Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

Улучшение состояния больных

ИБС после санаторно-курортного ле-

чения констатируют при исчезнове-

нии или уменьшении болевых при-

ступов, проявлений недостаточности

кровообращения, нарушений сердеч-

ного ритма, проявлении коронарной

недостаточности на ЭКГ (нормализа-

ция положения сегмента ST и фор-

мы зубца T), гиперлипопротеинемии;

улучшение переносимости физиче-

ских нагрузок (по повышению толе-

рантности к физическим нагрузкам

по результатам ВЭМ, увеличению

продолжительности и темпа прогулок

на 20 %); переходу из большей в ме-

ньшую градацию функционального

класса.

Стойкое улучшение сопровождает-

ся сохранением в течение года до-

стигнутого уменьшения нарушений

сердечного ритма и недостаточности

кровообращения, улучшенной пере-

носимости физических нагрузок (по

результатам ВЭМ и увеличению про-

должительности и темпа прогулок

до 50 % достигнутого прироста); со-

хранение достигнутого к концу сана-

торного лечения функционального

класса.

Появление или усиление болевых

приступов, недостаточность кровооб-

ращения, нарушение сердечного рит-

ма, коронарная недостаточность

(смещение сегмента ST, изменение

формы зубца T), гиперлипопротеине-

мия, ухудшение переносимости фи-

зических нагрузок (по показателям

ВЭМ), снижение продолжительности

и темпа прогулок, нарастание функ-

ционального класса (ФК) свидетель-

ствуют об ухудшении состояния бо-

льных ИБС.

Физиопрофилактика

Профилактикой ИБС с учетом пато-

генеза заболевания является профи-

лактика (лечение) атеросклероза, яв-

ляющегося кардинальной причиной

ИБС. Так как липидный генотип за-

кладывается уже в первые месяцы

жизни человека, то и первичную

профилактику атеросклероза начина-

ют рано. В случае стабильной стено-

кардии напряжения у взрослых боль-

ных ИБС применяют вторичную

профилактику, направленную на

торможение клинических проявле-

ний заболевания, снижение влияния

факторов риска, которые усилива-

ют причинные механизмы заболева-

ния.

С помощью физических методов

лечения проводят вторичную профи-

лактику больным ИБС с учетом их

патогенетического влияния. Основ-

ными направлениями физиопрофи-

лактики ИБС следует считать воздей-

ствие на гиперлипидемию (липокор-

ригирующие методы), гиподинамию

(антиишемические методы), артери-

альную гипертензию (кардиотониче-

ские методы), ожирение, гиперглике-

мию (методы коррекции обмена ве-

ществ).

Учитывая, что липопротеиды низ-

кой и очень низкой плотности при-

обретают аутоантигенные свойства,

индуцируют образование антител, а

образование продуктов распада

структур артериальной стенки в ре-

зультате ее атеросклеротического по-

вреждения приводит к развитию им-

мунного ответа, к физиопрофилак-

тике следует отнести и методы кор-

рекции иммунологических наруше-

ний (иммунокорригирующие ме-

тоды).

Физиопрофилактика должна быть

направлена и на увеличение функци-

ональных (коронарных и миокарди-

альных) резервов сердца Достаточ-

ность коронарного кровотока, выра-

жаемая отношением поступления

кислорода к потребности в нем, в

норме превышает 1,2, а при ИБС

снижается. Резервы сердца зависят

от возможностей доставки и потреб-

ления кислорода и определяются, в

частности, толерантностью к физи-

ческой нагрузке. Для повышения

кислородного снабжения миокарда

используют антиишемические ме-

тоды.

1.2. НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

1.2.1. РЕВМАТИЗМ

Ревматизм — системное воспали-

тельное заболевание соединитель-

ной ткани токсико-иммунного ге-

неза, развивающееся у предрас-

положенных к нему молодых

лиц вследствие перенесенной ост-

рой инфекции β-гемолитическим

стрептококком группы А, результа-

том которой является преимущест-

венное поражение сердечно-сосу-

дистой системы (всех оболочек сер-

дца, главным образом миокарда и

эндокарда) с формированием поро-

ка сердца и сердечной недостаточ-

ности. Поражение других органов и

систем при ревматизме имеет вто-

ростепенное значение и не опреде-

ляет его тяжести и прогноза.

