Шпаргалка - детские инфекционные болезни
Подождите немного. Документ загружается.
значительной воспалительной реакции френикоалкоголизация снимает эту реакцию,
способствует дезинтоксикации и в некоторых случаях ведет к закрытию каверны. Если же
каверна остается без перемен, то следует прибегнуть к лечению искусственным
пневмотораксом. В некоторых случаях неэффективный искусственный пневмоторакс
может стать эффективным в результате последующей френикоалкоголизации.
В последнее время в детской практике довольно широко применяется экстраплевральный
пневмоторакс. Показания к этой операции уже достаточно хорошо разработаны. При
наличии каверны и облитерации плевральной полости применяется экстраплевральный
пневмолиз с последующими поддуваниями в созданную полость.
В последние годы, как дополнительное или самостоятельное вмешательство, применяется
для лечения некоторых форм туберкулеза легких пневмоперитонеум. По имеющимся
наблюдениям наилучший эффект получается при свежих вторичных инфильтративных
процессах с распадом или без него. Лучшие результаты наблюдаются при нижнедолевых
кавернах. Некоторые авторы (Ф. В. Шебанов и др.) наибольшую эффективность получали
в результате сочетания пневмоперитонеума с френикоалкоголизацией.
При первичных инфильтративных процессах особого эффекта в результате этого
вмешательства не получено. Хорошее действие пневмоперитонеум оказывает при
обильных легочных кровотечениях.
Механизм пневмоперитонеума еще точно не выяснен. Операция не сложна; производится
тем же аппаратом, что и для искусственного пневмоторакса. Прокол производится по
левому краю прямой брюшной мышцы на 2-3 см ниже пупка. Вводят 500-600 см3 с
промежутками в 7-10 дней. Лечение эффективным пневмоперитонеумом следует
продолжать, как и искусственный пневмоторакс - 3-4 года.
При распространенных односторонних фиброкавернозных процессах применяется
торакопластика. При правильном отборе больных для операции и при предварительной
подготовке стрептомицином эти большие хирургические вмешательства дают хороший
эффект; больные которые ранее считались обреченными, теперь становятся
абациллярными и вполне трудоспособными.
Таким образом правильно примененная легочная хирургия и в детском возрасте
значительно расширяет возможность излечения даже при далеко зашедших формах
туберкулеза.
Применяемые в самое последнее время операции резекции доли легкого или целого
легкого пока в детской практике не нашли широкого распространения; имеются лишь
единичные наблюдения. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Туберкулинотерапия
После большого увлечения этим методом лечения туберкулеза наступило разочарование,
и туберкулинотерапия стала весьма редко применяться как при туберкулезе у взрослых,
так и у детей. За последнее время имеется ряд работ, в которых снова привлекается
внимание к этому методу лечения.
Туберкулин является мощным специфическим раздражителем, в одних случаях
стимулирующим нервную систему и тем самым оказывающим десенсибилизирующее
действие; при преобладании же процессов торможения он угнетает нервную систему и
тем способствует усилению общей и местной реакции, прогрессированию процесса (Л. М.
Модель, А. Е. Рабухин и др.).
Некоторые формы туберкулеза хорошо поддаются лечению туберкулином. Так, например,
известны хорошие результаты, которые дает туберкулин при туберкулезе глаз; имеются
также сообщения о хороших результатах при лечении туберкулином так называемого
«наружного туберкулеза»: скрофулез, наружные лимфадениты, туберкулез кожи. Более
ограничено применение туберкулина при легочном туберкулезе, но иногда у подростков
отмечается значительное улучшение туберкулезного процесса при хронических
кавернозных формах.
Применять туберкулин у детей можно разными методами. В некоторых странах широко
развито втирание туберкулина. П. С. Медовиков предлагает применять втирания мази,
состоящей из равных количеств туберкулина и ланолина. Втирания автор рекомендует
проводить 2 раза в неделю; 15 втираний на курс.
Втирается в области грудины небольшая порция мази величиной с горошину.
Применяются также внутрикожный и подкожный методы. Накожный метод имеет тот
недостаток, что трудно дозировать количество введенного туберкулина. Однако у детей
он удобен тем, что не травмирует ребенка и может применяться даже у маленьких детей.
