Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

русле приводят к недостаточному

кровоснабжению (ишемии) миокар-

да, нарушению метаболических про-

цессов в ишемизированных кардио-

миоцитах. При ухудшении лимфати-

ческого дренажа гипоксия миокарда

усугубляется, что приводит к значи-

тельным нарушениям морфологиче-

ской целостности и функционально-

го состояния кардиомиоцитов и кле-

ток проводящей системы сердца. На-

чальный период коронарного атеро-

склероза характеризуется недостаточ-

ным кровоснабжением миокарда, ди-

строфическими изменениями и уме-

ренными функциональными наруше-

ниями. Затем формируются очаги де-

генерации и некроза, наконец, в ре-

зультате дегенеративно-некротиче-

ских изменений происходит развитие

рубцовой соединительной ткани (ате-

росклеротический кардиосклероз).

Клинически описанные изменения

проявляются стенокардией, инфарк-

том, снижением сократительной спо-

собности миокарда (сердечной недо-

статочностью), нарушениями сердеч-

ного ритма и проводимости.

Основные синдромы ЛВС: ишемиче-

ский, острая или хроническая сердеч-

ная недостаточность, нарушение сер-

дечного ритма и проводимости, ате-

росклеротическое ремоделирование

коронарных сосудов и эндотелиаль-

ной дисфункции (нарушение их

структуры и функции), гиперкоагуля-

ционный, дислипидемический, ней-

рогуморальная дисфункция, воспали-

тельные изменения в стенке артерий

и иммунная дисфункция.

Основные задачи лечения пациен-

тов с ИБС: восстановление крово-

снабжения ишемизированных зон ми-

окарда, снижение степени его ишеми-

ческого ремоделирования, цитопро-

текция кардиомиоцитов, предотвра-

щение эндотелиальной коронарной

дисфункции, гиперкоагуляции и про-

грессирования нарушений липидного

обмена. Влияние этих задач достига-

ется регуляцией тонуса и строения ко-

ронарных артерий, улучшением мета-

болизма липидов, повышением ги-

поксическои резистентности кардио-

миоцитов, модуляцией структуры и

функции эндотелия коронарных арте-

рий, снижением коагуляционного и

повышением антикоагуляционного

потенциалов, улучшением реологиче-

ских свойств крови, нивелированием

каскада иммунных реакций воспали-

тельного звена патогенеза атероскле-

роза, коррекцией нарушений автома-

тизма, проводимости и возбудимости

сердечной мышцы, стимуляцией ан-

тиоксидантного потенциала, повыше-

нием сократимости миокарда. Основ-

ные группы лекарственных препара-

тов: β-блокаторы, нитраты, антагони-

сты кальция, липидснижающие сред-

ства, тромболитики, антикоагулянты,

антиагреганты, цитопротекторы, ан-

тагонисты ренин-ангиотензиновой

системы, антиоксиданты, антигипок-

санты и актопротекторы.

Известно, что спазм коронарных со-

судов и стимуляция работы сердца мо-

гут быть вызваны возбуждением обоих

отделов вегетативной нервной систе-

мы, так как в составе интрамуральных

эфферентных ганглиев, к которым

подходят аксоны от ядра блуждающе-

го нерва, имеют не только холинерги-

ческие, но и адренергические нейро-

ны. Эффект вагусных влияний на сер-

дце и его сосуды зависит не только от

силы раздражения, но и от степени

кровенаполнения сердца и коронар-

ных сосудов. Однако в развитии ише-

мии в результате повышения тонуса

коронарных артерий преобладают

функции симпатической нервной сис-

темы. Адренергическая вазоконстрик-

ция коронарных артерий (наряду с ор-

ганическими изменениями) имеет ве-

дущее значение в ишемии миокарда

при физической нагрузке преимуще-

ственно у больных ИБС начальных

функциональных классов, а у больных

с более высокими классами основная

роль принадлежит органическим из-

менениям сосудов и не связана с адре-

нергическим воздействием. Физиче-

ские факторы могут влиять на вегета-

тивную регуляцию и ишемию как пу-

тем прямого воздействия на надсег-

ментарные вегетативные образования

головного мозга, так и на сегментар-

ные отделы симпатической цепочки,

через определенные рефлексогенные

зоны, связанные с интегративными

вегетативными образованиями (во-

ротниковая, синокаротидная, пара-

вертебральные зоны). На вегетатив-

ную регуляцию сердечной деятельно-

сти и улучшение регионарного крово-

тока могут влиять методы, оказываю-

щие седативное и транквилизирующее

действие с усилением тормозных про-

цессов в коре головного мозга. При-

мечательно, что во многих случаях ме-

тоды, изменяющие активность симпа-

тоадреналовой системы с усилением

ваготонического влияния на крово-

снабжение миокарда, имеют и седа-

тивный лечебный эффект.

