Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

полиурию, которая продолжается в среднем 2-4 нед, но уже

к концу 1-й недели этого периода, как правило, исчезает гнпер-

азотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс.

В период наличия полиурии необходим постоянный контроль

состояния водно-электролитного равновесия и коррекция его

нарушений.

P. L. Havens и соавторы (1988) предложили в качестве

теста, позволяющего прогнозировать исход ГУС, использовать

определение содержания кальция (2 ммоль/л) и продукции

мочи (0,4 мл/ (кг-ч) каждые 2 ч. По данным этих авторов,

несмотря на проведенное лечение, у 10- 20 % больных, пере-

несших ГУС, продолжают наблюдаться хроническая почечная

недостаточность, гипертензия или выявляются тяжелые невро-

логические расстройства.

Реже встречаются другие осложнения ГУС·. колит с перфо-

рацией, диабет или некротический панкреатит, дисфункция

миокарда.

Неотложная помощь при ГУС. При нарушении функции по-

чек проводится терапия, как при острой почечной недостаточ-

ности (см. раздел об этой патологии). Одно из опасных прояв-

лений острой почечной недостаточности — гиперкалиемия. Это

нарушение устанавливается по его клиническим симптомам,

содержанию калия в сыворотке крови (норма — 4,5^-5 ммоль/л),

ЭКГ-изменениям. Для уменьшения гиперкалиемии внутривенно

вводят 10 % раствор кальция глюконата (10—-20 мл) и 100 мл

10 % раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4—5 г

глюкозы).

Основным методом лечения и оказания неотложной помощи

при ГУС является диализ (гемо- или перитонеальный диализ).

Считается установленным, что своевременная диапгостика и ран-

нее применение диализа значительно улучшают прогноз забо-

левания.

Показания к гемодиализу:

— стойкая анурия на протяжении 2 сут;

— гиперкалиемия — свыше 6,5 ммоль/л;

— повышение содержания мочевины в крови (свыше

4,99 ммоль/л);

— метаболический ацидоз с BE до— 10 ммоль/л.

Дополнительные показания к гемолизу:

— суточный прирост содержания мочевины в пределах

4,99—9,99 ммоль/л;

— суточный прирост количества креатинина в пределах

0,088—0,132 ммоль/л.

При развитии ограниченной внутрисосудистой агрегации

тромбоцитов и образовании микротромбов обязательно приме-

нение прямого антикоагулянта гепарина. Он оказывает различ-

111

ное действие; активирует антитромбин III и необратимо угне-

тает IX, X, XI, XII факторы свертывающей системы— антикоа-

гуляционный эффект. Гепарин препятствует образованию фибри-

новых тромбов; снижает проницаемость сосудов, в связи с чем

уменьшается вязкость крови, в результате облегчается и уско-

ряется ток крови и предотвращается развитие стаза, фактора,

способствующего тромбообразованию. Гепарин адсорбируется

на поверхности мембран эндотелия сосудов и форменных эле-

ментов крови/увеличивая отрицательный заряд и предотвращая

адгезию, агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов

(облегчается их перемещение по сосудам). Известно, что ран-

нее применение гепарина при ГУС резко снижает летальность,

но не предупреждает развития в дальнейшем хронической по-

чечной патологии. Сочетанное применение гепарина со стрепто-

киназой, ацетилсалициловой кислотой или с динирндамолом в

определенной мере предупреждает возможность развития тяже-

лой хронической патологии почек.

Схема применения гепарина при ГУС (Λ. В. Папаян, Э. К· Цы-

булькин, 1984):

— добиваются постоянного контроля уровня гепаринизации

непрерывной инфузией гепарина—15 БД/ (кг-ч). При по-

стоянном введении гепарина разовую дозу разводят равномерно

во всем объеме переливаемой жидкости независимо от ее со-

става;

— эффект антикоагуляционной терапии оценивают но вре-

мени Ли - Уайта каждые 6 ч;

— если время свертывания не увеличивается, то дозу гепа-

рина повышают до 30 —40 БД ' (кг-ч);

— если время свертывания увеличивается и составляет

свыше 20 мин, то дозу гепарина снижают до 5-10 ЕД / (кг-ч);

— после подбора индивидуальной дозы гепарниотераиию

продолжают в том же режиме;

— в процессе лечения гепарином толерантность к нему мо-

жет изменяться, поэтому лучше осуществлять ежедневный конт-

роль свертывания крови;

— • отмену гепарина проводят с постепенным уменьшением

дозы в течение 1 —2 сут во избежание гиперкоагуляции и «ри-

кошетного эффекта».

