Шпаргалка - детские инфекционные болезни

Подождите немного. Документ загружается.

угнетение продукции антител предотвращает гибель вируса и он, как и продукты его

взаимодействия с клетками, выявляется в сроки, совершенно необычные для «нормально»

текущего коревого процесса.

После кори, а также возможно в большинстве случаев и после вакцинации против нее

создается прочный пожизненный иммунитет, связанный с образованием антител в крови.

В последние годы показано, что в процессе выздоровления и с целью предупреждения

повторного инфицирования важную роль играет интерферон (Petralli, Marigan, Wilbur,

1965). Оказалось, что с 6-го по 11-й день после коревой иммунизации у привитых детей

закономерно возрастает продукция интерферона. Уровень его достигает максимума на 9-

10-й день после вакцинации и соответствует температурной реакции, наблюдаемой в этот

период. Интерферон был обнаружен в сыворотке 80% детей, первично вакцинированных

живой коревой вакциной. Обнаружено, что в культуре клеток продукция интерферона

выше под воздействием аттенуированного вируса кори, чем вирулентного. Возможно, что

благодаря этому свойству вакционального вируса удавалось в ряде случаев оборвать

развитие коревой инфекции, делая вакцинацию на 3-й день от начала инфицирования.

Клиника

Инкубационный период кори продолжается в большинстве случаев 9-10 дней. Срок,

истекший с момента заражения до начала высыпания, довольно постоянный - 13 дней.

Инкубационный период иногда может удлиняться максимально до 17 дней. Это

наблюдается, например, при сочетании кори с другими инфекционными заболеваниями -

скарлатиной, дизентерией и пр. У детей, подвергшихся серопрофилактике,

инкубационный период, как правило, может составлять максимально 21 день. Подобное

же удлинение коревой инкубации может происходить также у детей, которые лечились

переливанием крови или плазмы.

Начальный или катаральный период характеризуется повышением температуры (до 38-

39°); появляются головные боли, насморк и кашель. Отмечаются общее недомогание,

вялость, разбитость, плаксивость, понижение аппетита, нарушение сна. На 2-й или 3-й

день температура обычно снижается, иногда до субфебрильной. Однако симптомы со

стороны слизистых оболочек нарастают. Усиливается насморк - у больного отмечается

чиханье и выделение более или менее обильного серозного секрета. Беспокоит сухой

отрывистый кашель и чувство саднения в дыхательных путях. Иногда появляется

охриплость голоса; при этом изменяется и характер кашля - он становится грубым,

хриплым. Развивается конъюнктивит, выражающийся гиперемией конъюнктивы,

слезотечением и светобоязнью. Светобоязнь может быть настолько сильной, что веки

больного непроизвольно судорожно смыкаются (блефароспазм). Вид больного

характерен: лицо одутловато, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение,

светобоязнь, серозные выделения из носа. Весьма типичные изменения обнаруживаются

на слизистой оболочке полости рта и мягкого неба. За 1-2 дня до появления кожной сыпи

на слизистой оболочке мягкого и частично твердого неба можно обнаружить красные

неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до чечевицы. Это так

называемая коревая энантема - ранний признак кори, диагностическое значение которого

особо подчеркивал Н. Ф. Филатов. Пятна энантемы через 1-2 суток сливаются и теряются

на общем фоне гиперемированной слизистой оболочки.

Почти одновременно с пятнистой энантемой, а иногда ранее ее появляется типичный

начальный симптом кори - пятна Вельского-Филатова.

Этот симптом за рубежом, а нередко раньше и в нашей стране называли по имени

американского ученого Коплика. Однако Н. Ф. Филатов опубликовал описание этого

важнейшего раннего признака кори в 1895 г., т. е. на год раньше Коплика. К. В. Бунин в

1952, 1955 гг. внес новое уточнение в вопрос о приоритете этого открытия. Первое весьма

обстоятельное описание данного симптома было дано еще в 1890 г. в одном из

провинциальных изданий псковским врачом А. П. Вельским. Следует отметить, что

открытие Н. Ф. Филатова было сделано совершенно независимо от А. П. Вельского.

Пятна Вельского-Филатова обнаруживаются чаще всего на слизистой оболочке щек

против малых коренных зубов, реже - на слизистой оболочке губ, десен, иногда - на

конъюнктиве глаз. Каждое из этих пятнышек представляется в виде мелкой, величиной с

маковое зернышко, белесоватой папулки, окруженной узкой каймой гиперемии. Эти

пятнышки, расположенные группами и иногда в большом изобилии, никогда не

сливаются между собой. Они довольно прочно сидят на своем основании и не снимаются

тампоном. Симптом Вельского-Филатова держится 2-3 дня; его нередко можно

обнаружить еще в первый и даже на 2-й день высыпания. После его исчезновения

слизистая оболочка остается гиперемированной, бархатистой. Пятна Вельского-Филатова

- патогномоничный симптом кори; они не наблюдаются при других заболеваниях. Этот

симптом позволяет ставить точный диагноз кори за 2-3 дня до появления кожной сыпи. В

катаральной стадии, кори может наблюдаться еще один симптом со стороны полости рта -

беловатые отложения на деснах как результат некроза и десквама-ции эпителия.