Внутрикожный метод не дает возможности вводить больше 1/10 грамма туберкулинового
разведения, но он удобен тем, что при нем сразу видна яркая местная реакция, на
основании которой можно повышать дозы или оставаться на предыдущих дозах. При
подкожном методе, принимая во внимание большую аллергичность детей к туберкулину,
нужно начинать очень осторожно с мелких доз, предварительно найдя тот порог
раздражения, который не является слишком сильным. Обычно у детей приходится
начинать с 12-го или 10-го разведения, а в дальнейшем повышать дозы обычным путем,
постоянно руководствуясь клиническими данными и избегая общих и очаговых реакций.
Угасания местных реакций можно не ожидать, так как у детей они обычно бывают
довольно значительными, не сопровождаясь при этом очаговой и общей реакциями.
Н. З. Умиков предложил обрабатывать туберкулин панкреатином; таким образом
белковые вещества туберкулина расщепляются до низкого молекулярного веса и при
терапевтическом применении не вызывают местных и общих реакций. Автор указывает,
что особенно эффективен анатуберкулин при глазных заболеваниях, где альттуберкулин
иногда вызывает нежелательные вспышки, точно так же он показан при полисерозитах,
плевритах и при упорной хронической туберкулиновой интоксикации. Препарат вводится
подкожно. Следует начинать лечение с пятого разведения, два раза в неделю, и далее по
обычной схеме. Проведенные наблюдения в детской клинике Института туберкулеза
показали, что даже при инфильтративных процессах детского возраста, которые
характеризуются высокой степенью аллергии, он действует мягко, не вызывая очаговых и
температурных реакций, и оказывает терапевтический эффект.
В последнее время А. П. Парфенов предложил вводить туберкулин как с диагностической,
так и с лечебной целью путем электрофореза.
Гемотрансфузия
В последнее десятилетие резко изменилось отношение к гемотрансфузии при туберкулезе.
Раньше предполагалось, что переливание крови должно оказывать неблагоприятное
влияние на активные и в особенности генерализованные формы туберкулеза. В настоящее
время гемотрансфузия применяется как у взрослых, так и у детей как стимулирующий
метод, и в некоторых случаях при вялом течении после проведенного курса отмечается
улучшение специфического процесса.
Наилучшие результаты отмечены у больных туберкулезом детей раннего возраста,
ослабленных предшествующими неспецифическими заболеваниями (дизентерия,
пневмония, тяжелый грипп).
Рекомендуются небольшие дозы (в зависимости от возраста) от 25,0-70,0 - до 100,0 мл. На
курс 5-8 вливаний.
Гелиотерапия
К числу весьма распространенных методов лечения туберкулеза в детском возрасте нужно
отнести гелиотерапию, которая применяется почти повсеместно. Естественно, что в
различных климатических условиях нашего Союза подход к применению этого метода
должен быть различным, однако некоторые элементы его должны быть совершенно
обязательными. Особенной осторожности требует применение гелиотерапии в жарком
климате - в Крыму и на Кавказе, - где поэтому должна применяться особая методика, с
учетом всех метеорологических факторов. В средней полосе СССР можно довольно
широко применять солнцелечение, конечно, при контроле за общим состоянием ребенка и
в зависимости от характера процесса. Т. П. Краснобаевым разработана схема для
климатических условий средней полосы, где солнечный свет гораздо менее интенсивен,
чем в высокогорных местностях. Т. П. Краснобаев рекомендует облучать в первый день
ноги до колен в течение 10 минут, на следующий день облучать ноги до живота так, чтобы
бедра оставались открытыми 10 минут, а стопы и голени - 20 минут. На третий день
облучать таким же образом живот и грудь в течение 10 минут, бедра 20 минут, голени и
стопы - 30 минут. В последующие 3 дня в такой же последовательности облучается задняя
поверхность тела. В дальнейшем, после появления загара, можно освещать непрерывно
всю поверхность тела попеременно спереди и сзади, увеличивая время пребывания
больных под открытым солнцем в соответствии с погодой и состоянием больного.
На южном берегу Крыма общепринятым является так называемый стандартный метод
дозировки солнечных ванн, при котором облучается сразу вся поверхность тела при
постепенном увеличении доз. Более точным способом дозирования солнечной радиации
является предложенный П. Г. Мезерницким способ исчисления дозы в калориях.
Желательно, чтобы всюду был введен этот метод, имеющий большие преимущества по
сравнению с дозировкой в минутах. При этом способе в первый день назначают
облучения из расчета 3-5 малых калорий на 1 см2 горизонтальной поверхности тела.
Добавляя затем по 5 калорий ежедневно, доводят разовую дозу облучений максимум до 40
калорий, оставаясь на этой дозе до окончания курса лечения. Курс лечения в среднем 30-
40 ванн (А. В. Овсянников).