Коррекция метаболических нару-

шений в миокарде может быть до-

стигнута при воздействии физиче-

ских факторов непосредственно на

миокард, при применении методов,

оказывающих трофическое влияние

на сердце через вегетативную нер-

вную систему и путем специфическо-

го действия на метаболизм миокарда.

Физические методы не предназначе-

ны для купирования приступов сте-

нокардии и применяются преимуще-

ственно в период ремиссии ИБС, при

стабильном течении с редкими при-

ступами, по окончании обострения.

Физиотерапия направлена на купиро-

вание ишемического синдрома мето-

дами, уменьшающими его проявле-

ние (антиишемические, антигипок-

сические, антиоксидантные методы),

нормализующие сердечный ритм и

проводимость (кардиотоничекие ме-

тоды), модулирующие нейрогумора-

льную регуляцию сердечной деятель-

ности (вегетокорригирующие мето-

ды), корригирующие эндотелиальную

дисфункцию коронарных сосудов

(коронаролитические методы), сни-

жающие коагулирующий и агрегаци-

онный потенциалы крови (гипокоа-

гулирующие методы), восстанавлива-

ющие метаболизм миокарда (коррек-

ция обмена веществ).

Физические методы лечения больных

ишемической болезнью сердца

Вегетокорригирующие методы: электро-

сонтерапия, транскраниальная электро-

аналгезия, трансцеребральная УВЧ-

терапия, диадинамотерапия, амгага-

пульстерапия синокаротидной зоны и

паравертебральных зон, гальванизация

головного мозга, лекарственный элект-

рофорез ганглиоблокаторов, адреноми-

метиков, низкочастотная магнитотера-

пия головного мозга, франклинизация,

гелиотерапия, талассотерапия, радоно-

вые ванны.

Кардиотонические методы: углекислые

ванны.

Антиишемические (антигипоксические)

методы: оксигенобаротерапия, нормо-

барическая гипокситерапия, кислород-

ные ванны, озоновые ванны, воздуш-

ные ванны, красная лазеротерапия,

электрофорез витаминов С, Е.

Гипокоагулирующие методы: низкочас-

тотная магнитотерапия области сердца,

йодобромные ванны, лекарственный

электрофорез антикоагулянтов и дезаг-

регантов, лазерное облучение крови.

Методы коррекции обмена веществ: ин-

фракрасная лазеротерапия, ДМВ-тера-

пия области сердца, электрофорез ме-

таболических корректоров и сосудорас-

ширяющих препаратов.

Вегетокорригирующие методы

Электросонтерапия. Формирующиеся

в области основания черепа токи уг-

нетают импульсную активность адре-

нергических нейронов голубого пят-

на и ретикулярной формации, ядер

заднего и переднего отделов гипота-

ламуса. Активируются серотонинер-

гические нейроны в ядрах шва. Уме-

ньшаются восходящие активирующие

влияния ретикулярной формации на

кору с усилением тормозных процес-

сов, чему способствует увеличение

серотонина в подкорковых структу-

рах и активация выработки эндорфи-

нов. В результате снижается тонус

симпатической нервной системы и

вегетативная реактивность сердеч-

но-сосудистой системы и уменьшает-

ся вазоспастическая ишемия коро-

нарных сосудов, особенно при нерез-

ко выраженном коронарном стенозе

(стенокардия напряжения I и II ФК).

Уменьшение процессов возбуждения

в ЦНС за счет седативного и транк-

вилизирующего действия импуль-

сных токов также способствует вос-

становлению функций надсегментар-

ных отделов вегетативной нервной

системы и снижению активности ее

симпатических влияний. Используют

импульсы тока прямоугольной фор-

мы длительностью 0,2—0,5 мс, час-

тотой 5—20 имп/с в течение 30—

40 мин, ежедневно; курс 12—16 про-

цедур.

Транскраниальная электроаналгезия

(ТЭА). Максимальная плотность то-

ков, создаваемая в области основания

черепа и в ядрах шва, приводит к по-

нижению центральной симпатической

активности вследствие стимуляции

образования эндогенных опиоидов

(повышенного выделения эндорфи-

нов и энкефалинов), снижения акти-

вирующего влияния ретикулярной

формации на кору головного мозга,

повышения чувствительности адрено-

рецепторов в гипоталамо-гипофизар-

ной зоне к норадреналину. Импуль-

сные токи воздействуют на лимбико-

ретикулярный комплекс, координиру-

ющий вегетативную иннервацию сер-

дечной деятельности, уменьшая ней-

рогенные влияния на коронарные со-

суды. Воздействие на ядра блуждаю-

щего нерва также усиливает тормоз-

ные влияния на сердце и потенцирует

расширение коронарных сосудов. Ис-

пользуют импульсы тока прямоуголь-

ной формы длительностью 2—4 мс ча-

стотой 60—80 или 150—600 имп/с в

течение 20—30 мин, ежедневно; курс

10—15 процедур.

