Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

и для отдельных интервенций, и для систем обеспечения (см. Baumann &

Reinecker-Hecht, 1986; см. также главу 20). В исследовании интервенции оценки

базируются в основном на измерениях изменений (анализ процесса). Решения о

показаниях (при условии X имеет смысл интервенция Y) представляют собой

высказывания об оцененных изменениях (ср. ниже: контроль течения, измерение

изменений).

Если в немецкоязычных странах используется понятие диагностики, то в

англоязычных странах для клинической диагностики чаще употребляется

понятие Assessment, или Behavioral Assessment (например, Kanfer & Nay, 1982;

Maruish, 1994), которым описывается диагностика поведения.

Хотя ей и можно приписать цели, сопоставимые с целями общей

клинической диагностики (описание, классификация, объяснение, прогноз,

оценка), но все-таки при диагностике поведения больше акцентируется

ориентация на конкретное поведение и отношение к интервенции (Reinecker,

1994). Диагностика, касающаяся интервенции, включает различные вопросы:

отнесение к какой-то диагностической категории, учет специальных навыков и

ресурсов, трансформация расплывчатых жалоб в конкретную проблему,

предсказание будущего поведения в определенных условиях, выбор и

пригодность определенных форм интервенции, активное вовлечение пациента в

диагностический процесс, терапевтическое планирование и контроль

эффективности; диагностика может также представлять собой метод

интервенции per se (например, записи пациента о своем состоянии).

2. Диагностические концепции

2.1. Диагностический процесс — диагностика как процесс решения

проблемы

Цель диагностического процесса — ответить на психологически

поставленные вопросы и подготовить фундамент для решений в рамках процесса

решения проблемы. Относительно простую, но действующую схему хода

диагностического процесса выдвигает Камински (Kaminski, 1970; Steller, 1994),

предлагая следующие пошаговые действия: постановка вопроса, сбор данных,

диагноз, консультация, лечение, заключение.

Сформулированные для разных диагностических целей высказывания или

решения (например, диагностика показаний, то есть отнесение индивида к

определенной форме лечения, выбор определенных задач и т. д.) можно

получить в комплексном диагностическом процессе (Jäger & Petermann, 1995).

Результаты диагностического обследования носят при этом

гипотетический характер и немыслимы без обращения к разным источникам

знания, таким как специальные знания, профессиональный опыт и личный опыт

(Kaminski, 1970).

С другой стороны, диагностические обследования помогают проверить

научно обоснованные гипотезы (Steller, 1994). Диагностика конкретного случая в

Koob.ru

существенной мере представляет собой «систематический, основанный на

гипотезе процесс поиска несоответствия между различными уровнями реакции

или сферами поведения» (Steller, 1994, S. 45, 46), после чего эти несоответствия

интерпретируются применительно к проблеме.

При диагностике клинико-психологической интервенции мы имеем некую

постоянную проверку и обратную связь гипотез и пошаговых мер интервенции,

что соответствует динамическому (рекурсивному) процессу решения проблемы

и процессу принятия решения (Kanfer & Busemeyer, 1982) (ср. также раздел о

диагностике течения).

На очень многих проблемах, связанных с диагностическим процессом и

имеющих значение большей частью для общей диагностики, мы не будем

подробно останавливаться в этом учебнике (ср. Amelang & Zielinsky, 1994; Steller,

1994), в частности на контроверзе статистическое или клиническое формирование

суждения (ср. Wiggins, 1973), которая касается двух различных путей поиска

диагностического решения (постановки диагноза). При этом оба варианта

различаются «степенью ясности правил как сбора данных, так и их комбинации»

(Fisseni, 1990, S. 257). Несмотря на понятие «клинический», речь в этой

контроверзе идет не о специфической клинической проблеме.

