Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

болические нарушения. Перемещение жидкой части крови в

интерстициальное пространство приводит к значительному сни-

жению ОЦК и реологических свойств крови. В результате ги-

бели клеток освобождаются лизосомальные ферменты, которые

оказывают повреждающий эффект на клетки. В конечном итоге

образуется порочный круг, в котором возникают сложные на-

рушения водно-электролитного обмена, усугубляются пораже-

ния ЦНС, развиваются ДВС-синдром и геморрагический синд-

ром.

При определении степени дегидратации главным критерием

является уменьшение массы тела, выраженное в процентах.

Критерии степени дегидратации для де-

тей первого года жизни (J. L. Dennis, 1952): I сте-

пень соответствует уменьшению массы тела до 5 % от исходной,

II степень — уменьшению массы тела от б до 10 % от исходной,

III степень — уменьшению массы тела от 11 до 15 % от исходной.

Критерии степени дегидратации для де-

тей старшего возраста (R. W. Winters, 1975): I сте-

пень — потери жидкости составляют до 3 % от исходной массы

тела, II степень -до 6%, III степень — до 9 % от исходной

массы тела.

Клиническая картина токсикоза с эксикозом характеризуется

последовательной сменой фаз развития (табл. 19). Чаще про-

грессирование токсикоза постепенное. Но в ряде случаев заболе-

вание начинается бурно с симптомов нейротоксикоза, затем

возникают диспепсические явления. Быстрое уменьшение массы

тела свидетельствует о потере внеклеточной жидкости. Необ-

ходимо помнить, что при образовании третьего пространства

масса тела может не изменяться (парез кишок).

В первой фазе токсикоза с эксикозом (гиперкинетической,

или ирритативной) отмечаются симптомы острого энтерита,

гастроэнтерита, гастроэнтероколита (см. табл. 19). Клинически

эта фаза сопровождается возбуждением, двигательным беспо-

койством, сменяющимся адинамией. Рвота и понос на первых

этапах носят рефлекторно-защитный характер. Жажда часто

является первым признаком дегидратации, она возникает, как

правило, в этой фазе токсикоза с эксикозом. Потеря жидкости

в первой фазе не превышает 5 % массы тела. Эксикоз мало

выражен, отмечаются только потеря массы тела, сухость кожи

и слизистых оболочек. Появившаяся жажда указывает на па-

тологические изменения водно-электролитного обмена. АД оста-

ется нормальным, отмечается умеренная тахикардия. При ис-

следовании водно-электролитного обмена определяются незна-

чительная гипокатриемия, гипохлоремия, тенденция к гиперка-

лиемии, повышение концентрации натрия и снижение содержа-

ния калия в эритроцитах. Гематокритный показатель в пределах

Таблица 19. Клинические

Первая фаза

Гиперкинетическая (иррита-

тивная)фаза, или фаза остро-

го гастроэнтероколита. Ино-

гда начинается с нейроток-

сикоза

I степень обезвоживания

Потеря жидкости составляет

1—5 % массы тела. Нейро-

токсикоз

проявления 3 фаз токсикоза с эксикозом

Вторая фаза

Сопорозно-данамическая, или фаза выраженно-

го токсикоза с эксикозом

II степень обегзоживания

Потеря жидкости достига-

ет 9—10 % массы тела

III степень обез-

воживания

Потеря жидкости

достигает 10 %

массы тела и боль-

ше. Клиника гипо-

волемического, ан-

гидремического

шока

Третья фа}а

Постацидотическое

состояние

Клинические прояв-

ления, связанные

главным образом с

ятрогенными ошиб-

ками инфузиокной

терапии

Токсико-д:: строфическое

состояние

Гипоиммункые состояния.

Развитие инфекционных

очагов (отит, пневмония и

ДР·)

нормы. Клиническая картина в этой фазе соответствует I, или

легкой, степени обезвоживания.

