Шпаргалка - детские инфекционные болезни
Подождите немного. Документ загружается.
инфильтрат» теперь уже мало оправдывается.
Патологоанатомический характер легочных инфильтратов мало изучен. Редекер считает,
что инфильтрат - это клинико-рентгенологическое понятие. Все же можно думать, что
инфильтрат представляет небольшой очаг с перифокальной реакцией и с большой
наклонностью к распаду. Он развивается как острая вспышка вокруг нового или старого
очага. Многие авторы придают большое значение экзогенной суперинфекций, но,
несомненно, что часто имеет место и эндогенная.
Клиническая картина очень скудна. Начало инфильтрата иногда протекает под видом
легкого гриппа или даже совершенно незаметно. Перкуссия и аускультация
обнаруживают ничтожные изменения, кашель и мокрота могут отсутствовать. Иногда
вначале наблюдаются небольшие кровохарканья или выделение небольшого количества
окрашенной мокроты. Кроме того, одним из начальных симптомов как для инфильтрата,
так и для очагового туберкулеза является понижение трудоспособности и выраженные
нарушения со стороны нервной системы. Часто инфильтрат обнаруживается только на
рентгенограмме в виде округлого затемнения с нерезкими краями, связанный «дорожкой»
с корнем легкого. В случае образования каверны имеется просветление в центре, и виден
рисунок отводящего бронха. Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован.
В мокроте при тщательных поисках (иногда только в промывных водах желудка и
методом флотации) обнаруживают скудное количество БК. К этому же типу процесса
относят более крупные инфильтраты, захватывающие целую долю - «лобиты», которые
протекают более тяжело. В некоторых случаях легочные инфильтраты подвергаются
обратному развитию с образованием фиброза. Чаще происходит распад с образованием
круглых каверн, иногда очень быстро, в течение нескольких недель. Тогда данные
аускультации становятся более богатыми - появляется жесткое или слегка бронхиальное
дыхание и небольшое количество влажных xpипов. Классические признаки каверн почти
никогда не определяются. Если идет дальнейшее прогрессирование процесса, то по
бронхиальному пути образуются дочерние каверны и происходит переход в хроническую
кавернозную фтизу, в некоторых случаях в галопирующую чахотку. Именно в переходном
возрасте, и чаще у девочек, мы наблюдаем неблагоприятное течение, переход в
двусторонние процессы, которые иногда не удается остановить даже своевременным
лечением искусственным пневмотораксом. Но все же, чем раньше эти формы выявлены,
чем раньше начато соответствующее лечение, тем больше шансов рассчитывать на
благоприятный исход. Поскольку именно в этом возрасте наичаще начинается развитие
фтизы, то нашей основной задачей является своевременная ликвидация этих
подростковых форм.
Вопрос о том, почему именно в период и во время полового созревания наблюдаются эти
неблагоприятные формы туберкулеза и волна вспышек, давно интересовал фтизиатров, но
он еще до сих пор окончательно не решен. Повидимому, период полового созревания
способствует обострению уже имевшегося туберкулеза. Здесь происходит ухудшение уже
установившейся резистентности к БК, т. е. резкое нарушение иммунитета.
Несомненно, большую роль играет здесь перестройка центральной и вегетативной
нервной системы и связанная с нею перестройка эндокринного статуса, свойственного
данному возрасту. Поскольку у девочек половое созревание наступает раньше, чем у
мальчиков, то педиатр чаще наблюдает эти формы туберкулеза у девочек. Некоторые
авторы дают отношение 1 : 4, 1 : 7 и даже 1 : 9. Определенное значение в этом возрасте
имеет массивная суперинфекция. Не обязательно при этом образование нового очага, но
наводнение организма большим количеством туберкулезных бактерий может нарушить
силу его сопротивляемости инфекции и способствовать тем самым обострению старых
очагов. Нельзя недооценивать значения анатомо-физиологических особенностей
подросткового возраста. Быстрый рост всего тела и органов неблагоприятно отражается
на течении туберкулеза. Рост эндокринных желез гипофиза, половых желез также,
косвенно влияет на резкую перестройку нервной системы, изменяет иммуно-
биологическое равновесие и может явиться причиной быстрого прогрессирования
туберкулезного процесса.
