Саградов В.А, Ионцев А.А. Введение в демографию

Подождите немного. Документ загружается.

163

Кривая дожития каждого поколения, прошедшего через демографиче-

скую катастрофу, несет оставленную этой катастрофой отметину. Ни

в одном поколении продолжительность жизни не падала столь низко, как

условном поколении 1933 г. или в период войны. В то же время и кратко-

временные снижения смертности (например, в период антиалкогольной

кампании 1985–1987 гг.) мало влияют на общую продолжительность жизни

поколения. Вообще, конъюнктурные колебания, которые во многом опре-

деляют уровень смертности календарного периода, в масштабе биографии

поколения выглядят несущественно.

Таким образом, кривые дожития реальных поколений значительно

менее плавные, чем гипотетических, зато общая динамика уровня смертно-

сти от поколения к поколению — гораздо плавней.

На самом деле противопоставление продольного и поперечного анали-

за носит искусственный характер. Реальный процесс развивается в двух

координатах — время и возраст. Для его теоретического описания обычно

используется показатель

сила смертности ),( tx

, которая равна коэффи-

циенту смертности. рассчитанному для бесконечно малого интервала воз-

раста (

xxx ∆+, ) за бесконечно малый период времени ( ttt

∆

, ). Сила

смертности есть функция двух переменных, т.е. определена на плоскости

с координатами

),( tx . Продольный анализ рассматривает значения этой

функции на прямой

),(

xtx

, где

t — фиксированный год рождения ко-

горты, а также динамику сводных характеристик смертности от когорты

к когорте, т.е. в зависимости от

t . Поперечный анализ изучает эту функ-

цию на прямой

),( Tx , где T — фиксированный момент наблюдения, а

также динамику сводных характеристик смертности во времени, т.е.

в зависимости от

. И продольный, и поперечный анализ — это попытка

свести функцию двух переменных к ряду функций одной переменной, так

как анализ функции на плоскости — более сложная задача.

Вставка 8.4. Желание совместить продольный и поперечный анализ привело

в 1970-х гг. к созданию нового метода, так называемого, APC-анализ. Название

происходит от английского «age-period-cohort» — «возраст-когорта-время». Сила

смертности рассматривается как функция трех переменных возраст (x), когорта

(определяется годом рождения

t ) и время (

). Очевидно, что Txt =+

В простейшем варианте APC-анализ предполагает существование разложения

функции ),( txµ на три слагаемых (в других моделях — три сомножителя), каждое

из которых есть функция от одной переменной: +µ

)()(),(

Txtx

),,((

)

tTxt

+µ+ , где ),,(

tTxξ — остаточная (случайная) компонента.

164

Временная компонента )(

Tµ измеряет влияние на смертность современных усло-

вий жизни, когортная составляющая )(

измеряет влияние происшедших

в прошлом событий на лицах одного возраста (когорте). Наконец, возрастная ком-

понента )(

призвана измерять универсальную зависимость смертности

от возраста. В новейших исследованиях используются более сложные модели, но

суть разложения при этом сохраняется.

8.3. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ДЕТЕРМИНАНТЫ СМЕРТНОСТИ

Цель данного параграфа — систематизировать существующие представле-

ния о том, что в конечном итоге определяет уровень смертности. По-

видимому, все люди смертны, продолжительность жизни каждого челове-

ка, даже живущего в идеальных условиях ограничена. История не знает

случаев, кроме Ноя и других библейских долгожителей, когда человек пе-

решагнул бы 200-летний рубеж. Частота смертных случаев (вероятность

смерти), исключая самое начало жизни, нарастает с возрастом. Английский

демограф У. Брасс (1977) сравнивает рост смертности с возрастом с увели-

чением частоты смертельных исходов в исследованиях методом биологи-

ческих проб

по мере увеличения «дозы жизни».

8.3.1. Систематизация факторов смертности

Уровень смертности в некоторой совокупности людей в достаточно корот-

кий промежуток времени определяется конкретными условиями жизни и

уровнем здоровья, степенью жизнеспособности, приспособленности

ее членов к данным условиям. Группы с разным уровнем жизнеспособно-

сти, живущие в одних и тех же условиях, будут различаться и уровнем

смертности, как и совокупности людей с одинаковым уровнем жизнеспо-

собности, но живущие в различных конкретных условиях. В свою очередь,

жизнеспособность поколения определяется биологическими характеристи-

ками его членов при рождении и условиями жизни от момента рождения до

рассматриваемого периода.

