Шпаргалка - детские инфекционные болезни
Подождите немного. Документ загружается.
реакции.
При оценке прогностического значения туберкулиновых реакций нужно быть
осторожным. Многие авторы пытались определять прогноз заболевания по силе и
качеству туберкулиновой реакции; однако, здесь получаются разноречивые данные.
Некоторые считают пышные реакции симптомом благоприятным (П. С. Медовиков), как
проявление повышенной возбудимости вагуса. Другие (Л. М. Модель и Е. Ф.
Сидельникова), наоборот, исследуя туберкулиновые реакции в динамике, считают сдвиг
титра влево, т. е. усиление реакции, неблагоприятным признаком, а перемещение титра
вправо — благоприятным. Но и они не всегда могли отметить закономерное соответствие
между уменьшением местного процесса и сдвигом вправо.
По моим наблюдениям, наиболее благоприятными являются реакции средней силы.
Слабые реакции указывают на малую реактивность и малую сопротивляемость
возбудителю туберкулеза. Слишком сильные реакции указывают на перенапряжение
реактивности, которая может привести к срыву иммунитета.
В настоящее время в связи с противотуберкулезной вакцинацией, которая широко
применяется во всех возрастах, встречаются некоторые затруднения в оценке
поствакцинальной аллергии и диференциации от обычных туберкулиновых реакций.
Считается, что поствакцинальная аллергия выявляется только внутрикожной пробой, а
реакция Пирке возникает только при вирулентной инфекции.
Но и реакция Манту при вакцинации несколько отличается от таковой при вирулентной
инфекции. Папула при этом менее возвышенная и более бледная. Кроме того,
поствакцинальная реакция Манту не стойка и может временно исчезать. Р. Манту при
вирулентной инфекции обычно вскоре переходит в положительную р. Пирке. Таким
образом стойкие и выраженные реакции скорее нужно относить к заражению вирулентной
инфекцией.
Хотя туберкулиновая аллергия является очень сложным феноменом, и не все явления ее
уже достаточно изучены, но диагностическое значение ее в детской практике очень
велико. Умелое применение и оценка туберкулиновых проб в детском возрасте в
значительной мере помогают своевременному выявлению туберкулеза.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Рентгенологический метод исследования для диагностики туберкулеза является в
настоящее время таким же обязательным, как физикальные и лабораторные методы.
Больше того, в некоторых случаях диагноз ставится, главным образом, благодаря
правильно проведенному рентгенологическому исследованию больного. Это относится
прежде всего к диссеминированным и мелкоочаговым процессам. Это не значит, как
думают некоторые фтизиатры, что диагноз легочного туберкулеза можно ставить
исключительно на основании рентгенологического исследования. Рентгенодиагностика
дает очень много ценного только в совокупности с клиническими и лабораторными
методами. А. Е. Прозоров очень хорошо определяет границы рентгеновского метода:
«роль рентгеновского метода в установлении диагноза каждого отдельного случая
огромна, поэтому рентгенодиагностика является важнейшей и необходимейшей частью
работы туберкулезного учреждения», однако, далее он указывает, что «рентгеновского
диагноза» не существует, и он должен быть основан на общем клиническом исследовании
и данных лабораторных анализов.
В клинике детского туберкулеза при рентгенологическом исследовании встречаются
большие трудности в связи с тем, что маленького ребенка нелегко установить перед
экраном, заставить во-время вдохнуть. Однако, опытный рентгенолог и у детей может
получить для диагностики вполне достоверные данные.
В настоящее время особенности рентгенодиагностики туберкулеза в детском возрасте
достаточно изучены. Рентгеноскопия при большинстве форм детского туберкулеза имеет
преимущество перед рентгенографией. Это зависит, во-первых, от того, что наичаще
встречающаяся в детском возрасте форма туберкулеза — поражение внутригрудных
лимфатических узлов доступна только многоосевому исследованию, что при
рентгенографии требует одновременно нескольких рентгенограмм; во-вторых,
подвижность и беспокойство ребенка требуют моментальной экспозиции, что также не
всегда возможно. При массовом обследовании в амбулаторной обстановке одна только
рентгеноскопия дает много для правильной постановки диагноза.
Каждое рентгеновское исследование начинается с просвечивания, после чего переходят к
рентгенографии.
В подозрительных на туберкулез случаях и для диференциального диагноза с острыми
неспецифическими легочными процессами недостаточно одноразового исследования;
необходимы повторные контрольные исследования.