Побочные явления в процессе лечения гепарином: головокру-

жение, тошнота, анорексия, рвота, понос. Эти проявления ис-

чезают после отмены препарата. Примерно у 20 % больных от-

мечают временное облысение (В. А. Гусель, И. В. Маркова,

1989).

К средствам, препятствующим агрегации тромбоцитов, отно-

сится ацетилсалициловая кислота. Антитромботический эффект

ацетилсалициловой кислоты — результат ее антагонизма по от-

112

ношению к филлохинону и способности необратимо ацетили-

ровать циклооксигеназу тромбоцитов. В результате ингибиро-

вания циклооксигеназы в тромбоцитах быстро снижается обра-

зование тромбоксана —одного из самых активных агрегантов и

сосудосуживающих веществ. Причем подавление активности

циклооксигеназы нроисходит под влиянием сравнительно неболь-

ших доз аскорбиновой кислоты; большие же дозы ее могут

угнетать циклооксигеназу сосудистой стенки и спровоцировать

повышение агрегации тромбоцитов и тромбообразование.

Методика применения ацетилсалициловой кислоты как сред-

ства, препятствующего агрегации тромбоцитов (В А. Гусель,

И В Маркова, 1989)

оптимальной дозой ацетилсалициловой кислоты, угнетаю-

щей образование тромбоксана в 90---95 % тромбоцитов, явля-

ется 20—"40 мг/сут;

— угнетение биосинтеза простациклина в сосудистой стенке

вызывает доза 260 мг/сут (средние дозы);

- - нужно помнить, что даже при применении дозы 20—·

40 мг/сут у части больных может не снижаться, а возрастать

тромбообразование вследствие подавления синтеза простацик-

лина в сосудистой стенке и адгезии тромбоцитов.

Применение гепарина и ацетилсалициловой кислоты можно

сочетать с другим антиагрегантом—дипиридамолом (куранти-

лом, персантином). Дипиридамол препятствует захвату тканями

аденозина, потенцируя его активность, и ингибирует нуклео-

зидный транспорт в клеточной мембране. В результате появля-

ются эффекты, вызванные аденозином: сосудорасширяющий в

связи с прямым действием на гладкие мышцы сосудов и препят-

ствием к освобождению катехоламинов; антитромботический,

так как аденозин — антагонист эндогенного агреганта. Наиболее

часто дипиридамол используют при лечении детей с ДВС-синд-

ромом и для профилактики его.

Суточная доза дипиридамола для детей— 1,5—-5 мг/кг, ее

делят на 2—3 приема. Применяют внутрь натощак за 1 ч до еды.

От внутривенного введения лучше воздержаться. Продолжитель-

ность лечения -~ несколько дней до восстановления нормальной

коагулограммы.

При гемолитико-уремическом синдроме показано назначение

фибринолитических средств: фибринолизина и стрентокиназы.

Фибринолизин — фермент и прямой фибринолитик. Его по-

лучают из плазмы доноров. Фибринолизин расщепляет фибрин

и фибриноген, ликвидируя фибриновые тромбы преимущественно

в венах. Освобождаемые продукты его деградации препят-

ствуют полимеризации мономеров фибрина и образованию тром-

бопластина. Фибринолизин применяют при ГУС как дополнение

к ацетилсалициловой кислоте и дипиридамолу.

113

Фибринолизин выпускают во флаконах, содержащих 1000,

2000, 3000, 4000 ЕД.

Методика применения фибринолизина:

— перед употреблением фибринолизин растворяют в изото-

ническом растворе натрия хлорида из расчета 100—160 ЕД

препарата в 1 мл растворителя;

— раствор вводят внутривенно капельно— И)—15 капель в

1 мин.

Стрептолиаза (стрептокиназа, авелизин)—непрямой фиб-

ринолитик. Стрептолиаза стимулирует проактиватор и ускоряет

превращение его в активатор, благодаря которому профибрино-

лизин превращается в фибринолизин. Одной из важнейших

особенностей стрептолиазы, выгодно отличающей ее от фибрино-

лизина, является способность проникать в глубь тромба и ак-

тивировать в нем фибринолиз.