Катаральный период длится 3-4 дня. Иногда он на один день укорачивается или

удлиняется до 5-6 дней. Он сменяется периодом высыпания.

Период высыпания начинается новым повышением температуры, которая на 2-3-й день,

достигнув максимума, снижается почти до нормы; неправильным кризолизисом к 4-5-му

дню высыпания.

Коревая сыпь появляется одновременно с повышением температуры. Первые элементы

сыпи обнаруживаются за ушами и в центре лица; затем в течение суток сыпь быстро

распространяется на все лицо, шею и частично на верхнюю часть груди. Сыпь покрывает

также и кожу носогубного треугольника. На 2-й день экзантема распространяется на

туловище и проксимальные отделы конечностей, а на 3-й день - на всю кожу конечностей.

Эта этапность высыпания типична для кори. Иногда отмечаются отклонения: ускорение

или замедление высыпания, появление сыпи вначале на туловище и т. д.

Элементы сыпи при своем появлении имеют характер мелких, величиной с просяные или

гречневые зерна папулок розового цвета и мягкой консистенции. Уже через несколько

часов каждая папулка окружается зоной-яркой красноты. Расположенные вблизи друг от

друга макуло-папулы сливаются, образуя крупное неправильной формы пятно, в

центральной части которого можно различить начальные папулки... Крупные макуло-

папулезные элементы проявляют склонность к дальнейшему слиянию. Между частично

слившимися элементами сыпи остаются пощаженные, неизмененные участки кожи,

которые своим бледным цветом резко выделяются на фоне яркой сыпи. При обильном

высыпании и резко выраженной склонности к слиянию образуются сплошные поля

эритемы. Пятнистый характер сыпи в таких случаях сохраняется лишь на некоторых

местах, чаще на груди, животе.

В других случаях сыпь, наоборот, очень скудна и представляется а виде отдельных редких

элементов, не сливающихся между собой. Возможны и другие варианты коревой сыпи: у

одних больных она принимает характер крупнопятнистой, у других - мелкопятнистой, а у

третьих - крупно-папулезной экзантемы. Иногда сыпь приобретает петехиальный

характер: на месте коревых макуло-папул появляются геморрагии, сыпь приобретает

темно-багровую окраску. Подобная разновидность коревой сыпи не имеет плохого

прогностического значения.

Элементы сыпи «цветут» 3 суток и с 4-го дня начинают гаснуть в том, же порядке, в каком

они высыпали. Нередко на 3-й день высыпания, когда сыпь появляется на конечностях, на

лице она уже теряет свою яркость. Отцветающая сыпь становится более плоской,

приобретает синюшный оттенок; постепенно бледнея, элементы сыпи превращаются в

светло-коричневые пятна. Эта пятнистая пигментация держится 1-2 недели. Отцветание

сыпи в части случаев сопровождается также мелким отрубевидным шелушением кожл

лица и туловища. Шелушение продолжается около 5-7 дней.

В периоде высыпания явления общего недомогания и симптомы нарушения функции

нервной системы, отмечавшиеся еще в катаральном, периоде, нарастают. Усиливаются

головные боли, пропадает аппетит, ухудшается сон. При тяжелой и среднетяжелой форме

отмечается психомоторное возбуждение, иногда чередующееся с состоянием угнетения. У

детей школьного возраста нередки бред и галлюцинации. Иногда наблюдается

оглушенность и сонливость (М. М. Модель и Т. П. Симсон).

Электроэнцефалографические исследования (П. А.Пономарева, 1953; Gibbs et al., 1959,

1962; В. Ф. Аскеров и Н. С. Мирзоян, 1968, и др.). выявили весьма частые патологические

отклонения показателей биоэлектрической активности головного мозга, которые

свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс подбугровых отделов головного

мозга.

Катаральные явления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы

глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь) усиливаются. При физикальном

исследовании грудной клетки часто обнаруживаются явления трахеобронхита и у

некоторых больных эмфизема легких.

А. И. Доброхотова (1959) допускала, что уже в начале развития кори в бронхах, вплоть до

мельчайших их ветвлений, развиваются такие же катары, как и в верхних дыхательных

путях. При этом происходит расстройство крово- и лимфообращения в легких.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживаются приглушение сердечных

тонов, иногда аритмия; часто наблюдается артериальная гипотония (А. А. Колтыпин,

1924). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при кори, по данным А. Д.

Решетниковой (1955), Н. А. Максимовой (1965) и др., близки к тем, которые описываются

и при других острых инфекционных болезнях под названием «инфекционное сердце».

Электрокардиографические исследования А. Д. Решетниковой (1955), Р. С. Новоселовой

(1962) выявили у больных неосложненной корью некоторые изменения, позволяющие

думать о диффузном поражении миокарда. С улучшением общего состояния больных и

параллельно исчезновению клинически определяемых изменений со стороны сердца

происходит и нормализация электрокардиограммы. При кори, осложненной пневмонией,

эти электрокардиографические изменения оказались более выраженными и более

стойкими.