Последовательность и методика самого рентгеновского исследования проводится
следующим образом. Вначале обязательно просвечивание в дорзовентральном
направлении лучей. Фокус трубки устанавливается приблизительно на высоте IV—VI
грудного позвонка. Руки исследуемого упираются в подвздошные кости, а локти
выставляются несколько вперед. Детей более старшего возраста можно заставлять глубже
дышать, чтобы получить большую прозрачность легочных полей, на фоне которых резче
выступают патологические тени. У маленьких детей следует приспосабливаться к крику,
так как при глубокой вдохе во время крика тоже получается большая прозрачность полей
легких. В начале обследования осмотр проводится при широко раскрытой диафрагме. В
это время отмечается дыхательная экскурсия легких, стояние и подвижность диафрагмы,
состояние синусов, смещение сердца и средостения, а также патологически измененные
участки легкого. Затем при суженной бленде осматриваются отдельные участки легких.
Наконец, переходят к многоосевому просвечиванию во всех направлениях с поднятыми
над головой руками, ладонями внутрь.
Просвечивание и снимки в профильных положениях позволяют изучить патологические
изменения в межлобарных, медиастинальных пространствах, бифуркационных узлах, а
также профиль корня легких. Кроме того, на пpoфильных снимках лучше выявляется
биполярность, которая иногда не определяется в фронтальных положениях.
При подозрении на междолевой плеврит желательно произвести исследование в
положении Флейшнера: ребенок становится лицом к врачу, подняв руки кверху,
откидывает назад туловище, касаясь плечами задней стенки штатива и выставляя живот
вперед.
Нужно помнить, что проекция грудной клетки ребенка будет несколько меняться в
зависимости от возраста. У грудных и маленьких детей сердце лежит более горизонтально
и тень больших сосудов шире. Этот момент будет особенно сказываться при
дорзовентральном направлении лучей, когда даже паратрахеальные группы
лимфатических узлов могут прикрываться тенью сердца; с другое стороны, широкая тень
сосудов может ошибочно вести к диагнозу парамедиастенита. Здесь на помощь приходит
многоосевое просвечивание. Такое же значение имеет возраст в отношении положения
бифуркационных узлов. У грудных детей бифуркация трахеи расположена на III—IV
грудных позвонках, а у ребенка 10 лет — на V—VI позвонках. У старших девочек следует
учитывать при рентгенологическом исследовании дополнительные тени начинающих
развиваться грудных желез.
При плохо центрированном положении выявляются дополнительные тени грудины,
поперечных отростков позвонков. Для более точного определения места патологических
изменений легкие подразделяются на 3 поля по горизонтали и 3 зоны по вертикали.
Верхнее поле располагается от купола верхушки до горизонтальной плоскости, мысленно
проведенной по нижнему краю второго ребра (на уровне сосковой линии); среднее поле
— от этой плоскости до уровня нижнего края 4 ребра; нижнее поле — от этой плоскости
до диафрагмы. Кроме того, по вертикальным линиям проводится деление соответственно
третям ключицы; область внутренней трети обозначается как корневая зона, средней
трети — как средняя зона, наружной трети — как наружная зона (К. В. Помельцов). Не
входя в детали существующих в рентгенологии для детского возраста положений о
нормальных и патологических тенях рентгеновского изображения, мы остановимся только
на нормальной тени корня легкого, так как именно здесь чаще всего разыгрываются при
туберкулезе патологические изменения.
Головка корня легкого у детей стоит выше, чем у взрослого; считается, что до 14 лет она
проецируется на уровне медиальных концов II—III ребра. Ширина его 1,5 см. Весь корень
дает гораздо менее интенсивную тень, чем у взрослого, тени сосудов - в нем не имеют
резких очертаний, просветы бронхов видны довольно отчетливо.
Главную роль в диагностике туберкулеза лимфатических узлов средостения играют
воспалительные изменения всей массы окружающей их легочной ткани и
соединительнотканные прослойки ее (А. Е. Прозоров). Прежде всего увеличивается
ширина корня до 2—2,5 см и затем исчезает четкая линия контура корня.
Из группы внутригрудных лимфатических узлов рентгеновскому исследованию доступны
в дорзовентральном положении паратрахеальные, трахеобронхиальные и
бронхопульмональные (справа). Бифуркационные узлы выявляются в косых и
профильных положениях.
В последнее время большое значение среди рентгенологических методов исследования
приобрела флюорография, которая особенно ценна для массовых обследований. Этот
метод стал широко применяться с 1940 года.
Ценность метода прежде всего заключается в том, что через флюорограф можно за
короткий срок пропустить значительно большее количество людей, чем при
рентгеноскопии и получить при этом сразу фотографическое изображение. Так, при
массовых обследованиях опытный рентгенолог может пропустить в час 20—30 взрослых,
а детей, конечно, меньше. Флюорограф дает возможность пропустить в час 100-150
человек (К. В. Помельцов).