Поэтому так важно тщательное наблюдение за подростками вообще и в бациллярных
семьях в особенности. Нужно помнить, что возникновение туберкулеза в периоде
полового созревания протекает весьма незаметно; процесс развивается постепенно при
хорошем общем состоянии ребенка. Когда общее состояние его начинает страдать, и
родители обращаются к врачу, то процесс уже нередко занимает большое пространство в
легком, имеется уже выраженная деструкция и лечение, естественно, не дает
желательного результата. Начало туберкулеза в периоде полового созревания чаще всего
наблюдается школьными врачами. Даже небольшие изменения в общем состоянии и
поведении подростка должны обратить на себя внимание и, несмотря на отсутствие
объективных данных, необходимо направлять таких девочек и юношей в туберкулезный
диспансер. Периодические осмотры в старших классах и ремесленных школах могут
способствовать выявлению ранних форм туберкулеза и своевременному их лечению. О
специальных методах лечения таких форм будет сказано ниже.
Очень большое значение имеет длительное пребывание в санаторной обстановке, где
комплексное лечение дает наилучший результат. Для этих форм сроки пребывания в
санаториях должны быть длительными - 9 месяцев и больше. Поскольку столь длительные
сроки пребывания ребенка уменьшают оборачиваемость коек в санатории, а в школу этих
детей, как бацилловыделителей, не допускают, то рациональнее организовать трудовые
школы-санатории, где больные подростки могли бы находиться до полного
выздоровления, но с возможностью учиться и получить соответствующую квалификацию.
Опыт организации такой школы-санатория вполне оправдал себя в г. Пушкине. В
Западной Европе были попытки организации подобного рода учреждений, но они не
нашли там большого распространения, так как содержались на благотворительные
средства.
КЛАССИФИКАЦИЯ V ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СЪЕЗДА
А. Легочный туберкулез
Формы
1. Первичный комплекс.
2. Туберкулез бронхиальных желез.
3. Острый милиарный туберкулез.
4. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких.
5. Очаговый туберкулез легких.
6. Инфильтративный туберкулез легких:
а) инфильтрирование,
б) инфильтраты.
7. Творожистая пневмония.
8. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
9. Цирроз легких.
10. Плеврит.
Характеристика течения:
1. Фазы развития:
а) инфильтративная,
б) распад, обсеменение,
в) рассасывание,
г) уплотнение, обызвествление.
2. Распространение и локализация по полям легкоге в каждом легком отдельно -(1, 2, 3 —
дробью).
3. Степень компенсации:
а) компенсированный (А),
б) субкомпенсированный (В),
в) декомпенсированный (С),
4. Бацилловыделение: БК + ; БК + —; БК —.
Б. Внелегочный туберкулез
В. Хроническая туберкулезная интоксикация у детей
I1, I2.
Под первичным комплексом подразумевается не только начальный его период, но и все
его течение от первичной пневмонии до заживления. Следовательно, там, где удается
установить диагноз первичного комплекса, его следует относить в первую рубрику,
дополняя характеристикой фаз анатомического развития, через которые он проходит:
рассасывание, уплотнение, кальцинация. Если анамнестические, клинические,
рентгенологические данные не позволяют установить первичный период
инфильтративного процесса, то он относится в рубрику 6 — инфильтрирование.
Туберкулез бронхиальных лимфатических узлов также характеризуется фазами
анатомического развития. В случае значительных опухолевидных узлов, в скобках
добавляется «опухолевидный». Диагноз бронхоаденита ставится при ясных клинических и
рентгеновских данных. Возникшие из бронхоаденита перифокальные реакции в
прикорневой зоне относятся к инфильтративной фазе. Если она выходит за пределы корня
(дальше внутренней трети ключицы), то процесс относится к инфильтрированию.
Здесь уместно сказать несколько слов об инфильтрировании. Эта форма встречается у
более старших детей, на фоне еще не вполне законченного первичного туберкулеза, как
вспышка, исходящая главным образом из корня, более редко, как обострение первичного
очага.
Остальные рубрики особого объяснения не требуют; как клинические формы они были
описаны в соответствующих главах.
Очень важным достижением является введение в классификацию характеристики фаз
анатомического развития, которая позволяет более детально учитывать всю динамику
данного процесса. Большинство приведенных клинических форм туберкулеза легких
проходит указанные фазы, и отмечать их на определенном этапе представляется очень
важным. В индивидуальной характеристике (раздел Б) оставлены и степень компенсации
и протяженности по полям. Понятие о компенсации в современном прел ставлении
является очень важным. Сюда включаете представление о реактивности организма, его
функцио нальных нарушениях и этапах этих нарушений, а также уравновешивание
организма внешней и внутренней средой. Для детей школьного возраста в число
элементов, характеризующих компенсацию, надо отнести учет их успеваемости в учебе,
для детей же младшего возраста оценка, компенсации складывается из наблюдений за их
поведением в детском коллективе, в лечебном учреждении и домашней обстановке.