Со стороны желудочно-кишечного тракта у маленьких детей нередки диспепсии. Иногда,

преимущественно у детей старшего возраста, в катаральном периоде кори наблюдаются

сильные боли в правой подвздошной области, симулирующие аппендицит. При ошибочно

произведенной аппендэктомии червеобразный отросток оказывается макроскопически

неизмененным. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке

обнаруживаются типичные для кори скопления гигантских клеток и переполнение

сосудов кровью. Следует иметь в виду, что возможны сочетания кори с истинным острым

катаральным или гнойным аппендицитом. На высоте лихорадки обычно отмечается

олигурия, иногда небольшая альбуминурия; диазореакция мочи нередко положительна.

Лимфатические узлы различных областей обычно несколько припухают.

Со стороны крови в конце инкубационного периода отмечается небольшой лейкоцитоз и

нейтрофилез, в катаральной стадии - лейкопения, нейтропения, в стадии высыпания -

лейкопения, нередко с относительным нейтрофилезом, эозвнопения, тромбопения.

В периоде реконвалесценции, даже при полном исчезновении клинических проявлений

болезни, восстановительный процесс далеко еще не заканчивается. У ребенка в течение

еще многих дней отмечаются астенические явления: повышенная утомляемость,

раздражительность («раздражительная слабость»), часто наблюдается снижение памяти.

После осложнений со стороны центральной нервной системы (энцефалит,

менингоэнцефалит и пр.) могут наблюдаться резидуальные явления: внутричерепная

гипертензия, гемиплегия, парезы, нарушение речи, эпилептиформный синдром,

психопатическое поведение, умственная отсталость и пр. Иногда эти резидуальные

явления сочетаются с эндокринными нарушениями, обусловливая картину

цереброэндокринопатии (М. М. Модель, Т. П. Симеон).

Измененная реактивность больного нормализуется медленно: еще длительное время

(несколько недель и даже месяцев) отмечаются понижение неспецифического и

специфического иммунитета, ослабленная сопротивляемость организма по отношению к

различным патогенным агентам.

Клинические формы кори. Формы кори по степени расстройств общего состояния,

обусловленных интоксикацией, и по выраженности местных проявлений - катаров

принято делить на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Выделяются также атипичные

формы, к которым относятся корь геморрагическая, а также рудиментарно протекающая.

Тяжелая форма представляется выраженными симптомами интоксикации: гипертермией,

поражением нервной системы с расстройством сознания, адинамией и острой сердечно-

сосудистой слабостью. Очень редкая геморрагическая форма кори характеризуется,

помимо перечисленных явлений, множественными кровоизлияниями в кожу и слизистые

оболочки, гематурией, кровавым стулом и т. д. Эту форму не следует смешивать с корью,

сыпь при которой имеет частично геморрагический (петехиальный) характер. Как уже

указывалось, такая сыпь не является плохим прогностическим признаком. Наоборот,

геморрагическая форма может повести к быстрому наступлению смертельного исхода.

Она наблюдалась главным образом в прошлом, за последнее время почти не встречается.

Рудиментарная форма кори у непривитых встречается относительно редко. Еще Н. Ф.

Филатов описывал абортивную и рудиментарно протекавшую корь. Все симптомы

болезни могут быть выражены очень слабо, а многие из них совсем отсутствуют.

Лихорадка иногда очень кратковременна: температура падает в начале высыпания. В

других случаях отмечается субфебрильная температура. Сыпь может быть очень скудной

или совсем отсутствовать; из общего симптомокомплекса могут выпадать и катаральные

явления.

Стертое атипичное течение иногда наблюдается у детей при наличии дистрофии или у

лиц, ослабленных различными заболеваниями. В этих случаях болезнь хотя и проявляется

рудиментарно (скудная сыпь, слабо-выраженная лихорадка и катаральные явления),

протекает тяжело и часто сопровождается осложнениями.

У детей, подвергшихся серологической профилактике, наблюдается митигированная

(ослабленная) корь. При митигированной. кори инкубационный период обычно

удлиняется, максимально до 21 дня; периоды начальный и высыпания, наоборот,

укорачиваются. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек выражены слабо

или совсем отсутствуют. Могут отсутствовать также анантема и пятна Филатова. Сыпь в

большинстве случаев необильна или даже представлена лишь отдельными элементами;

иногда отмечается субфебрилитет, продолжающийся 2-3 дня. Общее состояние больного

или совсем не нарушено, или нарушено мало. Осложнений и смертельных исходов, как

правило, не наблюдается. В зависимости от эффективности проведенной

серопрофилактики степень ослабления различных симптомов при митигированной кори

может значительно варьировать.