Существуют различные приборы, учитывающие не только энергию прямых солнечных
лучей, но и рассеянной и отраженной радиации. Институтом климатотерапии туберкулеза
(Ялта) изданы «Таблицы калоража для дозировки солнечных ванн», составленные С. М.
Чубинским и И. Н. Поповым. Эти таблицы дают возможность при отсутствии
соответствующих приборов производить подсчет калорий в зависимости от месяца и
времени дня. Дозировка по таблицам менее точна, чем по приборам, но точнее, чем по
исчислению в минутах.
Для обычного проведения солнечных ванн необходимо иметь при санатории солярий с
открытой и затененной площадкой, чтобы после приема солнечной ванны дети могли
отдыхать в тени на специальных кушетках. Солнечные ванны можно начинать при
установившейся хорошей погоде с половины или конца мая; необходимо, чтобы
температура воздуха на солнце была 25-30°. Наиболее удобное время для проведения
солнечных ванн в средней полосе 10-11 часов утра. Солнечные ванны проводятся
обязательно под наблюдением врача или медицинской сестры. Дети раздеваются и
укладываются на кушетку (если нет щитов над головой, то в панамах; мокрые полотенца
класть на голову не рекомендуется).
После солнечной ванны дети принимают душ и затем идут на затененную площадку, где
проводят час в покойном состоянии под наблюдением педагога. Некоторые дети
реагируют на большие дозы солнечных облучений головной болью, повышением
температуры, одышкой; таким детям не следует назначать больших доз облучений.
Солнечные ванны вполне показаны при наружных лимфаденитах, перитонитах,
туберкулезных поражениях кожи, костей и суставов, экосудативных плевритах (не в
остром периоде), при компенсированных и субкомпенсированных инфильтративных
формах первичного периода в фазе уплотнения. При деструктивных формах вторичного
периода необходим очень осторожный строго индивидуальный подход. Гелиотерапия
больным с диссеминированными формами и генерализованными процессами абсолютно
противопоказана точно так же, как и больным с наклонностью к кровохарканьям.
Солнечные ванны отменяются при повышенной температуре выше 37,5°, а также при
начинающихся вспышках даже и меньшей температурой. Постоянная субфебрильная
температура 37,2-37,5° не является противопоказанием, если солнечная ванна не изменяет
температурную кривую к худшему. Проведение солнечных ванн в детском коллективе
санатория требует большого опыта со стороны медицинского персонала и достаточной
дисциплинированности детей. Дети не любят солнечных ванн, а потребность детей в
движении делает для них очень неприятным пребывание в неподвижном состоянии.
Поэтому часто дети симулируют различные неприятные ощущения: жалуются на
головные боли, на тошноту, слабость. Все это должно быть тщательно проверено, и
солнечные ванны отменяются только тогда, когда жалобы детей соответствуют
объективным данным. Не следует однако и игнорировать эти жалобы, так как
продолжение облучений при обоснованности жалоб может повести к неблагоприятным
результатам. Педагоги и медицинские сестры должны организовать солнечные ванны так,
чтобы во время облучений дети проводили какие-нибудь интересные занятия;
рекомендуется чтение вслух, иногда пение хором. Если коллектив детей хорошо
дисциплинирован и хорошо организован, солнечные ванны переносятся легко.
Большое значение имеет и подготовка к солнечной ванне. Облучения должны
проводиться на площадках, где свободно циркулирует воздух. В котловинах дети
переносят солнечные ванны хуже, а на открытых площадках - лучше. Хорошо
организованные солнечные ванны при правильном отборе больных дают хороший
результат и не влияют вредно на течение туберкулезного процесса.
Климатическое лечение
Климатотерапия представляет весьма сложный комплекс, который складывается из
следующих элементов: чистый воздух, богатая ультрафиолетовыми лучами лучистая
энергия, живописная природа, метеорологические факторы, влияние моря, гор и т. д.
Сущность действия климатических факторов заключается в их благоприятном влиянии на
весь организм больного - на центральную нервную систему, сердечнососудистую систему,
органы дыхания, процессы обмена и др.
Различным сочетанием климатических факторов отличаются многочисленные курортные
местности СССР. В зависимости от преобладания тех или иных элементов различают
климат «щадящий» и «раздражающий». Так, приморский климат Южного берега Крыма и
Кавказского побережья Черного моря является преимущественно «щадящим». Эти
курортные местности характеризуются малой амплитудой среднегодовой и суточной
температуры, хорошей осенью и теплой зимой, влажным чистым воздухом, насыщенным
мельчайшими частицами морской воды, исключительно красивым ландшафтом.