2.2. Диагностика свойств

Традиционная личностная диагностика представляет собой диагностику

свойств. Ее цель — предсказать поведение, основываясь на базовых свойствах

личности (Traits), в значительной мере определяющих поведение конкретного

человека. Гипотеза о наличии свойств, которые никак не зависят от времени и

ситуации, не нуждается в наблюдении и измерении поведения в разных

жизненных ситуациях. Свойства представляют собой характеристики

усредненного поведения; агглютинированные, то есть суммированные за

несколько дней, они стабильны и отчетливо коррелируют с характеристиками

свойств (Amelang & Bartussek, 1990). Теоретические рамки для диагностики

свойств есть, в частности, в моделях личности Кеттела и Айзенка; кроме того,

диагностика свойств присутствует в понятии «факторы большой пятерки».

Свойства выводятся из пунктов соответствующего метода, которые представляют

собой выборку элементов переживания и отрезков поведения; содержательная

интерпретация отдельных пунктов, как правило, не предпринимается. В свете

концепции Павлика (Pawlik, 1976), диагностика свойств в значительной мере

соответствует параметрам диагностики статуса, ориентированной на норму

диагностики, тестам и диагностике как измерению. Соединение тестовых

ответов со свойствами (конструктами) происходит чаще всего формально, с

помощью факторного анализа. В отношении теории измерений, большинство

методов подхода свойств обосновываются классической теорией тестов. При

диагностике свойств часто преобладают формальные критерии качества

(характеристики пунктов, объективность, надежность); закрепление в поведении

очень непрочное.

Koob.ru

В клинической практике подход свойств широко распространен прежде

всего в исследовании, а также в практике для описания и классификации

психических признаков и для оценки интервенций. Однако при реализации

терапевтической интервенции в каждом отдельном случае ценность этих

подходов относительно невелика. Чтобы компенсировать недостатки подхода

свойств, рекомендуется комбинировать его с приведенной ниже диагностикой

поведения (см. раздел 2.3).

2.3. Диагностика поведения

2.3.1. Основы диагностики поведения

По мере того как росло значение поведенческой терапии, развивалась

также диагностика поведения, задача которой — исходя из точного анализа

проблемы и условий ее манифестации (анализа поведения) получить сведения о

возникновении, объяснении и поддержании какого-то поведения, а также о

возможностях его изменения. Как будет изложено в разделе 2.3.3, при

использовании подходов анализа поведения речь идет об эвристике, когда

суждение выносится преимущественно по критериям пригодности и в гораздо

меньшей степени — по формальным критериям качественности или на

основании научной проверки.

Ориентируясь на классическую линейную модель, Канфер и Саслов

(Kanfer & Saslow, 1965) предложили так называемую «формулу поведения»,

состоящую из следующих показателей (см. рис. 7.1): S — стимульные условия, O

— переменная организма, R — реакции, KV — отношение контингентности, или

план подкрепления (отношение между реакцией и последствием), и C —

последствия. Позитивное последствие (позитивное подкрепление: C+) или

отмена негативного последствия (негативное подкрепление: ¢-) повышает

вероятность наступления того или иного поведения; отмена позитивного

последствия (наказание, угашение: ¢+) или негативное последствие (наказание:

C-) снижает вероятность наступления соответствующего поведения.

S O R C

стимул

реакция

последствие

переменная

организма

отношение контингентности

Рис. 7.1. Классическая формула поведения в диагностике поведения

Анализ проблемного поведения с помощью этой «формулы поведения»

поясняется в прим. 7.1 на простом примере.

Koob.ru

Примечание 7.1. Пример

Скука, фрустрация, одиночество (S) при одновременной перегруженности

на работе и длительном недоедании (O), приводит к чрезмерному потреблению

пищи (R); это приводит к разным последствиям (C): хорошее самочувствие,

развлечение (C+), устранение скуки (¢-) и устранение физического дискомфорта

(¢-); эти краткосрочные последствия чаще всего наступают в ответ на проблемное

поведение (чрезмерное потребление пищи); таким образом, здесь имеет место

интермиттирующее подкрепление, которым обусловливается поведение,

особенно резистентное к угасанию.

---

Главная составляющая при анализе проблемы в поведенческой терапии —

это функциональный анализ условий возникновения какой-то проблемы, то есть

поиск тех условий (пусковых механизмов), которые ответственны за проблемное

поведение. В результате функционального анализа получается гипотетическая

модель условий, которая в то же время является основой для конкретных

терапевтических действий. Модель условий содержит гипотезы о связях условий

и поведения, построенные на наблюдениях и теориях; эти гипотезы необходимо

подвергать повторной эмпирической проверке. Однако гипотетическая модель

условий может и не подтвердиться, даже если терапия оказалась успешной

(Reinecker, 1994); исключение составляет экспериментальный «N=1 план

эксперимента».