У вакцинированных детей в случае заболевания корь, по данным Д. И. Сафарова с

соавторами (1963), С. Н. Терехова (1965), Н. Г. Степиной (1963, 1966), Т. Я. Никитина с

соавторами (1965), протекает легче и нередко атипично. Более сдержанную оценку дают

А. Т. Кузьмичева и Л. В. Быстрякова (1968), указывая лишь на некоторое ослабление

температурной реакции, небольшое укорочение лихорадочного периода, уменьшение

интоксикации и частоты осложнений.

В литературе встречаются указания на то, что такие антибиотики, как пенициллин,

синтомицин и др., применявшиеся в инкубационном периоде кори, ослабляют течение

заболевания (Е. Н. Горкин, Т. П. Никонова с соавторами, 1955; А. С. Тарабан с

соавторами, и др.). Однако, по наблюдениям ряда авторов (А. И. Доброхотова, 1959; Р. А.

Патушинская, 1958; С. Д. Носов и Л. В. Ливанова, 1960), корь у детей, подвергавшихся в

инкубационном периоде антибиотикотерапии, может протекать атипично, но не

ослабление, как при серопрофилактике. Атипичность проявляется укорочением или

ослаблением температурной реакции, удлинением начального периода, слабой

выраженностью катаральных явлений, иногда отсутствием пятен Вельского-Филатова,

скудостью сыпи и нарушением этапности высыпания. Вместе с тем проявления

интоксикации (адинамия, анорексия, общее недомогание) часто оказываются резко

выраженными.

Dieckhoff (1960), Marano (1960) указывают, что лечение кортикостероидами,

проводившееся в инкубационном периоде, обусловливает ослабление проявлений

заболевания. Schreiter и Luther (1965) специально проводили наблюдения над 38 детьми,

находившимися в инкубационном периоде заболевания, которым назначали преднизолон

(по 10- 20 мг в сутки до 10 дней) в сочетании с антибиотиками (таблопен, хлоронитрин).

Отмечено явное митигирование кори, подавление лихорадочной реакции, слабая

выраженность катаральных явлений, что авторы объясняют антивоспалительным и

антиаллергическим действием преднизолона. То же на основании своих наблюдений

отмечает П. Л. Богданов (1967). Результаты этих наблюдений должны быть учтены в

практике, а именно следует иметь в виду возможность атипичного течения кори у детей,

леченных кортикостероидами в инкубационном периоде.

Осложнения. Частота осложнений при кори тем больше, чем меньше возраст больных;

особенно часто встречается у детей в возрасте 2 лет. Развитию осложнений

благоприятствуют сопутствующие хронические заболевания и патологические состояния

(рахит, экссудативный диатез, дистрофия, гиповитаминоз и др.), а также присоединение

вторичных инфекций. Негигиенические условия содержания больных, скученность в

помещении, в котором они находятся, пребывание в общих палатах коревого отделения

больных с различными стрептококковыми, стафилококковыми или пневмококковыми

процессами создают широкие возможности для развития коревых осложнений. Наиболее

часты осложнения со стороны органов дыхания (ларингиты, бронхиты, пневмонии и пр.).

Ларингит характеризуется охриплостью голоса и грубым лающим кашлем. При

присоединении явлений гортанного стеноза развивается картина коревого крупа. Стеноз

дыхательных путей обусловливается рефлекторным спазмом гортанной мускулатуры.

Различают ранний и поздний коревой круп.

Ранний коревой круп возникает в катаральной стадии или в начале высыпания. Он должен

рассматриваться скорее как проявление самой коревой инфекции, а не осложнение. Он

характеризуется быстрым развитием и умеренно или слабо выраженной охриплостью.

Явления стеноза изменчивы, нестойки, держатся 1-3 дня, редко больше.

Поздний коревой круп присоединяется в стадии пигментации. Обычно он является

следствием вторичной инфекции. В основе его лежит более тяжелый, нередко язвенный

процесс на слизистой оболочке гортани. Он протекает более тяжело, нередко с полной

афонией, выраженным стенозом дыхательных путей и имеет склонность затягиваться на

много дней. Круп, развившийся в поздней стадии кори, в прошлом нередко имел

дифтерийную природу и являлся следствием вторичной инфекции. Дифференциальная

диагностика коревого крупа и дифтерийного крупа, развившегося во время кори,

представляет немалые трудности.

При коревом крупе, особенно при развитии его в поздней стадии кори, иногда возникает

необходимость хирургического вмешательства. Вследствие понижения общей

сопротивляемости и нарушения трофики тканей у больных коревым крупом даже при

относительно недлительном пребывании интубационной трубки в дыхательных путях с

большой легкостью возникают интубационные пролежни гортани (В. А. Колли, 1916; М.

А. Скворцов, 1960; С. Д. Носов, 1944). Декубитальные изъязвления могут повести к

тяжелому разрушению хрящевого остова гортани. Немалую роль в развитии

декубитальных язв играет вторичная флора.

Пневмония - одно из наиболее частых осложнений кори, особенно у детей младшего

возраста; она является основной причиной смертельных исходов при этом заболевании.