Диадинамошерапия и амплипулъсте-

рапия. Модуляция активности симпа-

тико-адреналовой системы с целью

улучшения кровоснабжения миокар-

да может быть достигнута за счет сти-

муляции синокаротидной зоны и

шейно-грудного отдела позвоночника

—Т

). При воздействии на сино-

каротидную зону эффект наступает за

счет активирующего воздействия на

симпатические нейроны боковых ро-

гов спинного мозга с симпатолитиче-

ским эффектом, а также за счет сти-

муляции кровообращения в очаге

ишемии мозга. Уменьшение симпа-

тической активности обусловлено

снижением проводимости и измене-

нием лабильности висцеральных

стволовых структур и висцеральных

афферентов, проходящих через дан-

ные сегменты в ЦНС, что вызывает

уменьшение активности надсегмен-

тарных центров. В результате отмеча-

ется улучшение регионарного крово-

тока в миокарде у лиц с гиперсимпа-

тикотонией и гиперкинетическим ва-

риантом гемодинамики. На синока-

ротидную зону воздействуют двухпо-

лупериодным непрерывным (ДН) то-

ком 2—3 мин с каждой стороны или

синусоидальными модулированными

токами (СМТ) — I род работы (РР),

несущая частота (НЧ) 100 Гц, глуби-

на модуляции (ГМ) — 25—50 %, ре-

жим переменный по 3—4 мин. У лиц

с гипотонией целесообразно одно-

стороннее воздействие на паравер-

тебральные зоны. При диадинамоте-

рапии используют токи ДН по 1—

2 мин и током, модулированным ко-

ротким периодом (КП), по 2 мин, со

сменой полярности при амплипуль-

стерапии терапии III—IV РР по 3—

5 мин, ЧМ 100 Гц, ГМ - 50-75 %,

режим переменный, ежедневно. Курс

лечения при воздействии на синока-

ротидную область — 5—7 процедур,

на паравертебральные зоны — 8—10.

Трансцеребральная УВЧ-терапия.

Электрическое поле УВЧ вызывает

избирательную поляризацию фосфо-

липидов плазмолеммы клеток лимби-

ко-ретикулярной системы, модулиру-

ющих синтез эндогенных опиоидных

пептидов, которые тормозят актив-

ность корковых процессов и подкор-

ковых структур с повышением актив-

ности парасимпатического отдела

нервной системы. В результате фор-

мируется центральный сосудорасши-

ряющий эффект без выраженной пе-

рестройки центральной гемодинами-

ки, который, не увеличивая нагрузку

на сердце, улучшает коронарный

кровоток. Применяют преимущест-

венно при стенокардии напряжения I

и II ФК. Воздействуют электриче-

ским полем с частотой 27,12 МГц и

низкой мощностью в 15—20 Вт по 5—

8 мин, ежедневно; курс 5—8 проце-

дур.

Гальванизация. Под анодом посто-

янный ток вызывает гиперполяриза-

цию нейролеммы нейронов головного

мозга, снижая возбудимость корковых

и стволовых структур, в том числе и

сосудодвигательного центра. В резуль-

тате активации ядер блуждающе-

го нерва происходит реципрокное

уменьшение симпатических влияний

на миокард и коронарный кровоток.

Кроме того, вазодилататорное дейст-

вие постоянного тока уменьшает ише-

мию головного мозга, особенно у лиц

с сопутствующими заболеваниями.

Применяют глазнично-затылоч-

ную (по Бургиньону), лобно-заты-

лочную, лобно-ретромастоидальную

и битемпоральную методики. Для

воздействия на коронарный крово-

ток через сегментарный аппарат

симпатической нервной системы ис-

пользуют постоянный ток на область

шейных симпатических узлов или

воротниковую зону. В результате

уменьшается вазоконстрикция коро-

нарных артерий, нарастает объем-

ный кровоток в миокарде и умень-

шается ЧСС. Постоянный ток, амп-

литуду которого регулируют по ощу-

щениям, применяют по 10—15 мин,

ежедневно; курс 10—12 процедур.

Лекарственный электрофорез.

Электрофорез сосудорасширяющих

(1—2 % раствор новокаина), гангли-

облокирующих (2 % раствор гексо-

ния, 1 % раствор бензогексония, 1 %

раствор пентамина) средств, 1 % рас-

твор лидокаина, адренолитиков (0,1—

0,5 % раствор обзидана) усиливает

ваготонические влияния на сердце и

уменьшает его ишемию. Используют

воротниковую и глазничнозатылоч-

ную методики. Амплитуду тока регу-

лируют по ощущениям, воздейству-

ют 15—20 мин, ежедневно; курс 10—

15 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия.

