Шпаргалка - детские инфекционные болезни
Подождите немного. Документ загружается.
дыхания детей при бронхитах тем, что здесь вдох бывает совсем нормальный, а выдох —
шумный и удлиненный.
Все симптомы сдавления наблюдаются чаще в грудном и раннем возрасте потому, что у
этих детей грудная клетка относительно узка, а хрящевые кольца трахеи и бронхов мягки,
податливы и легче сдавливаются. Распознавание раннего бронхоаденита у грудных детей
на основании этих симптомов имеет очень большое значение, так как указывает на
активный процесс и позволяет своевременно принимать соответствующие меры.
Рентгенологический метод дает во многих случаях подтверждение клиническим
симптомам, иногда самостоятельно выявляет бронхоаденит при сомнительных
перкуторных и аускультативных данных, но переоценивать его все же не следует. Лучше
всего видны на пленке и при просвечивании обызвествляющиеся лимфатические узлы, а
также (по интенсивности тени) казеозные, но последние могут совершенно скрываться
воспалительной зоной, которая почти всегда сопровождает свежее припухание узлов, А.
Е. Прозоров считает, что именно это перифокальное воспаление вокруг лимфатических
узлов, которое изменяет обычный рисунок корня легких и дает расширение его в виде
характерной тени «бабочки», является косвенным признаком опухания лимфатических
узлов средостения. Увеличение узлов бифурнации возможно обнаружить при
просвечивании, поворачивая ребенка по оси или на рентгенограмме в боковом положении.
Нужно принять во внимание, что при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов
обычно поражается много групп их, поэтому обнаруживание одной группы увеличенных
доступных рентгеновскому исследованию лимфатических узлов позволяет заподозрить
поражение и других групп их.
Рентгеновская картина при туберкулезе внутригрудны лимфатических узлов проявляется
прежде всего в увели чении размеров тени корня во всех направлениях. Вместе
нормальной ширины 1,5 см она достигает 2—2,5 см. Из менение величины корня идет
одновременно с деформацией его границ. Нормальная граница имеет форму полумесяца
или запятой, вогнутой стороной обращенной кнаружи. При воспалительных изменениях
граница выравни вается или становится выпуклой. Составные элементы ри сунка корня
теряются, и границы его теряют свои четю контуры. При преимущественном поражении
правой ст роны проекция главного бронха или вовсе исчезает и мало видна. Как было
указано выше, чаще всего пораж ются многие группы лимфатических узлов, но обычно на
одной стороне эти изменения выражены больше, т. е. для туберкулеза характерна
асимметричность поражения.
По величине лимфатических узлов и характеру процесса различают туморозную форму и
инфильтративную. Как будет показано ниже, по новой схеме классификаци эти две формы
вошли в нее, но в несколько иной трактовке.
Патологоанатомы считают, что наиболее ранняя стадия поражения лимфатических узлов
— воспалительная; при опухолевидных формах одновременно существует и
воспалительная реакция. Так, Д. Д. Лохов, изучивший большое число бронхоаденитов у
детей раннего возраста указывает: «Деление бронхоаденитов на туморозные и
воспалительные мало удовлетворяет патологоанатомов. Трудно найти грань туморозной,
формы, так как на определенном этапе они все будут иметь воспалительный характер».
Точно так же А. Е. Прозоров считает, что стремление ьыделить опухолевидные
бронхоадениты в отдельную группу вряд ли целесообразно.
Наибольшее значение имеет фаза туберкулезного процесса в данный период.
Инфильтративная фаза возникает наиболее рано как при опухолевидных формах, так и
при небольших гиперплазиях. Острый период клинически протекает одинаково, но в
дальнейшем течении может быть различным. Небольшие гиперплазии дают более
спокойное течение и более быстрый переход в фазы рассасывания и уплотнения.
Опухолевидные формы протекают тяжелее, чаще дают осложнения; обратное течение их
затяжное.
По инструкции к существующей классификации обязательным является диагноз
бронхоаденита и характеристика фаз развития и, если имеется основание говорить об
опухолевидной форме, то в скобках добавлять «опухолевидный».
Характеризуя рентгеновскую картину фаз развития, следует сказать, что инфильтративная
фаза проявляется наиболее ярко. Именно при этой фазе мы видим исчезновение или
помутнение нормального рисунка корня легкого, смазанность и неясность контуров его
границ.
В фазе уплотнения, при наличии расширенных границ всей корневой зоны, они
становятся более резко очерченными, сосудистый рисунок еще несколько затушеван, но
крупные бронхи начинают диференцироваться и проекция главного бронха начинает
вырисовываться между тенью сердца и корнем, т. е. картина начинает приближаться к
норме. В более позднем периоде в таком уплотненном корне начинают выявляться тени
кальцинированных лимфатических узлов.