Ирритативная фаза кратковременная и относительно быстро

сменяется сопорозно-динамической фазой, или фазой выражен-

ного токсикоза с эксикозом. По мере развития эксикоза тяжесть

токсикоза нарастает и достигает пика катастрофы. Весь процесс

развития этой фазы можно условно разделить на два периода

(см. табл. 19). Первый период соответствует II степени, или

средней тяжести, обезвоживания, для которого характерны

выраженные признаки эксикоза, потеря 10 % массы тела, сухость

слизистых оболочек, снижение тургора тканей и подкожной ос-

новы. Отмечается сопорозное состояние. Снижение тургора тка-

ней и кожи свидетельствует об уменьшении интерстициальной

жидкости и о потребности организма во введении солевых раст-

воров, в первую очередь натрия. Появляются признаки недо-

статочности кровообращения: бледность кожи, похолодание ко-

нечностей, акроцианоз. Снижение АД, выраженная тахикардия

свидетельствуете существенных потерях жидкости, приводящих

к уменьшению ОЦК. Олигурию (пререналыюго происхождения)

можно рассматривать как проявление компенсаторной защит-

ной реакции на потерю жидкости. Но длительная гипоксия по-

чек в дальнейшем может привести к острой почечной недоста-

точности. Отмечаются признаки выраженного метаболического

ацидоза и гемоконцентрации. При вододефицитной, или гипер-

тонической, форме содержание натрия в плазме крови выше

нормы (140 ммоль/л и выше), при соледефицитной, или гипото-

нической,— снижено (135 ммоль/л и ниже). По мере прогресси-

рования токсикоза нарастают явления обезвоживания и электро-

литных нарушений.

При потере 10 % массы тела развивается III, или тяжелая,

степень обезвоживания. Нарастает сухость слизистых оболочек

и роговицы. Голос становится сиплым. Тургор кожи и подкожной

основы еще больше снижается. При щипке кожная складка не

расправляется или расправляется очень медленно. Нарастает

степень экстраренальной почечной недостаточности (не осуще-

ствляются ацидогенез и аммониогенез), нарастают явления ме-

таболического ацидоза (большая потеря бикарбонатов). Нара-

стает неврологическая симптоматика. Адинамия сменяется со-

пором, и в дальнейшем наступает полная потеря сознания, раз-

вивается судорожная реакция. При рН крови 7,25 появляется

токсическое дыхание, а при рН 7,1 больной теряет сознание.

Может отмечаться гипергликемия как проявление стресс-реак-

ции.

Часто при дефиците массы тела более 10 % развивается

ангидремический шок, характеризующийся крайней тяжестью

состояния, резким снижением периферического АД. Увеличива-

ются время кровообращения, артерио-венозная разница, что сви-

детельствует о застойной гипоксии.

Третью фазу токсикоза с эксикозом, по предложению Э. Кер-

пель-Фрониуса (1981), называют постацидотическим состояни-

ем. При проведении инфузионной терапии часто бывают ошибки

ятрогенного происхождения. При введении большого количества

солевых растворов возникает гипернатриемия: избыток введен-

ной воды — причина гипонатриемии и водного отравления. При

введении больших доз бикарбонатов развивается вторичный

алкалоз, при котором на передний план выступает гипокалие-

мия. Чем грамотнее и адекватнее проводится терапия токсикоза

с эксикозом. тем меньше вероятность возникновения ошибок

ятрогенного происхождения.

Может быть и другой вариант третьей фазы токсикоза с

эксикозом — так называемое токсико-дистрофическое состояние.

При этом организм ребенка как бы адаптируется к тяжелым

нарушениям кровообращения, проявления токсикоза уменьша-

ются. Продолжается нечастая рвота, сохраняется анорексия,

отмечается тахикардия, кожа сухая, уменьшено слюно- и пото-

отделение. Обнаруживаются нарушения обменных процессов.

Появляются отеки, склерема. Гипотрофия достигает II—III сте-

пени. Во внутренних органах возникают дистрофические изме-

нения. Для таких детей характерно выраженное гипоиммунное

состояние. На этом фоне легко развиваются различные осложне-

ния (отиты, пневмонии, пиелонефриты, менингиты), которые

могут быть причиной летального исхода. При развитии этой

разновидности третьей фазы показаны антибиотико- и иммуно-

терапия, иммуномодуляторы.

Такая фазность течения кишечного токсикоза с эксикозом

не обязательна. Адекватная терапия может остановить "процесс

на этапе первой фазы.

Нарушения водно-электролитного обмена могут быть преиму-

щественно дефицитные (дегидратация) и избыточные (гипергид-

ратация). Как та, так и другая разновидность могут иметь

3 варианта: изотонический, вододефицитный и соледефицитный.