Наряду с положительным свойством стрептолиазы, при ее

применении возможно большое количество побочных явлений.

Даже при первом введении стрептолиазы могут возникать тя-

желые аллергические реакции. Возникновение их объясняется

тем, что в организме большинства людей есть антитела по от-

ношению к стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности.

К тяжелым осложнениям относят развитие геморрагии, иногда

настолько выраженных, что может наступить смертельный

исход.

Применение стрептолиазы и урокиназы при ГУС оспарива-

ется из-за возможности развития кровотечения (В. Gruhn и

соавт., 1988). При назначении стрептолиазы без гепарина могут

развиться тромбоэмболические осложнения. Возникновение ва-

зопатий связывают с появлением иммунных комплексов. Могут

возникнуть временные нарушения функции почек. Описанные

осложнения могут усугублять тяжесть состояния больного.

Методика применения стрептолиазы в детском возрасте

(В. А. Гусель, И. А. Маркова, 1989):

— вводят внутривенно;

— терапию начинают с введения небольшой (пробной) до-

зы, составляющей '/з первоначальной, и до введения ее, с целью

предупреждения аллергической реакции, вводят глюкокорти-

коиды;

— детям старшего возраста терапию начинают с введения

100 000 ЕД, растворимых в 50 мл изотонического раствора нат-

рия хлорида. Препарат вводят капельно со скоростью 30 капель

в 1 мин;

— при отсутствии нежелательных эффектов приступают че-

рез 2 ч к введению остальной дозы препарата — 600 000—

700 000 ЕД, растворенных в 400 мл растворителя, ее вводят в

течение 6 ч со скоростью 15 капель в 1 мин; при необходимости

114

эту дозу вводят в течение 16—18 ч со скоростью 100 000 ЕД

в 1 ч;

— последующее лечение проводят гепарином и непрямыми

антикоагулянтами;

— для детей младшего возраста желательно подбирать

индивидуальную дозу, исходя из объема плазмы крови больного

и количества стрептолиазы, необходимого для лизиса в течение

10 мин сгустка фибрина, полученного из 1 мл этой плазмы;

— определенную таким образом дозу вводят в течение

20 мин внутривенно капельно, а затем в течение 4 ч ежечасно по

'/з первоначальной дозы препарата;

— на время введения стрептолиазы гепарин отменяют;

— применение стрептолиазы должно быть очень осторожным,

с постоянным контролем уровня фибриногена в крови;

— при появлении геморрагии необходимо немедленно отме-

нить препарат и внутривенно ввести фибриноген.

Лечение анемии основывается на переливании эритроцитар-

ной массы. При стойкой гипертензии необходимо использовать

гипотензивные препараты (см. разделы «Гипертонический

криз»).

К новым методам лечения относят плазмаферез, вливание

плазмы, обменное переливание плазмы. По данным В. Gruhn

и соавторов (1988), у больных, получавших плазмаферез, по-

требовалось меньшее, по сравнению с контрольной группой,

число сеансов гемодиализа и отмечалась более быстрая норма-

лизация числа тромбоцитов.

Больные, находящиеся в полиурической фазе ГУС, нужда-

ются в достаточной, но оптимальной водной нагрузке, увеличе-

нии белковой нагрузки и дополнительном введении в организм

солей натрия и калия. При этом очень важно осуществлять

постоянный контроль массы тела, диуреза и относительной плот-

ности мочи.

Согласно клиническим наблюдениям А. В. Папаяна, Э. К. Цы-

булькина (1984), прогноз при ГУС зависит не столько от продол-

жительности олигоанурии, сколько от наличия стойкой невроло-

гической симптоматики, отсутствия положительной реакции на

первые 2—3 сеанса гемодиализа, что совпадает с прогрессиру-

ющим нарастанием уровня креатинина и калия в сыворотке

крови. Вместе с тем эти авторы отмечают, что при благоприят-

ном исходе ГУС у больного всегда выделяется 20—40 мл мочи в

сутки.

115

5. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ΟΠΗ — синдром, развивающийся в связи с внезапным вы-

ключением функции почек, характеризующийся олигоанурией,

повышением концентрации мочевины и креатинина в крови, при-

знаками нарушения тубулярны.х функций почек.