В классификации, утвержденной V Всесоюзным съездом фтизиатров, учтены многие
моменты, которые очень важны для правильной характеристики процесса. Здесь имеются
все основные клинические формы туберкулеза, отражены патогенетические моменты,
частично и патологоанатомический субстрат этих форм. В индивидуальной
характеристике имеется возможность учитывать и динамику процесса и функциональное
состояние — компенсацию процесса. Наконец, для нужд статистики имеется возможность
пользоваться короткой формулой классификации IV Туберкулезного съезда.
Конечно, при всем многообразии проявлений легочного туберкулеза иногда не удается
точно уложить отдельные случаи заболевания в эту схему, но, вероятно, ни одна
классификация не может претендовать на это. Во всяком случае эта классификация
является достаточно удобной для применения, что доказано опытом применения ее в
диспансерах и стационарных учреждениях в течение ряда лет.
Из всего сказанного о классификации туберкулеза видно, насколько важна необходимость
единой номенклатуры туберкулезных поражений. Говорить о туберкулезе одним языком
представляется необходимым и для научных и для практических целей, и разнобой в этой
области может вредить в таких важных вопросах, как организация борьбы с туберкулезом.
Только единая классификация создает возможность единообразного статистического
учета заболеваемости, а также способствует выработке единых показаний для
направления больных в санатории, на курорты, установлению определенных
контингентов диспансерного наблюдения, облегчает, кроме того, связь по этим вопросам
с врачами общей лечебной сети.
В последнее время, уже после V Туберкулезного съезда, возникает необходимость
усовершенствовать и эту классификацию, хотя и имеющую несомненные преимущества
по сравнению с другими группировками туберкулеза. При этом необходимо исходить из
современных клинико-физиологических представлений о первостепенном значении
функциональных нарушений в общей картине заболевания, независимо от характера
местных проявлений в том или ином органе. Это имеет огромное значение для
правильного понимания характера патологического процесса, для правильного прогноза, а
также для выбора соответствующих эффективных способов лечения. В новой
классификации большое место должно быть отведено характеристике состояния
центральной нервной системы, являющейся, как указывал И. П. Павлов, «распорядителем
и распределителем всей деятельности организма».
САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ГИГИЕНО-
ДИЕТЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
Санаторный метод лечения туберкулеза особенно оправдывает себя именно в детской
практике, где он дает наилучшие результаты, если соблюдены все условия для проведения
его. Наибольший эффект санаторное лечение дает тогда, когда все элементы его занимают
соответствующее им место и без преобладания одного над другим. Покой, широкое
пользование свежим воздухом, светом, лечебная физкультура,- правильное полноценное
питание должны в санаторном учреждении укладываться в точно и хорошо продуманный
режим. Это осуществление режима в его мельчайших деталях имеет у детей еще большее
значение, чем у взрослых. Лишь разумное сочетание элементов покоя с элементами
движения, тренировки создает необходимые условия для правильного режима,
являющегося в основном охранительным режимом. Постельное содержание должно у
детей применяться только при определенных строгих показаниях. Большая потребность
детского организма в движении должна строго учитываться; полностью ограничивать эти
движения иногда не только не полезно, но и вредно, так как это ограничение настолько
подавляюще влияет на психику ребенка, что может оказывать вредное влияние на течение
туберкулезного процесса. Поэтому покой, а, вернее дозировка движений ребенка, должны
быть так организованы, чтобы не угнетать психику ребенка. Учитывая, что большинство
туберкулезных процессов сопровождается пониженным обменом, необходимо вводить в
санаторный режим некоторые элементы, повышающие обмен.