Наиболее простой для запоминания и понимания разновид-

ностей водно-электролитных нарушений в организме является

классификация А. А. Бунятяна и соавторов (1977).

В практической работе врачу-педиатру часто приходится

встречаться со сложными нарушениями водно-электролитного

обмена.

Различают три клинических варианта дегидратации.

Гипертоническая, или вододефицитная,

внутриклеточная дегидратация. Этот вид дегид-

ратации начинается остро, протекает бурно. Значительно повы-

шается температура, нарастают тахикардия и одышка, отме-

чается олигурия. Как правило, при этой разновидности понос

превалирует над рвотой. Относительно быстро возникает су-

хость слизистых оболочек. Губы потрескавшиеся. Кожа сухая,

и кожная складка расправляется медленно. При плаче у ребенка

не выделяются слезы. Очень характерна жажда, и ребенок

тянется к бутылочке с водой. Отмечается осиплость голоса, дохо-

дящая до афонии.

В диагностике этой разновидности нарушения водно-элект-

ролитного обмена большое значение имеет отсутствие запавшего

родничка, чаще он сглажен. Это связано с тем, что повышена

осмотическая концентрация спинномозговой жидкости за счет

увеличенного содержания натрия, что может привести к тонико

клоническим судорогам. Подтверждением гипертонической де-

гидратации является повышение концентрации натрия в ыво-

ротке крови (выше 142 ммоль/л). При этом виде дегидратации

сывороточная гипернатриемия вызывает перемещение жидкости

из клетки в межклеточное пространство. В связи с этим возник-

ло ее название: вододефицитная, или внутриклеточная, дегид-

ратация.

Классификация нарушений водно-электролитного

обмена (А. А. Бунятян, 1977)

I. Частые (элементарные) нарушения водного баланса:

А. Дегидратация:

1. Внеклеточная.

2. Клеточная.

3. Общая.

Б. Гипергидратация:

1. Внеклеточная.

2. Клеточная.

3. Общая.

//. Сложные (ассоциированные) нарушения водного баланса:

А. Внеклеточная дегидратация с клеточной пшергидратацией.

Б. Внеклеточная гипергидратация с клеточной дегидратацией.

Гипотоническая, или соледефицитная,

внеклеточная, дегидратация. Развивается медлен-

но. Рвота упорная и превалирует над жидким стулом. Рвота

вначале после питья и еды, а в дальнейшем не связана с приемом

пищи и воды, рвотная масса имеет примесь желчи или креви

(цвета кофейной гущи). Преимущественная потеря солей сопро-

вождается снижением осмолярной концентрации плазмы крови,

что приводит к перемещению жидкости из сосудистого русла в

клетки, уменьшению ОЦК и нарушению реологических свойств

крови. Продолжающаяся потеря воды и солей с рвотой и поно-

сом на фоне регидратационнои терапии способствует формиро-

ванию соледефицитной дегидратации.

Развиваются адинамия, заторможенность, быстро наруша-

ется сознание. Потеря массы тела небольшая, нет выраженной

сухости слизистых оболочек, кожа имеет «мраморный» рисунок.

Кожа влажная, холодная, кожная складка расправляется мед-

ленно, и на ней остаются пальцевые вдавления. Отмечается

акроцианоз. Ребенок пьет неохотно или отказывается от питья.

После питья возникает рвота, как при водном отравлении. Боль-

шой родничок запавший. Температура нормальная. АД пониже-

но. Тахикардия, пульс легко сжимаемый. Тоны сердца ослаблены.

Мышечная гипотония, гипорефлексия. При большой потере ка-

лия развивается парез кишок. Атония и высокое стояние диа-

фрагмы. Затрудняется дыхательная экскурсия. Дыхание стону-

щее, кряхтящее, нарастает легочно-сердечная недостаточность.

Понос прекращается, газы не отходят, стул отсутствует, но про-

должается рвота.

Причиной развивающихся судорог является отек-набухание

головного мозга.

Глазные яблоки запавшие, мягкие. Олигурия. Если у ребенка

развивается потеря воды, превышающая 10 % массы тела, то

наблюдается клиническая картина ангидремического гиповоле-

мического шока. Нарастает содержание азота мочевины (ре-

зультат олигурии и гемоконцентрации).