Преимущественно раздражающее влияние на организм оказывает климат гор и степей.
Однако в каждом климате имеется сочетание щадящих и раздражающих факторов (П. Г.
Мезерницкий, А. В. Овсянников).
Специфического влияния на туберкулезный процесс, как это утверждают некоторые
авторы (Бремер и др.), климатические факторы не оказывают. Для туберкулезных
больных имеет особое значение устойчивость погоды. Климат, характеризующийся
частой сменой погоды, плохо переносится туберкулезными больными.
А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев считают, что дети, больные туберкулезом, должны
лечиться в обычных для них климатических условиях, в местных санаториях, где можно
достигнуть не меньшей эффективности при лечении, чем в условиях южных курортов.
Не подлежит сомнению, что при правильном построении режима и комплексном лечении
больных туберкулезом можно в любых климатических условиях нашей страны добиться
хороших результатов. Правильно указывает Т. П. Краснобаев, что при лечении
туберкулеза «можно получить хорошие результаты решительно везде - на юге и на севере,
в горах и на равнине, в приморских местах и даже в крупных городах, лишь бы одним из
основных моментов этого лечения являлся просто чистый наружный воздух». Это
положение безусловно подтверждается большим опытом детской клиники Института
туберкулеза Академии медицинских наук и многочисленных санаториев нашей страны.
Однако нельзя отрицать благоприятное влияние неспецифических климатических
факторов на течение некоторых форм туберкулеза как у детей, так и у взрослых.
Показанными для лечения на южном берегу Крыма и Кавказском побережье Черного
моря являются:
1. Дети с вяло текущими компенсированными и субкомпенсированными легочно-
туберкулезными процессами, плохо поправляющиеся в условиях местного климата.
2. Дети с плохо рассасывающимися туберкулезными плевритами и пневмоплевритами.
3. Дети с внелегочными локализациями туберкулеза (костно-суставной туберкулез,
туберкулез лимфатических узлов, туберкулезные перитониты и т. п.).
Не следует направлять на южные курорты детей в возрасте до 3-х лет, а также всех других
детей со свежими и декомпенсированными туберкулезными процессами. Отбор больных
туберкулезом детей для курортного лечения требует большой осторожности и детального
изучения характера туберкулезного процесса.
Лечение искусственной лучистой энергией
Здесь будет итти речь только об ультрафиолетовом облучении ртутно-кварцевой лампой и
рентгенотерапии, так как другие виды лучистой терапии не нашли большого
распространения при туберкулезе у детей.
Облучение ртутно-кварцевой лампой является попыткой заменить естественную
солнечную радиацию в зимнее время. Надо, однако, иметь в виду, что ртутно-кварцевая
лампа, как и другие искусственные источники света, не может заменить солнечную
радиацию в лечебных целях. К тому же большое раздражающее действие этого источника
света на нервную систему через экстерорецепторы кожи ведет нередко к большим
обострениям легочно-туберкулезного процесса. Требуется крайняя осторожность и
тщательный клинико-рентгенологический контроль при применении этого способа
воздействия у больных с активными формами легочного туберкулеза (С. В. Вермель, К. А.
Андреев, А. Е. Рабухин, В. И. Ельник).
Наилучшие результаты облучение ртутно-кварцевой лампой дает при свищевых
лимфаденитах, скрофулезе и кожном туберкулезе. При этом надо следить за состоянием
легких и внутригрудных лимфатических узлов; активные легочно-туберкулезные
процессы весьма часто обостряются под влиянием ультрафиолетовых облучении. Местное
ультрафиолетовое облучение эритемными дозами рекомендуется при кожном туберкулезе
(скрофулодерме). Больные с различными формами туберкулезного перитонита и
туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов также показаны для этого способа
лечения.
Рекомендуется начинать с общих облучений ртутно-кварцевой лампой, малыми дозами,
начиная с 1/2 биодозы на каждую поверхность тела. Облучения проводятся через день с
постепенным повышением дозы до 4-5-кратной первоначальной дозы. В случаях с плохим
рассасыванием экссудата следует наряду с общими облучениями назначать местные
облучения живота эритемными дозами 1 раз в 7-10 дней (П. Г. Мезерницкий, Г. С.
Варшавер). При наличии активного туберкулезного процесса в легких назначение
эритемных доз противопоказано.