Пневмония может присоединиться в любом периоде кори. Ранняя пневмония может

развиться в катаральной стадии или в начале высыпания. Клинически она может

протекать с тяжелым токсикозом (гипертермия, помрачение сознания, иногда судороги),

глубоким нарушением газообмена и явлениями сердечнососудистой слабости. При

физикальном обследовании грудной клетки вначале обнаруживаются скудные симптомы:

тимпанический оттенок перкуторного звука, необильные рассеянные сухие и влажные

хрипы, позже более выраженные аускультативные и перкуторные симптомы (А. И.

Доброхотова, В. Д. Соболева).

По данным В. Д. Соболевой и 3. Л. Кругликовой (1966), ранние коревые пневмонии в

97,3% случаев имеют очаговый или сливной характер. Только в 2,7% они протекают по

типу фокальных пневмоний. «Поздние» пневмонии нередко характеризуются медленным

затяжным течением. При коревых пневмониях, особенно в поздних стадиях болезни,

важнейшую роль играет нрисоединившаяся вторичная бактериальная флора - пневмококк,

стафилококк, стрептококк. В прошлом нередко развивались абсцедирующие пневмонии,

абсцессы легких, эмпиема. За последнее время подобные процессы при кори редки.

С большей частотой при кори наблюдаются осложнения со стороны пищеварительного

тракта. Стоматиты могут протекать в любой форме: катаральной, афтозной, язвенно-

некротической, гангренозной. Гангренозный стоматит, или нома, - редкое осложнение

кори, наблюдавшееся в прошлом у некоторых больных, у которых были и другие тяжелые

осложнения. В настоящее время с этим осложнением встречаться не приходится.

Диспепсия нередко осложняет корь, особенно у детей раннего возраста. Нормальная

функция кишечника восстанавливается обычно после понижения температуры. Колиты,

развивающиеся чаще в поздних стадиях кори, после «отцветания» сыпи, проявляются

частыми позывами на дефекацию, тенезмами и появлением в стуле слизи, гноя и иногда

крови. Нередко они имеют дизентерийную природу (М. Г. Данилевич, 1960; А. И.

Доброхотова, 1959). Среди прочих осложнений видное место занимают катаральные

отиты. Гнойные отиты и тем более распространение воспалительного процесса на

сосцевидный отросток за последнее время являются большой редкостью. Нечасто

наблюдается также переход отита в хроническую форму. Со стороны глаз наблюдаются

блефариты, кератиты; последние развиваются преимущественно у маленьких истощенных

детей, у которых имеются и другие тяжелые осложнения (пневмония, колит и пр.).

Нередко наблюдаются гнойничковые поражения кожи (импетиго, фурункулы и др.).

Со стороны нервной системы как очень редкие осложнения наблюдаются энцефалиты с

тяжелым течением и высокой летальностью. А. П. Авцын (1942), анализируя свои

патологоанатомические наблюдения, делит все поражения центральной нервной системы

на коревые энцефалопатии и коревые энцефалиты. Коревые энцефалопатии развиваются в

любом периоде кори, осложненной пневмонией; это - поражение невоспалительного

характера, в основе которого лежат циркуляторные расстройства с последующими

дегенеративными изменениями нервной паренхимы. Коревые энцефалиты - значительно

более редкие осложнения, характеризующиеся отчетливо выраженным экссудативным

компонентом воспалительной реакции; развиваются обычно на 3-5-й день периода

высыпания. По Д. С. Футеру (1965), следует различать следующие варианты поражений

центральной нервной системы при кори: а) коматозный энцефалит, б) энцефалит с

судорожными явлениями, в) геми-плегический синдром, г) энцефаломиелит, д) миелит. У

выздоравливающих после кори, осложненной энцефалитом, могут наблюдаться

остаточные параличи, психические расстройства и эпилептические припадки.

Вызываются ли эти поражения центральной нервной системы коревым вирусом или корь

является лишь фактором, активизирующим какую-то другую нейротропную инфекцию,

или, наконец, коревой энцефалит имеет аллергический механизм возникновения, - этот

вопрос окончательно не решен. И. Г. Шройт (1968) при экспериментальной кори обезьян в

разные стадии болезни с большой частотой обнаруживал в головном мозге

патологоанатомические изменения, сходные с теми, которые наблюдаются у детей при

раннем коревом энцефалите; они отличались лишь количественно. Автор считает, что

возникновение при кори патологического процесса в головном мозге связано с действием

самого коревого вируса; очевидно, этот патологический процесс при кори у детей

возникает чаще, чем принято считать.

Гнойные менингиты, появляющиеся преимущественно в поздней стадии болезни, имеют

обычно пневмококковую или стрептококковую этиологию. Инфекция заносится либо

гематогенно, либо из среднего уха при наличии отита.

Сочетание кори с другими инфекционными заболеваниями. Сочетание с какой-либо

другой болезнью отягощает течение кори, способствует учащению осложнений и

повышению летальности. Вместе с тем корь, сопровождающаяся состоянием анергии,

неблагоприятно отражается на одновременно протекающих инфекциях.