Воздействуют на головной мозг и

сегментарный аппарат вегетативной

нервной системы. Формирующиеся в

магнитном поле слабые индукцион-

ные токи на мембранах нейронов су-

прасегментарных структур снижают

активность симпатико-адреналовой

системы и усиливают тормозные про-

цессы в ЦНС с последующим умень-

шением симпатических влияний на

сердце и спазма коронарных арте-

рий. Магнитогидродинамические си-

лы снижают содержание катехолами-

нов в центральных мозговых струк-

турах и в миокарде. Магнитные по-

ля низкой частоты (МПНЧ) на спи-

нальном уровне (паравертебральная

сегментарная зона) также снижают

активность вазоспастических симпа-

тических влияний на коронарные ар-

терии, уменьшают ЧСС и сокраща-

ют продолжительность систолы, в ре-

зультате чего увеличивается коронар-

ный резерв миокарда. Используют

трансцеребральную (на область заты-

лочных бугров) и сегментарную (на

шейный и верхнегрудной отделы по-

звоночника) методики. При этом,

хотя транскраниальное и спинальное

воздействия МПНЧ стимулирует гор-

мональную активность коркового

слоя гипофиза, повышая уровень

кортизола в крови, влияющего на

центры вегетативной регуляции и

чувствительность адренорецепторов

сосудов, суммарный ответ вегетатив-

ной нервной системы не изменяется.

Применяют магнитные поля различ-

ной формы — синусоидальные, полу-

синусоидальные, прямоугольные, а

также «бегущее» магнитное поле. Ин-

дукция магнитного поля 20—40 мТл,

частота 50—100 Гц, 15—20 мин, воз-

действуют ежедневно; курс 10—

12 процедур.

Франклинизация. Постоянное элек-

трическое поле высокой напряжен-

ности уменьшает восходящие потоки

афферентной импульсации нейронов

соматосенсорной системы и восходя-

щие активирующие влияния ретику-

лярной формации на кору головного

мозга. В результате усиливаются тор-

мозные процессы в ЦНС, снижается

общий симпатический тонус, что

приводит к расширению спазмиро-

ванных коронарных артерий. Напря-

жение электрического поля 20—30 кВ

применяют ежедневно по 15—20 мин;

курс 10—12 процедур.

Гелио- и талассотерапия. В начале

курса лечения стимулируют функцию

гипоталамо-гипофизарной системы и

усиливают тонус симпатического от-

дела нервной системы, а при продол-

жении курса в результате адаптации к

солнечному излучению (гелиотера-

пии), холодовой и физической на-

грузкам (талассотерапии) увеличива-

ют функциональные резервы сердца

(коронарные и миокардиальные) и

усиливают парасимпатические влия-

ния на сердце. Гелиотерапию назна-

чают в виде ванн с суммарной и

ослабленной радиацией, начиная с

1/4 биодозы, увеличивая биодозу на

1/4 каждые 2 дня при РЭЭТ 17—26 °С

и доводя дозу до 4—5 биодоз. Талас-

сотерапию проводят в сочетании с

дозированной физической нагрузкой

при слабом (60—100 кДж/м

) или

умеренном (100—140 кДж/м

) режи-

мах холодовой нагрузки при темпера-

туре воды не ниже 20—22 °С. Время

плавания не должно превышать 75 %

продолжительности работы на вело-

эргометре (от пороговой мощности).

Радоновые ванны. Продукты распа-

да радона снижают чувствительность

адренорецепторов коронарных сосу-

дов к катехоламинам наряду с уме-

ньшением активности симпатико-ад-

реналовой системы приводят к

ослаблению симпатических влияний

на сердце со снижением констрик-

ции венечных артерий, улучшением

микроциркуляции миокарда, умень-

шением венозного притока к сердцу

из-за изменения тонуса вен (при ги-

перкинетическом варианте кровооб-

ращения). Используют ванны с объ-

емной активностью радона 0,74—

7,4 кБк/дм

, температурой 34—36 °С,

10—12 мин, ежедневно или через

2 дня на третий; курс 10—12 ванн.

Больным со стенокардией напряже-

ния III ФК показаны «сухие» радо-

новые ванны с объемной активно-

стью радона 40—60 %, температурой

воздуха 28—32 °С, по 12—15 мин;

ежедневно или через день; курс 10—

12 процедур.

Кардиотонические методы

Углекислые ванны. Влияют на центра-

льные звенья регуляции сосудистого

тонуса, уменьшая функциональную

вазоконстрикцию коронарных арте-

рий. У лиц с гиперсимпатикотонией

углекислые ванны за счет рефлексов

с медуллярных и каротидных хеморе-

цепторов усиливают активность пара-

симпатической нервной системы,

снижают ЧСС, удлиняют диастолу и

снижают тонус коронарных сосудов.