При опухолевидных бронхоаденитах в первой или во второй фазе на рентгенограмме
видны бугристые очертания опухолевидных узлов (картофелины по Ранке), и границы
корня имеют более или менее выраженные фестончатые очертания. При поражении
паратрахеальной группы тень корня принимает вертикальное положение, которое носит
название «дымовой трубы» и действительно ее напоминает. Чаще всего при этом
вовлекается в процесс и медиастинальная плевра, что и дает эту резкую границу.
Бронхоаденит в фазе уплотнения характеризует затихание процесса и образование
фиброза на месте бывшего воспалительного процесса. Общее состояние ребенка в это
время страдает мало, хотя температура может еще долге оставаться субфебрильной и по
временам могут возникать вспышки и обострения. Индуративные явления в гилюсе часто
сопровождаются изменениями в медиастинальной и интерлобарной плевре, которые
могут сместить средостение в ту или другую сторону. Изменениям плевры при
бронхоаденитах большую роль отводят В. А. Равич-Щербо и Л. Д. Штейнберг, которые
объясняют симптоматологию бронхоаденитов именно поражением плевры и на основании
этого предлагают свою схему течения так называемого «железисто-медиастинального
туберкулеза».
Несомненно, что медиастинальная плевра так же, как интерлобарная, очень часто
вовлекается в процесс при бронхоаденитах, так что иногда наличие этих плевральных
изменений указывает на наличие бронхоаденита.
Являясь часто одним из компонентов первичного комплекса, не проявляющегося
клинически и рентгенологически, бронхоаденит гораздо дольше остается активным и дает
вспышки и обострения в течение довольно долгого времени. В большинстве случаев он
протекает благоприятно, но именно он является иногда источником возникновения
тяжелых форм заболевания: менингит, милиарный туберкулез и пр. Особенно опасны в
этом смысле, как было указано выше, такие формы бронхоаденитов, где можно
подозревать значительное казеозное ядро. При заживлении казеозные бронхоадениты
чаще всего дают исход в обызвествление. В некоторых случаях туморозные формы
целиком обызвествляются, и на рентгенограмме видны большие пакеты
петрифицированных лимфатических узлов.
Помимо этих физикальных и рентгенологических симптомов при туберкулезных
бронхоаденитах, как и при всяком туберкулезном процессе, наблюдаются общие
симптомы, симптомы хронической туберкулезной интоксикации. Они выражаются в
изменении поведения ребенка, в дисфункциях нервной системы, характеризующихся
плохим аппетитом, похуданием, бледностью, утомляемостью, раздражительностью. Эти
явления обычно выражены очень ярко. Кроме того, отмечается повышение температуры,
которая в начальном периоде достигает высоких цифр (до 38° и выше), а затем остается
субфебрильной в течение длительного периода времени.
Во многих случаях начало первичной инфекции проявляется, как бронхоаденит, и тогда
он протекает так же, как первичный комплекс, т. е. остро, с высокой температурой, иногда
с высыпанием узловатой эритемы и с первично выявленной туберкулиновой пробой.
Тогда же рентгенологически выявляется бронхоаденит в инфильтративной фазе. В
дальнейшем последовательно наблюдаются все фазы обратного развития. В других
случаях начало первичной инфекции ускользает от врача, ребенок поступает с анамнезом,
где указывается, что положительная туберкулиновая проба существует давно и имеются
функциональные нарушения, которые позволили ставить диагноз хронической
туберкулезной интоксикации. Иногда у такого ребенка возникает вспышка и клинически и
рентгенологически выявляется бронхоаденит в инфильтративной фазе. Разграничение
этих двух форм имеет определенное практическое значение, так как в первом случае это
свежая инфекция и необходимо выяснить ее источник. Во втором — это вспышка, которая
обычно быстро заканчивается. Первая форма чаще наблюдается в младшем возрасте,
вторая — в более старшем.
Течение бронхоаденитов длительное и может сопровождаться различными
осложнениями. Наиболее частыми из них является реакция со стороны плевры,
костальной, интерлобарной и медиастинальной. Существует интимная связь
лимфатических узлов с плеврой через лимфатическую систему и ретроградный ток
лимфы, который сейчас уже не оспаривается. На частоту поражения медиастинальной
плевры при бронхоаденитах указали В. А. Равич-Щербо и Л. Д. Штейнберг. При этом
могут возникать значительные расстройства в виде тяжелого, мучительного кашля,
одышки, нарушений сердечно-сосудистой системы. Вовлечение в процесс интерлобарной
плевры также наблюдается часто. При наличии выпота в интерлобарной плевре
рентгеновская картина очень характерна и выявляется при профильных рентгенограммах,
давая тень большей или меньшей величины линзы. Иногда эти плевральные реакции
рецидивируют и могут возникать с обеих сторон.