Сравнительная оценка рентгеноскопического и флюорографического методов при
массовом обследовании говорит скорее в пользу флюорографии. Наиболее часто на
рентгеноскопии пропускаются мелкие очаговые тени, которые лучше открываются путем
флюорографии.
Данные флюорографии очень близко подходят к рентгенографии, хотя и не заменяют ее
полностью: рентгенография дает больше деталей, в особенности в отношении сосудистого
рисунка легких; она более часто определяет ранний распад легочной ткани.
В последние годы большое место в диагностике легочного туберкулеза приобрела
томография. Этот метод позволяет точнее определять локализацию очагов и полостей
распада в легочной ткани, а также состояние корня легкого.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Из лабораторных методов и у детей большое значение имеет исследование мокроты.
Обычно считают, что у них мокроты не бывает или бывает очень мало. Это только
отчасти верно. Действительно, при типичных для детей формах туберкулеза мокроты
мало, и дети ее не отделяют — заглатывают. Но все же различными методами ее можно
получить даже у грудных детей, а между тем нахождение БК в мокроте имеет огромное
значение как в диагностическом, так и в эпидемиологическом отношении. Иногда же на
определенном этапе туберкулезного заболевания мокроты бывает много, тогда ее легко
можно получить, вызывая кашлевый рефлекс ватным тампоном и принимая на него
кусочки мокроты, из которых потом делают штриховые мазки, окрашиваемые обычным
способом. Там, где мокроты мало или она видимо отсутствует, применяете метод
промывания желудка натощак и обработка по Арман — Делилю методом флотации или
седиментации. Эти методы сейчас широко применяются в клиниках, стационарах и
диспансерах.
Приводим описание техники этих методов, поскольку в детской практике особенно важны
методы накопления.
Метод флотации. Промывные воды желудка или собранную за три дня мокроту сливают
в специальную колбу и добавляют туда равное количество 0,5% раствора едкого натрия.
Колбу ставят на 30 минут в водяную баню при Т 55—58°.
Гомогенизированную мокроту разводят до 100 мл дистиллированной водой. Прибавляют
2 мл бензола или бензина или ксилола, встряхивают в течение 10 минут; оставляют стоять
1—2 часа до образования кольца.
Снимают пастеровской пипеткой образовавшееся белое кольцо и наносят его на
предметное стекло, наслаивая капли все время до использования всего белого кольца.
Мазки подсушивают; для скорости можно на некипящей водяной бане. Подсохшие мазки
обезжиривают эфиром, затем окрашивают по Циль — Нильсену, обесцвечивают 3%
раствором соляной кислоты в спирте.
Метод флотации дает больше положительных находок, чем другие методы
гомогенизации.
Метод седиментации. Желудок через желудочный зонд промывают натощак 2%
раствором соды в количестве 100 мл. Полученную жидкость центрифугируют в течение 5
—10 минут. Осадок сливают в фарфоровую чашку, прибавляют 30 мл дистиллированной
воды и 10 капель 10% раствора едкого натра; подогревают в течение 10 минут на
спиртовке или горелке, не доводя до кипения. Дают остыть, разливают в пробирки и снова
центрифугируют в течение 45 минут. Затем полученные осадки из каждой пробирки
переносят на отдельные стекла, не размазывая. Хорошо высохшие препараты фиксируют,
окрашивают по Цилю и обесцвечивают обычным способом.
Эти препараты просматриваются очень тщательно, главным образом по периферии, где
располагаются чаще всего БК. Туберкулезные бактерии обнаруживаются в этих
препаратах или единичные, или иногда кучками. По своему виду они несколько
отличаются от типичных туберкулезных бацилл, т. е. выглядят более толстыми и
короткими. По посевы этих промывных вод на средах потом дают типичные культуры
туберкулезных бацилл. Этим методом обнаруживаются БК при формах туберкулеза, ранее
считавшихся закрытыми.
Исследование крови. Изменения крови при туберкулезе, не являясь в основном
специфическим, дают много ценных указаний в отношении динамики процесса, а также
прогноза.
Красная кровь не дает резких патологических изменений, но все же у туберкулезных
детей отмечается умеренное снижение гемоглобина.