Лабораторные данные подтверждают наличие соледефицит-

ной (гипотонической) дегидратации. Гематокритный показатель

повышен на 10—12 %. Гипериротеинемип достигает 80-^82 г/л

белка. Снижена (ниже 140 ммоль/л) концентрация натрия в

плазме крози, отмечаются гипокалнемия (содержание калия

меньше 3,5 ммоль/л) и гнпохлоремия. Высокая концентрация

натрия в эритроцитах. Метаболический ацидоз. Выражены при-

знаки недостаточности кровообращения, снижения АД, венозное

давление не определяется. Может развиться тромбогеморраги-

ческий синдром.

Изотоническая дегидратация характеризуется

равномерной потерей воды и солей. Клинические данные пока-

зывают, что эта разновидность токсикоза с эксикозом чаще на-

блюдается только на начальных этапах развития дегидратации.

При изотонической дегидратации отмечаются жидкий стул и не-

частая рвота. Затем, в зависимости от преобладания потерь

жидкости со стулом или солей с рвотой и поносом, развивается

вододефицитная или соледефицитная разновидность дегидрата-

ции. При своевременной и адекватной терапии более тяжелые

разновидности дегидратации не возникают.

В табл. 20 приведены клинические и лабораторные признаки

разных вариантов дегидратации.

Основные принципы инфузионной терапии при токсикозе с

эксикозом. Инфузионная терапия направлена на восполнение

Таблица 20. Признаки разных форм

1 In »А ηη Т*Л ГТ Lt

1 ЮКаЗаТсЛ И

Клинические

Температура тела

Функциональное состояние

ЦНС

кожи

слизистых оболочек

-~ι дыхания

пищеварительного канала

Лабораторные

Относительная плотность мочи

Осмотическое давление плазмы

крови

Концентрация натрия в плазме

крови

Концентрация общего белка в

плазме крови

Количество эритроцитов

Гематокрит

изотоническая

Субфебрильная

Вялость, сонливость

Холодная, сухая,

ность снижена

Сухие

Без особенностей

Отсутствие аппетита

слизью

обезвоживания у детей (В. А. Гусель,

Дегидратация

эластич-

стул со

Нормальная или слегка уве-

личенная

Нормальное

Нормальная

Повышенная

Повышенное

Нормальный

вододефииитна::

Гипертермия

Общее беспокойство, возбуж-

дение, сильная жажда

Эластичная, теплая

Очень сухие, запекшиеся

Гипервентиляция, внезапные

остановки

Частый, жидкий стул, нередко

рвота

Постепенное повышение до

1025—1035

Повышенное

Повышенная

Нормальная

Нормальное

Нормальный

И. В. Маркова, 1989)

соледефицитная

Нормальная, тенденция к

гипотермии

Кома, судороги

Дряблая, холодная, циано-

тичная

Нередко покрыты слизью

Медленное, в легких влажные

хрипы

Рвота цвета кофейной гущи, во

дянистый стул

Снижается с высоких цифр

до 1010 и ниже

Сниженное

Сниженная

Повышенная

Повышенное

Повышенный

Рис. 9. Внутривенные вливания у детей:

а —. поверхностные вены у ребенка, доступные дли пункции и венесекции; / вены го-

ловы, 2 вены локтевого

сгиба,

,1 -- передне-лодыжечная вена, 4 — вена

ты-ΐίΐ

кисти;

б -топография н доступы к подключичной вене {вид спереди): 1,2- точки, предложен-

ные Abaniac, ,3 — точка; предложенная Killian, 4 -точка, предложенная Joffa.

5 ~- точка, используемая в клинике для пункций у новорожденных. Стрелками показано

направление движения иглы; в - • взаимоотношение подключичной сены с куполом плевры

и подключичной артерией

ОЦК, дезинтоксикацию, нормализацию электролитного равнове-

сия и КОС (рис. 9, 10). Она должна основываться на данных

клинических и лабораторных исследований. Прежде всего врач

определяет по клиническим данным степень обезвоживания и

его тип.