Вторым частым осложнением являются долевые или сегментарные ателектазы легочной
ткани. Они возникают в результате сдавления приводящего бронха массивными
лимфатическими узлами или на почве специфического поражения бронха (эндобронхита).
Клинически при этом наблюдается притупление и резкое ослабление дыхания.
Рентгенологически на месте ателектаза отмечается интенсивное, гомогенное затемнение.
При верхнедолевых ателектазах нижняя граница соответствует границе доли, она резко
подчеркнута и имеет вид вогнутой линий. Светлые проекции бронхов в этой зоне
затушеваны, но видны очертания реберных дуг. При просвечизании на вдохе тень сердца
и средостения смещается в сторону поражения (симптом Гольцкнех — Якобсона).
Наблюдаются также парадоксальные движения диафрагмы на пораженной стороне.
Явления ателектаза могут держаться довольно долго, тогда на этом участке развиваются
вторичные неспецифические воспалительные и необратимые изменения с переходом в
фиброз и бронхоэктазы.
Из казеозных лимфатических узлов может возникнуть лимфо-гематогенная или
гематогенная диссеминация в виде фазы процесса или перехода в диссеминированный
туберкулез легких.
Наиболее грозным осложнением является прорыв казеозного лимфатического узла в
бронх с образованием бронхолобулярной казеозной пневмонии. При прорыве в трахею
или бифуркацию может моментально наступить смертельный исход. Описанные
клинические и рентгеновские симптомы бронхоаденитов являются симптомами
увеличения внутригрудных лимфатических узлов, пораженных туберкулезным
процессом, но они могут иметь и другую этиологию. Прежде всего приходится
диференцировать с различными острыми припуханиями узлов при детских инфекциях —
кори, коклюше, пневмониях. Здесь тени узлов корня будут напоминать инфильтративный
бронхоаденит. Диференциальному диагнозу помогает анамнез и кратковременность
изменений, которые обычно держатся несколько недель и исчезают, не оставляя после
себя никаких рубцов, а тем более петрификатов. Кроме того, при этих инфекциях
рентгенологически наблюдается равномерное увеличение лимфатических узлов с обеих
сторон, тогда как при туберкулезе характерна асимметричность поражения — или на
одной стороне или с преобладанием явлений на какой-либо стороне. Большие трудности
для диференциальной диагностики представляют различные опухоли лимфатических
узлов средостения (болезнь Гочкина, лимфосаркома, лейкемия), которые напоминают
опухолевидный бронхоаденит. Злокачественность течения, патологическая картина крови
помогают правильному диагнозу; ошибки чаще всего наблюдаются при
лимфогранулематозе (болезнь Гочкина).
Некоторые характерные для этой болезни симптомы все же имеются. Это прежде всего
своеобразная температурная кривая, которая характеризуется периодическим
повышением до высоких цифр типа continua один или два раза в месяц на 5—7 дней.
Рентгенологически обнаруживаются большие опухолевидные тени, расположенные
симметрично с обеих сторон, с очень резкой границей и без перифокальной реакции. В
позднем периоде развивается эозинофилия и нейтрофилия. Имеют несомненное значение
для диференциальной диагностики и туберкулиновые пробы. При бронхоаденитах они
пышные, при опухолях же они мало выражены или отрицательные.
Правильно поставленный диагноз диктует и соответствующую терапию.
А. Первичный комплекс
Туберкулез дегких в детском возрасте не занимает преимущественного места среди
других локализаций, в особенности по сравнению со взрослыми, у которых именно эта
локализация преобладает. У детей мы наблюдаен легочные процессы как проявления
первичной ннфекции - первичного комплекса. У них легочные формы имеют
своеобразное течение в связи с особенностями, свойственными первичному периоду
туберкулезного заболевания, а также детскому возрасту.
У детей чаще всего наблюдаются инфильтративные формы туберкулеза, клиника которых
сравнительно недавно получила правильное освещение. Наиболее характерную и яркую
картину этих процессов мы имеем при выраженном первичном комплексе. Клиника и
течение первичных инфильтративных процессов в настоящее время хорошо изучена, в
особенности советскими авторами, внесшими много ценного в разработку этого вопроса.
Еще в дорентгеновский период имелись клинические описания некоторых легочных
процессов, этиологически подозрительных на туберкулез. Так, Транше подробно описал
клиническую картину легочного заболевания, которое он назвал «сплено-пневмонией» и
которую он связывал с туберкулезом. К этим же проявлениям первичного комплекса надо
относить описанный в 1920 г. Элиасберг и Нейланд так называемый «эпитуберкулез».