Из-за снижения чувствительности ад-

ренорецепторов коронарных сосудов

к катехоламинам и М-холинорецеп-

торов к ацетилхолину уменьшаются

их спастические реакции на действие

гуморальных стимулов. Вазодилата-

ция, в том числе коронарных арте-

рий, связана и с прямым влиянием

углекислого газа на сосудистые ре-

цепторы, стимулирующим выделение

ацетилхолина из нервных окончаний.

Углекислые ванны показаны пациен-

там со стенокардией напряжения

I—II ФК, при отсутствии пароксиз-

мальных нарушений ритма и частых

экстасистол. Концентрация СО

ваннах должна быть от 1 до 1,4 г/л,

температура воды 32—35 °С, по 8—

15 мин, через день или 2 дня подряд

с перерывом на третий; курс 10—

12 ванн. Больным со стенокардией

напряжения III ФК показаны четы-

рехкамерные или «сухие» углекислые

ванны с содержанием СО

30—50 %,

температурой воздуха 28—32 °С, про-

должительностью 12—15 мин; курс

10—12 процедур.

Антиишемические методы

Оксигенобаротерапия. Переводит сис-

тему окислительного фосфорилиро-

вания клеток на более низкий, эко-

номичный режим функционирова-

ния. Значимо повышается количест-

во растворенного в плазме кислоро-

да. Увеличиваются синтез макроэргов

и аэробная мощность миокарда в от-

ношении окисления свободных жир-

ных кислот и глюкозы. Процедуры

проводят в камерах с содержанием

кислорода до 100 %, повышая в них

атмосферное давление со скоростью

не более 3 гПа/с и понижая со скоро-

стью не менее 6 гПа/с, по 45—60

мин, ежедневно; курс 7—10 процедур.

Нормобарическая гипокситерапия.

Применение газовой гипоксической

смеси увеличивает минутный объем

кровообращения, вызывает нараста-

ние концентрации активных форм

кислорода, осуществляет «ишемиче-

ское кондиционирование» миокарда.

Компенсаторно активируется антиок-

сидантная система, повышается мощ-

ность окислительного фосфорилиро-

вания. Отмечается повышение скоро-

сти транспорта кальция в саркоплаз-

матический ретикулум и нарастание

сократительной функции миокарда.

Используют гипоксическую смесь (10—

12 % кислорода и 88—90 % азота), по-

даваемую под давлением 1020 гПа

при комнатной температуре, больные

вдыхают смесь непрерывно в течение

60 мин либо чередуют с дыханием ат-

мосферным воздухом до 90 мин, еже-

дневно; курс 10—20 процедур.

Кислородные ванны. Увеличивают

оксигенацию тканей миокарда, уси-

ливают окисление углеводов и жир-

ных кислот, что приводит к сниже-

нию ишемии миокарда и повышению

его сократительной функции. Испо-

льзуют ванны с концентрацией кис-

лорода 30—40 мг/л, температурой

35—36 °С, по 10—15 мин, ежедневно

или 2 дня подряд с перерывом на 3-й

день; курс 10—12 ванн.

Воздушные ванны. Способствуют на-

растанию парциального давления

кислорода в альвеолах, активизируют

захват и доставку кислорода к тканям

в результате повышения напряжения

кислорода в крови. Находящиеся в

воздухе аэроионы и терпены повыша-

ют окислительный потенциал погло-

щаемого кровью кислорода, усилива-

ют газообмен кислорода и диоксида

углерода в тканях миокарда. Проводят

ежедневно по режимам слабого и уме-

ренного воздействия (см. приложе-

ние 4). Курс 12—20 процедур.

Озоновые ванны. Повышают окис-

лительный потенциал поглощаемого

кровью кислорода, активируют про-

оксидантную систему с последующим

усилением клеточного дыхания, ути-

лизацией кислорода миокардом, по-

вышением аэробного липолиза и гли-

колиза, с нарастанием в миокарде со-

держания креатинфосфата и АТФ.

Применяют ванны с концентрацией

озона 30—40 мг/л при температуре

35—36 °С, по 10—15 мин, ежедневно;

курс 10—12 ванн.

Красная лазеротерапия. Лазерное

излучение красного диапазона изби-

рательно поглощается специфически-

ми фотоакцепторами, включая ряд

ферментов, участвующих в окислите-

льно-восстановительных процессах.