Сюда должны быть отнесены лечебная физкультура, игры и трудовые процессы. В
детском санатории для школьников таким элементом труда прежде всего являются
школьные занятия. Правильная организация школьных занятий без вреда для здоровья
детей должна найти в режиме санатория соответствующее место. Другим обязательным
элементом санаторного лечения, чрезвычайно важным при лечении туберкулеза, является
закаливание ребенка, осуществляемое путем широкого пользования свежим воздухом, и
некоторыми видами водолечебных процедур. Усвоение гигиенических навыков, которые
часто в семье бывают далеки от идеала, также должно твердо, осуществляться в детских
санаториях, что требует хорошо обученного персонала и соответствующего
оборудования. Для этого прежде всего необходимо иметь достаточно приспособленное
здание с верандами, хорошим отоплением и достаточными санитарно-гигиеническими
установками. Плохо приспособленное здание всегда затрудняет организацию и
выполнение правильного режима детей. Санаторий, кроме того, должен быть снабжен в
достаточной мере необходимым мягким инвентарем: бельем, одеждой, меховыми
одеялами и меховыми мешками. И, наконец, персонал санатория должен быть вполне
квалифицированным по уходу за детьми, больными туберкулезом. Медицинские сестры и
педагоги должны быть специально инструктированы, чтобы всемерно помогать
врачебному персоналу проводить режим лечения и санаторно-гигиеническое воспитание
детей.
Только при соблюдений этих необходимых условий представляется возможным
развернуть ту большую лечебно-воспитательную работу в детском санаторном
учреждении, которая и дает наибольшую эффективность.
Очень большое значение в правильной постановке санаторного лечения имеет возраст
больного. Особенности каждой возрастной группы (ранний возраст, дошкольный,
школьный и подростковый) диктуют необходимость особого подхода. Различные
возрастные группы должны помещаться по возможности или в отдельных зданиях, или в
разных крыльях здания, или в разных этажах. В случае необходимости старшие
школьники и подростки могут быть соединены в одну группу и обслуживаться одним и
тем же персоналом. Но дошкольники и дети раннего возраста должны быть совершенно
изолированы и обслужены специальным персоналом. Их режим, распорядок дня и
оборудование настолько резко отличаются от таковой в школьной группе, что объединять
их невозможно.
Построение режима. Правильная организация режима санатория является наиболее
важным моментом санаторного метода лечения. Все детали этого режима должны быть
строго продуманы, и выполнение его детьми должно проводиться под непосредственным
наблюдением персонала санатория. Чрезвычайно важно организовать режим так, чтобы
широкое пользование свежим воздухом и светом, чередование покоя и движения,
правильное питание нашли в нем свое отражение, распределяясь в определенные часы и
минуты. Каждая задержка, даже на несколько минут, иногда срывает режим целого дня.
Дети дошкольного и школьного возраста должны твердо усвоить, что выполнение режима
есть в то же время и лечение, а нарушение его, следовательно, мешает вылечиться от
болезни. Сам персонал должен представлять себе важность выполнения этого режима, и
только тогда можно ожидать успеха от санаторного метода. Широкое пользование светом
и воздухом должно осуществляться путем постоянного проветривания помещения зимой
и осенью через открытые фрамуги, а весной и летом - через открытые окна. Воздух
помещения должен всегда поддерживаться чистым и свежим. Это не значит, однако, что
зимой температура должна быть слишком низкой. В средней полосе СССР комнатная
температура должна быть не ниже +14; при правильном, хорошо действующем отоплении
можно всегда достигать прохладной, но не холодной температуры в помещении, при
одновременной хорошей вентиляции.
Дети должны максимально пользоваться наружным воздухом. Зимой режим должен быть
организован так, чтобы пребывание детей в помещении и на открытом воздухе (3-4 часа в
сутки) все время чередовалось. Для этого можно использовать прогулки и хотя бы один
урок на открытом воздухе (для школьников) и, наконец, сон во время часа покоя на
верандах под меховыми одеялами. При всех этих процедурах дети должны быть тепло
одеты, однако следует избегать излишнего укутывания, чтобы во время прогулок одежда
не мешала движениям и играм детей.
Прогулки зимой осуществляются при всякой погоде и температуре воздуха; дети хорошо
переносят температуру в 20°С ниже нуля. Лежание же на веранде при температуре 20°
ниже нуля трудно переносится детьми, поэтому лучше при морозах ниже 15° укладывать
их в часы покоя в палатах, при открытых фрамугах. Для детей с тяжелыми формами
легочного туберкулеза, лихорадящих и сильно кашляющих, сон на воздухе не всегда
показан. Летом вся жизнь санатория должна переноситься на открытый воздух - на
веранды, в сад. Даже и ночной сон может осуществляться вне здания, но на застекленных
верандах.
Такое широкое пользование свежим воздухом закаливает детей, улучшает процессы
обмена, устраняет или уменьшает явления аноксемии и аноксии, оказывает тонизирующее
влияние на психику, укрепляет и нормализует их нервную систему, повышает аппетит и
благоприятно влияет на течение процесса. Так называемые простудные заболевания
встречаются гораздо реже в санатории, чем в домашней обстановке; часто родители
отмечают это сами, в особенности по отношению к сильно изнеженным детям.