Основным этиологическим факто-

ром развития ревматизма является

острое или хроническое воспале-

ние (наиболее часто фарингит, анги-

на), обусловленное β-гемолитическим

стрептококком группы А. Особенно-

сти строения возбудителя и состоя-

ние организма человека, переносяще-

го острую фарингеальную инфекцию,

определяют возникновение и харак-

тер течения заболевания. Ревматизм,

как правило, развивается при инфи-

цировании β-гемолитическим стреп-

тококком (штаммы А3, 5, 18, 19 и

24). Особенностью микробов этих

штаммов является наличие в их обо-

лочке М-белка и высокое содержание

гиалуроновой кислоты. В развитии

ревматизма имеет значение генетиче-

ская предрасположенность к заболе-

ваниям соединительной ткани [связь

заболевания с наследованием эритро-

В группу некоронарогенных заболева-

ний сердца входят заболевания, имеющие

общие черты, общие закономерности раз-

вития, относящиеся к системным пора-

жениям с преимущественным иммуноло-

гическим механизмом развития

цитарных антигенов; наличие общих

HLA-антигенов, большинство боль-

ных являются носителями III(В)

группы крови]. Возникновению забо-

левания способствуют переохлажде-

ние, ослабление организма предшест-

вующими инфекциями, стрессами,

гиповитаминоз, измененная иммун-

ная реактивность.

Патогенез ревматизма обусловлен

иммунными и неиммунными нару-

шениями. Стрептококк действует на

миокард с помощью своих структур и

продуктов жизнедеятельности: белков

оболочки и клеточных мембран (М-

протеин), гиалуроновой кислоты,

стрептолизина-O и стрептолизина-S,

стрептокиназы, гиалуронидазы. М-

протеин и гиалуроновая кислота уг-

нетают фагоцитоз; ферменты (гиалу-

ронидаза, стрептокиназа, стрептоли-

зины) обладают свойствами антиге-

нов и вызывают образование антител;

при этом стрептолизин, гиалуронида-

за и дезоксирибонуклеаза оказывают

прямое кардиотоксическое влияние,

вызывают деполимеризацию соеди-

нительной ткани, провоцируют де-

грануляцию тучных клеток и нейтро-

филов с освобождением белков, сти-

мулирующих воспаление; стрепто-

пептид оказывает тормозящее дейст-

вие на лимфоциты-супрессоры В на-

чале ревматического процесса сенси-

билизирующие агенты стрептококка

вызывают изменение антигенных

свойств мышечных и соединитель-

нотканных компонентов оболочек

сердца с превращением их в аутоан-

тигены, а также с запуском аутоал-

лергического процесса и отложением

иммуноглобулинов и комплемента в

мышечных волокнах миокарда, сое-

динительной ткани, эндокарде и

сосудах. Поступление в организм

стрептококковых антигенов стимули-

рует выработку антител, а поскольку

многие антигены стрептококка име-

ют близкую к белкам кардиомиоци-

тов структуру, противострептококко-

вые антитела перекрестно реагируют

с компонентами сердечно-сосудистой

системы. Определенное место в пато-

генезе имеют и циркулирующие им-

мунные комплексы, элиминация ко-

торых макрофагами снижена. Во

многих случаях есть основания пред-

полагать включение при ревматизме

аутоаллергических механизмов: раз-

витие непрерывного рецидивирова-

ния болезни с появлением резистент-

ности к классическим методам лече-

ния; обнаружение в крови больных

циркулирующих антител, реагирую-

щих с тканями сердца, суставов,

кожи.

При ревматизме происходит обра-

зование из соединительной ткани

типичных ревматических гранулем

Ашоффа—Талалаева, сочетающихся с

морфологическими признаками не-

специфического воспаления (отек и

фрагментация коллагеновых волокон,

фибриноидный некроз, деполимери-

зация основного вещества соедините-

льной ткани в миокарде, эндокарде и

перикарде), что характеризуется как

ревматический панкардит. В 1/3 случа-

ев с первой атакой ревматизма в па-

тологический процесс вовлекается

клапанный аппарат сердца с харак-

терными изменениями (бородавча-

тый вальвулит). Чаще поражаются

митральный и аортальный клапаны,

реже — трехстворчатый и исключите-

льно редко — клапан легочной арте-

рии Возможно развитие перикарди-

та. К внесердечным проявлениям

ревматизма относятся поражения су-

ставов (типичный ревматический ар-

трит) и внутренних органов. В суста-

вах преобладают экссудативные из-

менения. Вовлечение в патологиче-

ский процесс легких (пульмонит),

плевры (плеврит), почек (нефрит),

печени (гепатит), селезенки (спле-

нит), нервной системы (хорея) на-

блюдается редко.

Основными синдромами ревматизма

являются синдром клапанных пора-

жений, ревматического полиартрита,

поливисцерита, полисерозита, пан-

кардита, общевоспалительных изме-

нении, поражения сердечной мыш-

цы, острой или хронической сердеч-

ной недостаточности, нарушений

сердечного ритма и проводимости,

поражения нервной системы, ремоде-

лирования сердечно-сосудистой сис-

темы, иммунологических нарушений,

нейрогуморальной дисфункции, ло-

кальных воспалительных изменений

(в серозных полостях, висцеральных

органах, суставах).