Обращает на себя внимание тот факт, что у детей при крити-

ческих состояниях ОНИ развивается не так часто. Это можно в

определенной мере объяснить тем, что в последние годы врачи-

педиатры оказание помощи больному начинают в критический

момент с инфузионной терапии с использованием не только вод-

но-солевых растворов, но и растворов, восстанавливающих на-

рушенную микроциркуляцию и обеспечивающих дезинтоксика-

цию. Раннее применение инфузионной терапии является часто

профилактической мерой, предупреждающей развитие ΟΠΗ.

По данным работы одной клиники, за один год в отделение

реанимации переводится 2 (0,01 %) детей с диагнозом ΟΠΗ из

17 000 детей, поступающих в клинику. Однако клиническая

картина ΟΠΗ настолько грозная и прогностически неблагопри-

ятная, что врачи должны владеть методикой оказания неотлож-

ной помощи детям с этой угрожающей жизни патологией.

Различают преренальную, ренальную, постренальную и аре-

нальную ΟΠΗ (табл. 27).

У детей раннего возраста наиболее частыми причинами ΟΠΗ

являются гастроэнтерит, сепсис, пневмония, шоковое состояние

и ДВС-синдром, у детей старшего возраста — гломерулонефрит

и системная красная волчанка.

Токсикоз, для которого характерен синдром централизации

кровообращения, может быть причиной ΟΠΗ. По данным

А. В. Папаяна, Э. К. Цыбулькина (1984), если в течение 4 ч

спазм периферических сосудов не снят, это приводит к ухудше-

нию функции почек и развитию в течение 12—36 ч анурической

стадии ΟΠΗ.

Все причины, обусловливающие ΟΠΗ, можно разделить на

две группы: вызывающие ишемическое состояние почечной ткани

и оказывающие нефротоксическое влияние на почечную парен-

химу.

Морфологические исследования показали, что при ΟΠΗ изме-

нения в канальцевом отделе почки значительно преобладают

над поражением почечных клубочков. Причем явления ишемии

почки сказываются на состоянии прежде всего дистальных ка-

нальцев, где обнаруживаются отчетливые изменения с разрывом

базальной мембраны почечных канальцев (тубулорексис); воз-

действие нефротоксинов вызывает повреждение проксимальных

почечных канальцев, которые прежде всего подвергаются тубу-

116

Таблица 27. Типы ΟΠΗ и причины ее развития

Тил ΟΠΙΙ

Причины развития ΟΠΗ

Пререналыгая

1'енальная

Постренальная

Аренальная

Резкое снижение ЛД при шоке и кровопотерс,

гемолиз, миолиз (при размозжепии тканей), обшир-

ные ожоги, большая потеря волы и электролитов при

острых желудочно-кишечных заболеваниях, эндоген-

ных интоксикациях (панкреатит, перитонит, кишеч-

ная непроходимость) или сочетание вышеперечислен-

ных причин

Влияние экзогенных нефротоксинои (отравление тя-

желыми металлами, ртутью, ядовитыми грибами);

токсико-аллергические поражения почек (передози-

ровка некоторых препаратов или наличие повышен-

ной чувствительности к ним); инфекции (аэробный

сепсис, лептоспироз, ГУС, геморрагическая лихорад-

ка — встречается в Приморье); гломерулонефрит,

пиелонефрит, системная красная волчанка и др. (как

осложнение этих заболеваний)

Нарушение проходимости иостренальных мочевых

путей, развитие обструкции их (камни мочеточни-

ков, окклюзия мочеточников кровяными сгустками,

опухоли, врожденные аномалии и др.).

Связана с травматической или послеоперационной

потерей почки (почек)

лонекрозу. В почечной ткани преобладают явления канальцево-

го некроза и абактериалыюго тубулоинтерстициального нефри-

та. Таким образом, нарушения морфологии и функции почечных

канальцев считаются основой ΟΠΗ.

Этиология и патогенез. При всех разновидностях ΟΠΗ, не

связанных с острым гломерулонефритом, т. е. при отсутствии

поражения почечных клубочков, олигоанурия (ведущий симптом

ΟΠΗ) является результатом снижения фильтрационного дав-

ления за счет прегломерулярной и постгломерулярной вазокон-

стрикции. Существенную роль в процессе развития ΟΠΗ, в

первую очередь олигоанурии, играет обструкция почечных ка-

нальцев клеточными элементами. Обструкция изнутри почечных

канальцев зависит от уплотнений в просветах канальцев кон-

гломератов микроворсинок, связанных с мембранами тубуляр-

ного аппарата, что сказывается на продукции ренина и проста-

гландинов. В развитии ΟΠΗ существенное значение имеет со-

стояние лимфатического дренажа непосредственно в почках,

освобождающего интерстиций от продуктов нарушенного мета-

болизма.