К числу элементов закаливания относятся также и различные водные процедуры в виде
обтираний, обливаний и душей. Применение водных процедур имеет большое значение не
только в гигиенических целях, но также и в целях стимулирования процессов обмена и
тонизирования нервной системы. При водолечении раздражающему действию
подвергаютсй прежде всего нервные окончания и сосуды кожи. Укрепление кожи путем
систематической тренировки вазомоторов способствует закаливанию больного
туберкулезом ребенка, весьма подверженного простудным заболеваниям.
Водолечебные процедуры начинают с теплой воды (36-37°С), постепенно снижая
температуру (по мере привыкания) до 25-26.
Некоторые дети хорошо переносят и более холодную воду. Для слабых, лежачих детей
души должны быть заменены обтиранием всего тела утром и вечером в постели. Очень
важно в режиме санатория правильно сочетать смену покоя и движения. В распорядке дня
леобходнмо точно учитывать, чтобы дети сразу не получали слишком больших трудовых
нагрузок, которые должны у них сменяться отдыхом.
Особое место в санаторном режиме занимают школьные занятия в отделении для
школьников и подростков. Необходимость проводить в санаториях регулярные школьные
занятия, которые входят в число элементов трудовых процессов, является в настоящее
время общепринятым. Для этого обычно отводятся 3-4 школьных часа в утреннее время.
Этого оказывается вполне достаточным для школьников первых 4-х классов, которые
успевают проходить программу с помощью достаточно подготовленных специальных
педагогов. Проработка учебных материалов должна проходить в младших классах на
уроке же, в старших классах можно задавать уроки и на вечерние часы. Дети охотно
занимаются на школьных уроках, и успеваемость их не ниже, чем в обычных школах.
Утомляемость же значительно меньше, ввиду хороших условий, правильного режима и
пользования свежим воздухом. Первый урок по расписанию должен происходить на
воздухе и продолжаться 30 минут (осенью и зимой). Он состоит из устных занятий;
остальные уроки после 15-минутного перерыва для возвращения в помещение и
раздевания продолжаются 40 минут, происходят в классе.
Кроме школьных занятий, дети в санатории могут изучать и другие виды труда в
мастерских. Все трудовые процессы должны проходить при постоянном контроле
состояния туберкулезного процесса. Не слишком тяжелые процессы столярного,
переплетного и токарного труда могут применяться даже в детских легочных санаториях.
Опыт Детского клинического отделения Центрального туберкулезного института показал,
что даже дети с односторонним искусственным пневмотораксом хорошо переносят такие
трудовые процессы, как строгание, пиление, сверление в течение часа с несколькими
перерывами на отдых. Такой труд заметно не отражается на пульсе, дыхании и кровяном
давлении детей. Хуже переносят этот труд больные с двусторонним искусственным
пневмотораксом и в особенности с обширными диссеминациями. Несомненно, что
тренировочные упражнения повышают выносливость детей.
В летний период дети могут заниматься на огороде, в цветнике. Но и здесь труд должен
быть еще более детально дозирован. Нужно сказать, что тем легче проходят все трудовые
занятия, чем более приспособлен инструментарий для каждого трудового процесса и
возраста ребенка.
В последнее время, в связи с тем значением, которое придается лечебной физкультуре при
лечении легочного туберкулеза у взрослых, начинают применять ее и в детских
учреждениях. Пока имеется еще мало наблюдений, однако те работы, которые
опубликованы по этому вопросу в нашей литературе, создают довольно хорошее
впечатление.
В школьных же отделениях большое значение для правильной постановки политического
воспитания и организации детского коллектива имеет работа пионервожатых, которые
обязательно должны входить в состав педагогического персонала санатория. Пионерская
организация санатория в значительной мере помогает организации детского коллектива, а
также проведению санаторного режима.
Для дошкольников все указанные выше трудовые процессы должны видоизменяться в
зависимости от их возрастных особенностей и принципов дошкольного воспитания, при
условии, чтобы все моменты санаторного режима были так же четко соблюдены, как и в
школьных отделениях. Почти то же, что о дошкольниках, можно сказать и в отношении
раннего возраста, где режим должен строиться в соответствии со всеми особенностями
раннего возраста.
