидез—3% раствор низкомолекулярного поливинило-

вого спирта в изотоническом растворе натрия хлорида. В состав

входят: поливиниловый спирт —- 30 г, натрия хлорид — 9 г,

апирогенная вода—до I л. Молекулярная масса полидеза —

10 000 ±2000. Хороший адсорбент, связывает токсины. Благо-

даря его способности связывать токсины и быстро выводиться с

мочой осуществляется дезинтоксикация. Препарат практически

выводится из организма за 24 ч после введения.

Вводят внутривенно капельно из расчета 5—8 мл/кг

Показания для назначения такие же, как у гемодеза.

Осложнения не наблюдаются. При быстром введении могут

возникать головокружение, тошнота.

Противопоказан при тромбофлебитах, тромбоэмболических

осложнениях.

3. Энтеродез— препарат пизкомодекулярного поливинилпир-

ролидона, с молекулярной массой 125 000 rfc 2700. Хорошо раст-

ворим в воде. Обладает дезинтоксикационными свойствами, но

предназначен для приема внутрь. Применяют при токсических

формах острой кишечной инфекции. Энтеродез связывает ток-

сины в пищеварительном канале и выводит их через кишки.

Применяют для лечения взрослых и детей старшего возраста.

Назначают в дозе 3-^-5 г 1-— 2 раза в сутки до исчезновения ин-

токсикации (не более 2—7 дней). Перед употреблением порошок

энтеродеза необходимо растворить в 100 мл кипяченой воды.

Энтеродез хорошо переносится, иногда могут возникать тошнота

4 4-597 97

и рвота, проходящие самостоятельно. Раствор энтеродеза мож-

но хранить не более 3 дней при температуре +4 °С.

Препараты естественного происхождения

для коррекции объема, состава и некоторых

функций циркулирующей крови:

/. Препараты крови: цельная кровь, нативная, сухая, заморо-

женная плазма, альбумин.

2. Компоненты крови: эритроцитарная и тромбоиитарная

масса, лейкоцитарный концентрат, иммунологически активные

вещества (противостафилококковая плазма, γ-ыобулин— про-

тивостафилокковый, противогриппозный, противококлюшный и

противооспенный).

Для профилактики гемолитической болезни новорожденных,

предотвращения резус-сенсибилизации организма применяют

иммуноглобулин-антирезус.

Особенности нарушений водно-электролитного состояния

больных с пилоростенозом и многократной рвотой. При упорной,

многократно повторяющейся рвоте больной теряет большое ко-

личество ионов (Н

, С1~, К

) и воды. Водородные, ионы при

этом не выводятся почками, что способствует увеличению коли-

чества бикарбонатов в крови. Эти нарушения приводят к разви-

тию метаболического алкалоза и внутриклеточного ацидоза.

Регидратация должна, в первую очередь, восполнить потери

калия. Введенный калий проникает в клетки, вытесняя из них

натрий и водородные ионы, что вызывает уменьшение алкалоза

и гиионатриемии. Расчетное количество калия добавляют к

раствору Рингера — Локка с учетом содержания в нем калия.

По мере увеличения диуреза внеклеточную жидкость восполняют

изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рин-

гера — Локка. Введение гипертонических растворов противо-

показано.

Лечение холеры.

1. Полное восполнение потерь жидкости и электролитов.

2. Для правильной регидратационной терапии необходимо

организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается

сбором испражнений, рвотных масс, взвешиванием больного

каждые 4 ч.

3. После установления степени регидратации (I—III) и взя-

тия крови для лабораторных исследований вводят внутривенно

капельно полиионные растворы «Квартасоль», «Лактасоль»,

«Трисоль».

4. Детям раннего возраста обычно вводят 40—50 % расчет-

ного количества жидкости в течение 1-го часа, но не более

50 мл/кг. Затем переходят на более медленное введение жидко-

сти— со скоростью 10—20 мл/кг в час в течение еще 6—7 ч.

В дальнейшем жидкость вводят под контролем каждые 4 ч кли-

нико-лабораторных данных. После прекращения рвоты необхо-

димо назначать жидкость внутрь: 5 % раствор глюкозы с обяза-

тельным добавлением калия, глюкосолан, регидрон.

5. Этиотропная терапия включает левомицетин, фуразолидон,

невиграмон в течение 5 дней.

6. Диета такая же, как при других кишечных инфекциях.

4.3. СИНДРОМ РЕЯ

Рей и соавторы в 1963 г. опубликовали сообщение с описани-

ем случая острой жировой дегенерации внутренних органов,

протекавшей в сочетании с энцефалопатией. Этиология заболе-

вания окончательно не установлена. В литературе обсуждается

вирусная (вирусы гриппа, миксовирус В, Коксаки и ECHO, аде-

новирус) и токсическая (тетрациклины, салицилаты, препараты

висмута и др.) этиология синдрома Рея.