Решающий аспект функционального анализа — это выбор: что же

поставить в центр анализа в качестве проблемы (выбор мишени), а также какие

бесчисленные возможные условия рассматривать действительно как пусковые

механизмы или как условия, значимые для последствий. На выбор отправного

пункта для анализа (какова проблема, которую требуется изменить?),

естественно, влияют и нормативные аспекты.

Данными для предсказаний в диагностике поведения являются прямые

измерения вероятностей индивидуальной реакции на различные жизненные

ситуации (например, посредством стороннего наблюдения в естественном

окружении, экспериментальных аналогий и ролевых игр, самонаблюдения

поведения в естественных ситуациях и т. д.). Соответственно тестовое поведение

в диагностике поведения представляет собой как бы срез интересующего

поведения. При таком подходе речь идет о диагностике процесса, о диагностике,

ориентированной на критерий, об инвентаризации и диагностике как основе

для принятия решения (Pawlik, 1976). Обзор основ диагностики поведения

предлагают, в частности, Нельсон и Хайз (Nelson & Hayes, 1986) и Хайнз и

О'Брайен (Haynes & O'Brien, 1990).

2.3.2. Схемы анализа поведения

Существуют разные схемы практических действий в диагностике,

касающейся интервенции; все они ориентируются на следующие основные

Koob.ru

вопросы (Kanfer & Saslow, 1965):

- Какие паттерны поведения требуется изменить? (анализ цели).

- Каковы условия формирования этого поведения, и какие факторы

поддерживают его в данный момент? (анализ проблемы).

- Какие существуют возможности достичь желаемых изменений?

(планирование терапии).

Шульте, развивая свою схему анализа поведения (Schulte, 1974), предлагает

(Schulte, 1996) наряду со структурированием проблемы (диагноз по МКБ-10 или

DSM-IV) несколько направлений анализа условий (анализ расстройства,

мотивации и отношений) в целях планирования терапии (включая диагностику,

сопровождающую терапию).

Анализ критического поведения может происходить в разных плоскостях:

горизонтальной, вертикальной и в плоскости системы.

(1) Ситуативный анализ поведения в горизонтальной плоскости. При

горизонтальном анализе какой-то фактической ситуации центральное место

занимает поиск функциональных связей в плоскости предшествующих,

сопровождающих и последующих условий. Проблемное поведение («target»

(«мишень»)) видится как функция предшествующих и последующих условий: V

= f (до/после).

На рис. 7.2 отчетливо видно, что сегодня основное внимание при

функциональном анализе уделяется комплексным взаимодействиям между

различными переменными, контролирующими (проблемное) поведение

(Horner, 1994). Вместо простых линейных моделей используются динамические,

рекурсивные модели, как показывает динамическая модель саморегуляции,

изображенная на рис. 7.2 (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Пример к этой

модели см. в прим. 7.2.

S — исходная ситуация,

О — переменная организма (система саморегуляции),

R — проблемное поведение,

С — последствия.

Канфер и Кароли (Kanfer & Karoly, 1972) называют три области

переменных, которые необходима учитывать при анализе поведения:

α: внешние переменные, ситуативные влияния, наблюдаемые признаки

поведения;

β: психологические переменные индивида — мысли, ожидания, установки

(история индивидуального научения);

Koob.ru

γ: биологические, физиологические переменные.