Питание. Одним из важных элементов санаторного метода является правильное питание
туберкулезных детей, которое требует к себе особого внимания. В настоящее время уже
оставлено господствовавшее еще не так давно мнение о необходимости перекармливания
туберкулезных больных; сейчас считается необходимым давать им лишь умеренно
повышенный рацион, превышающий норму на 15-20%. Большое значение придается
качественному составу пищи с внесением в него всех необходимых ингредиентов в
определенной пропорции. Прежнее представление о необходимости давать больному
туберкулезом много жиров сейчас не находит обоснования. Клинические наблюдения и
биохимические исследования, проведенные в санатории «Захарьино» (Л. М. Модель и В.
И. Ельник), показали, что чрезмерное кормление жирами больных туберкулезом ведет к
избыточному накоплению ацетоновых тел в крови и в моче, к развитию диспептических
явлений, ухудшению аппетита. При некоторых формах туберкулеза: (мезоадениты)
перекармливание жирами крайне вредно. Точно так же изучение влияния углеводной
пищи показало, что неумеренное их количество оказывает вредное влияние на течение
туберкулезного процесса. Большинство исследователей приходит к выводу, что при
туберкулезе полезно большое количество белков, причем в основном животных белков.
Соотношение между этими ингредиентами, по современным представлениям, должно
быть приблизительно следующее: 15-20% белков, 25-35% жиров, остальное - углеводы;
при этом пища должна быть достаточно богата солями и витаминами.
За последнее время имеется достаточно исследований, уточняющих значение и роль
различных витаминов для организма человека. Большинство витаминов, необходимых
человеку, содержится в продуктах питания, но необходимо знать количество и качество
этих витаминов в отдельных ингредиентах пищи, чтобы правильно построить рацион.
Для детского растущего организма вообще, а, в частности, для ребенка, больного
туберкулезом, наиболее важными являются витамины - С, В1, В2, А и D. Витамин С
(аскорбиновая кислота), кроме противоскорбутического действия, имеет большое
значение в окислительных процессах организма, которые, как известно, резко нарушаются
при туберкулезе.
По литературным данным и по нашим наблюдениям, у детей, больных туберкулезом,
отмечается большой дефицит аскорбиновой кислоты и насыщение ею идет очень
медленно, поэтому пища туберкулезного ребенка должна содержать большое количество
витамина С.
Много витамина С содержится в овощах (картофель, капуста, шпинат, помидоры, укроп) и
фруктах (крыжовник, черная и красная смородина, лимоны, апельсины). Как известно,
ягода шиповника очень богата витамином С; это позволило широко применять у детей
напиток из шиповника, который они охотно пьют.
Витамин B1 (тиамин) играет значительную роль в физиологических процессах
центральной нервной системы, а также в углеводном и фосфорном обмене. Кроме того,
витамин B1 поддерживает необходимый уровень аскорбиновой кислоты в организме,
поэтому полезно его давать в сочетании с нею. Значительное количество витамина B1
содержится в молочных и мясных продуктах а также в дрожжах.
Витамин В2 (рибофлавин) крайне необходим детскому организму, так как играет
большую роль в диференциации тканей. Он содержится в достаточном количестве в
молочных и мясных продуктах и яйцах.
Витамины А и D также необходимы детскому организму, так как они регулируют многие
процессы роста тканей. Витамин А стимулирует рост и вес, участвует во многих
процессах обмена. Он содержится в большом количестве в рыбьем жире, в молочных
продуктах, яйцах, картофеле. Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый обмен,
стимулирует рост скелета, участвует в регуляции тканевого дыхания, окисленных
процессах. Особенно много витамина D содержится в рыбьем жире. Во фруктах и овощах
его почти нет.
Наибольшее количество витаминов находится в сырых продуктах питания. Они
сохраняются в достаточных количествах в правильно приготовленной пище. Исходя из
этого, крайне важно, чтобы кухонный персонал был знаком с правилами современной
диэтетики и приготовления пищи. Меню должно быть разнообразно, и блюда вкусно
приготовлены. В меню обязательно должны входить овощи в сыром и вареном виде; дети
должны приучаться их есть, хотя обычно вначале они это делают очень неохотно.
Дневной рацион должен содержать для школьников 3 000 калорий, для дошкольников - 1
800 калорий; для подростков - не превышать 4 000 калорий. Эти нормы не могут
учитывать индивидуальный аппетит и разнообразие возрастов. Необходимо
индивидуализировать питание каждого ребенка в соответствии с его весом, ростом и
тяжестью туберкулезного процесса.