Делались попытки также лечить ртутно-кварцевой лампой хроническую туберкулезную
интоксикацию, но они не дали положительных результатов.
Рентгенотерапия. Имеется довольно большое количество клинических наблюдений,
свидетельствующих о благоприятных результатах, получаемых при рентгенотерапии
некоторых форм внелегочного туберкулеза.
По наблюдениям А. Е. Прозорова, Б. К. Розенцвейга и др. рентгенотерапия является
методом выбора при туберкулезе лимфатических узлов, особенно шейных. Наибольший
эффект отмечается авторами при изолированных и необширных процессах. В
эффективных случаях отмечается сморщивание и даже полное рассасывание
воспалительных изменений в лимфатических узлах.
О. С. Шаталова в Институте туберкулеза Академии медицинских наук применяла с
успехом облучения рентгеновскими лучами у подростков при первичных формах
туберкулеза в инфильтративной фазе. Хороших результатов при этом способе лечения
добился в свое время при инфильтративных формах туберкулеза у детей школьного
возраста В. П. Цветков. У детей младшего возраста хорошие результаты при различных
формах туберкулеза наблюдали в клинике детского туберкулеза Института педиатрии
Академии медицинских наук - К. А. Москачева и Н. А. Вейгер.
Учитывая повышенную реактивность детского организма, следует проявлять большую
осторожность при применении у них облучений рентгеновыми лучами; уместны лишь
облучения малыми дозами.
Необходимо отметить, что рентгенотерапия относится к числу мало разработанных
вопросов в главе о лечении туберкулеза.
Симптоматическое лечение
Исходя из положения, что в детском возрасте в основном мы имеем первичные формы
туберкулеза, которые протекают на фоне высокой гиперэргии, здесь вполне оправданы
методы десенсибилизирующей терапии. К ним относится кальциотерапия малыми дозами
(подкожные инъекции 0,25-0,5% растворов хлористого кальция) и насыщение организма
витамином С.
При введении малых доз кальция мы не стремимся насытить организм больного кальцием.
По наблюдениям Г. Е. Платонова, вводя этот препарат, мы перестраиваем соотношения в
организме ионов кальция, натрия и калия, что способствует нормализации многих
обменных процессов и снижению явлений общей интоксикации. Методика и дозировка
следующие: для детей раннего и дошкольного возраста лечение начинают с инъекций
0,25-0,5% раствора. Calcii chlorati подкожно через день, быстро повышая до одного
грамма. На курс всего 30 инъекций. Для более старших детей можно довести количество
препарата до 2,0, но не больше.
Показаны для кальциотерапии первичные формы туберкулеза, протекающие с
повторными вспышками, рецидивирующими фликтенами, с длительной субфебрильной
температурой и выраженными симптомами хронической интоксикации, когда другие
методы терапии не оказывают достаточного эффекта.
Витамин С также показан при различных формах туберкулеза у детей, протекающих с
явлениями высокой сенсибилизации. Как было указано выше, экспериментальными
исследованиями было доказано, что при туберкулезе имеется большой дефицит витамина
С и насыщение им организма идет очень медленно, поэтому требуется введение в течение
длительного времени больших доз аскорбиновой кислоты, кроме того количества
витамина, который больной получает с пищей.
На основании личных наблюдений нами выяснено, что суточная доза аскорбиновой
кислоты для всех возрастов должна быть равна 200 мг, а при тяжелых формах туберкулеза
и больше. Курс лечения не менее 2 месяцев. При этом устраняются многие симптомы
интоксикации, а также наблюдается уменьшение воспалительных реакций в тканях.
Биохимические исследования показали, что большие дозы аскорбиновой кислоты
способствуют в значительной мере нормализации окислительных процессов.
Витамины D и А должны вводиться с рыбьим жиром, который может применяться в
течение всего года при условии правильного хранения препарата и его
доброкачественности. Из лекарственных симптоматических препаратов широкое
распространение находит пирамидон в виде однопроцентного раствора, 4-6 раз в день по
чайной ложке; он обычно назначается для снижения упорной фебрильной температуры
туберкулезной этиологии. Кроме того, он оказывает и десенсибилизирующее действие.
При легочных кровохарканиях, так же как и у взрослых, применяется стерильный 10%
раствор желатины по 20,0-50,0 мл под кожу. Иногда кровохарканье можно прекратить
путем внутривенного введения хлористого кальция (5-10%).