Белая кровь значительно больше реагирует на туберкулезную инфекцию, но, повторяю, не
дает какой-либо специфической реакции. Наблюдается повышение количества
лейкоцитов от 10 000 до 14 000. Формула белой крови xaрактеризуется нейтрофилезом,
тем больше выраженным, чем тяжелее заболевание, — сдвиг влево по Шиллингу и
особенно по Арнету (Н. Н. Бобров). В острых и прогрессирующих случаях выявляется
иногда резкая эозинопения вплоть до полного исчезновения эозинофилов. Но при
благоприятных формах и даже просто при туберкулезной инфицированности процент
эозинофилов выше нормы и достигает 8—10%. Колебания зозинофилов о динамике
туберкулезного процесса в сторону эозинофилии является благоприятным
прогностическим признаком.
Количество лимфоцитов у детей в норме выше, чем у взрослых, а при благоприятном
течении туберкулеза количество их еще повышается; наоборот, лммфопению мы
наблюдаем при тяжелых и острых формах.
Интересны наблюдения над ролью моноцитов при туберкулезе. Моноцитоз может иметь
двоякое значение: или он указывает на свежую продуктивную диссеминацию или на
продуктивный процесс в тканях. По наблюдениям Н. Н. Боброва и Н. А. Шмелева при
свежей диссеминации моноцитоз сочетается с лимфопенией, нейтрофилезом и наличием
левого сдвига нейтрофилов и их патологической зернистостью.
Наоборот, при тенденции к репаративным процессам наряду с выраженным моноцитозом
отмечается лимфоцитоз, уменьшение левого сдвига и замедление РОЭ. Сама по себе
моноцитопения при легочном туберкулезе является неблагоприятным признаком, так как
указывает на угнетение фазы защиты.
... В новейшей литературе считается, что моноциты при туберкулезе выполняют
определенную биологическую функцию по обезвреживанию организма от туберкулезных
бактерий живых и мертвых, а также от определенных вредных веществ типа липоидов,
содержащихся в большом количестве в казеозных очагах. Сами же липоиды стимулируют
появление моноцитоза, который выполняет функцию очищения казеозного очага. Таким
образом, моноцитоз является защитной функцией организма и при других благоприятных
показателях крови указывает на благоприятную фазу борьбы. И, наоборот, при плохих
общих показателях крови моноцитоз говорит о тяжести данного заболевания.
Реакция осаждения эритроцитов (РОЭ) имеет значение, главным образом, для оценки
динамики процесса, но имеет также и относительное диагностическое значение, в
особенности в совокупности с другими данными. Это исследование производится
аппаратом Панченкова. У детей нормальные цифры РОЭ несколько выше, чем у взрослых.
Скорость оседания до 10 мм в 1 час надо считать нормальной; скорость оседания до 15—
20 мм считается малым ускорением, до 20—30 мм — средним ускорением и выше 30 мм
— значительным ускорением. Несомненно, РОЭ имеет большое значение для прогноза, а
также для оценки результатов санаторного лечения и различных терапевтических
мероприятий, как пневмоторакс, туберкулинотерапия, химиотерапия и т. п. Очень часто
на основании повышения цифр РОЭ можно предсказать вспышку и обострение процесса.
Некоторые указания РОЭ дает при диференциальном диагнозе с неспецифическими
легочными заболеваниями. Обычно при свежем туберкулезном легочном процессе
высокие цифры РОЭ держатся гораздо дольше, чем при обычных пневмониях. Однако,
при нагноительныЩ процессах в легких и бронхоэктазах цифры РОЭ могут быть также
высокими, и это не служит доказательством туберкулезной этиологии.
Таким образом картина крови при правильной тщательной оценке дает много ценных
указаний для суждения о характере, активности и динамике туберкулезного процесса. При
диференциальной диагностике необходима осторожно оценивать картину крови,
принимая во ние и все другие симптомы заболевания.
Кроме указанных обычных методов исследования крови, предложены некоторыми
авторами методы, определяющие активность туберкулезного процесса после введений
туберкулина. К ним относятся следующие:
Проба Михайлова. При введении 0,000001 туберкулина наблюдается падение числа
эозинофилов.
Производится следующим образом: у больного берется кровь в меланжер (для счёта
лейкоцитов) с жидкости Дунгера (1 мл 1% водного раствора эозина +1 мл ацетона и 8 мл
воды). Подсчитывается количество эозинофилов. Затем впрыскивается туберкулин и через
1/2 часа снова подсчитывается количество эозинофилов. Если количество эозинофилов
уменьшилось больше, чем на 5%, результат считается положительным.
Метод Бредекка для выявления активности туберкулезного процесса. При этом
гемограмма по Шиллингу изменяется — после введения туберкулина наблюдается сдвиг
влево. Проба считается положительной, если количество палочкоядерных лейкоцитов
увеличивается на 6% и более, а количество лимфоцитов уменьшается на 10%.