Основными задачами терапии бо-

льных ревматизмом являются борьба

со стрептококковой инфекцией, по-

давление активности (клинической —

уменьшение проявлений кардита, ар-

трита, полисерозита, лабораторной —

нормализация острофазовых показа-

телей) ревматического процесса, кор-

рекция иммунологических наруше-

ний. Стрептококковую инфекцию

подавляют антибиотиками, а актив-

ность ревматического процесса — не-

стероидными противовоспалительны-

ми препаратами до полной ликвида-

ции активности. При тяжелом ревмо-

кардите с признаками полисерозита

назначают кортикостероидные пре-

параты, а при вялотекущем процессе

применяют продолжительную имму-

носупрессорную терапию аминохино-

линовыми производными. При раз-

витии сердечной недостаточности

применяют гликозиды и мочегонные

препараты. Для терапии ревматизма

актуально проведение противореци-

дивных мероприятий, включающих

санацию очагов инфекции, проведе-

ние многолетней круглогодичной би-

циллинопрофилактики, осуществле-

ние курсов противовоспалительной

терапии при появлении признаков

стрептококковой инфекции.

Целью физиотерапии ревматизма в

активной фазе заболевания является

достижение стабилизации и регрес-

сирования процесса, в неактивной

фазе — купирование синдрома кла-

панных поражений и мобилизация

компенсаторных резервов организма

(сердечно-сосудистой, иммунной си-

стем) для профилактики рецидивов.

Задачами физиотерапии ревматиз-

ма в активной фазе являются санация

очагов инфекции (бактерицидные

методы), подавление аутоиммунных

реакций и снижение сенсибилизации

организма (гипосенсибилизирующие

методы), уменьшение явлений воспа-

ления (противовоспалительные мето-

ды), купирование боли (анальгетиче-

ские методы). В неактивную фазу

ревматизма ведущими являются кор-

рекция нарушенной гемодинамики и

сократительной функции миокарда,

повышение функциональных резер-

вов сердечно-сосудистой системы

(трофостимулирующие и сосудорас-

ширяющие методы) и стимуляция

иммунологических защитных меха-

низмов адаптации организма к внеш-

ним воздействиям (иммунокорриги-

рующие методы) и обмена соедини-

тельной ткани (фибромодулирующие

методы).

Физические методы воздействуют

преимущественно на следующие син-

дромы: воспалительный, иммуноло-

гических (аутоиммунных) наруше-

ний, болевой, ремоделирования сер-

дечно-сосудистой системы, пораже-

ния сердечной мышцы и клапанных

поражений.

Патологический процесс при рев-

матизме развивается преимуществен-

но в сердце и суставах; также этиопа-

тогенетическое значение имеет носо-

глоточная инфекция, поэтому в фи-

зиотерапии в ряде случаев надо выде-

лять методы, направленные на купи-

рование патологии в соответствую-

щих структурах.

Физические методы лечения больных

ревматизмом

Бактерицидные методы: КУФ-облуче-

ние миндалин

Противовоспалительные методы: лекар-

ственный электрофорез противовоспа-

лительных средств, ДМВ-терапия над-

почечников, высокочастотная магнито-

терапия надпочечников, СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах, красная лазеро-

терапия, УВЧ- и СВЧ-терапия суста-

вов, ультразвуковая терапия суставов

Фибромодулирующие методы: радоновые

и сероводородные ванны.

Иммунокорригирующие методы: ДМВ-

терапия и высокочастотная магнитоте-

рапия надпочечников (см. выше), ле-

карственный электрофорез, СУФ-облу-

чение суставов и рефлексогенных зон,

трансцеребральная УВЧ-терапия, ин-

фракрасная лазеротерапия (вилочковой

железы, надпочечников), ЛОК.

Анальгетические методы: диадинамоте-

рапия, амплипульстерапия, транскра-

ниальная электроаналгезия, массаж

Трофостимулирующие методы: лекарст-

венный электрофорез сосудорасширя-

ющих препаратов и витаминов, инф-

ракрасная лазеротерапия, транскраниа-

льная электроаналгезия, электросонте-

рапия

, низкочастотная магнитотера-

пия.

Бактерицидные методы

КУФ-облунение миндалин. Облучение

проводят с целью санации очагов ин-

фекции. Бактерицидное действие

КУФ-облучения связано с фотолизом

нуклеиновых кислот и белков преи-

мущественно в ядерных структурах

клетки. Процедуры проводят еже-

дневно, начиная с 1—1,5 биодозы,

постепенно увеличивая дозу до 3

биодоз. С учетом затруднений при

определении биодозы для КУФ-облу-

чения обычно назначают облучение

на миндалину от 1 до 3 мин; курс

3—5 процедур.

Противовоспалительные методы

Эти методы применяют для лечения

ревмокардита, ревматического поли-

артрита и санации очагов носогло-

точной инфекции.