Жизнеспособность меняется с возрастом. Как правило, в начале жизни

она растет по мере взросления организма ребенка, а затем начинается сни-

жение. Возрастное снижение жизнеспособности происходит как в резуль-

тате естественного (эндогенного) старения, так и под действием негатив-

ных внешних (экзогенных) воздействий (факторов). Одни из этих

воздействий становятся причиной смерти, последствия других, накаплива-

ясь в организме, ведут к понижению жизнеспособности. Одно и то же воз-

Метод изучения силы действия лекарств на подопытных животных, при котором доза

постепенно увеличивается с целью установления максимальной безопасной дозы.

165

действие может вести к смерти людей с пониженной жизнеспособностью,

но лишь понижать жизнеспособность более приспособленной части сово-

купности. Другие внешние воздействия равно опасны вне зависимости

от уровня здоровья.

Существуют различные и достаточно сложные классификации факто-

ров смертности, которые реально необходимы для ее причинно-след-

ственного анализа. Крайне мало продуктивно утверждение, что высокая

смертность в некотором регионе определяется слабым развитием экономики,

низким уровнем образования и пристрастием к курению, поскольку как при-

чины перечислены явления не только разной природы, но и уровня: низкий

уровень образования вполне может быть следствием слабого экономического

развития, а массовое курение — результатом низкой гигиенической культу-

ры (как следствие низкого уровня образования) и отсутствия альтернативы

курению в результате слабого экономического развития.

Б.Ц. Урланис (1976) разделил все факторы на

«социальные условия

жизни в сочетании с естественными»

и «естественные условия жизни

в сочетании с социальными»

. К первым он отнес уровень жизни, уровень

развития техники, морально-этический и культурный уровень, условия

труда, социально-гигиенический уровень и уровень обеспеченности меди-

цинской помощью, характер и особенности личной жизни, гиподинамия,

исторический фактор, репродуктивное поведение, этнический фактор, воо-

руженные столкновения. Очевидно, например, что гиподинамия (малопод-

вижный образ жизни) есть «особенность личной жизни». Можно найти и

другие слабости в представленной системе, но попытка построить исчер-

пывающую классификацию интересна сама по себе.

Большинство известных классификаций построено по иерархическому

принципу — от факторов, действующих на уровне государства до уровня

семьи, индивида. Так, для анализа смертности детей на первом году жизни

нами была предложена следующая схема. Верхний (макроуровень) включа-

ет характеристики территории проживания, такие как природно-клима-

тические условия, состояние окружающей среды, развитие коммунального

хозяйства населенных пунктов (снабжение водой, канализация и т.п.) и со-

стояние жилищ, доступность и качество медицинской помощи и т.д. Второй

уровень факторов действует на уровне семьи и отражает различные аспекты

материального благосостояния семьи, с одной стороны, а также учитывает

такие социально-гигиенические особенности семьи, как отношение к детям,

информированность о рациональных правилах ухода за детьми и готовность

их выполнять. Наконец, факторы нижнего уровня (в литературе нередко

называются врожденными факторами и даже генетическими) относятся

к состоянию здоровья родителей новорожденного и его самого в момент

рождения. Факторы второй и третьей группы действуют на микроуровне.

166

К недостатком данной классификации относится и то, что факторы, отне-

сенные к разным группам, нередко тесно связаны между собой.

Факторы смертности человека в значительной части есть результат

деятельности людей как на уровне индивидуума, так и общества. В свою

очередь, поступки человека определяются системой привычек, норм, тра-

диций, жизненным опытом, знаниями, ценностными установками и т.д.,

которые также становятся факторами смертности. Классификация этих

«идеальных» факторов смертности зависит от взглядов исследователя на

механизм мотивации человеческой деятельности.

8.3.2. Теория эпидемиологического перехода

Среди демографических теорий смертности наиболее развита и

с достаточной полнотой объясняет накопленный фактический материал

теория эпидемиологического перехода или демографического перехода

в области смертности (Омран, 1977).

В основе теории лежит разделение смертности на эндогенную и экзо-

генную составляющую, исходя из дихотомии факторов, определяющих

уровень смертности (см. параграф 8.3.1). Отметим, что в первых работах

в этой области речь шла о разделении причин смерти на эндогенные и экзо-

генные, что в каждой конкретной классификации вызывало справедливые

возражения. Что же касается дихотомии факторов смертности, разделения

их на

экзогенные (т.е. внешние по отношению к организму воздействия

природной и социальной среды) и

эндогенные (онтобиологические, связан-

ные с естественным процессом развития и старения организма или же

имеющие наследственно-генетическую природу), то такое деление логиче-

ски непротиворечиво и априори возможно. Так, даже Урланис (см. Урла-

нис, 1978. C. 182–194), который не придерживался этой терминологии и не

входил в число сторонников теории перехода, четко разделял факторы

смертности на внешние и внутренние.