Характерным для всех этих форм является доброкачественность течения, что дало
основание некоторым авторам, привыкшим к тяжелому течению легочного туберкулеза,
сомневаться в туберкулезной этиологии заболевания.
С развитием рентгеновского метода исследования и благодаря туберкулинодиагностике,
выяснилась несомненная связь этих форм с туберкулезом. В дальнейшем эти
инфильтративные формы детского туберкулеза соответственно с теорией Ранке делились
на первичные и вторичные «инфильтрирования». В настоящее время мы почти все
подобные процессы относим к периоду первичной инфекции. Они обычно занимают
обширные участки в легком, представляя в основном перифокальное воспаление вокруг
сравнительно небольшого туберкулезного очага.
Патогенез этих инфильтративных реакций в легком был хорошо освещен в монографии И.
В. Цимблера и можно в основном согласиться с концепцией автора, что они являются
проявлением высокой гиперэргии, свойственной первичной инфекции.
Патологоанатомический субстрат может быть различным в зависимости от многих
причин. Морфология этих инфильтративных реакций была раньше недостаточно изучена
потому, что благодаря доброкачественному течению они редко являлись предметом
исследования после секции.
Теперь эта сторона вопроса уже достаточно хорошо освещена как нашими
отечественными, так и зарубежными авторами и с несомненностью подтверждена
туберкулезная природа перифокальных воспалений. За последнее время появились уже
работы, которые дают описание патологоанатомической картины этих форм (Г. Р.
Рубинштейн, И. В. Цимблер и др.). Интересно наблюдение Г. Р. Рубинштейна, которому
удалось при жизни ребенка получить для биопсии кусочек легкого. Гистологическое
исследование, произведенное В. Г. Штефко, показало, что это была десквамативная
пневмония с резко выраженными пролиферативно-репаративными явлениями. В
некоторых частях среза имелись круглоклеточные элементы и гигантские клетки.
Цейланд, изучавший патологоанатомические данные у умерших детей раннего возраста,
отмечает, что при инфильтративных процессах, патологоанатомическая картина может
быть очень разнообразна: от серозного пропитывания тканей легкого до желатинозной
пневмонии и продуктивных бугорков. Несомненно, что в большинстве случаев мы имеем
и значительный казеоз, вокруг которого зонально располагается большее или меньшее
количество туберкулезных элементов. В зависимости от этого, вероятно, наблюдается и
различная тяжесть течения этих форм. Самое главное это то, что инфильтративные
процессы возникают вокруг туберкулезного очага, имеют туберкулезные элементы и
поэтому должны считаться туберкулезными процессами.
Эти значительные перифокальные реакции главным образом наблюдаются в детском
возрасте и являются проявлением повышенной реактивности всех тканей на
туберкулезную инфекцию. Повышенная чувствительность ярко выражена у детей
младшего возраста, стихает в подростковом возрасте и очень слабо выражена у взрослых.
В настоящее время можно считать, что наичаще исходной точкой их является первичный
очаг, который вместе с регионарным лимфатическим узлом образует первичный комплекс
с выраженной перифокальной зоной вокруг него. Преобладание таких процессов в раннем
и дошкольном возрасте указывает на близость их к первичной инфекции. Длительное
наблюдение и серийные рентгенограммы дают картину всех фаз развития первичного
комплекса. Тщательное наблюдение за их клинической картиной также позволяет
говорить об определенной симптоматологии. Поэтому в новой схеме классификации, о
которой речь будет ниже, имеется рубрика «первичный комплекс», которая подразумевает
все фазы развития его и самая важная из них — инфильтративная. Там, где мы не имеем
значительной перифокальной реакции, первичный комплекс протекает незаметно и только
многие годы спустя мы часто случайно обнаруживаем уже вполне законченный очаг Гона
с регионарными петрифицированными лимфатическими узлами.
В тех случаях, когда первичный комплекс осложняется перифокальной реакцией, мы
имеем уже богатую симптоматологию, клиническую и рентгенологическую, уловить
которую представляется практически возможным и желательным для выявления контакта
и своевременного принятия соответствующих мер.
Для первичного комплекса в инфильтративной фазе характерно острое и довольно
тяжелое начало. Температура держится 2—3 недели, иногда больше, но и после стихания
острых явлений долго остается субфебрильной. Такое острое начало часто симулирует
тиф, малярию и неспецифическую пневмонию. На мысль о туберкулезе наводит не
слишком тяжелое общее состояние ребенка. При перкуссии имеется довольно
интенсивное притупление и в начальном периоде слегка ослабленное дыхание с
продолжительным выдохом. Эти первичные инфильтративные процессы чаще бывают
массивными, занимают долю или целое легкое. В других случаях они имеют форму
треугольника Слука, своим основанием лежащего у гилюса, а вершиной на периферии,
или широкой полосой располагаются от корня до периферии. На рентгенограмме тень
довольно гомогенна, но рисунок легкого просвечивает, особенно в более позднем
периоде. Всегда имеется связь с корнем.