При кашле можно назначать по 10-20 капель креозотала или терпингидрат по 0,1-0,3 три
раза в день. Из наркотических - кодеин в соответствующих возрасту дозах...
Антибактериальная терапия
За последнее время значительные успехи в лечении туберкулеза достигнуты благодаря
применению антибактериальных препаратов: стрептомицина, парааминосалициловой
кислоты (ПАСК) и тибона (тиосемикарбазон). С каждым годом усовершенствуется
методика лечения и в связи с этим повышается эффективность. На основании имеющегося
уже большого опыта можно считать, что наилучшие результаты дает комплексная
антибактериальная терапия, так как, помимо влияния на возбудителя туберкулеза, каждый
препарат отличается различным механизмом влияния на отдельные процессы в
макроорганизме; суммирование этих дополняющих друг друга влияний крайне важно для
достижения благоприятного эффекта.
Стрептомицин, как и пенициллин, является антибиотиком и влияет на жизнедеятельность
многих микроорганизмов, но наиболее яркое влияние он оказывает на туберкулезные
бактерии. Стрептомицин был выделен в чистом виде в 1943 году; в настоящее время
применяется солянокислая и сернокислая соли его, а также хлоркальциевый комплекс
этого препарата.
Нет еще общепризнанной теории механизма действия стрептомицина. Несомненно,
однако, что помимо воздействия на возбудителя туберкулеза, он оказывает многообразное
влияние на различные процессы жизнедеятельности организма, влияет на нервную
систему. Хотя стерилизации организма в результате стрептомицинотерапии не
происходит, однако при некоторых формах туберкулеза отмечается весьма значительный
клинический эффект. Не следует думать, что это есть универсальный препарат, который
полностью излечивает все формы туберкулеза у человека.
Наиболее благоприятное действие наблюдается при диссеминированных процессах и
менингитах, а также при туберкулезе верхних дыхательных путей. Хорошие результаты
отмечаются при свежих инфильтративных формах легочного туберкулеза как первичного,
так и вторичного периодов. Хронический фиброкавернозный туберкулез, казеозная
пневмония не поддаются лечению стрептомицином, хотя общее состояние может
временно улучшаться.
В детском возрасте, помимо милиарного туберкулеза и менингита, стрептомицин
оказывает хорошее действие в остром периоде первичного комплекса и при осложненном
его течении.
Стрептомицин сам по себе обладает некоторой токсичностью для организма, и
применение его в больших дозах вызывает побочные действия, иногда довольно тяжелые.
Так, он имеет избирательное действие на центральные ядра слухового и вестибулярного
нерва, а также и на периферический отдел последнего. Поэтому при применении больших
доз может возникнуть временная или постоянная глухота или расстройство походки.
Стрептомицин может вызвать дерматиты, иногда и при небольших дозировках.
Уменьшение дозы или временное прекращение стрептомицинотерапии обычно снимает
эти осложнения; у некоторых субъектов наблюдается и полная непереносимость этого
антибиотика. Учитывая возможность указанных осложнений, не рекомендуется
применение стрептомицина без особой необходимости.
Кроме того, длительное лечение стрептомицином вызывает образование
стрептомициноустойчивости. Изучение действия стрептомицина на возбудителя
туберкулеза в различные сроки лечения показало, что чем больше количество введенного
стрептомицина, тем больше возрастает возможность образования
стрептомициноустойчивых штаммов. Так, например, после курса лечения от 40 до 70
граммов обнаруживается около 40% бацилл, весьма устойчивых к препарату.
В последнее время выяснилось, что при длительном лечении стрептомицином
появляются, хотя и не очень часто, так называемые «зависимые» штаммы, которые живут
и размножаются только в присутствии стрептомицина.
Все эти факты свидетельствуют о необходимости установить оптимальные дозы, чтобы
стрептомицинотерапия не перешла в свою противоположность. Клиническими
исследованиями многих авторов установлено, что одновременное применение
парааминосалициловой кислоты предупреждает развитие стрептомициноустойчивости,
поэтому в настоящее время при проведении курса лечения стрептомицином
рекомендуется одновременно назначать и этот препарат.
В Советском Союзе, еще до получения данных о стрептомициноустойчивых штаммах,
применялись небольшие дозировки стрептомицина, и дальнейшие клинические
наблюдения подтвердили правильность такой тактики. За рубежом, а особенно в Америке,
применялись огромные дозы стрептомицина, которые вызывали тяжелые осложнения и
вовсе не давали лучшего эффекта; в последнее время и там перешли к умеренным дозам.