Рис. 7.2. Динамическая модель саморегуляции (по Kanfer, Reinecker &

Schmelzer, 1996 и Reinecker, 1997)

Примечание 7.2. Пример

Клиентка (страдающая расстройством пищевого поведения) приходит с

работы домой (Sα), обычно она соблюдает по вечерам диету (Sγ), но сегодня она

очень устала и у нее низкое содержание сахара в крови (Oγ); все ее мысли

вертятся вокруг того, что ей предстоит одинокий вечер, она не хочет опять

«сорваться», однако в холодильнике вроде бы еще есть еда (Oβ). Клиентка ест,

стоя у открытого холодильника (Rα), она хочет получить хоть какое-то

удовлетворение (Rβ); но у нее никак не возникает чувство насыщения (Rγ),

наоборот, она переживает тотальную потерю контроля (Rβ). По окончании

«приступа обжорства» клиентка чувствует себя физически плохо из-за

переполненного желудка (Cγ-), переживает сильное чувство вины и

несостоятельности (Cβ-), но скоро засыпает от изнеможения (Cγ-). Упреки самой

себе (Sβ) на следующий день приводят к тому, что она собирается соблюдать еще

более строгую диету (Sγ), однако вскоре опять наступает приступ обжорства (Rα)

и у клиентки еще больше снижается самооценка (Cβ-); и, таким образом,

благодаря стимуляции обмена веществ, регуляции голода и насыщения (Cγ), а

также механизмам подкрепления поддерживается проблемное поведение.

---

(2) Вертикальный анализ поведения, анализ планов. При вертикальном анализе

поведения (Bartling et al., 1992; Caspar & Grawe, 1982) речь идет о том, чтобы

выяснить, какие планы, цели и необходимые для их достижения правила более

высокого уровня обусловливают определенные способы поведения. Здесь

поведение — функция целей и планов: V = f (цели, планы).

Правила и планы могут быть более или менее абстрактными и в разной

степени связаны друг с другом. По набору конкретных способов поведения

индуктивным путем (bottom-up) делается заключение о вышестоящих

целях/планах; и наоборот, дедуктивным путем (top-down) исходя из

вышестоящих целей/планов и правил можно предсказать какое-то конкретное

поведение. При этом опять-таки требуется перепроверка на конкретном

поведении.

План (понятие анализа плана: Caspar, 1989) как центральная единица

анализа характеризуется намеченной целью и соответствующей стратегией

(средствами) для достижения цели. В отличие от горизонтального анализа

поведения здесь учитываются долговременные мотивации, процессы научения,

общие для всех ситуаций, и вышестоящие цели. Структура плана помогает

понять и определить цели, правила/планы и соответствующие способы

поведения, сделать вывод об их согласованности, функциональности,

рациональности и т. д. На рис. 7.3 изображен упрощенный пример.

Koob.ru

Цели / планы

Правила

Поведение в

ситуациях

быть привлекательной

чтобы быть привлекательной,

ты должна быть стройной

не завтракать

переедание в

гостях

чрезмерная

озабоченность

едой

сделать карьеру

ты не имеешь права

допускать ошибки

усталость

спад произво-

дительности

Рис. 7.3. Вертикальный анализ поведения (- - - -: поведение, которое плохо

согласуется с правилами/целями)

Местом пересечения между горизонтальной и вертикальной плоскостями

поведения можно считать переменную индивида (Kanfer, Reinecker & Schmelzer,

1996) или систему саморегуляции как расширение и уточнение прежних O-

переменных (Reinecker, 1997).

(3) Анализ системных условий. При анализе системных условий (Bartling et

al., 1992) на первом месте стоят структура и динамика систем, идентификация

правил, стабилизирующих проблему и систему, конфликты правил по причине

их принадлежности к разным системам норм, последствия структурной

диагностики для дальнейших терапевтических решений (Kanfer, Reinecker &

Schmelzer, 1996). При этом поведение является косвенной функцией системных

условий (рис. 7.4).

Нарушение

пищевого поведения

общественные условия

(подруги, фитнесс, стройность)

тесная связь с родительской

семьей

партнер, настаивающий

на создании семьи

профессиональная ситуация с

высокими требованиями к работе

пренебрежение социальными

контактами и активным досугом

Рис. 7.4. Системная модель

Системная диагностика должна также помогать ориентироваться в

понимании систем при семейной, супружеской и индивидуальной терапии. Без

многомерного макроанализа, или системного анализа, невозможно учесть

сложность человеческого поведения, которое находится в двустороннем

взаимодействии с многослойной системой (Karoly, 1993); при этом

рекомендуется все же выбирать среднюю разрешающую степень, с тем чтобы

модели были, с одной стороны, как можно более всеобъемлющими, а с другой —

чтобы ими можно было манипулировать на практике.