Ориентировочно при 1 степени обезвоживания назначают

жидкость в объеме 50 мл/кг массы тела и соотношение глюкозо-

солевых растворов 2:1. При I степени дегидратации можно на-

значать оральную регидратацию или внутривенное введение

'/з общего суточного объема жидкости. II степень обезвожи-

вания требует введения жидкости из расчета 75—100 мл/кг

массы тела, при этом соотношение глюкозо-солевых растворов

должно быть 1,5 : 1. При гипертоническом типе обезвоживания

сначала внутривенно вводят раствор глюкозы для нормализации

осмолярности, а затем — солевые и коллоидные растворы. В слу-

чае изотонического типа обезвоживания сначала вводят солевые

растворы, затем — коллоидные. При III степени обезвоживания

назначают растворы в дозе 100—-150 мл/кг массы тела, соотно-

Рис. 10. Методика венесекции у ребенка: а — местная аиосюзмя зоны

венесекции, б — кожный разрез, в — выделение вены и фиксация ее на

лигатурах, г - вскрытие просвета вены поперечным разрезом

шение глюкозо-солевых растворов должно быть 1:1. Этими

ориентировочными данными пользуются, если нельзя установить

массу тела ребенка до заболевания. Если врач не может опреде-

лить тип обезвоживания по клиническим признакам, можно

использовать глюкозо-солевые растворы и коллоидные в соот-

ношении 1:1:1 (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор

натрия хлорида, плазму или раствор альбумина или нлазмоза-

менитель). Весь суточный объем жидкости вводят только внут-

ривенно.

При гиповолемическом шоке в качестве экстренной терапии

внутривенно струйно вводят 100—150 мл глюкозы и изотониче-

ского раствора натрия хлорида, затем капельно внутривенно —

коллоидные растворы для быстрого восполнения ОЦК. (концент-

рированную плазму, 10 % раствор альбумина). Затем назначают

реополиглюкин для нормализации микроциркуляции.

После проведения первой помощи необходимо оценить со-

стояние водно-электролитного равновесия: определить объем

потерянной жидкости, концентрацию электролитов (Na

, CI , Ca

, Mg

), показатели КОС, гематокритное число,

содержание белка в крови (можно судить о гемоконцентрации),

количество калия в эритроцитах (отражает внутриклеточное

содержание калия).

После получения лабораторных показателей вносят коррек-

тивы в регидратационную терапию.

Наиболее важным моментом в лечении дегидратации явля-

ется восстановление потерянного объема воды. Весь объем жид-

кости, необходимый для восполнения потерянной жидкости,

включает три составляющие: дефицит жидкости, возрастную

суточную потребность ребенка в жидкости и количество продол-

жающихся потерь.

Наиболее доступными и достаточно точными мерами оценки

дефицита жидкости являются масса тела и клиника обезвожи-

вания, так как потерю массы тела за 24 ч необходимо считать

обусловленной потерей воды. Если масса тела до заболевания

неизвестна, то потерю массы тела или дефицит жидкости уста-

навливают по клиническим симптомам. Начальными клиниче-

скими признаками обезвоживания, возникающими на фоне гаст-

роэнтероколита, являются тахикардия, сухость слизистых оболо-

чек, жажда при отсутствии клинических симптомов недоста-

точности кровообращения, потеря массы тела до δ %. Развер-

нутая клиническая картина токсикоза с эксикозом с симптомами

недостаточности кровообращения возникает при потере 10 %

массы тела. У таких детей большой родничок запавший, глазные

яблоки кажутся провалившимися. Кожа и подкожная основа те-

ряют эластичность, после щипка сохраняется складка. При еще

большей потере массы тела развивается ангидремичеекин гипо-

волемический шок.

Наиболее простым и доступным методом определения дефи-

цита воды является установление гематокритной величины.

Этот показатель свидетельствует о том, какую часть от общего

объема крози, принимаемого за 1 или 100 %, составляют формен-

ные элементы крови, т. е. это отношение количества форменных

элементов крови к общему объему крови. Гематокритной вели-

чиной принято выражать объем эритроцитов. Гематокритная

величина в определенной мере отражает не только количество

жидкой части крови, по и количество экстрацеллюлярной жидко-

сти. Необходимо помнить, что гематокритная величина не всегда

точно характеризует состояние дефицита воды. У детей первых

8 дней жизни гематокритная величина колеблется от 0,54 до

0,525, у детей от 9-го до 13-го дня жизни она равна 0,49, после

14-го дня жизни до 60 дней — 0,42. После 3 мес жизни и далее

гематокритная величина колеблется в узких пределах—от

0,35 до 0,39.

При оценке гематокритного показателя необходимо учиты-