Активируются ферменты антиокси-

дантной системы (каталаза, суперок-

сиддисмутаза, глутатионпероксидаза,

глутатионредуктаза, церулоплазмин),

инактивация которых наблюдается

при ишемии. Большинство эффектов

реализуется на цитолемме и мембра-

нах органоидов миокардиоцитов,

клеток эндотелия и других слоев со-

судов сердца и клеток крови. В резу-

льтате изменяются структура и физи-

ко-химические свойства мембран, в

частности форма и состав двойного

липидного слоя, в котором снижается

содержание лизолецитина — мощно-

го фактора дезорганизации мембран;

увеличивается уровень фосфатидилэ-

таноламина, уменьшается количество

свободного холестерина мембран. В

мембранах кардиомиоцитов снижает-

ся скорость спонтанного образования

продуктов ПОЛ. Облучают зоны вер-

хушечного толчка, во втором межре-

берье слева и справа от грудины, па-

равертебрально с обеих сторон на

уровне Т

III

—Т

VII

, угол левой лопатки

и другие зоны. ППЭ излучения 0,5—

5 мВт/см

, по 1—2 мин на поле, 4—

5 полей за процедуру, ежедневно или

через день; курс 10—15 процедур.

Лекарственный электрофорез. При-

меняют витамины С и Е. Аскорбино-

вая кислота обладает выраженными

восстановительными свойствами,

участвует в синтезе коллагена и про-

коллагена и нормализации проницае-

мости капилляров. Электрофорез ви-

тамина Е оказывает антиоксидантное

действие, вводят транскардиально, по

методикам сегментарного действия —

5—10 мин, ежедневно; курс 10—12

процедур. Витамин С можно вводить

интраназально, по 10—15 мин, сила

тока 0,3—3 мА.

Гипокоагулирующие методы

Низкочастотная магнитотерапия.

Магнитогидродинамические силы

вызывают ламинарное перемещение

форменных элементов, белков плаз-

мы и ионов в потоке крови, что при-

водит к снижению ее вязкости и коа-

гуляционного потенциала с уменьше-

нием агрегации эритроцитов и тром-

боцитов и активацией фибринолиза.

На область сердца применяют сино-

суидальные и полусинусоидальные

магнитные поля с индукцией 20—35

мТл, по 15—20 мин, ежедневно; курс

10—12 процедур.

Йодобромные ванны. Проникающие

в организм ионы йода активируют

функцию щитовидной железы и по-

вышают активность тиреоидных гор-

монов, которые увеличивают фибри-

нолитическую активность крови и со-

держание свободного гепарина. Йо-

добромные хлоридно-натриевые ван-

ны при низкой концентрации хлорида

натрия (до 20 г/л) снижают симпати-

ческие влияния на сердце. Приме-

няют мало- и среднеминерализован-

ные ванны с концентрацией йода 5—

20 мг/дм

, температура 33—35 °С, по

15 мин с перерывом на 3-й день; курс

10—12 ванн.

Лекарственный электрофорез. При-

меняют антикоагулянты и дезагреган-

ты. Гепарин (5000-10 000 ЕД), 5—

10 % раствор ацетилсалициловой кис-

лоты, 5 % раствор теоникола, 1 % рас-

твор никотиновой кислоты, фибрино-

лизин (20 000 ЕД) вводят транскарди-

ально или по методике Вермеля по

15—20 мин, ежедневно; курс 10—15

процедур. Препараты уменьшают уро-

вень свободного гепарина, антитром-

бина, время рекальцификации плаз-

мы.

Лазерное облучение крови. При изби-

рательном поглощении квантов лазер-

ного излучения белками и биологиче-

скими молекулами плазмы крови про-

исходят структурно-функциональные

изменения мембран клеток крови

(тромбоцитов, эритроцитов) и эндоте-

лия сосудов, что приводит к сниже-

нию скорости агрегации тромбоцитов

и содержания фибриногена, повыше-

нию уровня свободного гепарина и

фибринолитической активности кро-

ви. В результате повышения степени

деформируемости эритроцитов умень-

шается их внутрисосудистая агрега-

ция, снижается уровень тромбоксана

и β-тромбоглобулина и повышается

антитромбогенная активность сосуди-

стого эндотелия. Гипокоагулирующий

эффект потенцируется при комбина-

ции с низкочастотной магнитотера-

пией. Воздействуют контактно на об-

ласть кожной проекции крупных со-

судов (кубитальных, подключичных

вен и др.). Применяют лазерное излу-

чение инфракрасного (длина волны

0,8—1,2 мкм) диапазона, непрерывное

с мощностью излучения на конце све-

товода до 50 мВт или импульсное с

частотой 50 имп/с, мощностью в им-

пульсе до 1—2 мВт/см

, по 6—5 мин,

ежедневно; курс 10—14 процедур.

Методы коррекции обмена веществ

Инфракрасная лазеротерапия. При

поглощении энергии лазерного излу-

чения фотоакцепторами (молекула-

Рис. 1.1. Показатели качества жизни больных с ишемической болезнью сердца по-

сле коронарного шунтирования под действием лазеротерапии (а) и плацебо-лазе-

ротерапии (б). Квадраты — до процедур; треугольники — после курса процедур;

круги — через 2 мес после курса процедур.