Лекарственный электрофорез. Наи-

более часто используют электрофорез

противовоспалительных средств: 5 %

раствора салицилата натрия, 5 % рас-

твора ацетилсалициловой кислоты,

5 % раствора кальция хлорида, 5 %

раствора аскорбиновой кислоты.

Противовоспалительный (дренирую-

См раздел 1.1.

щий) эффект постоянного тока свя-

зан с усилением крово- и лимфооб-

ращения, повышением резорбтивной

способности тканей с уменьшением

отека в очаге воспаления. Увеличива-

ется фагоцитарная активность макро-

фагов и полиморфно-ядерных лейко-

цитов, ускоряются процессы регене-

рации. В тканях интерполярной зо-

ны концентрация лекарственных ве-

ществ значительно увеличивается, а

проникающая способность ионизи-

рованных препаратов в клетки возра-

стает. Противовоспалительные сред-

ства уменьшают проницаемость ка-

пилляров, понижают активность гиа-

луронидазы, ограничивают энергети-

ческое обеспечение воспалительного

процесса путем торможения образо-

вания АТФ, ингибируют биосинтез

простагландинов. Препараты вводят

с катода (за исключением кальция),

по рефлексогенным зонам, а при ми-

нимальной степени активности —

транскардиально. Силу тока опреде-

ляют по ощущениям больного. Воз-

действуют по 15—20 мин, ежедневно;

курс 10—15 процедур.

ДМВ-терапия надпочечников. Воз-

действие на надпочечники повышает

содержание в плазме крови оксикор-

тикостероидов, тормозящих реактив-

ность мезенхимальной ткани, умень-

шающих активность фибробластов,

проницаемость клеточных и внутри-

клеточных мембран, синтез коллаге-

на и подавляющих синтез гиалурони-

дазы. Глюкокортикостероиды облада-

ют также выраженным иммуносуп-

рессивным действием. Применяют

электромагнитные волны с частотой

460 МГц и мощностью воздействия

40 Вт, по 7—10 мин, ежедневно; курс

10—12 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия.

Так же как и ДМВ-терапия, стимули-

рует функцию надпочечников, но в

более значительной степени, что свя-

зано с большей глубиной проникно-

вения высокочастотного магнитного

поля, и обладает иммуносупрессив-

ным эффектом. Механизм иммуно-

супрессивного действия глюкокорти-

коидов связан с подавлением проли-

ферации лимфоидной ткани и угне-

тением синтеза антител. Применя-

ют при ревмокардите, полиартрите.

Применяют магнитное поле (МП) с

частотами 13,56 и 27,12 МГц, мощ-

ность среднетепловая, по 15—20 мин,

ежедневно; курс 10—12 процедур.

Воздействуя на область надпочеч-

ников ДМВ-излучением и высокоча-

стотным магнитным полем, можно

уменьшать дозу глюкокортикостерои-

дов.

СУФ-облучение. За счет кожно-вис-

церальных рефлексов облучение в

эритемных дозах тормозит началь-

ную экссудативно-альтеративную фа-

зу воспаления внутренних органов, в

том числе и миокарда. Увеличивается

гемолимфоперфузия на уровне мик-

роциркуляторного русла; стимулиру-

ется синтез глюкокортикоидов в кор-

ковом веществе надпочечников; по-

вышается фагоцитарная активность

лейкоцитов. Десенсибилизирующий

эффект связан с нарастанием в крови

гистаминазы, киназы и ацетилхолин-

эстеразы в процессе курса облучения.

При полиартрите облучают суставную

поверхность (1—2 поля в зависимости

от сустава) и прилегающие области

конечностей и туловища, а также со-

ответствующие суставу сегментарные

зоны в области позвоночника. Приме-

няют при I и II степени активности

при остром и подостром течении за-

болевания. При ревмокардите исполь-

зуют внеочаговую методику облуче-

ния рефлексогенных паравертебраль-

ных зон (Кустарева). Дозируют, начи-

ная с 2—4 биодоз, через день; курс

4—5 процедур.

Красная лазеротерапия. Красное

лазерное излучение за счет избира-

тельного поглощения молекулами

СОД и катализы активирует антиок-

сидантную систему, уменьшает со-

держание токсичных метаболитов

кислорода и свободных радикалов в

очаге воспаления, повышает фагоци-

тарную активность нейтрофилов. За

счет избирательного возбуждения

NO-синтетаза усиливает микроцир-

куляцию и дегидратацию в воспали-

тельном очаге. Облучают проек-

цию сердца, крупных сосудов и вне-

кардиальные области импульсным

красным излучением с частотой 200—

1000 Гц, ППЭ 0,5—5 мВт/см

, по 1—

2 мин на поле, 4—5 полей ежедневно;

курс 10—15 процедур.

Лечение воспалительных проявле-

ний ревматического полиартрита акту-

ально именно в активной фазе ревма-

тизма, при остром и подостром тече-

нии. Применяют прежде всего физиче-

ские методы, перечисленные выше.