В настоящее время на основании большого опыта как у нас, так и за рубежом, выяснились
показания для наиболее эффективной стрептомицинотерапии при различных формах
туберкулеза...
Лечение туберкулезного менингита
Стрептомицинотерапия при туберкулезном менингите оказалась наиболее поразительной,
так как до сих пор никакие терапевтические методы не давали благоприятных
результатов. Отмеченные некоторыми авторами хорошие результаты рентгенотерапии
оказались эффективными только в руках авторов, их предложивших; они не получили
подтверждения. Поэтому первые случаи излечения менингита стрептомицином явились
исключительным достижением.
В настоящее время имеется большой опыт по лечению менингита стрептомицином как у
нас, так и за рубежом. При этом выяснилось, что наилучшие результаты получаются при
раннем лечении. Опыт в Советском Союзе показал, что лечение менингита прежде всего
должно проходить на фоне общих лечебных мероприятий и прежде всего санаторного
режима. По современным представлениям наилучший эффект может быть достигнут
путем комплексной терапии. Введение стрептомицина должно проводиться как
субарахноидально, так и внутримышечно и, наконец, в сочетании с
парааминосалициловой кислотой.
В самом начале у нас в Союзе введение препарата в субарахноидальное пространство
проводилось преимущественно субокципитально; в настоящее время этот метод почти
оставлен и применяется только в тех случаях, когда невозможно применить
эндолюмбальный способ (см. инструкцию).
Инъекции в субарахноидальное пространство должны проводиться систематически, без
перерыва и довольно длительно, пока не наступит явного клинического улучшения и
нормализации спинномозговой жидкости. Обязательным критерием для решения вопроса
о возможности прекращения инъекций стрептомицина является полное исчезновение
менингеальных симптомов. Некоторые патологические изменения, остающиеся в
спинномозговой жидкости, позволяют временно прекратить инъекции стрептомицина, так
как и препарат иногда поддерживает воспалительные реакции; при дальнейших
контрольных пункциях ликвор может постепенно нормализоваться. Если прекращение
лечения дает новое нарастание патологических симптомов, то следует возобновить
лечение. В среднем первый курс обычно равняется 40-50 инъекциям, иногда же требуется
большее количество их. При сочетании менингита с милиарным туберкулезом легких и
генерализованными формами необходимы более длительные сроки лечения. При этом
одновременно проводится длительное введение стрептомицина внутримышечно. Во все
время лечения больному необходимо соблюдать строгий постельный режим в лежачем
положении; поднятие ребенка должно проводиться постепенно. Слишком раннее
разрешение ходить часто ведет к обострениям и рецидивам. Очень важен специальный
уход за детьми с туберкулезным менингитом. Весь персонал - няни, сестры должны быть
обучены специальным мероприятиям в отношении этих больных и с большим терпением
их выполнять, так как дети требуют постоянного щажения во всех отношениях. Следует
применять специальный режим питания, так как вначале болезнь сопровождается частыми
рвотами, и поэтому требуется очень осторожное и специальное кормление детей.
Пункции и инъекции стрептомицина должны проводить в специальной процедурной
комнате с соблюдением всех правил асептики. Для наибольшей эффективности лечения
дети должны находиться в лечебном учреждении (клинике, больнице) в течение 6
месяцев, а затем переводиться в санаторий еще на 6 месяцев. Сейчас встает вопрос о
специальных санаториях для реконвалесцентов после туберкулезного менингита, так как
они длительно должны находиться на щадящем режиме; излишние физические нагрузки,
неумеренная инсоляция, травма могут вызвать у них рецидивы.
В настоящем руководстве мы не имеем возможности дать более детальное изложение
вопросов лечения туберкулезного менингита. Мы считаем необходимым подчеркнуть, что
лечение менингита требует от врача, помимо необходимых теоретических и практических
знаний, очень большой вдумчивости и индивидуального подхода к каждому отдельному
больному. Здесь еще больше, чем при какой-либо другой форме туберкулеза,необходимо
воздействовать на весь организм в целом, а уже потом на отдельные проявления болезни.
Как было сказано выше, чем раньше начато лечение, тем эффект получается лучше, тем
меньше осложнений и остаточных явлений. При комплексном лечении и правильном
проведении его достигаются хорошие результаты, - процент выживаемости может
достигать 70-80%.
В дальнейшем, несомненно, возможно еще большее усовершенствование методики
лечения и достижение еще лучших результатов...