... По качественному составу, таким образом, пища должна содержать 15% белков, 30%
жиров и 55% углеводов. Количество приемов пищи не должно превышать 5 раз в сутки:
9 часов - завтрак, 11 часов - сырые фрукты и овощи - зимой, фруктовые соки или
простокваша - летом, 13 час. 30 мин. - 14 часов - обед, 16 часов - полдник, 20 часов - ужин.
Первый утренний завтрак и обед должны быть наиболее сытными, остальные приемы
пищи могут быть менее обильными. Раздача пищи обязательно производится в столовой
медицинскими сестрами, которые должны следить за тем, как едят дети, и отмечать
количество недоеденной пищи. Дети должны съедать по возможности все свои порции.
Питание туберкулезного ребенка должно быть организовано как можно лучше, чтобы
добиться оптимальной усвояемости пищи, что играет очень большую роль в течении
туберкулеза.
Правильное рациональное питание является определенным лечебным фактором, поэтому
в санаториях для детей, больных туберкулезом, необходимо иметь врача-диэтолога или
опытную сестру-диэтетичку, специально занимающихся вопросами питания.
Лечебное питание должно быть построено по принципу строгой индивидуализации.
Весьма интересно мнение по этому вопросу И. П. Павлова, указывающего, что
важнейшим моментом в построении правильного питания является «резкая
индивидуализация». «Разные больные при одинаковых заболеваниях относятся
чрезвычайно различно к одним и тем же сортам еды: то, что приятно одному при данном
состоянии, другому - чуть ли не яд».
Коллапсотерапия и хирургические методы лечения
Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения легочного
туберкулеза у детей большое место занимает искусственный пневмоторакс. Довольно
широко стали применять этот метод у детей лишь в двадцатых годах текущего столетия.
Теперь мы имеем уже не мало опубликованных исследований по этому вопросу. В СССР
одним из первых стал применять искусственный пневмоторакс у детей В. Д. Маркузон в
бывшем показательном санатории НКЗ, ныне детская клиника Института туберкулеза
Академии медицинских наук. Все опубликованные работы касались вначале только
непосредственных результатов этого метода лечения, которые во многих случаях были
очень благоприятны. Несколько позже появились работы О. С. Шаталовой, сообщавшей
результаты своих длительных отдаленных наблюдений, которые были уже не столь
благоприятны. Теперь мы хорошо знаем, что именно в детском возрасте только
дальнейшее длительное наблюдение может дать право говорить об эффективности
искусственного пневмоторакса. Именно у детей наклонность к генерализации, к быстро
наступающим метастазам в другом легком, часто делает искусственный пневмоторакс
неэффективным и не предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни. Все авторы в
своих работах указывают, что для успеха этого способа лечения необходимо прежде всего
строгое соблюдение правильных показаний, а также и правильная методика ведения
пневмоторакса.
Искусственный пневмоторакс при чисто детских формах легочного туберкулеза, при
первичных инфильтративных процессах, не получил широкого распространения.
Некоторые авторы, как Арман - Делилль, Элиаеберг, накладывали его и при этих формах в
тех случаях, где они опасались дальнейшего прогрессирования процесса. Другие авторы
считают, что эти формы, сами по себе доброкачественные, не показаны для такого
серьезного вмешательства, каким является искусственный пневмоторакс.
В настоящее время большинство склоняется к тому мнению, что больные с первичным
комплексом не показаны для лечения искусственным пневмотораксом и только в тех
случаях, где имеется наклонность к распаду, где образуются каверны, может встать
вопрос о наложении его. В грудном возрасте, где первичные пневмонии часто имеют
наклонность к деструкции, такие показания на первый взгляд и имеются, но, с другой
стороны, именно в этом возрасте очень быстро наступает генерализация процесса и
поэтому искусственный пневмоторакс не успевает оказать своего благоприятного
действия. Но все же, как было указано выше, некоторые авторы делают попытки
применения пневмоторакса и в грудном возрасте. У нас в Союзе имеются подобные
работы (А. О. Баландер, С. И. Волчок, А. Е. Гуревич), которые свидетельствуют о
довольно благоприятных результатах, полученных в некоторых случаях. Чаще всего
искусственный пневмоторакс применяется у детей в препубертатном возрасте и в периоде
полового созревания при характерных для этих периодов вторичных формах туберкулеза.
Однако и в младшем школьном, и дошкольном возрасте иногда встречаются такие формы
легочного туберкулеза, при которых показан искусственный пневмоторакс.