Лекарственный электрофорез на су-

ставы проводят также с антибиотиком

(после пробы на чувствительность

микрофлоры), нестероидными про-

тивовоспалительными препаратами,

диметилсульфоксидом, йодом (при

I степени активности, при подостром

и затяжном течении), по 15—20 мин,

через день; курс 10—15 процедур.

ДМВ-терапия и ВЧ-магнитотера-

пия. Эти методы проводят в зависи-

мости от степени экссудативных про-

явлений в нетепловых и субтепловых

дозировках на суставы в дополнение

к воздействию на надпочечники, пре-

имущественно при I стадии активно-

сти, при подостром и затяжном тече-

нии заболевания, по 15 мин, еже-

дневно; курс 10—12 процедур.

Лазеротерапия. Красную и инфра-

красную лазеротерапию применяют

локально, а также паравертебрально в

соответствующих сегментах (рефлек-

торная методика). Облучают 2—6 по-

лей вдоль суставной щели и паравер-

тебрально. Используют непрерыв-

ное красное излучение с ППЭ 3—

15 мВт/см

до 4 мин на поле, инфра-

красное — при непрерывной генера-

ции с ППЭ 3—5 мВт/см

по 4 мин на

поле, импульсное — с частотой 20—

100 Гц, мощностью в импульсах до

10 Вт, ежедневно; курс 10—15 проце-

дур.

Кроме описанных выше для лече-

ния ревматического полиартрита при-

меняют УВЧ-, СМВ- и УЗ-терапию.

УВЧ-терапия. Под воздействием

этого метода на суставы в альтератив-

но-экссудативную фазу воспаления

тормозится дегрануляция лизосом,

блокируется выход кислых фосфатаз

и их деструктивное действие на тка-

ни, снижается активность медиаторов

воспаления и синтез ферментов, уча-

ствующих в их выработке, снижается

повышенная проницаемость сосудов

микроциркуляторного русла синови-

альной оболочки — капилляров. В

результате восстанавливается нару-

шенная при воспалении функция ге-

матосиновиального барьера, умень-

шается выпот в полость суставов.

УВЧ стимулирует функцию синовиа-

льных клеток — макрофагальных си-

новиоцитов (А-клеток), участвующих

в фагоцитозе, изменяется активность

фибробластических синовиоцитов

(В-клеток), продуцирующих гиалуро-

новую кислоту. При преобладании

пролиферативных процессов и мини-

мальной степени активности ревма-

тизма высокоинтенсивное электриче-

ское поле УВЧ вызывает усиление

кровотока и лимфоперфузии, избира-

тельно воздействует на проницае-

мость стенок сосудов микроциркуля-

торного русла, включая сосуды сино-

виальной оболочки, уменьшает оста-

точный отек тканей сустава, а также

улучшает метаболизм бессосудистого

суставного хряща. Миграция лейко-

цитов и их макрофагальная актив-

ность усиливают барьерную функцию

синовиальной оболочки. Пролифера-

тивно-регенераторные процессы в

очаге воспаления стимулируются ак-

тивацией стромальных элементов со-

единительной ткани и клеток систе-

мы мононуклеарных фагоцитов, по-

вышением концентрации ионов каль-

ция, активацией метаболизма тканей

сустава. Низкоинтенсивное электри-

ческое поле УВЧ назначают при по-

достром и затяжном течении с мини-

мальной активностью, интенсив-

ное — при затяжном течении с той

же активностью. Используют элект-

рическое поле с частотой 27,12 и

40,68 МГц мощностью до 60 Вт по

10—12 мин, ежедневно; курс 10—12

процедур. При пролиферативных

процессах после 5—8 процедур

УВЧ-терапии назначают СВЧ-тера-

пию.

СМВ-терапия. Применяют при I

степени активности ревматизма с за-

тяжным характером течения заболева-

ния. Ее противовоспалительный эф-

фект связан преимущественно с сосу-

дорасширяющим и рассасывающим

действием метода за счет увеличения

теплообразования в пораженных тка-

нях вследствие релаксационных коле-

баний диполей свободной воды. Ис-

пользуют колебания с частотой 2450

МГц мощностью 3—7 Вт, по 10—12

мин, ежедневно; курс 12 процедур.