Метод Графе-Рейнвейна основан на том, что при активных формах туберкулеза после
подкожных инъекций туберкулина через 24 часа наступает ускорении РОЗ на 3—4 мм в
час и более. Для оценки результатов необходимо учесть амплитуду колебаний РОЭ у
исследуемого субъекта в течение дня. Эти методы были видоизменены и
усовершенствованы Н. Н. Бобровым и вошли в практику для раннего выявления
туберкулеза.
Анализ мочи
Обычный анализ мочи при туберкулезе необходим не только при подозрении на
поражение почек. В последнем случае он является единственным для ранней диагностики.
Стойкое нахождение гноя в моче, а, главное, туберкулезных бактерий, конечно, указывает
на туберкулез почек.
Однако требуется иногда повторное исследование мочи, чтобы обнаружить
патологические находки; поэтому при некоторых формах туберкулеза обязательно
исследование мочи ежемесячно (диссеминированные формы, осложненный первичный
комплекс). Небольшие изменения мочи в виде следов белка, единичных лейкоцитов и
свежих эритроцитов могут периодически обнаруживаться, как явления общей
интоксикации. Наконец, некоторые реакции с мочой дают указания на тяжесть процесса.
К числу их относится появление диазореакции при генерализованных формах
туберкулеза, особенно при милиарном туберкулезе.
Несомненно, прогностическое значение в течении туберкулеза имеет урохромогенная
реакция. Она очень проста, и в этом ее большое преимущество. Она производится
следующим образом: берут профильтрованную мочу и разводят ее в 10 раз. Наливают в
две пробирки, причем одна служит контролем, а в другую добавляют раствор
марганцовокислого калия 1 : 1000. При положительной реакции в пробирке получается
резкое канареечное окрашивание, которое очень ясно выявляется при сравнении с
контролем. Нужно принимать во внимание только хорошо выраженную окраску.
Механизм реакции заключается в том, что марганцовокислый калий окисляет бесцветный
урохромоген в моче, который значительно повышен при прогрессирующем туберкулезе.
Исследование спинномозговой жидкости
При производстве спинномозговой пункции необходимо получить жидкость в две
пробирки: одна ставится на холод на 24 часа для получения пленки и исследования на БК;
жидкость второй пробирки исследуется на цитоз, биохимический состав и специфические
реакции.
Спинномозговая жидкость при туберкулезе прозрачна или слегка желтоватого оттенка.
При проходящем свете можно всегда наблюдать мельчайшую взвесь, а иногда и
небольшие хлонья фибрина. При стоянии на холоде через сутки образуется нежная пленка
— сверток фибрина, в ней чаще всего можно обнаружить туберкулезные бактерии. Для
этого необходимо получить эту пленку для исследования в наиболее тонком сгустке.
Методика получения пленки следующая: 1) или в пробирку опускается покровное стекло,
на которое обычно и оседает пленка, 2) или жидкость осторожно выливается на
предметное стекло, положенное на дно чашечки Петри, чтобы она легла, не свернувшись
в складки.
В обоих случаях пленка фиксируется осторожно на огне и окрашивается по Цилю.
Просмотр препарата требует большого терпения; при туберкулезном менингите — там
обычно находят БК.
Исследование состава жидкости дает увеличение количества белка и уменьшение сахара и
хлоридов по сравнению с норной. Верхней границей нормы белка считается О,33°/оо.
Удельный вес повышен до 1015—1020. Цитоз повышен. Нормальное количество клеток 5
—6 в мл. Нормальное количество хлоридов 720—740 мгр %, сахара - 60—70 мгр %.
На увеличении количества глобулинов основаны считающиеся специфическими реакции
— Панди и Нонне — Апельта.
Реакция Панди производится следующим образом: в пробирку с цереброспинальной
жидкостью прибавляется насыщенный карболовый раствор 1,0—15,0 и на границе
получается мутное кольцо. Или в часовое стекло с карболовым раствором наливается
цереброспинальная жидкость, причем получается беловатое помутнение.
Реакция Нонне — Апельта: берется равное количество спинномозговой жидкости и
насыщенного раствора сернокислого аммония; при положительной реакции через 3—5
минут происходит помутнение этой смеси.
Центрифугат жидкости исследуется на содержание форменных элементов, подсчет
производится в обычной счетной камере. Обычно отмечается содержание лимфоцитов до
10 в 1 мм3; более высокие цифры уже являются патологией.
Для диференциального диагноза абсолютное значение имеет нахождение БК. Реакции
Панди и Нонне — Апельта получаются и при других воспалительных процессах мозговых
оболочек. Однако самый вид жидкости — характерная пленка и преобладание
лимфоцитов также позволяют ставить правильный диагноз.