У больных с синдромом Рея обнаружен дефицит орнитин-

карбамилтрансферазы и карбамилфосфатсинтетазы. Происхож-

дение поражения печени и неврологических нарушений Д. Ала-

жиль, М. Одьевр (1982) объясняют двумя возможными механиз-

мами: 1) блоком в цикле мочевины на стадии орнитин-карба-

милтрансферазы, вызванным уменьшением или отсутствием фер-

ментативной активности, что наблюдается при «наследственном»

типе синдрома Рея; 2) селективным повреждением мембран

и ферментов митохондрий, участвующих в метаболизме аммиа-

ка, что характерно для «приобретенного» типа этого синдрома.

При синдроме Рея печень увеличена в размерах, гепатоциты

больших размеров с бледной цитоплазмой. Гистологические

исследования выявляют диффузную массивную жировую пере-

грузку всей паренхимы печени, особенно по периферии долек.

Наряду с этим отмечаются значительное уменьшение содержа-

ния гликогена и полное отсутствие воспалительных инфильтра-

тов. При электронной микроскопии основным морфологическим

признаком является поражение митохондрий гепатоцитов, воз-

никающее параллельно течению клинических симптомов син-

дрома.

Морфологические изменения в ЦНС нехарактерны и напоми-

нают поражение при острых энцефалопатиях (дегенерация

нейронов при отсутствии воспалительных изменений). Жировая

дистрофия легкой степени обнаруживается в других внутренних

органах (миокарде, поджелудочной железе, иногда в эпители-

альных клетках проксимальных почечных канальцев).

В клиническом течении синдрома Рея выделяют 4 фазы:

продромальную, начальную, фазу развернутого токсикоза и об-

ратного развития.

Продромальная фаза, по-видимому, проявляется клиникой

ОРВИ, иногда болью в животе, может отмечаться, лихорадка.

4* 99

Клинические симптомы начальной фазы возникают через

3—7 дней. Одним из характерных признакав начальной фазы

является наличие обильной рвоты (фонтаном), спутанности со-

знания, атаксии (расстройство координации движения); в даль-

нейшем может развиться делирий, сопровождающийся резким

возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями и

судорожным сокращением конечностей. К 5—7-му дню болезни

гепатомегалия достигает максимальной величины.

0 начале фазы развернутого токсикоза свидетельствует

наличие комы, которая появляется через несколько часов после

начальной фазы токсикоза. Ранним и патогномоничным при-

знаком развернутого токсикоза считают геморрагический синд-

ром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофей-

ной гущи, в дальнейшем — гематурией и кровоточивостью из

мест инъекций (А. В. Намаян, Э. К. Цыбулькин, 1984). Крово-

точивость связана со снижением влияния факторов протромби-

нового комплекса и с ги.мофибриногенемией, обусловленными

печеночной недостаточностью. В этой фазе на начальном ее

этапе признаки поражения печени отходят на второй план, на

первый план выдвигается неврологическая симптоматика. Счи-

тают, что неврологическая симптоматика главным образом

связана с отеком мозга. Печень умеренно увеличена, нормаль-

ной или повышенной плотности. Селезенка нормальной плотно-

сти. Обычно отсутствует желтуха. Иногда отмечаются петехиаль-

ные высыпания. В большинстве случаев возникает судороги

или другие неврологические симптомы (гипертонус мышц, иногда

тризм), дыхание становится глубоким и нерегулярным. Гипер-

аммониемия является пусковым механизмом развития отека моз-

га, с которым связано развитие неврологической симптоматики.

P. P. Huttenlocher (1972) предложил классификацию ста-

дийности развития фазы развернутого токсикоза:

1 стадия — ребенок в состоянии ступора или делирия и может

быть пробужден на короткое время болевыми раздражителями.

II стадия — ребенок не пробуждается при действии сильных

болевых раздражителей, в ответ на них возникает отведение

и сгибание конечностей.

III стадия— с помощью болевых раздражителей выявляются

симптомы децеребрации; зрачковые рефлексы и спонтанные

дыхательные движения сохранены.

IV стадия — отмечается общая гипотония без реакции на бо-

левые раздражители; отсутствуют спонтанные дыхательные дви-

жения и реакция зрачков на свет.

Важнейшие 9 показателей, свидетельствующих о поражении

печени и подтверждающих диагноз, устанавливаются с помощью

лабораторных исследований.

1. Первым показателем является гипераммониемия, она пред-

100