УЗ-терапия. При ревматическом

полиартрите используют при I степе-

ни активности, затяжном, реже подо-

стром течении. Ультразвуковые коле-

бания вызывают расширение сосудов

синовиальной оболочки, суставной

капсулы и тканей, окружающих сус-

тав. В результате ускоряются процес-

сы оксигенации и интенсивного ме-

таболизма в синовиальной оболочке

и соответственно репаративная реге-

нерация. Ультразвук активирует фер-

менты, продуцируемые синовиоцита-

ми, усиливая при этом их макрофага-

льную активность, влияет на процес-

сы деполимеризации гиалуроновой

кислоты, уменьшая степень отечно-

сти тканей. Происходит упорядочи-

вание, упрочнение и повышение эла-

стичности волокнистых коллагено-

во-эластических слоев синовиальной

оболочки и рассасывание образую-

щихся в ней при воспалении нейтро-

фильных инфильтратов. Под дейст-

вием ультразвуковых колебаний уси-

ливается дренажная функция лимфа-

тических капилляров сосудов сино-

виальной оболочки. Усиливая транс-

капиллярный транспорт, УЗ норма-

лизует метаболизм в суставном хря-

ще. Проводится также лекарственный

ультрафонофорез противовоспалите-

льных препаратов (гидрокортизон,

йод, кортан). Применяют колебания

с частотой 880 кГц, с интенсивно-

стью 0,1—0,6 Вт/см

в зависимости

от локализации патологического про-

цесса. Режим при подостром течении

импульсный, в остальных случаях —

непрерывный, по 5—10 мин, еже-

дневно; курс 8—12 процедур.

Санацию очагов инфекции (анги-

ны, обострений хронического тон-

зиллита) проводят при любом харак-

тере течения ревматизма, при актив-

ности I и II степени, в неактивной

фазе. При III степени активности

применение физических методов

ограничивают, если есть высокая ли-

хорадка, интоксикация, выраженные

проявления ревмокардита, сложные

нарушения ритма сердца или недо-

статочность кровообращения II сте-

пени. В целях противомикробного и

противовоспалительного действия

местно применяют УФО интеграль-

ного и коротковолнового спектра на

область миндалин и «воротник»,

УВЧ-, СМВ-, УЗ-терапию, электро-

форез антибиотиков, йода, ингаля-

цию антибактериальных препаратов

(см. главу 18).

Фибромодулирующие методы

Радоновые ванны. Продукты иониза-

ции белков и воды стимулируют мак-

рофагальную активность гистиоци-

тов, синтез протеаз в полиморф-

но-ядерных гранулоцитах и активи-

руют процессы репаративнои регене-

рации. Альфа-излучение радона пре-

пятствует дезорганизации соедините-

льной ткани, оказывая дефиброзиру-

ющее действие, в частности, за счет

увеличения синтеза гликозоаминог-

ликанов в соединительной ткани, вы-

зывает снижение уровня иммуногло-

булинов A, G, антикардиальных ан-

тител, титра АСЛ-О. Назначать эти

ванны больным можно при пороках

клапанов сердца, при начальных ста-

диях недостаточности кровообраще-

ния без нарушений сердечного рит-

ма, при минимальной степени актив-

ности воспалительного процесса у

больных с затяжным и латентным те-

чением кардита. Применяют ванны с

активностью радона 40—120 нКл/л

(1,48—7,4 кБк/дм

), с температурой

воды 36 °С, по 10—12 мин, через

день; курс 10—12 процедур.

Сероводородные ванны. Свободная

сера и сульфид-ионы за счет актива-

ции полиморфно-клеточных моно-

нуклеаров стимулируют репаратив-

ные процессы. Включаясь в метабо-

лизм мукополисахаридов, они утили-

зируют хондроитинсерную кислоту,

ускоряя синтез коллагена фиброцита-

ми, упорядочивая при этом структуру

коллагеновых волокон в рубцах. Про-

тивовоспалительный эффект усили-

вается за счет значительного улучше-

ния микроциркуляции. Рефлексы с

каротидных хеморецепторов активи-

руют секрецию кортикостероидов в

корковом веществе надпочечников. В

результате лечения сульфидными

ваннами отмечается нормализация

незначительно повышенных при ми-

нимальной степени активности лабо-

раторных критериев воспалительной

активности, повышение фагоцитар-

ной активности лимфоцитов. Проти-

вовоспалительный эффект сероводо-

родных ванн по сравнению с другими

методами бальнеолечения более вы-

ражен у больных с воспалительными

процессами в миокарде. Показаны

сероводородные ванны при минима-

льной степени активности ревматиз-

ма, незначительной воспалительной

активности, хроническом течении за-

болевания (исключая непрерывно-ре-

цидивирующее течение), отсутствии

экссудативного компонента воспале-

ния. Применяют ванны с концентра-

цией сероводорода 25—100 мг/л, по

10—15 мин, через день; курс 10—15

процедур.

Применять радоновые и сероводо-

родные ванны у больных ревматиз-

мом следует осторожно, так как су-

ществует вероятность развития баль-

неопатических реакций с усилением

активности воспалительного процес-

са в сердце, суставах, что проявляется

субфебрилитетом, лейкоцитозом, по-

вышением активности острофазовых

реакций (СОЭ, СРБ, фибриногена),

усилением артралгий, тахикардии. В

связи с этим лучше сочетать бальнео-

терапию с воздействием магнито-

или СВЧ-терапии на надпочечники

или с медикаментозной противовос-

палительной терапией.