В настоящее время накапливается все больше эксперимен-

тальных данных о наличии одного общего механизма в основе

развития ΟΠΗ различного генеза. Этот механизм — повышение

молярной концентрации внутриклеточного кальция, приводящее

117

к отеку и набуханию клеток почечных канальцев и их обтурации.

Данная гипотеза проверена на модели ишемии почки, возникаю-

щей после введения норадреналина. При этом введение вера-

памила — антагониста кальция предупреждает все явления, при-

водящие в ΟΠΗ.

Некоторые нефротоксины вызывают специфическое пораже-

ние почечной ткани, что обусловливает своеобразное течение

патологического процесса. Среди нефротоксинов особое место

занимают лекарственные вещества и, в первую очередь, амино-

гликозиды — их применение вызывает как умеренную, так

и выраженную ΟΠΗ. Антибиотики этой группы связываются

с клетками проксимальных почечных канальцев (период полу-

распада в среднем 109 ч) и способны оказывать нефротоксиче-

ское действие, когда их уровень в крови уже снижается до 0.

При отравлении мышьяковистым водородом, кроме почечных

канальцев, поражается интерстиций, что приводит к затяжному

процессу и заканчивается сморщиванием почки и развитием

хронической почечной недостаточности.

Нефротоксины (этиленгликоль и метоксифлуран) вызывают

отложение кристаллов оксалатов в почечных канальцах, после

чего нередко развивается несахарный диабет.

При травмах, повреждениях мышц, гангрене, электрическом

ожоге, компрессии мышц вследствие длительной комы, паро-

ксизмальной миоглобинурии миоглобиновые цилиндры находят-

ся в почечных канальцах и закупоривают их.

При переливании несовместимой крови, гемолитических кри-

зах у больных серповидно-клеточной анемией, при гемолизе ΟΠΗ

развивается в результате закупорки почечных канальцев цилинд-

рами, содержащими гемоглобин.

ΟΠΗ при папиллярном некрозе может развиться в результа-

те обструкции мочеточников некротическими массами.

В годы увлечения сульфаниламидными препаратами, при

чрезмерном их применении ΟΠΗ развивалась в результате об-

турации собирательных протоков, лоханок и мочеточников

сульфаниламидными препаратами и продуктами их ацетилиро-

вания. Сульфаниламидные вещества плохо растворимы в моче,

особенно продукты их ацетилирования. Последние образуются

путем замещения водорода аминогруппы остатком уксусной

кислоты, могут выпадать в осадок в виде кристаллов (кристалл-

урия) и закупорить мочевые пути. Особенно плохо сульфанила-

мидные препараты растворяются в кислой моче, поэтому при

приеме их назначают щелочное питье.

Клинические проявления ΟΠΗ можно разделить на 3 стадии:

начальную или шоковую, преданурическую стадию, олигоанури-

ческую и стадию восстановления диуреза.

Начальная, или шоковая, преда и уриче екая

118

стадия. Клинические проявления в этой стадии ΟΠΗ зависят

от причины, вызвавшей ΟΠΗ. Отмечается клиника токсикоза,

шока, отравления и т. д.

Ишемия почек при шоковых состояниях развивается при

снижении давления в афферентных артериолах до 60—70 мм

рт. ст., когда прекращаются процессы ауторегуляции почечного

кровотока и уменьшается клубочковая фильтрация. В развитии

ишемии почек (наряду с гипотензией) играет роль вазокон-

стрикция, вызванная катехоламинами и ренином, что приводит

к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

При шоковых состояниях, токсикозах развивается централи-

зация кровообращения. Поданным А. В. Напаяна, Э. К- Цибуль-

кина (1984), если в течение 4 ч не ликвидируется спазм пери-

ферических сосудов, то снижается функция почек и в течение

первых 3 сут возможно развитие анурической стадии ΟΠΗ.