К. В. Помельцов различает несколько стадий в рентгенологической картине первичного
комплекса:
1) стадия пневмоническая, которая мало отличается от неспецифической пневмонии;
2) стадия организации, когда инфильтративная зона начинает несколько рассасываться и
появляются два фокуса — легочный и железистый и связывающая их отводящая дорожка
(биполярность);
3) стадия уплотнения и инкрустации. При этом резко выявлена биполярность с резко
очерченными лимфатическими узлами; здесь отмечается уже и отложение извести;
4) стадия петрификации и образования очага Гона.
С течением времени первичный комплекс в инфильтративной фазе или, как ее называют,
первичная пневмония, претерпевает определенные морфологические изменения. В период
своей организации или обратного развития выявляется характерная картина
«биполярности», которая представляется в виде большей или меньшей тени в легком и
тени в корне легкого, связанных между собой дорожкой. В дальнейшем происходит
уплотнение и постепенное замещение этих двух компонентов известью, и мы получаем
обызвествленный первичный комплекс большей или меньшей величины. Полное
превращение в очаг Гона происходит не раньше, чем через 2—2 1/2 года от начала
образования первичного очага, но начало обызвествления можно наблюдать уже через 6-8
месяцев. Иногда отдельные крупинки извести отлагаются и по ходу отводящей дорожки.
В некоторых случаях казеозное ядро первичного комплекса расплавляется с образованием
каверны; чаще всего это наблюдается в раннем и грудном возрасте, и тогда наступает
дальнейшее неблагоприятное течение с переходом в первичную фтизу. В дошкольном и
школьном возрасте эти каверны часто имеют наклонность к самостоятельному
заживлению.
... В большинстве случаев первичный комплекс протекает доброкачественно, подвергаясь
обратному развитию и давая исход в петрификацию, реже в индурационные поля.
... При осложненном течении первичного комплекса или с самого начала или позже
возникают вспышки и осложнения, которые отражаются на общем состоянии ребенка,
затягивают и замедляют обратное развитие. Нередко после начинающегося рассасывания
инфильтративных явлений они снова увеличиваются, причем снова ухудшается общее
состояние, повышается температура и процесс как бы начинается сначала. Иногда с
самого начала первичный комплекс осложняется ателектадом, что также приводит к
затяжному течению. К осложненному течению относится также и возникновение фазы
диссеминации и внелегочные метастазы. Наконец, первичный комплекс иногда дает
распад лёгочного компонента с образованием первичной каверны или еще более грозное
осложнение в виде перехода в казеозную пневмонию.
Отдаленные наблюдения за детьми, перенесшими осложненный первичный комплекс,
показали, что у них гораздо чаще развивается выраженная форма хронической
туберкулезной интоксикации, а в препубертатном периоде чаще, чем при неосложненном
первичном комплексе наблюдается переход в прогрессирующие формы вторичного
туберкулеза. Таким образом, группа детей, перенесших осложненный первичный
комплекс, должна более длительно лечиться в стационарной обстановке, так как течение
болезни имеет затяжной характер, а полное затихание происходит через 4—5 лет. Кроме
того, дети должны длительно находиться под наблюдением диспансера, чтобы во-время
обнаружить возможную в препубертатиом периоде вспышку вторичного периода
туберкулеза.
... Исходы первичного комплекса в основном благоприятны. Наклонность к заживлению
очень велика. Даже в раннем возрасте прогноз вовсе не такой плохой, как это считалось
раньше, хотя в этом возрасте летальность несколько выше, чем у дошкольников и
школьников.
При диференциальной диагностике между легочными первичными инфильтративными
формами и другими легочными заболеваниями нужно учитывать следующие моменты.
Массивные инфильтративные процессы дают повод к смешению с крупозной пневмонией,
и с плевритом. Вначале заболевание, характеризующееся массивным притуплением,
слегка ослабленным дыханием и высокой температурой, очень напоминает крупозную
пневмонию, но дальнейшее течение зыясняет природу заболевания. Появление
значительных аускультативных данных ... и критическое падение температуры
характерны для крупозной пневмонии; затянувшаяся, температура при скудных данных
аускультации говорит скорее о туберкулезе. Кроме того, при туберкулезе нет
характерного для крупозной пневмонии высокого лейкоцитоза. Нижнедолевые
инфильтративные процессы могут симулировать экссудативный плеврит. Отсутствие
треугольника Раухфуса и характерная изогнутая граница экссудата на рентгенограмме
указывает на туберкулезную инфильтрацию. Нередко в начале заболевания
диагносцируется грипп, а наличие некоторых изменений в легких трактуется, как гнездная
пневмония.