Иммуномодулирующие методы

Коррекцию аллергических гиперер-

гических и аутоиммунных процессов,

составляющих основу патогенеза рев-

матизма, проводят с целью воздейст-

вия на неспецифический аллергиче-

ский компонент воспаления и нару-

шенную иммунологическую реактив-

ность. Для уменьшения гиперергиче-

ских неспецифических экссудатив-

но-инфильтративных воспалитель-

ных процессов в миокарде и эндокар-

де (при ревмокардите), ревматиче-

ском процессе в синовиальных обо-

лочках применяют физические десен-

сибилизирующие методы, механизм

действия которых связаны с влияни-

ем на основные звенья клеточного и

гуморального иммунитета, уменьше-

нием концентрации циркулирующих

антител, торможением реакции анти-

ген — антитело и стимуляцией функ-

ции Т-супрессоров.

Лекарственный электрофорез. При-

меняют иммуномодуляторы [2—5 %

раствор хлорида кальция, 0,5—1 %

раствор димедрола, 0,5 % раствор

преднизолона, 1 % растворы дексаме-

тазона, гидрокортизона, цитостати-

ков — циклофосфана (0,1—0,2 мг),

тиофосфамида (0,01 г) и 2,5 % раство-

ра делагила]. Форетируемые препара-

ты влияют на различные звенья им-

мунного ответа. Кальций является

стабилизирующим фактором биологи-

ческих мембран, а также влияет на

структурно-функциональное состоя-

ние примембранного слоя (гликока-

ликса). Димедрол обеспечивает тор-

можение синтеза и выделения гиста-

мина. Механизм иммуносупрессивно-

го действия глюкокортикостероидов

связан с подавлением пролиферации

лимфоидной ткани и угнетением син-

теза антител; аналогично действуют

цитостатики с делагилом. Электрофо-

рез кальция назначают по «воротни-

ковой» методике Щербака, сила тока

от 6 до 16 мА, продолжительность 6—

16 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электрофорез димедрола проводят по

эндоназальной методике, при силе

тока от 0,3 до 3,0 мА, по 10—15 мин,

ежедневно; курс 10—15 процедур.

Электрофорез глюкокортикостерои-

дов и цитостатических препаратов

проводят при ревматическом полиарт-

рите на суставы с продольным разме-

щением электродов, по 15 мин, еже-

дневно; курс 10—15 процедур.

Трансцеребральная УВЧ-терапия.

Снижается активность генома тимо-

цитов, усиливается рост Т-супрессор-

ной активности. Считают, что актив-

ность тимуса контролируется систе-

мой гипоталамус — гипофиз, отлича-

ющейся очень низким порогом чув-

ствительности к действию электро-

магнитных излучений.

При внеочаговом воздействии ме-

тод может быть показан в активной

фазе ревматизма (I и II степени ак-

тивности) при остром и подостром

течении, а также при затяжном тече-

нии (обычно с минимальной актив-

ностью) с наличием признаков ауто-

иммунных реакций. УВЧ-терапию

проводят при частоте 27 МГц, мощ-

ностью 15—20 Вт, по 5—8 мин, еже-

дневно; курс 5—8 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия тиму-

са и надпочечников оказывает су-

прессорное действие с опережающим

ростом количества Т-супрессоров над

Т-хелперами у больных с аутоиммун-

ной патологией суставов. Используют

импульсное излучение (длина волны

0,890 мкм) мощностью 2—5 мВт/см

по 4—5 мин, ежедневно; курс 10—12

процедур.

Лазерное облучение крови увеличива-

ет и повышает аэробные резервы мио-

карда, увеличивает сократительную

функцию миокардиоцитов, увеличи-

вает активность ферментов в цикле

трикарбоновых кислот. В результате

изменяется ряд свойств мембраны, в

частности лимфоцитов, активируется

иммуногенез, повышается содержание

иммуноглобулинов. При транскутан-

ном воздействии на проекцию сосу-

дов используют непрерывное или им-

пульсное (50 Гц) инфракрасное излу-

чение (длина волны 0,8—1,2 мкм), вы-

ходная мощность на торце излучателя

до 40 Вт, по 10—15 мин, ежедневно;

курс 8—10 процедур.

Анальгетические методы

Применяют для купирования боли в

суставах при ревматическом полиарт-

рите. Лечение кардиалгий, обуслов-

ленных ревмокардитом и васкулитом,

связано с лечением воспалительного

синдрома в сердце и его сосудах.

Диадинамо- и амплипульстерапия.