При кишечном токсикозе с эксикозом по мере дегидратации

нарастает олигоанурия. Если дегидратация вовремя не ликвиди-

рована и развивается гиповолемический шок, сопровождающий-

ся гипотензией и резким сгущением крови, то быстро возникает

анурия.

Необходимо помнить, что септический, геморрагический и

другие виды шока сопровождаются внутрисосудистой коагуля-

цией.

При остром гломерулонефрите нарушение почечного крово-

тока на начальном этапе связано с гипертензией, а затем при-

соединяются признаки ΟΠΗ. Продолжительность начальной

стадии ΟΠΗ — от 1—3 дней до нескольких недель.

Ол игоа нуричес кая стадия. В начальный период

наряду с вышеперечисленными клиническими симптомами разви-

вается олигоанурия (количество мочи у детей 1-го года жизни

не превышает 50—60 мл в сутки, у детей старшего возраста —

300 мл в сутки), сменяющаяся анурией (диурез доходит до

10 мл в сутки у детей раннего возраста и до 50 мл — у детей

старшего возраста).

В первые дни моча имеет высокую относительную плотность,

затем она быстро снижается, достигая 1006—1010. Моча мутная,

розового, красного или коричневого цвета (гемоглобинурия или

миоглобинурия). Наличие эритроцитов или эритроцитарных

цилиндров — признак поражения капилляров клубочков. Про-

теинурия не характерна. Преобладание в осадке мочи ацидо-

фильных гранулоцитов указывает на аллергический интерсти-

циальный нефрит. Большое количество сегментоядерных нейтро-

фильных гранулоцитов, особенно цилиндров, в осадке мочи сви-

детельствует об остром пиелонефрите или некрозе сосочков.

Продолжительность олигоанурической стадии ΟΠΗ — 5—20

дней. Прогностически неблагоприятным признаком считается

119

отсутствие положительной динамики олигоанурии на протяжении

3—4 сут от начала ее развития.

В стадии олигоанурии быстро нарастает содержание азота

мочевины и креатинина. Ведущее диагностическое значение

имеет повышение в крови концентрации креатинина, в связи

с тем что она не зависит от характера питания и белкового

катаболизма. По нарастанию уровня креатинина в крови можно

судить о состоянии почечной фильтрации, так как только таким

путем креатинин выводится из организма. Концентрация моче-

вины в крови зависит от белкового питания и интенсивности

белкового катаболизма.

В стадии олигоанурии ΟΠΗ быстро нарастает тяжесть со-

стояния больного, которая обусловлена гипогидратацией, нару-

шением электролитного обмена и нарастающими изменениями

метаболизма.

Гипергидратация — результат несоответствия поступления

и образования эндогенной воды и выведения ее. Гипергидрата-

ция ведет к гиперволемии сосудистого сектора, интерстициаль-

ному отеку в органах и внутриклеточному отеку. Усиливаются

адинамия, неврологическая симптоматика (сопор, головная боль,

кома). Неврологическая симптоматика развивается в результате

интоксикации, отека и набухания головного мозга. Присоеди-

няются рвота и понос (желудок и кишки берут на себя функцию

выведения продуктов азотистого обмена). Нарушение функции

почек поддерживать на постоянном уровне КОС приводит к раз-

витию метаболического ацидоза, который сопровождается ком-

пенсаторной гипервентиляцией. При тяжелом метаболическом

ацидозе дыхание становится типа дыхания Куссмауля или

Чейна — Стокса.

Гипергидратация вызывает гиперволемию и гемодинами-

ческие нарушения, затрудняет сердечную деятельность, может

быть причиной отека легких.

Клинические проявления ΟΠΗ зависят также от нарушения

метаболизма вне- и внутриклеточных электролитов. У части боль-

ных развивается гиперкалиемия. Она возникает за счет элими-

нации калия из разрушенных клеток тубулярного аппарата.

Нередко отмечается гипокалиемия. Состояние дискалиемии от-

ражается на деятельности сердечно-сосудистой системы (см.

«Особенности водно-электролитного обмена в детском воз-

расте»).

иперкалиемия клинически проявляется онемением конечно-

стей, ощущением покалывания в слизистой оболочке рта, языка;

снижением до полного угасания рефлексов, расстройством

дыхания, судорогами. Состояние гипокалиемии при ΟΠΗ может

развиться при наличии повторной рвоты, поноса. Возможна из-

быточная абсорбция калия неповрежденными клетками, которая

120