Все авторы сходятся на том, что чем свежее процесс, чем ближе он к началу
возникновения, тем эффективнее результаты искусственного пневмоторакса. Наилучшие
результаты дают формы юношеских легочных инфильтратов, захваченных в период
только что начавшегося распада, без большого обсеменения. Эти же инфильтраты на фоне
большого обсеменения дают уже гораздо худший прогноз; однако и у них должна быть
сделана попытка к наложению искусственного пневмоторакса, так как в некоторых
случаях получается хороший эффект даже и при двустороннем искусственном
пневмотораксе.
Обширные диссеминации с выделением БК, с наклонностью к слиянию очагов и
последующему распаду обычно не дают хороших результатов и многими авторами
рассматриваются как противопоказанные для искусственного пневмоторакса. Таким
образом, в подобных случаях показания к этому способу лечения весьма относительны.
При пневмонических и крупноочаговых экссудативных формах пневмоторакс не дает
эффекта и, наоборот, часто сопровождается тяжелыми осложнениями (спонтанный
пневмоторакс, пневмоплевриты). Точно так же далеко зашедшие поликавернозные формы
туберкулеза, даже протекающие хронически, не показаны для искусственного
пневмоторакса, так как не дают эффекта и часто ведут к осложнениям.
Ограниченные очаговые процессы с распадом и выделением БК, в периоде
инфильтративной вспышки показаны для искусственного пневмоторакса.
Обобщая все то, что нами сказано о показаниях к искусственному пневмотораксу у детей,
можно их сформулировать следующим образом: абсолютно показанными являются
больные с инфильтратами юношеского типа и ограниченно-очаговыми процессами в фазе
инфильтрации и распада. Относительными показаниями являются: некоторые
необширные диссеминированные процессы, даже двусторонние, не слишком быстро
прогрессирующие; односторонние нераспространенные фиброзно-кавернозные процессы.
Двусторонние процессы часто наблюдаются в подростковом возрасте, и поэтому
необходимость в наложении двустороннего искусственного пневмоторакса встречается в
этом возрасте довольно часто.
Дети достаточно хорошо переносят искусственный пневмоторакс как односторонний, так
и двусторонний. Даже дошкольники при предварительной подготовке их не особенно
протестуют и лежат спокойно во время вдувания. Никаких анестезирующих средств
применять не приходится. После первичного вдувания дети укладываются на весь день в
кровать. Второе и третье поддувания проводятся с промежутком в 2 дня; после каждого
вдувания детей также укладывают в постель. После образования газового пузыря детям
можно разрешить ходить даже и в день вдувания, избегая при этом резких движений,
далеких прогулок и подвижных игр.
... В случае неэффективности искусственного пневмоторакса в последнее время и у детей
стали применять различные дополнительные хирургические вмешательства: пережигание
спаек, френикоэкзерез, алкоголизацию диафрагмальмого нерва, экстраплевральный
пневмоторакс и торакопластику. Показания для этих операций у детей в основном почти
те же, что у взрослых. Несомненна однако, что корригирующая операция пережигания
спаек во многих случаях необходима и безусловно повышает эффективность лечения
пневмотораксом. Операция на диафрагмальном нерве у детей имеет некоторые
особенности по сравнению с тем, что мы наблюдаем в клинике туберкулеза взрослых.
Эти операции могут применяться, как самостоятельные вмешательства или как
дополнительные при неэффективном искусственном пневмотораксе.
В Советском Союзе чаще всего применяется алкоголизация диафрагмального нерва;
френикоэкзерез и френикотомия не нашли большого распространения. Френико-
алкоголизация является наиболее удобной операцией, так как впоследствии нерв
восстанавливается и не выключается на всю жизнь, как это имеет место при других
операциях на диафрагмальном нерве. В свете современных представлений о механизме
действия этого вмешательства надо полагать, что паралич диафрагмы, возникающий
после этой операции, оказывает не только механическое действие, но и нервно-
рефлекторное и нервно-трофическое влияние на функции легких и тем самым на течение
воспалительного процесса. Как показали наблюдения советских авторов,
френикоалкоголизация у детей особенно показана при массивных первичных
пневмонических процессах, особенно в свежем периоде болезни (А. Е. Гуревич и Т. Н.
Хрущева, Ф. В. Шебанов и Сосенко, В. Д. Ямпольская, Л. П. Коновалова). В раннем
возрасте эта операция может заменить в некоторых случаях искусственный пневмоторакс.
Дети переносят операцию под местной анестезией хорошо и без каких-либо тяжелых
осложнений.
При инфильтратах вторичного периода с распадом или без него, но с наличием