В свою очередь, экзогенные воздействия делятся на факторы

непо-

средственного

и кумулирующего действия. Смертность под действием на-

копленных внешних воздействий во многом, в частности по причинам

смерти, сходна с эндогенной смертностью, что дает основание ввести поня-

тие

квазиэндогенной экзогенной смертности.

Таким образом, общая смертность может быть разделена на три со-

ставляющие:

чисто экзогенная смертность, квазиэндогенная смертность

и чисто эндогенная смертность

. Можно допустить, что во взрослых и

старческих возрастах эндогенная смертность есть результат «естественно-

го» старения, а квазиэндогенная смертность отражает преждевременное,

патологическое старение.

Уровень смертности от каждой причины определяется действием эн-

догенных и экзогенных (как непосредственного, так и кумулирующего дей-

167

ствия) факторов смертности. В силу этого разделение причин смерти на,

главным образом, эндогенные и, главным образом, экзогенные носит

в известной мере условный характер. Более того, действующая номенкла-

тура причин смерти не вполне согласуется с задачей таких группировок.

По нашему мнению, можно разработать классификацию болезней,

в большей мере соответствующую задачам анализа факторов смертности.

Попытки классифицировать причины смерти на (главным образом)

эндогенные и (главным образом) экзогенные неоднократно предпринима-

лись и, более того, оказались весьма плодотворными в анализе смертности

и уровня здоровья населения.

Так, в ряде работ Ж. Буржуа-Пиша (напр., Bourgeois-Pichat, 1978)

к группе экзогенных причин смерти отнесены болезни органов дыхания, ин-

фекционные болезни и травмы. К эндогенным — все другие причины смер-

ти, но основная их часть — это болезни системы кровообращения и новооб-

разования. Другая группировка содержится в исследованиях Престона,

Кейфитца, Шоена. К группе внутренних болезней (термин, заменяющий эн-

догенные причины смерти) авторы относят болезни системы кровообраще-

ния, новообразования, нефрит, язву желудка и кишечника, диабет, цирроз,

врожденные пороки, а также определенную часть причин, не отнесенных ни

к одной из групп. Внешние причины авторы делят на неорганические (трав-

мы) и органические, такие как инфекционные болезни, диарея, грипп и

пневмония, бронхит, материнская смертность.

Сравнение результатов расчетов по классификации Престона и соавто-

ров и Ж. Буржуа-Пиша показывает, что для стран с достаточно низким уров-

нем смертности они дают весьма близкие результаты. Однако, если уровень

достаточно высок, то целесообразно исключить из группы эндогенных при-

чин большинство болезней органов пищеварения. Для простоты расчетов

допустимо отнести к группе экзогенных этот класс заболеваний в целом.

Конкретный ответ на вопрос, относить ли данную нозологическую

единицу к группе эндогенных иди экзогенных причин смерти, зависит от

многих обстоятельств, в том числе от условий жизни населения. Например,

в классе болезней системы кровообращения еще недавно видное место за-

нимала причина смерти квазиэндогенной природы — ревматизм. Есть

серьезные основания трактовать рак как квазиэндогенную причину смерти,

однако соотношение эндогенного и квазиэндогенного составляющего

в смертности от злокачественных новообразований — вопрос далекий

от своего решения.

На протяжении нескольких тысячелетий на Земле господствовал

тра-

диционный тип смертности

. Продолжительность жизни обычно не превос-

ходила 30, редко, 35 лет. В годы экстраординарных повышений смерт-

ности, а такие случались периодически, продолжительность жизни падала

сколь угодно низко. Повышения смертности были связаны с эпидемиями

168

особо опасных инфекций (холера, чума, оспа и т.п.) и голодом, а также с

военными действиями. «Нормальный» уровень смертности также опреде-

лялся, в основном, инфекционными болезнями и другими острыми порож-

денными внешними условиями заболеваниями и несчастными случаями.

Не менее половины детей умирало, не дожив до взрослых возрастов.

Традиционный тип смертности в Западной Европе существовал

до середины XVIII в. Именно тогда в наиболее продвинутых странах Евро-

пы началось интенсивное снижение смертности.