Корь, присоединяющаяся к скарлатине, имеет обычно удлиненную инкубацию, протекает

тяжело, иногда сопровождается гнойными осложнениями. Эта комбинация способствует

появлению рецидивов скарлатины и развитию скарлатинозных септических осложнений.

В прошлом дифтерия, присоединяющаяся к кори, протекала чаще в форме тяжелого

крупа, иногда принимающего характер нисходящего. Нередко наблюдалась локализация

дифтерийного процесса на слизистой оболочке носа, а также на поврежденной коже и

конъюнктиве глаз. В настоящее время подобные сочетания в связи с резким падением

заболеваемости дифтерией - явление очень редкое.

При сочетании кори с коклюшем с особой легкостью появляются осложнения со стороны

органов дыхания. Эти осложнения принимают затяжное течение и ведут к развитию

хронических пневмоний и бронхоэктазий.

Дизентерия нередко комбинируется с корью. Большинство колитов, развивающихся при

заболевании корью, следует рассматривать как присоединившуюся дизентерию или как ее

рецидив (М. Г. Данилевич, А. И. Доброхотова, 1959, и др.). Такая ассоциация

благоприятствует затяжному течению дизентерии, развитию истощения и авитаминозов и

появлению различных осложнений.

Развитие кори у ребенка, инфицированного туберкулезом, создает опасность его

обострения (Н. Ф. Филатов, П. С. Медовиков, 1934; А. И. Доброхотова, 1959; И. В.

Цимблер, 1960; М. А. Скворцов, 1960; В. Д. Соболева, 3. Л. Кругликова, 1966, и др.).

Коревая пневмония при сочетании с туберкулезом может иметь особенно тяжелое, бурное

течение (А. И. Доброхотова). За последние десятилетия опасность активации туберкулеза

присоединившейся корью значительно уменьшилась (В. А. Волынская, М. А. Дадашьян,

1967). Этому в значительной степени содействует применение современных методов

химиотерапии туберкулеза.

Корь, возникающая в течение эпидемического гепатита, по данным А. Н. Филипповича с

соавторами (1962) и Л. Е. Шкапо с соавторами (1966), протекает атипично. У некоторых

детей отмечается удлинение инкубационного периода (до 21 дня), укорочение или

отсутствие начального периода, отсутствие или слабая выраженность катаральных

явлений, относительная редкость симптома Вельского-Филатова, скудость сыпи и

нарушение этапности высыпания. Иммунитет, приобретаемый в отношении кори,

оказывается неполноценным.

Исходы, прогноз. Смертельные исходы при кори, как правило, зависят от присоединения

осложнений: в прошлом 80-90% всех смертельных исходов от кори являлись следствием

осложняющей ее пневмонии. Коревые пневмонии наблюдаются особенно часто и

протекают наиболее тяжело у маленьких детей в возрасте до 2 лет, что обусловливает

относительно более высокую летальность в этой возрастной группе. Прогноз отягчается у

детей, страдающих рахитом, экссудативным диатезом, гипотрофией, туберкулезом, а

также при комбинации кори с другими острыми инфекциями (скарлатиной, дифтерией,

коклюшем, дизентерией и пр.). Тяжелые жилищно-бытовые условия отяжеляют течение

кори. Огромное значение имеют правильный уход за больным и рациональная терапия

осложнений. При кори, ослабленной серопрофилактикой, осложнений и смертельных

исходов, как правило, не наблюдается.

За последнее время прогрессирующее улучшение жизненного уровня народа и связанное с

этим укрепление физического развития детей, широкое применение серопрофилактики,

внедрение активных методов лечения (сульфаниламидные препараты, антибиотики, метод

стимулирующей терапии, и т. д.) явились условием значительного улучшения исходов

заболевания корью, смягчения тяжести ее осложнений, хотя она сохранила свои

классические черты (Л. В. Быстрякова, I960; А. Т. Кузьмичева с соавторами, 1964, и др.).

Отмечается резкое падение летальности. Так, в Москве с 1938 по 1966 г. больничная

летальность при кори упала в 965 раз, в 1966 г. она составила 0,004% (М. Е. Сухарева).

Диагноз

Диагноз кори в типичных случаях ставится на основании характерных симптомов:

повышенная температура, выраженный конъюнктивит, катар верхних дыхательных путей,

симптом Вельского-Филатова, пятнисто-папулезная сыпь, появляющаяся на 3-4-й день

заболевания.

Установление диагноза бывает более затруднено у детей раннего возраста. Трудности

встречаются также при установлении диагноза митигированной кори. Установлению

диагноза в этих случаях способствует эпидемиологический анамнез (сведения о контакте

и о проведении пассивной иммунизации).

В последние годы появились данные, говорящие о возможности установления диагноза

кори в ранних стадиях по наличию характерных гигантских клеток в соскобе со слизистой

оболочки щек, носоглоточной слизи, в отделяемом с конъюнктивы (Haeke, 1957; Г. В.