Здесь помогает длительность наблюдения: быстрое исчезновение затемнений (2-3 недели)
при значительных аускультативных данных говорит о неспецифической пневмонии.
Вопрос о малярии и тифе, конечно, сразу отпадает после рентгеновского исследования
легких и отрицательных исследований крови.
... Повседневные наблюдения врачей диспансеров части указывают на совпадение
узловатой эритемы с началом туберкулеза у ребенка. Возможно, что она является,
действительно, проявлением особого рода аллергического состояния кожи, как ответ на
внедрение туберкулезного вируса. Во всяком случае появление узловатой эритемы у
ребенка должно обращать на себя внимание наблюдающего врача и тогда необходимо
проверить состояние здоровья ребенка в отношении туберкулеза.
Первичный комплекс и инфильтрирование в детсксм возрасте занимают большое место;
знакомство с их клиникой, ранними проявлениями позволяют своевременм выявить их и
своевременно лечить. В остром и активном периоде дети нуждаются в пребывании в
санатории. Диагносцирование первичных форм имеет еще и большой практическое
значение, так как указывает несомненно на имеющий место контакт и диктует
необходимость выявить его и обезвредить при помощи соответствующих мероприятий
диспансера.
Б. Диссеминированные формы легочного туберкулеза
Гематогенно-диссеминированные формы у детей характеризуются проявлением высокой
гиперергии сосудистой системы и наклонностью к генерализации, свойственной
первичной инфекции.
В дорентгеновский период диагностика хронически протекающих диссеминированных
форм была очень затруднительна и только внедрение в практику рентгеновского метода и
именно рентгенографии позволило детально разработать клиническую картину этой
формы туберкулеза.
Тотальные диссеминации в детском возрасте по своему генезу очень близки к
милиарному туберкулезу.
A. И. Струков считает, что «первыми формами, с которыми встречается человек вслед за
первичной инфекцией, являются гематогенные формы; они отражают сходство с
первичным туберкулезом по принципу генерализации».
Основную роль в патогенезе диссеминации играет гиперэргический фактор в целом и
гиперэргия сосудов в частности.
Наиболее яркую картину с этой точки зрения представляет милиарный туберкулез легких,
при котором возникают бугорки от 1 до 1,5 мм величины. При милиарном туберкулезе в
обоих легких совершенно симметрично расположены мельчайшие равномерной величины
бугорки.
B. Г. Штефко различает две формы гематогенного туберкулеза: чисто милиарную и
метастатическую; при второй форме очаги могут достигать 3 и даже 5 мм. Эти
хронические диссеминированные формы протекают подостро и длительно.
В детском возрасте, повидимому, часто большое значение имеет не только гематогенный
путь распространения инфекции, но и лимфогенный; вот почему мы здесь чаще, чем у
взрослых, наблюдаем лимфо-гематогенные формы. Диссеминированные формы занимают
в клинике детского туберкулеза довольно значительное место. В возрасте до 3 лет они
протекают очень тяжело. В более позднем возрасте - дошкольном и школьном, - течение
их хроническое; они могут продолжаться 1 год и более и дают нередко благоприятный
исход.
Характерной особенностью этих форм является резкое расхождение между богатыми
патологоанатомическими и рентгеновскими данными, с одной стороны, и очень скудными
физикальными симптомами, с другой. Правильно их характеризовал Дюфур, говоря, что
«эти формы по преимуществу рентгенологические, во вторую очередь
патологоанатомические и менее вceгo клинические». Поэтому так трудно
диагносцировать эти формы на основании одних клинических данных. Часто и
рентгеноскопия не помогает, и только рентгенография открывает массивные
диссеминации при условии, что рентгенограммы на слишком жестки, а пленка обладает
достаточной чувствительностью.
Обычно самый момент диссеминации проходит незаметно или скрывается под диагнозом
банального гриппа. Арман-Делилль довольно часто обнаруживал эти диссеминации в
легких после тифобациллеза. Чаще заболевание развивается постепенно: довольно быстро
выявляется картина хронической туберкулезной интоксикации. Питание и тургор у этих
детей значительно понижены, периферический лимфаденит выражен очень ярко, большим
количеством плотных, измененных в своей конфигурация узлов, иногда в виде «желез-
камушков» по А. А. Киселю. Часто прощупывается печень и селезенка. Температуря
длительно субфебрильная, при дальнейшем прогрессировании процесса переходит в
фебрильную. Аппетит значительно понижен, в некоторых случаях наблюдается полная
анорексия. Одышка и цианоз выражены не сильно, несмотря на обширное поражение
легких. Обращают внимание значительные нарушения со стороны центральной нервной
системы. Еще до проявления локального процесса дети становятся раздражительными,
возбудимыми, с одной стороны, с другой - быстро утомляемыми, с резко пониженной
трудоспособностью; страдает аппетит и сон. Иногда на этой почве развивается отсталость
в физическом и психическом развитии.