Теория эпидемиологиче-

ского перехода

утверждает, что в основе этого продолжающегося в наши

дни снижения смертности лежит постепенное устранение экзогенных фак-

торов смертности и все более полная реализация эндогенного потенциала

здоровья человека.

Анализ данных о динамике смертности по возрасту и причинам смер-

ти позволяет разбить историю снижения смертности на следующие основ-

ные четыре фазы:

Первая фаза эпидемиологического перехода: ограничение экстраорди-

нарных периодических повышений смертности от особо опасных инфекций

и голода. Развитие производства привело к созданию товарных запасов

зерна, а развитие сети дорог и водного транспорта — возможности достав-

ки продовольствия на большие расстояния, в результате неурожай перестал

быть безусловной причиной голода.

Ослабла опасность эпидемий. С одной стороны, благодаря развитию

медицинской науки население освоило элементарные гигиенические, ка-

рантинные мероприятия. Существует и гипотеза, что активное сельскохо-

зяйственное освоение свободных земель привело к сокращению числа гры-

зунов (мышей, крыс и др.) — основных переносчиков чумы. Позднее

появились профилактические прививки.

Наконец, развитие государства и государственного аппарата привело

к ограничению насильственной смертности в «мирные» годы.

Одновременно с появлением у общества возможности хоть немного

противостоять смерти, формируется новое отношение людей к этой про-

блеме, постепенно сменяющее прежнее пассивное принятие неизбежности

смерти — «все там будем». С развитием капиталистических общественных

отношений на индивида ложится все большая ответственность за собствен-

ную судьбу, в том числе за собственную жизнь и здоровье.

Вторая фаза эпидемиологического перехода. В условиях начавшейся

промышленной революции рост уровня жизни, повышение уровня образо-

вания и гигиенической культуры населения определили следующий шаг

снижения смертности. Существенно снижается и даже ликвидируется

смертность от основных инфекционных заболеваний (прежде всего — дет-

ских инфекций, желудочно-кишечных инфекций, туберкулеза), болезней

169

органов дыхания (грипп, пневмония, бронхит) и некоторых других. Этому

способствовало открытие и широкое внедрение правил профилактики бо-

лезней. Распространение гигиенически рациональных норм ухода за детьми

и прогресс системы родовспоможения привели к значительному снижению

материнской и младенческой смертности.

Анализ данных по Англии и Уэльсу позволил доказать, что основное

снижение смертности от важнейших инфекционных болезней происходило

до того, как появлялись эффективные методы их лечения или профилакти-

ческие прививки. Синхронность процессов в странах Западной Европы по-

зволяет распространить это утверждение на все эти страны. В странах, где

основное снижение смертности произошло уже после Второй Мировой

войны, вклад современных медицинских технологий в борьбу со смертно-

стью значительно существеннее.

Правила антисептики, основанные на открытиях Пастера, и обезболи-

вание при хирургических операциях сделали хирургию реальным способом

предотвращения смерти при многих заболеваниях внутренних органов и

травмах. Открытие сульфаниламидов и антибиотиков завершило борьбу

с инфекционными болезнями, бронхитом и пневмонией, сепсисом

у новорожденных и послеоперационным. В экономически развитых стра-

нах это произошло вскоре после конца Второй Мировой войны, а затем

успехи в борьбе с болезнями, порожденными внешними причинами, посте-

пенно распространились по всему миру.

Прогресс в смертности был результатом роста экономического потен-

циала общества на основе индустриализации. Однако экономический про-

гресс влияет на уровень смертности неоднозначно. Промышленная рево-

люции ведет к загрязнению окружающей среды и росту стрессовых

нагрузок. Наблюдается рост смертности от болезней системы кровообра-

щения и новообразований в более молодых возрастах, растет смертность

от несчастных случаев. Общество сталкивается с необходимостью преодо-

ления негативных последствий экономического роста. Замедление сниже-

ния и рост смертности взрослых в экономически развитых странах наблю-

дался в 1950-х – 1960-х гг.

Третья фаза эпидемиологического перехода. Происходит постепен-

ное преодоление негативных последствий индустриализации, на основе

мер по охране окружающей среды и широкого распространения норм

здорового образа жизни, то есть контроль над основными антропогенны-

ми экзогенными факторами кумулирующего действия.

В развитых странах тревожные изменения в смертности вызвали адек-

ватную общественную реакцию — требования ужесточить охрану окру-

жающей среды, защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную

профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Положи-

170

тельный эффект соответствующих мер сказался уже в середине 1970-х гг.,

когда возобновилось устойчивое снижение смертности. Динамика ожидае-

мой продолжительности жизни в XX в. в 7 экономически развитых странах

мира представлена на рис. 8.3.