ФР — физическая работоспособность; ФС — физическое состояние; Б — боль; 03 — общее

здоровье; Э — энергичность; СР — социальная роль; ЭС — эмоциональное состояние; ПЗ —

психическое здоровье [Морозов С.Л., 2003].

ми нуклеиновых кислот и кислоро-

да) активируется система мембран-

ной организации молекул (дыхатель-

ной цепи, митохондрий, системы

вторичных мессенджеров — цАМФ и

цГМФ), улучшается сопряжение

процессов окисления и фосфорили-

рования, в результате чего увеличи-

ваются синтез макроэргов и аэроб-

ная мощность миокарда в отноше-

нии окисления свободных жирных

кислот и глюкозы. В результате ини-

циации окисления с фосфорилиро-

ванием активируется цикл трикарбо-

новых кислот (цикл Кребса), а уве-

личение напряжения кислорода в

миокарде под действием лазерного

излучения в комплексе с усилением

окислительного фосфорилирования

транспортом ионов Са через мембра-

ну сарколеммы, нарастанием числа

функционирующих коллатералей и

активацией транспорта кислорода в

капиллярах создает условия для эко-

номного потребления кислорода.

Нарастание содержания молекул

иРНК приводит к увеличению со-

держания в кардиомиоцитах различ-

ных органоидов, прежде всего рибо-

сом и гранулярного эндоплазматиче-

ского ретикулума, и следующей за

этим активации синтеза белков. В

результате усиления метаболизма

кардиомиоцитов повышается коро-

нарный резерв миокарда, что приво-

дит к улучшению физической и пси-

хологической составляющей качест-

ва жизни больных (рис. 1.1), преду-

преждает прогрессирование ИБС и

развитие дисфункции миокарда ле-

вого желудочка сердца. Выражен-

ность метаболических эффектов ла-

зерного излучения зависит от нали-

чия аллеля Glu в экзоне 7Glu298Asp

гена NО-синтазы у больных с ИБС

(рис. 1.2). Облучение проводят по

полям (середина левой грудиноклю-

чично-сосцевидной мышцы, второе

межреберье справа и слева от груди-

ны, средняя треть грудины, четвер-

тое межреберье по левой среднеклю-

чичной линии, угол левой лопат-

Рис. 1.2. Динамика толерантности к

физической нагрузке под действием

низкоинтенсивной; лазеротерапии на

область коронарного синуса.

По оси абсцисс — варианты полиморфизма

гена NO-синтазы, по оси ординат — вели-

чины исходного (нижние столбики) и ко-

нечного (верхние столбики) уровней ТФН

[Морозов С Л , 2003]

ки, паравертебрально на уровне

III

—Т

VII

и др.); в течение одной

процедуры облучают 4—5 полей, по

1—2 мин каждое, контактно, в не-

прерывном режиме с выходной мощ-

ностью до 40 мВт, или в импульсном

режиме с частотой 20—1000 импуль-

сов, ежедневно; курс 10—15 проце-

дур.

ДМВ-терапия области сердца.

Электромагнитное излучение деци-

метрового диапазона в результате

поляризации гидратных оболочек

гликолипидов и белков вызывает

конформационные перестройки

мембран кардиомиоцитов и усилива-

ет транспорт гидратированнных

ионов через многомембранные сис-

темы миокарда. В результате нарас-

тания транспорта протонов по дыха-

тельной цепи увеличивается интен-

сивность фосфорилирования в мито-

хондриях, снижается уровень пере-

кисного окисления липидов в карди-

омиоцитах, стабилизируются их сар-

колемма, активируются процессы

регенерации при одновременном

снижении потребности миокарда в

кислороде. Повышается также ак-

тивность ряда ферментов дыхатель-

ной цепи, активируется система вто-

ричных посредников (циклические

нуклеотиды, ионы Ca). Применяют

электромагнитные колебания часто-

той 460 МГц мощностью 15—20 Вт,

по 10—12 мин, ежедневно; курс

10—12 процедур.