Koob.ru

2.3.3. Оценка

В зависимости от постановки вопроса, требований и возможностей можно

применять разные стратегии функционального анализа (Horner, 1994), но в

любом случае они должны удовлетворять определенным стандартам, таким как

операционализация проблемного поведения, идентификация условий,

вызывающих проблемное поведение, гипотезы о поддерживающих условиях и

прямые наблюдения за поведением, чтобы можно было определить

принципиальное значение условий, регулирующих поведение.

Руководства (схемы) по анализу поведения (Schulte, 1974, 1996; Bartling et al.,

1992; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) можно считать эвристическими, они

служат для направления диагностических действий. Главным критерием оценки

является пригодность в диагностико-терапевтическом процессе (treatment utility);

какой схеме отдать предпочтение — решает диагност, руководствуясь главным

образом прагматическими соображениями (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987).

Хотя центральным моментом в поведенческой терапии является анализ

поведения, больше всего соответствующих исследований было посвящено

оценке терапевтических методов при всевозможных постановках проблем и

гораздо меньше внимания уделялось непосредственной оценке диагностики (ср.

Hayes & Follette, 1992). Последние работы по функциональному подходу к

диагнозам и терапии и по анализу поведения позволяют тем не менее ожидать

интересных дальнейших разработок (Caspar, 1996b; Hayes et al., 1996; Fiedler,

1997; Schulte, 1993; Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 1997).

2.4. Связь диагностики свойств с диагностикой поведения

Противопоставление диагностики свойств и диагностики поведения давно

уже не является столь жестким, как раньше (Westmeyer, 1994; Williams &

Thompson, 1993); дихотомия подход свойств — ситуационизм — была разрешена

благодаря исследованию личности в интеракционизме, поэтому, чтобы клинико-

психологическая диагностика была достаточно дифференцированной, следует

ориентироваться на интеракционную модель личности. Для этого приходится

комбинировать диагностику свойств с диагностикой поведения. В качестве

представляющих диагностику свойств можно назвать помимо классических

тестов прежде всего диагностические системы с их методами исследования

(Margraf & Schneider, 1996; см. глава 6: Классификация); причем концептуально

диагностические системы относятся к подходу свойств, а не к диагностике

поведения. Согласно Шульте (Schulte, 1993), использование клинических

диагнозов повышает объективность и надежность анализа поведения. Выдвигать

гипотезы значительно легче, если можно, опираясь на диагнозы, привлечь

хорошо разработанные и эмпирически подтвержденные теории расстройств

(например, тревожных расстройств); равным образом благодаря наличию связи

диагноза со стандартной терапией проще выбрать и стратегию лечения (Fiedler,

1997).

Koob.ru

Анализ поведения помогает принципиально проверить гипотезы в каждом

индивидуальном случае, а также позволяет индивидуально приспособить

специфическую для данного расстройства терапию. Для диагностики,

ориентированной на показания, наибольший смысл имеет связь нозологической

диагностики с анализом проблемы, построенным на теориях расстройств

(Fiedler, 1997) и укладывающимся в какой-то больший диагностический контекст

(Caspar, 1996a; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Подобный подход был

предложен Шульте (Schulte, 1993, 1996) в форме интегрированной

прескриптивной модели анализа проблемы.

3. Измерение изменений

При всех диагностических концепциях большое значение для клинико-

психологической диагностики имеет регистрация изменений (Gottman & Rushe,

1993). В измерении изменений (часто называемом также диагностикой процесса)

можно выделить (Stieglitz & Baumann, 1994a) следующие проблемные области:

общие условия, вопросы теории измерений и технологию сбора данных.