Пимонова, 1960; Hyanek, Zapletal, 1958). В последние годы Т. Я. Лярская (1966) изучила

метод люминесцентной риноцитоскопии в диагностике ранних стадий и стертых форм

кори. Автор приходит к выводу, что в 75% случаев в конце продромального периода ив

стадии высыпания, как при обычной, так и при митигированной кори, а также после

контакта с коревым больным у детей без выраженных клинических симптомов

появляются гигантские клетки. Они легко обнаруживаются при просмотре под малым

увеличением. В отпечатке встречается от одной до нескольких десятков тигантских

клеток. При иммунизации детей вакциной Л-4, вызвавшей у них выраженные клинические

проявления, гигантские клетки обнаружены не были.

Для диагностики кори может быть использован также люминеецент-но-серологический

метод (Я. Н. Богач, 1968), с помощью которого вирус кори удается обнаруживать в слизи

из носа больных, начиная с первого дня катарального периода и до 4-го дня высыпания.

Материал из носа берут ватным тампоном, помещают в 3-4 мл физиологического

раствора, центрифугируют в течение 5-6 минут при 4000 об/мин, из осадка делают мазки,

подсушивают, фиксируют ацетоном и обрабатывают меченым кроличьим гамма-

глобулином. Иммунофлюоресценция обнаруживается только у больных корью. Таким

образом, диагностическую ценность метода иммунофлюоресценции можно считать

доказанной.

Дифференциальный диагноз кори. В катаральном периоде корь приходится

дифференцировать с респираторными вирусными инфекциями: гриппом, аденовирусной и

другими инфекциями. В этой стадии точный диагноз можно установить после появления

симптома Вельского-Филатова. Весьма важное значение для ранней диагностики имеет

эпидемиологический анамнез.

В катаральном периоде кори можно обнаружить иногда сыпь, напоминающую

скарлатинозную. Наличие выраженных катаральных явлений со стороны носоглотки и

конъюнктивы, шероховатости слизистой оболочки рта и симптома Вельского - Филатова,

наконец, появление типичной коревой сыпи позволяют избежать ошибочного диагноза.

В катаральном периоде отмечаются иногда боли в правой подвздошной области,

симулирующие аппендицит и связанные с системным поражением лимфатического

аппарата; изредка встречается и истинный аппендицит.

По характеру сыпи корь наиболее близка к краснухе. Дифференциальный диагноз

ставится на основании всей клинической картины. В отличие от кори при краснухе бывает

отчетливое припухание лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных,

удовлетворительное общее состояние, как правило, одномоментное высыпание;

заболевание длится йедолго. Сыпь при краснухе более мелкая, элементы ее чаще всего не

сливаются, расположение ее, помимо туловища, преимущественно на разгибательных

поверхностях конечностей и ягодицах. Гемограмма при краснухе отличается большим

числом плазматических клеток (Тюрка).

Не так редко в последние годы приходится дифференцировать от кори заболевания

энтеровирусной этиологии (ЕСНО-экзантема). Сыпь при энтеровирусной инфекции, как и

при кори, может появиться на 3-4-й день болезни и в первые часы она напоминает

коревую; однако наблюдение в течение нескольких часов позволяет исключить корь как

по характеру самих элементов, так и по быстроте их распространения и угасания.

В последнее время все чаще встречаются у детей сыпи, связанные с приемом

антибиотиков. Диагноз особенно затрудняется в тех случаях, когда лечение

антибиотиками проводится при наличии респираторной вирусной инфекции, которая

легко может быть расценена как катаральная стадия кори. Применение таких

антибиотиков, как синтомицин, левомицетин, биомицин, нередко вызывает также

изменения на слизистой оболочке полости рта в виде энантемы и слущивания. Эта

картина напоминает коревое поражение слизистой оболочки полости рта. Однако эти

изменения обычно несколько грубее, чем при кори. Токсико-аллергические состояния

могут сопровождаться реакцией со стороны крови и лимфатических узлов. Своевременное

установление правильного диагноза в этих случаях имеет большое эпидемиологическое

значение. Для дифференциального диагноза надо иметь в виду, что при токсико-

аллергическом состоянии температура может быть нормальной или субфебрильной,

наряду с пятнисто-папулезной сыпью нередко появляются элементы уртикарной или

аннулярной сыпи, этапность высыпания чаще всего отсутствует. В большинстве случаев

при отмене антибиотиков сыпь быстро бледнеет и исчезает, не оставляя пигментации.

При позднем коревом крупе необходимо помнить о возможности присоединения к кори

дифтерии, но в последние годы в связи с резким снижением заболеваемости дифтерией и

ликвидацией ее в ряде крупных районов такая возможность почти исключена. То же

относится к дифференциальной диагностике между корью и сывороточной болезнью.

Кореподобную аллергическую сыпь приходится наблюдать иногда после оспенной

вакцинации.

В связи с шяроким применением активной иммунизации против кори определенную

трудность представляет дифференциальный диагноз между корью и отдельными

случаями реакции на коревую прививку (Л. В. Ливанова, 1968).