Исследование жидкости на цитоз должно проводиться тотчас же после пункции в течение
2—3 часов. Позже часть клеток распадается и цифры оказываются неправильными.
Биохимические исследования на содержание сахара и хлоридов должны проводиться в
процессе лечения, так как низкие их цифры даже при клиническом улучшении указывают
на активность процесса.
Изучение вопроса о патогенезе бронхоаденитов детского возраста имеет свою историю.
Исходя из секционных данных, указывающих на большую частоту туберкулезных
изменений в области корня легких, некоторые авторы вообще сводят весь детский
туберкулез к бронхоаденитам, считая их началом и исходом туберкулезной инфекции у
детей. Не принимая этой крайней точки зрения, нужно однако отметить, что поражение
внутригрудных лимфатических узлов, несомненно, занимает первенствующее место в
туберкулезе детского возраста. Изучению этого вопроса посвящено очень много работ.
Первичный очаг в легком сопровождается поражением соответствующих регионарных
лимфатических узлов. И при этом обычно железистый компонент гораздо дольше
сохраняет свою активность и может служить источником дальнейшего распространения
инфекции или новой вспышки внутри или вокруг узлов. Кроме того, при незначительной
величине легочного очага, клинически и рентгенологически часто определяется только
картина бронхоаденита, чем и объясняется большая частота этой формы туберкулеза.
Частота поражений внутригрудных лимфатических узлов значительна и увеличивается с
возрастом.
Одно время имелась тенденция всякого туберхулино-положительного ребенка
рассматривать, как больного бронхоаденитом. Этот диагноз ставился очень широко на
основании как клинических, так и рентгенологических данных. Затем наступил период,
когда педиатры стали отрицать возможность определения поражения бронхиальных
лимфатических узлов, ввиду их глубокого расположения в грудной клетке и малой
доступности клиническим и рентгенологическим методам исследования. Однако в
настоящее время мы имеем достаточно опорных пунктов для диагностики
бронхоаденитов у детей.
Прежде чем перейти к клинической характеристике этой формы туберкулеза у детей,
необходимо вкратце вспомнить топографию внутригрудных лимфатических узлов у
ребенка. Для выяснения этого вопроса было проведено много исследований. Первая схема
расположения лимфатических узлов средостения была предложена в 1903 году В. А.
Сукенниковым. Ею пользовались и клиницисты и патологоанатомы. Энгель на основании
более тонких методов исследования в дальнейшем дополнил и несколько изменил эту
схему. Мы приводим схему Сукенникова, несколько видоизмененную К. Д. Есиповым.
По схеме В. А. Сукенникова лимфатические узлы разделяются на две группы в
зависимости от их положения в отношении трахеи, бронхов и легких.
А. Трахеобронхиальные: справа и слева; нижние или бифуркационные.
Б. Бронхопульмональные: справа и слева.
Кроме того, по обеим сторонам трахеи располагаются паратрахеальные узлы, которые
находятся вне грудной клетки.
К. Д. Есипов делит бронхопульмональные узлы еще на узлы первого и второго порядка в
зависимости от их отношения к бронхам первого и второго порядка.
Энгель, много занимавшийся изучением проблемы туберкулезных бронхоаденитов,
считает, что рентгеновскому исследованию доступны только несколько групп
лимфатических узлов, а именно: трахеобронхиальные, узлы Боталлова протока и дуги
аорты и отчасти бифуркационные (последние, главным образом, путем рентгеноскопии с
поворотом ребенка вокруг оси). Остальные лимфатические узлы, по мнению Энгеля, не
поддаются рентгеновскому исследованию и обнаруживаются только на секции. Еще точно
не установлено, какие лимфатические узлы связаны лимфатическими путями с
определенными отделами легких. Повидимому, верхние отделы легких связаны с
трахеобронхиальными узлами, а нижние и средние — с бифуркационными. По Энгелю,
имеется значительная разница в расположении регионарных узлов правого и левого
легкого. Так, он считает, что трахеобронхнальные и бифуркационные узлы связаны током
лимфы с правым легким; что касается левого легкого, то его лимфатический коллектор
лежит вне бронхиального дерева и к нему относятся только лимфатические узлы
Боталлова протока и дуги аорты. Вероятно, при патологических процессах в легких
взаимоотношения значительно меняются и образуются анастомозы, которых в норме нет.
В последнее время глубокие исследования Д. А. Жданова позволили еще более детально
выяснить топографию лимфатических узлов грудной полости и точно указать; анастомозы
между ними, а также и направление тока лимфы.