Лекарственный электрофорез. Для

электрофореза применяют метаболи-

ческие корректоры и сосудорасши-

ряющие препараты: 2—5 % раствор

калия хлорида, 2 % раствор магния

сульфата, 1 % раствор метионина,

1 % раствор панангина, 2 % раствор

витамина В

, 2 % раствор витамина

, 100—200 мкг витамина B

. Ме-

тионин обладает липотропным дей-

ствием, участвует в процессе переме-

тилирования. Витамин B

увеличива-

ет скорость нервно-мышечной пере-

дачи в синапсах. Витамин B

входит

в состав ферментов, осуществляю-

щих декарбоксилирование и периа-

минирование аминокислот, участву-

ет в процессах липидного обмена

при атеросклерозе, а витамин B

уменьшает содержание холестерина,

увеличивает холестерин-лецитино-

вый индекс, участвует в процессе

синтеза нуклеиновых кислот. Назна-

чают при стенокардии напряжения

I—II ФК транскардиально и сегмен-

тарно; по 10—15 мин, ежедневно;

курс 10—15 процедур. Электрофорез

витаминов проводят по интраназаль-

ной методике, при силе тока 0,3—

3,0 мА, по 10 мин, ежедневно; курс

10—15 процедур.

Противопоказания

. К физиотера-

пии не допускаются больные с неста-

бильной стенокардией, спонтанной

стенокардией Принцметала, недоста-

точностью кровообращения выше I

степени — для бальнеопроцедур и

выше II степени — для аппаратных

методов физиотерапии, атриовентри-

Здесь и далее в число противопоказа-

ний включены общие медицинские про-

тивопоказания к физиотерапии (прило-

жение 1А), сроки повторного применения

метода (приложение 1Б)

кулярной блокадой выше I степени,

хронической аневризмой сердца, в

острый период инфаркта миокарда, с

выраженной вегетоэндокринной дис-

функцией, сложными нарушениями

ритма сердца (мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма, пароксиз-

мальная тахикардия, политопная эк-

страсистолия, монофокальная частая

экстрасистолия разного происхожде-

ния), стабильной стенокардией IV

ФК (применяют ряд методов, в том

числе лазеротерапию, магнитотера-

пию).

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение боль-

ным ИБС со стабильной стенокар-

дией с редкими приступами (1—2 ра-

за в неделю) при значительных физи-

ческих нагрузках, с недостаточностью

кровообращения не выше I стадии,

без нарушения сердечного ритма и

проводимости (I—II ФК) проводят на

климатолечебных и бальнеолечебных

курортах

. Больные с теми же состоя-

ниями, но в сочетании с гипертони-

ческой болезнью не выше II стадии

могут быть направлены только на

местные и климатолечебные курорты.

Больные ИБС с приступами стено-

кардии при обычных физических на-

грузках (III ФК) и недостаточностью

кровообращения не выше I стадии

при отсутствии прогностически не-

благоприятных и тяжелых нарушений

сердечного ритма могут быть направ-

лены только в местные санатории.

Пациентов с ИБС после оперативно-

го лечения (аорто- и маммарокоро-

нарного шунтирования, транслюми-

нальной ангиопластики коронарных

артерий) через 4 нед после хирурги-

ческого вмешательства, при отсутст-

вии необходимости в дальнейшем

стационарном лечении, при недоста-

точности кровообращения не выше II

стадии и отсутствии прогностически

неблагоприятных и тяжелых наруше-

ний сердечного ритма и проводимо-

сти могут быть направлены в мест-

ные санатории, а в отдаленные сроки

после операции аорто- и маммароко-

ронарного шунтирования, транслю-

минальной ангиопластики коронар-

ных артерий (1 год и более), при от-

сутствии приступов стенокардии при

значительных физических нагрузках

(I - II ФК), в состоянии компенсации

или недостаточности кровообраще-

ния не выше I стадии, без нарушений

сердечного ритма — также и на кли-

матолечебные и бальнеолечебные ку-

рорты.

Противопоказаниями

к направле-

нию больных с ИБС на санаторно-

курортное лечение являются острый

инфаркт миокарда, стенокардия на-

пряжения и покоя (IV ФК), левоже-

лудочковая недостаточность (сердеч-

ная астма), недостаточность кровооб-

ращения выше IIA стадии — для

местных санаториев и выше I стадии

для отдаленных санаториев; блокады:

полная атриовентрикулярная — для

всех санаториев, полная блокада но-

жек пучка Гиса и левой ножки пучка

Гиса, двухпучковая блокада и сочета-

ние ее с другими нарушениями рит-

ма — для бальнеологических грязе-

вых и горных курортов; мерцательная

аритмия с недостаточностью крово-

обращения выше НА стадии; частая

(более 5 в 1 мин), политопная (из

двух мест и более), экстрасистолия,

искусственный водитель ритма с со-

хранением сложных нарушений рит-

ма, частые пароксизмы тахикардии —

для всех санаториев (допускается на-

правление больных с мерцательной

аритмией, пароксизмальной тахикар-

дией при недостаточности кровооб-

ращения не выше I степени в мест-

ные санатории).

Список отечественных и зарубежных

курортов приведен в приложении 2.

Здесь и далее в число противопоказа-

ний включены общие медицинские про-

тивопоказания, исключающие направле-

ние больных в санатории, представлен-

ные в приложении 3.