Физикальные явления в легких очень скудны: укорочение перкуторного звука с
коробочным оттенком в верхний и средних отделах, измененное жестковатое дыхание на
отдельных участках и непостоянные глухие, сухие и влажные хрипы. Эти данные могут,
то усиливаясь, то уменьшаясь, проявляться на разных участках легких. Такая пестрота,
неясность картины наиболее характерны для описываемой формы. Самым постоянным
симптомом является плохая экскурсия грудной клетки и ограничение подвижности краев
легких симметрично с обеих сторон. Кашель небольшой, мокрота почти всегда
отсутствует, но при промывании желудка очень часто, особенно при повторных
исследованиях, находят БК в мокроте.
При рентгеноскопии отмечается равномерная мутность обоих легких, на фоне которой
неясно видны множественные очаги. На рентгенограмме в большинстве случаев
совершенно отчетливо видны мелкие округлые тени, симметрично расположенные в
обоих легочных полях и напоминающие бусинки, как бы нанизанные по ходу сосудов.
Больше всего этих очагов в средних и нижних отделах легких. К. В. Помельцов считает,
что сосудистый рисунок резко изменен при этих формах: «Громадное количество очагов,
нафаршировывающих легкое, позволяет видеть только крупные кровеносные стволы у
корня». У старших детей очага диссеминации проецируются более четко очерченными, у
детей младшего возраста тени очагов более размыты в связи с тем, что часто наблюдается
перифокальная реакция вокруг них, а кроме того, и потому, что у них чаще наблюдается
лимфогематогенный тип, для которого характерны неравномерные очаги, тени
перилобулитов. В дальнейшем течении рентгеновская картина меняется в зависимости от
течения и исхода процесса. В некоторых случаях наблюдается прогрессирование, слияние
очагов, образование каверн, соответственно с этим мы видим участки просветления без
резких границ. В других случаях идет обратное развитие процесса: или в виде полного
рассасывания очагов, или их перехода в кальцинирующиеся очаги, или, наконец, в
развитие фиброзной сетки. Полное рассасывание очагов мы чаще всего наблюдаем при
наличии перифокальной зоны вокруг них, т. е. при лимфогематогенных процессах,
кальцинация же очагов наблюдается чаще в периоде, близком к первичному. Тяжесть этих
форм, повидимому, зависит от массивности рассеивания, от величины очагов и
генерализации процесса.
При диссеминированных формах в детском возрасте часто наблюдаются осложнения со
стороны интерлобарной и костальной плевры, а также явления свежего бронхоаденита.
Чрезвычайно часто мы наблюдаем при этих формах внелегочные локализации: поражение
кожи, наружных лимфатических узлов, костно-суставной системы, глаз и других органов.
Ни при какой другой форме легочного туберкулеза у детей мы этих проявлений болезни
так часто не встречаем, что, конечно, совершенно естественно, принимая во внимание
распространение туберкулеза по кровеносному руслу.
Прогноз этих форм различен, в большинстве случаев неблагоприятен, несмотря на
видимую хроничность процесса.
В некоторых случаях при прогрессировании очаги сливаются, образуют лобулярные
казеозные участки с множественными кавернами; больные гибнут от кахексии при
явлениях хронического кавернозного туберкулеза. В других случаях внезапно наступает
прорыв в другие органы И дел9 кончается туберкулезным менингитом. До применения
стрептомицина летальность была высока (60-65%). В настоящее время при правильном
лечении исходы гораздо благоприятнее. При благоприятном течении, несмотря даже на
развитие других внелегочных локализаций, наблюдается обратное развитие очагов до
полного их рассасывания или уплотнения и обызвествления. Но и при этом
благоприятном исходе у детей очень длительно остаются явления хронической и
туберкулезной интоксикации. Даже при полном, казалось бы, рассасывании, по
наблюдениям некоторых авторов, на секции обнаруживались мельчайшее остаточные
очажки; таким образом, видимое клиническое заживление еще не говорит о полном
исчезновении очагов в патологоанатомическом представлении. Возможно, что некоторые
формы туберкулезной интоксикаций являются исходом именно диссеминированных
легочных процессов, раньше не распознанных.
Так как в большинстве случаев мы у них находим БК в промывных водах, то эти дети
должны считаться факультативными бацилловыделителями и по отношению к ним надо
применять соответствующие меры профилактики. Они прежде всего, конечно, нуждаются
в помещении в санатории, длительное пребывание в которых иногда дает хорошие
результаты.