СХЕМА ЖДАНОВА
По схеме Д. А. Жданова лимфатические узлы грудной полости делятся на две большие
группы: нариэтальные и висцеральные.
Париэтальные: 1. Задние, расположенные в межреберных промежутках и на боковой и
передней поверхности позвоночника.
2. Грудинные, расположенные по ходу внутренней грудной артерии.
3. Диафрагмальные, которые состоят из двух групп: преперикардиальные и
латероперикардиальные.
Висцеральные: 1. Передние медиастинальные, расположенные в виде трех цепочек:
первая справа на передней поверхности верхней полой и безымянной вен, вторая слева у
Боталлова протока пересекает дугу аорты, третья — двойная поперечная цепь, которая
соединяет обе вышеуказанные.
2. Задние медиастинальные представлены группой околопищеводных и
интераортоэзофагальных.
3. Интерпульмональные, лежащие в углах ветвления легочной артерии и бронхов.
4. Паратрахеобронхиальные узлы складываются из передних, задних, верхних и нижних
узлов корней правого и левого легкого, бифуркационных и правосторонних и
левосторонних латеротрахеальных узлов.
Д. А. Жданов пользовался для своих исследований полихромной инъекцией
лимфатической системы в оказалось, что краска направляется в обоих направлениях.
Многие медиастинальные узлы инъецируются из грудного протока ретроградно. Между
лимфатическими узлами имеется много анастомозов. Так, из задних медиастинальных
узлов лимфатические сосуды направляются сквозь диафрагму в брюшную полость. Эти
новые данные Д. А. Жданова явились очень ценными для выяснения путей
распространения туберкулезной инфекции в детском возрасте.
После этих замечаний о топографии внутригрудных лимфатических узлов переходим к
изложению клиники туберкулеза бронхиальных узлов.
Как уже было сказано выше, весь лимфатический аппарат в детском возрасте значительно
реагирует на туберкулезную инфекцию, и мы часто отмечаем патологические изменения
во многих группах описанных выше лимфатических узлов. Однако топография этих узлов
показывает, что большинство из них мало доступны как клиническому, так и
рентгенологическому исследованию. Поэтом местные клинические проявления при
бронхоаденитах очень скудны. Многие авторы пытались найти абсолютные признаки
увеличения бронхиальных узлов. Этих признаков описано большое количество, но
большинство из них не достоверны. Со времени введения в клинику рентгеновского
исследования на этот метод стали возлагать большие надежды, но и он не оказался вполне
решающим. Так же, как и при стетоакустических методах исследования, тень сердца и
больших сосудов, а иногда и тень уплотненного и расширенного корня легких мешают
выявить многие группы узлов, пораженных туберкулезом. В период недостаточного
знакомства с рентгенологической картиной нормального корня, когда сосудистые тени в
корне легких рассматривались как увеличение бронхиальных узлов, этот диагноз ставился
чрезвычайно часто (все дети, положительно реагировавшие на туберкулин, считались
страдающими туберкулезным бронхоаденитом). Энгель посвятил много времени
изучению вопроса о возможности рентгенодиагностики туберкулезных бронхоаденитов. В
своих сравнительных рентгено-анатомических исследованиях он доказал, что полное
совпадение здесь очень редко отмечается и что этим диагнозом часто злоупотребляют.
Диагноз туберкулеза бронхиальных лимфатических узлов должен ставиться на основании
всех имеющихся в нашем распоряжении методов исследования: клинических,
рентгенологических и функциональных. При этом необходимо, чтобы рентгеновские
данные были ясно выражены, не подлежали сомнению и субъективному толкованию. В
последние годы получил широкое применение метод бронхоскопии, который дает
возможность изучать патологические изменения слизистых стенки бронхов, своевременно
диагносцировать прорыв казеозных масс из бронхиальных лимфатических узлов, а также
остаточные изменения после железисто-бронхиальных свищей. Этот метод является
весьма перспективным в смысле диагностики и прогноза туберкулезных бронхоаденитов.
Из множества стетоакустических симптомов, которые были предложены различными
авторами, можно все же указать на некоторые, имеющие относительное значение для
диагностики. Большие опухолевидные лимфатические узлы несомненно могут давать
изменения как перкуторные, так и аускультативные; они хорошо видны и на
рентгенограммах.
Важно уметь диагносцировать начальные формы туберкулеза бронхиальных
лимфатических узлов и незначительное увеличение их. Надо при этом помнить, что один
признак сам по себе не имеет значения; лишь совокупность их у одного и того же ребенка
может указывать на патологические изменения внутригрудных лимфатических узлов. Все
физикальные симптомы можно разделить на 3 основные группы: перкуторные,
аускультативные и симптомы сдавления.