Суждение об изменении зависит от общих условий. Прежде всего это

процессы памяти, которые играют роль не только при измерении изменений, но

и при однократном учете данных, так как чаще всего требуется вынести

суждение о временнЫх промежутках. Это суждение нередко является базисом

для определения изменений, поскольку прямой учет изменений должен быть не

один (см. ниже). Однако именно при различных психических расстройствах мы

имеем дело с нарушениями памяти, поэтому на собственные оценки

исследуемого может влиять соответствующая погрешность. Далее критерии

суждения могут изменяться за счет того, что в разные моменты времени

категориям суждения придается разный вес (например, одна и та же

выраженность жалоб в начале терапии переживается как легкая, а в конце

терапии — как «средняя»). Кроме того, помимо сдвигов по шкале внутри какой-

то одной группы симптомов возможны также сдвиги в оценке значимости

отдельных групп симптомов, то есть в начале терапии предпочтительнее не те

же самые цели, что через три месяца терапии. Традиционная регистрация

изменений позволяет суммировать такого рода факторы влияния, чтобы

определить погрешность. Желательно, чтобы были методы, которые

содержательно учитывали бы эту погрешность.

Измерение изменений чаще всего осуществляется методами,

базирующимися на классической теории тестов. В разное время и разными

авторами отмечалось (например, Rost, 1996), что классическая теория тестов не

является адекватной теорией измерений для измерения изменений, потому что

(Rost, 1996) неудовлетворительно разрешены прежде всего следующие моменты:

достоверность дифференциальных значений, корреляция исходного значения и

дифференциального значения и константы конструкта за определенное время

(регистрирует ли тест в разные моменты времени один и тот же конструкт).

Чаще всего в классической теории тестов тестовые характеристики

Koob.ru

(дискриминантность, согласованность, факторный анализ и т. д.) вычисляются

только для одного момента времени, даже если метод привлекается для

измерения изменений; а необходимы анализы для разных моментов времени,

причем выбор временного интервала зависит от потенциальной области

применения. Тем не менее, несмотря на перечисленные возражения,

разработанные классической теорией тестов методы и ныне являются главной

составляющей при регистрации изменений. В конечном счете теоретические

сомнения уступают технологическим аргументам, которые указывают на

полезность и пригодность результатов. Вероятностные подходы (Rost, 1996)

предлагают концептуально более строгие решения для измерения изменений,

однако до сих пор они очень мало применяются в клинической сфере.

Что касается технологии сбора данных, то здесь можно выделить четыре

формы (Seidenstücker & Baumann, 1978).

- (1) Косвенное измерение изменений: формирование различий между

оценками состояния. Эта форма представляет собой наиболее частый вариант,

но содержит те же теоретические недостатки, что и классическая теория тестов.

- (2) Прямое измерение изменений: прямая оценка изменений в какой-то

момент измерения: сравнительные высказывания — лучше, хуже, чаще и т. д. —

соотносят с какой-то исходной точкой. При этом подходе необходим

двукратный сбор данных. Прямое и непрямое измерение изменений дают

разные результаты (Stieglitz & Baumann, 1994a).

- (3) Оценка того, насколько достигнута цель терапии: констатируются

изменения от какого-то исходного состояния (начала терапии) к целевому

состоянию (конец терапии). Наиболее известна Goal Attainment Scaling (шкала

достижения цели) (Kirusek, Smith & Cordillo, 1968), где создается матрица,

состоящая из целевых областей и целевых состояний.

- (4) Оценка (психопатологического) состояния через определенный

временной интервал относительно нормы (в основном применяется в конце

терапии): устанавливается, располагаются ли терапевтические изменения

внутри или вне соответствующей области нормы. Например, к началу терапии у

пациентки обнаруживаются очень высокие показатели по шкале депрессии, а

после окончания терапии эти значения нормализуются (изменение от «тяжелой

степени выраженности» до «области нормы»).

Если принять во внимание, что измерение изменений в клинической

психологии чаще всего должно быть мультимодальным (см. следующий раздел),

то становится тем более ясно, насколько точная регистрация изменений

затруднена множеством проблем; поэтому для реализации измерения

изменений требуются объемлющие, методические и содержательные, знания.

4. Мультимодальность как основной принцип диагностики

Главное положение клинико-психологической диагностики — это принцип

мультимодальности (Seidenstücker & Baumann, 1978); этот принцип принят в

самых разных диагностических концепциях. Мультимодальность означает, что