Лечение и профилактика кори

Неосложненная корь не требует медикаментозного лечения и при правильном уходе в

большинстве случаев протекает благоприятно, хотя и значительно ослабляет организм

ребенка. Однако около 50% заболевших корью детей, имеющих осложнения или

находящихся под угрозой их возникновения, нуждаются в проведении комплексной

терапии, ведущее место в которой занимают антибиотики. Раннее назначение

антибиотиков целесообразно следующим больным: а) детям до 3-летнего возраста с

проявлениями тяжелой формы кори (гипертермия, повторная рвота, резко выраженный

бронхит и др.); б) детям с сопутствующими острыми и хроническими заболеваниями (при

наслоении коря на респираторную инфекцию, туберкулез, общее истощение и др.); в)

детям, длительно и часто болеющим, особенно неоднократно перенесшим воспаление

легких. В связи с трудностями диагностики начинающейся коревой пневмонии у детей до

одного года допустимо прибегать, к антибиотикотерапии даже лишь при подозрении на

это осложнение (А. И. Доброхотова). Следует подчеркнуть необходимость раннего

назначения антибиотиков при коревых лагингитах.

Антибиотики при кори назначают в обычных возрастных дозировках. При

соответствующих показаниях целесообразно назначать комбинированное лечение

антибиотиками, действующими как синергисты, например пенициллин и стрептомицин.

Суточную дозу антибиотиков следует вводить не менее чем за 2 раза, лучше за 3 раза (при

парентеральном введении) и желательно 3-4 раза (при применении per os).

Продолжительность курса лечения антибиотиками должна быть не менее 5-6 дней. В

случае отсутствия эффекта необходима замена антибиотиков. Многие педиатры охотно

назначают при кори сульфаниламидные препараты. Как и при пневмониях другого

происхождения, сначала сульфаниламидные препараты, а затем антибиотики явились

настолько эффективными средствами в борьбе с этим наиболее частым осложнением

кори, что способствовали снижению летальности при ней до десятых долей процента.

Больным пневмонией при наличии кислородной недостаточности показано лечение

кислородом. Наиболее совершенным методом кислородной терапии является

использование кислородной палатки, снабженной системой охлаждения и увлажнения;

наименее эффективным способом надо признать подачу кислорода из подушек, когда

вдыхаемый воздух обогащается кислородом максимум на 2%. Наиболее благоприятной

концентрацией вдыхаемого кислорода считается 30-40-50% под давлением в 1 атм.

В комплекс лечения тяжелых форм пневмонии в последние годы вошли гормоны коры

надпочечников. В первые 1-2 дня лечения желательно давать гормоны парентерально:

гидрокортизон из расчета 3-5 мг/кг в сутки за три приема, причем первая доза должна

содержать половину суточной; затем парентеральное введение заменяют приемом внутрь

преднизолона из расчета 1 мг/кг в сутки за 2-3 приема.

При тяжелых пневмониях показано внутривенное введение гипертонического раствора

глюкозы (10-20% раствора) с добавлением 2-3 мл 10% раствора глюконата кальция и 1-2

мл 5% аскорбиновой кислоты.

При тяжелых формах коревой пневмонии наблюдается увеличение печени и нарушение ее

функций, при этом гликемическая кривая имеет диабетоидный характер. В этих случаях

глюкозу или сахар вводят одновременно с инсулином (1 единица инсулина на 4 г

глюкозы). Обычно ежедневная доза инсулина не превышает 2-5 единиц и применяется в

продолжение 4-5 дней (Ю. Ф. Домбровская, 1948). При выраженном токсикозе хороший

эффект оказывает переливание плазмы.

Для воздействия на сердечно-сосудистую систему при пневмонии в зависимости от

преобладания сердечной или сосудистой недостаточности назначают кордиамин, кофеин,

адреналин, 0,05% строфантин или его аналог олиторизид (0,04%) по 0,1-0,2 мл

внутривенно с глюкозой (в 10-20 мл 20% раствора).

Из физиотерапевтических процедур положительное воздействие при пневмонии

оказывают лечебные ванны с температурой воды 38-39° на 3-5 минут, применение УВЧ

терапии на грудную клетку. Хороший эффект наблюдается при аппликации озокерита.

При нарушении ритма дыхания для раздражения дыхательного центра применяют

подкожно 1% раствор лобелина 0,25-0,5 мл или 0,15% раствор цититона 0,2-0,5 мл, а

также 10% раствор кофеина (в ампулах) по 0,25-0,5-1 мл подкожно.

При развитии эмпиемы плевры показана пункция с последующей аспирацией гноя и

введением антибиотиков в полость. Рекомендуется раннее хирургическое лечение

эмпиемы - торакотомия с последующим сифонным дренажем плевральной полости на

фоне антибиотического и общеукрепляющего лечения.

Лечение затяжных послекоревых пневмоний, а также отита, стоматита, колита проводится

по общим правилам, включающим стимулирующую терапию (введение плазмы, крови и