Импульсные и низкочастотные токи

подавляют импульсацию в волокнах

болевой чувствительности, одновре-

менно усиливая тактильную чувстви-

тельность, что формирует в ЦНС

очаг ритмического возбуждения с по-

давлением активности болевого оча-

га. При диадинамотерапии применя-

ют токи ДН — 1—2 мин, КП — 3

мин, ДП — 3 мин, при необходимо-

сти со сменой полярности, ежеднев-

но, курсом 8—12 процедур. При амп-

липульстерапии применяют III и IV

РР по 4—5 мин, частота модуляции

150—50 Гц с уменьшением при сни-

жении интенсивности боли, глубина

модуляции 25—75 % с нарастанием

при уменьшении интенсивности

боли. Показаны для лечения артрал-

гий в активной фазе заболевания при

остром и подостром течении (I и II

степени активности).

Транскраниальную электроаналге-

зию (ТЭА) применяют при интенсив-

ных стойких болях в суставах, при I и

II степенях активности ревматизма.

Импульсные токи центрального дей-

ствия стимулируют мозговые структу-

ры, эндогенную опиоидную системы

ствола головного мозга с повышени-

ем синтеза β-эндорфина и энкефали-

на, обладающих выраженным ана-

льгетическим действием. Применяют

импульсные токи с частотой 60—80

или 150—600 имп/с по 15—40 мин,

ежедневно; курс 8—10 процедур.

Гипоалгезивным действием обла-

дают и другие методы, прежде всего

противовоспалительные (лазеротера-

пия, ультразвуковая терапия, бальне-

отерапия и др).

Лечебный массаж применяют в ак-

тивной фазе (I степень активности) и

в неактивной фазе. Применение мас-

сажа допускается у больных с по-

роком сердца, при недостаточности

кровообращения не выше I стадии.

Механизм гипоалгезивного действия

связан с формированием в ЦНС до-

минантного очага возбуждения с раз-

витием тормозных процессов и бло-

кадой импульсации из перифериче-

ского болевого очага. Массируют по-

раженные суставы ежедневно; курс

10—12 процедур.

Трофостимулирующие методы

Уменьшение дистрофических изме-

нений миокардиоцитов, препятствие

их нарастанию, улучшение микро-

циркуляции в миокарде, борьба с на-

рушениями сократительной функции

миокарда являются сложными зада-

чами физиотерапии ревматизма. Фи-

зиотерапию назначают в активной

фазе болезни, начиная с противовос-

палительных и иммунокорригирую-

щих методов. После стихания острых

явлений с уменьшением активности

ревматизма до I степени, при затяж-

ном течении с минимальной актив-

ностью и в неактивной фазе для кор-

рекции метаболических нарушений и

улучшения микроциркуляции назна-

чают трофостимулирующие методы.

Низкочастотная магнитотерапия

опосредованно воздействует на тро-

фику миокарда через сегментарные

зоны симпатического отдела вегета-

тивной нервной системы. В результа-

те активируются процессы аэробного

окисления и снижается потребность

миокарда в кислороде. Метод реко-

мендуют при активности I степени, в

неактивной фазе, при пороке сердца

и недостаточности кровообращения

I—IIА стадии. Применяют индукцию

20—35 мТл с магнитным полем (МП)

синусоидальной и полусинусоидаль-

ной формы, на сегментарные зоны

—Т

, используют одно- или двух-

индукторную методики, по 15 мин;

курс 15 процедур. Бегущее магнитное

поле применяют при помощи 3—5

пар малых соленоидов, частотой 100

Гц, индукцией 3 мТл, по 20—25 мин,

ежедневно; курс 10—12 процедур.

Противопоказаниями к физиотера-

пии больных ревматизмом являются

активность процесса III степени, по-

ражения клапанов сердца с недоста-

точностью кровообращения II—III

степени, тяжелые поражения почек,

неблагоприятные нарушения сердеч-

ного ритма.

Санаторно-курортное лечение

Основные задачи санаторно-курорт-

ного лечения больных ревматизмом:

ликвидация признаков активности

заболевания, коррекция иммунологи-

ческих и гемодинамических наруше-

ний, восстановление сократительной

активности миокарда, купирование

остаточных проявлений внекардиаль-

ных поражений ревматическим про-

цессом (суставов, нервной системы,

почек) и профилактика рецидивов.

Больных с первичным или возврат-

ным ревматическим эндомиокарди-

том I степени активности процесса

на фоне клапанного порока сердца

или без него, при недостаточности

кровообращения не выше I стадии,

без прогностически неблагоприятных

нарушений ритма (допускается нали-

чие редких экстрасистол, синусовой

аритмии, атриовентрикулярной бло-

кады I степени) через 1—2 мес по

окончании острых явлений, а также

при непрерывно рецидивирующем

течении в период снижения активно-

сти до минимальной направляют в

местные санатории.

Больных с перечисленными выше

состояниями, но через 6—8 мес после

выписки из стационара без признаков

активности процесса, с недостаточно-

стью митрального клапана без при-

знаков активности ревматического