Одним из типов гематогенной диссеминации в легких являются так называемые
Симоновские очаги, которые, вероятно, являются самым ранним доброкачественным
гематогенным типом рассеивания. Эти постпервичные очаги обычно расположены в
верхушках и имеют большую наклонность к обызвествлению; по своей структуре они
чрезвычайно близко стоят к строению первичного очага, но только никогда не
заканчиваются окостенением. Мы обычно наблюдаем их уже в законченном виде и
обнаруживаем случайно при рентгенологическом исследовании. Они обычно единичны
(2-3), иногда множественны (7-14); расположены симметрично в верхних отделах легких.
В препубертатном возрасте Симоновские очаги могут явиться источником развития
вторичных форм легочного туберкулеза.
В. Туберкулез легких вторичного периода
Описанные выше формы туберкулеза легких первичного периода свойственны по
преимуществу детскому возрасту и у взрослых наблюдаются сравнительно редко.
В препубертатном и пубертатном периоде чаще возникают формы туберкулеза, которые
сходны с формами болезни у взрослых, но имеют характерные особенности, свойственные
детскому возрасту. Исходный процесс может быть разнообразным, но остается
наклонность к генерализации и повышенная аллергия всех тканей, характерная для
детского возраста. Поэтому в этом периоде мы гораздо чаще, чем у взрослых, наблюдаем
двусторонние легочные процессы и вспышки вокруг старых очагов.
Длительные наблюдения за детьми, перенесшими осложненный первичный комплекс,
показали, что в пубертатном периоде они чаще, чем при неосложнейном первичном
комплексе, дают переход в прогрессирующие формы вторичного периода. По
современным представлениям (Б. М. Хмельницкий, Ф. Л. Элинсон, М. П. Похитонова)
между первичными и вторичными формами существует связь, хотя она не всегда может
быть доказана.
Формы туберкулеза у старших детей и подростков должны быть отнесены ко вторичному
периоду, как обо стрения старых очагов, но при реактивности, свойственной детскому
возрасту. До начала XX века считалось, что хронический легочный туберкулез
распространяется апико-каудально. Затем представления резко изменились. Основной
исходной формой стали считать «ранний инфильтрат». В настоящее время при детальном
изучении фтизиогенеза выяснилось, что исходной формой могут явиться многие
процессы. В основном - это очаговые формы, хронические диссеминированные процессы
и легочный инфильтрат.
Редекер в возникновении фтизы подростков с образованием так называемых
штампованных каверн придает первенствующее значение гематогенным диссеминациям;
наконец, несомненно, крупноочаговый туберкулез распространяется главным образом
бронхогенными путями. При последних процессах патологоанатомический субстрат
может быть чрезвычайно пестрым: наряду со свежими экссудативными очагами
наблюдаются и старые продуктивные. Деструктивный процесс в этом возраста идет
иногда очень быстро и дает множественные каверны.
Наряду с деструктивным процессом идет образование фиброза, иногда очень массивного,
и тогда наблюдается картина фиброкавернозного туберкулеза, протекающего хронически,
со вспышками, высокой температурой, сильным кашлем с мокротой, иногда
кровотечениями; процеса приобретает характер настоящей хронической кавернозной
чахотки.
Здесь все течение болезни вполне напоминает подобные формы туберкулеза взрослых,
дает богатую симптоматику в виде значительных перкуторных и аускультативных
изменений, характерные признаки каверн и т. д. На рентгенограмме отмечается
затемнение пораженные участков с очагами разной величины и формы и тени каверн с
толстыми стенками. Несомненно, что эта форма является исходом очень многих легочно-
туберкулезных процессов, и иногда трудно решить вопрос о начальной форме. Во многих
случаях она кончается неблагоприятно через 2-4 года, но иногда тянется длительно, 8-10
лет и даже больше, давая исход в большие циррозы.
Ограниченные очагово-фиброзные процессы в детском и подростковом возрастах
наблюдаются в средних легочных полях и верхушках. Они также дают вспышки
инфильтративного характера, в общем протекают довольно благоприятно, но иногда
также дают дальнейшее прогрессирование и переход во фтизу.
Так называемый «ранний инфильтрат» подключичный, называющийся в настоящее время
в классификации «легочный инфильтрат», занимает значительное место в развитии
легочного туберкулеза у подростков. По современным воззрениям, он может возникать
различными путями гематогенным, бронхогенным, из старого или вновь образовавшегося
очага. Это собственно экссудативный процесс с большой наклонностью к казеозному
перерождению и образованию каверн. Этим свойством он резко отличается от детских
инфильтраций, которые очень редко распадаются. Располагаются они, по наблюдениям Г.
Р. Рубинштейна, в верхушках (2%), над ключицей (5%), ниже ключицы (53%), в среднем
поле (23%), в нижнем поле (12%). Отсюда видно, что термин «подключичный