Раннее выявление туберкулеза в грудном и раннем возрасте
Раннее выявление заболевших в этом возрасте проводится совместно диспансером,
детской консультацией и яслями. Основным является выяснение инфицированности детей
грудного и раннего возраста. Положительная туберкулиновая проба, в этом возрасте часто
указывает на активный туберкулез и обязывает проверить у больного ребенка состояние
легких и бронхиальных лимфатических узлов. При наличии легочного или железистого
туберкулеза должно применяться необходимое лечение. Если же ребенок оказывается
только туберкулезно-инфицированным, то он переводится под наблюдение педиатра
консультации, повторно осматривается в сроки, указанные выше, для своевременного
выявления локальных форм и своевременного лечения. Детям, подозрительным на
туберкулез из контактов, необходимо повторять через 3—4 месяца туберкулиновые
пробы. Такая методика выявления ранних форм в отношении детей грудного и раннего
возраста посредством туберкулинодиагностики недостаточна.
Поэтому по отношению к этим детям применяются методы, испытанные на более старших
детях. Сюда относится в первую очередь направление к педиатру туберкулезного
диспансера детей, длительно и часто болеющих различными лихорадочными
заболеваниями невыясненной этиологии.
Раннее выявление туберкулеза у детей этого возраста тем важнее, что у них чаще всего
наблюдаются первичные формы, и поэтому следует искать источник заражения в
окружении ребенка.
Раннее выявление туберкулеза в дошкольном возрасте
В этом возрасте отмечается довольно высокий процент инфицированности (25—30%).
Здесь поголовная пиркетизация не имеет того решающего значения, как в грудном и
раннем возрасте. Поэтому на первый план выступает направление врачами поликлиник и
амбулаторий в туберкулезный диспансер детей, часто болеющих гриппом или
гриппоподобными заболеваниями, лихорадящих, с затяжными пневмониями и
бронхитами. В результате тщательного реитгено-клинического обследования среди таких
детей обнаруживаются нередко больные ранними формами туберкулеза. Иногда
первичный туберкулез у детей протекает под «маской» гриппа или тифоподобного
заболевания и т. п.
Раннее выявление туберкулеза в школьном возрасте
Здесь также направление в туберкулезный диспансер часто болеющих детей из
амбулаторий и поликлиник имеет большое значение. Но, кроме того, в самих школах
должен быть организован учет детей, часто пропускающих уроки по болезни. Среди них
надо выделять детей, подозрительных по туберкулезу, чтобы направить их в
туберкулезный диспансер. Важно также проводить поголовное обследование детей тех
классов, где были обнаружены случаи открытого туберкулеза (у школьника или у
педагогического персонала).
Раннее выявление туберкулеза у подростков
Наконец, особого внимания требует методика раннего выявления заболевания у
подростков, у которых все приведенные выше мероприятия недостаточны для
своевременного выявления туберкулеза.
Гриппо- и тифоподобные заболевания у подростков не столь часто маскируют начало
туберкулеза. Подростковый туберкулез возникает незаметно, почти бессимптомно.
Поэтому лучшие результаты дает методика периодических поголовных осмотров
подростков старших классов с обязательным применением рентгенологического
обследования (в случае подозрения на легочный туберкулез обязательна рентгенография).
Таким образом удается выявить начальные формы туберкулеза и своевременно
подвергнуть их активному лечению.
Эта методика встречает большие затруднения, так как отрывает большое количество
старших школьников от занятий, а поголовная рентгеноскопия трудно осуществима. В
настоящее время на помощь приходит флюорография, которая в короткий срок позволяет
исследовать большое количество подростков. Но, кроме того, желательно, чтобы
подростки, обращающиеся в поликлинику впервые по другим причинам, там
подвергались рентгенологическому обследованию легких и при подозрении на туберкулез
тотчас же направлялись в туберкулезный диспансер.
Все методы раннего выявления должны проводиться при активном участии врачей-
педиатров общей сети. Знакомство этих врачей с ранней диагностикой туберкулеза и
тесная связь с педиатрами-фтизиатрами дает возможность поставить борьбу с
туберкулезом в детском возрасте на должную высоту. К этому и стремятся органы
здравоохранения.
Министерство здравоохранения вменяет в обязанность врачам всех специальностей
регистрировать диагностированные активные формы туберкулеза путем специальных
извещений, что обязывает врачей уделять больше внимания знакомству с ранними
формами его.
В числе важнейших мероприятий оздоровительного и профилактического характера по
борьбе с детским туберкулезом большое место занимают специальные