Четвертая современная фаза характерна для стран с минимальными

уровнями смертности. В настоящее время борьба со смертностью все более

связана с успехами медицины и деятельностью высокоэффективной и раз-

витой системы здравоохранения. На основе дозированных физических на-

грузок, рационального питания и вообще «здорового» образа жизни

в сочетании с медикаментозным лечением существенно снижается смерт-

ность пожилых. Невиданные ранее успехи достигаются в лечении врож-

денных заболеваний, начинается массовое выхаживание родившихся

при малом сроке беременности. Под контроль общества попадают

не только большинство экзогенных факторов, но и некоторая часть эндо-

генной составляющей смертности.

Изменение в структуре основных факторов смертности проявляется

в кардинальном изменение структуры причин смерти. На рис. 8.4 представ-

лена эволюция структуры смертности мужчин по причинам смерти по мере

увеличения ожидаемой продолжительности жизни. Усредненные вероятно-

сти смерти от каждой группы причин рассчитаны на основе данных

о смертности по причинам смерти в населениях с соответствующей продол-

жительностью жизни. Если сгруппировать причины смерти в три группы,

распределив умерших от других и неустановленных причин смерти между

группами пропорционально, то окажется, что рост ожидаемой продолжи-

тельности жизни сопряжен с последовательным снижением смертности от

экзогенных болезней: вероятность смерти от причин этой группы убывает

от 77% при продолжительности жизни до 35 лет до 9% при продолжитель-

ности жизни 70–74 года. Напротив растет доля умерших от эндогенных и

квазиэндогенных болезней: от 16% при продолжительности жизни до 35 лет

до 84% при продолжительности жизни 70–74 года. Вероятность умереть от

несчастных случаев сначала несколько возрастает с 7% при продолжитель-

ности жизни до 35 лет до 11% при продолжительности жизни 50–54 года.

С началом третьей стадии эпидемиологического перехода вероятность на-

сильственной смерти начинает снижаться, вновь возвращаясь к уровню 7%.

К началу 1990-х гг. ожидаемая продолжительность жизни в странах

с минимальным уровнем смертности для мужчин и женщин суммарно пе-

решагивает барьер 77 лет (у мужчин — 72 года, у женщин — 79 лет),

из 1000 новорожденных на первом году жизни умирает не более 8 детей

(в начале XX века — примерно в десять раз больше, в 1970 гг. уровень

младенческой смертности 12 на 1000 новорожденных казался биологиче-

ским минимумом). В табл. 8.4 представлены последние данные

об ожидаемой продолжительности жизни в странах мира.

171

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Годы

Продолжительность жизни

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Годы

Продолжительность жизни

Австралия Германия Италия Соединенное Королевство США Франция Япония

Рис. 8.3. Динамика ожидаемой продолжительности жизни в XX в.

в 7 экономически развитых странах мира

172

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<35 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74

Ожидаемая продолжительность жизни

Вероятность умереть от данной причины

смерти

Рис. 8.4. Эволюция структуры смертности мужчин по причинам смерти

Причины смерти на диаграмме снизу вверх: несчастные случаи; туберкулез ор-

ганов дыхания; другие инфекционные и паразитарные болезни; диарея; грипп,

пневмония, бронхит; врожденные аномалии и причины перинатальной смерти;

новообразования; болезни системы кровообращения; дегенеративные болезни;

все другие и неустановленные причины.

8.3.3. Зависимость смертности от возраста при разных

уровнях смертности

На рис. 8.5 показано, как меняются с возрастом основные характеристики

смертности населения России. Так, вероятность умереть (она представлена

в полулогарифмическом масштабе) сначала снижается с возрастом, дости-

гая минимума в 10–11 лет, а затем вновь растет, что отражает рост риска

смерти по мере старения. Показатели для мужчин во всех возрастах, кроме

самых старших, существенно выше, чем показатели для женщин. Как вид-

но из динамики чисел умирающих, максимум смертей мужчин приходится

на возраст 69 лет, а женщин 80 лет, а числа доживающих мужчин убывают

значительно быстрее, чем женщин.

Ожидаемая продолжительность жизни немного увеличивается

в возрасте 1 год по сравнению с показателем для новорожденных: на 0,2 года

у мужчин и на 0,1 — у женщин. Это явление получило название

«парадокс

младенческой смертности»

и объясняется тем обстоятельством, что смерт-

ность новорожденных существенно выше, чем во всех возрастах до 50 лет.