Перкуссия
Симптом Корани состоит в том, что при перкуссии пальцем по пальцу над позвоночником
или непосредственно по позвоночнику мы получаем приглушение перкуторного звука. В
норме такое приглушение имеется до I—II грудного позвонка, если же приглушение
отмечается ниже — до IV—V позвонка,— то можно предполагать, что в области
бифуркации лежат увеличенные пакеты лимфатических узлов. При этом для различных
возрастов патологический симптом будет определяться на различном уровне: до 2-х лет на
уровне II—III позвонка, для дошкольников на III—IV позвонке, для школьников на 4—5.
Перкутировать лучше, идя снизу вверх и непосредственно по позвоночнику. Авторы,
имевшие возможность наблюдать секции детей, обследованных при жизни, утверждают,
что увеличение лимфатических узлов соответствует положительному симптому Корани.
П. С. Медовиков считает, что ясное приглушение звука с IV грудного позвонка говорит за
увеличение бронхиальных узлов, если же оно начинается у III, то результат надо считать
сомнительным.
Этот симптом, по нашим наблюдениям, не всегда совпадает с увеличением бронхиальных
узлов, особенно у детей грудного возраста — гипотрофиков, у которых трудная клетка
сильно резонирует и положительный симптом Корани отмечается часто без всякого
наличия туберкулеза.
Из других перкуторных симптомов определенное значение имеют приглушения
перкуторного звука в обоих межлопаточных пространствах и по обе стороны грудины,
которые можно обозначать общим названием парастернальных и паравертебральных
приглушений.
Сюда относятся симптомы, описанные в свое время Н. Ф. Филатовым, П. С.
Медовиковым, А. Н. Рубелем, а также симптом «чаши» Философова.
Все указанные симптомы наблюдаются при достаточно значительном увеличении
внутригрудных лимфатических узлов и инфильтрации вокруг них. Небольшое увеличение
их и в особенности без перифокального воспаления вокруг не дает этих симптомов.
Аускультация
Из аускультативных симптомов нужно прежде всего отметить симптом д'Эспина, который
состоит в том, что и при выслушивании ухом или стетоскопом детей, умеющих говорить
шопотом слово «33» или у более маленьких детей «кс, кс» получается ясное усиление
этого шопота. В норме у маленьких детей подобная бронхофония ясно выслушивается на
уровне VII шейного, а с 8 лет — на уровне I грудного позвонка. Если ясная бронхофония
выслушивается и ниже, то симптом д'Эспина считается положительным и указывает на
увеличение бронхиальных лимфатических узлов. По мнению Кларе, отчетливый симптом
д'Эспина всегда указывает на увеличение бронхиальных узлов, однако Клейншмидт
совершенно отрицает его значение. У грудных детей этот симптом неприменим; у них
можно испробовать симптом де-ла-Кампа и симптом Смита. Первый заключается в том,
что над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое трахеальное дыхание.
Второй симптом определяется следующим образом: если запрокинуть голову ребенка
таким образом, чтобы лицо было почти горизонтально, а глаза смотрели в потолок, то у
верхней части грудины слышен венозный шум большей или меньшей интенсивности в
зависимости от величины узлов. Если медленно опуская подбородок книзу, то шум
усиливается. Необходимо проверить, не выслушивается ли у этого же больного шум
«волчка» на яремной вене, который может передаваться на грудину. Хорошо выраженный
симптом Смита, по моим наблюдениям, всегда совпадает с увеличением пара-
трахеальных узлов. Все эти симптомы могут определяться при увеличении
внутригрудных лимфатических узлов и при неспецифических заболеваниях (лейкемия,
болезнь Гочкина, лимфосаркома). Поэтому диагностировать припухание внутригрудных
узлов еще не значит установить их туберкулезную этиологию.
Симптомы сдавления. В грудном возрасте и до 2—3 лет увеличение бронхиальных
лимфатических узлов сопровождается симптомами сдавления органов средостения. При
этом особенно характерным является появление «звонкого» кашля, который французы
назвали «битональным». При этом кашле одновременно с грубым низким основным
тоном сейчас же слышен музыкальный, как звонок, обертон.
Кроме битонального кашля, у детей наблюдается еще коклюшеподобный кашель, который
часто принимается за настоящий коклюш. Но при этом отсутствует характерное для
коклюша шумное выдыхание. Наконец, у маленьких детей характерной для этой формы
является шумный экспираторный стридор, который отличается от обычного шумного