Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
исследований при одновременном обязательном условии информирования
испытуемых. В какой мере научное сообщество клинической психологии хочет и
должно добиваться собственного контроля над исследованием, превышающего
теперешнюю меру (например, усиленно сопровождая исследовательские
проекты вплоть до публикации), зависит от оценки потребности в таком
контроле, что в одиночку, субъективно, сделать невозможно. Наверное, имел бы
смысл компромисс — вместо возрастающего контроля и сохранения status quo на
каждом факультете не только ввести должность преподавателя по этике, но и
назначить компетентное лицо для обсуждения этических вопросов в сфере
исследования; впрочем, обе эти обязанности мог бы совмещать один человек.
Здесь тоже, в свою очередь, представляется целесообразной кооперация с
медициной, с защитой данных университета или все большим количеством
специальностей в обслуживающей сфере.
В психологическом консультировании и психотерапии нужно
предпринимать интенсивные и систематические меры, чтобы остановить
разрастание «специальных этик» разных школ (Reiter-Theil, 1988, 1996). Важный
стимул к этому дают и актуальные усилия, предпринимаемые, чтобы
гарантировать качество в психотерапии. Если современная тенденция
сохранится, то клиническим психологам и психотерапевтам придется хранить в
памяти весь пакет этических рекомендаций, идущих вразрез или
противоречащих друг другу и к тому же содержащих пустые формулы, ценность
которых более чем сомнительна. Это положение в психологии в целом, да и
вообще в здравоохранении, недопустимо, и его нельзя оправдать. В поиске
конструктивных подходов напрашивается гипотеза, что этот «этический
Вавилон» есть следствие недостаточного качества образования, специализации и
повышения квалификации и что тщетность поисков компетентных лиц для
обсуждения этических вопросов или преподавателей по этике на факультетах и
в различных союзах толкает к тому, чтобы формулировать этические кодексы как
своего рода самопомощь. Соответственно сюда бы и приложить усилия.
Мультипрофессиональность психотерапии — еще одна причина того, что
директивы, специфические для определенной профессии, как и директивы
союза Немецких психологов, не могут полностью охватить и интегрировать все
то, что относится к понятию этики. Это тем более относится к щекотливой
ситуации в Германии, связанной с недостаточным правовым
регламентированием психологии и неврачебной психотерапии. Но итог анализа
этой проблемы — не требование чего-то вроде «единой этики», а вывод, что без
целенаправленной и координированной инициативы нельзя справиться с
современным хаосом. А без этого мы рискуем репутацией психологии и
клинической психологии.
7. Литература
Beauchamp, T. L & Childress, J. F. (1989). Principles of Biomedical Ethics (3. Aufl.).
Oxford: Oxford University Press.
Koob.ru
Bockenheimer-Lucius, G. (1995). Die «Bioethik-Konvention» — Entwicklung und
gegenwärtiger Stand der Kontroverse. Ethik in der Medizin, 7, 146-153.
Cohen, C. P., Naimark, H. (1991). United Nations Convention on the Rights of
the Child. American Psychologist 46, 60-65.
Dsubanko-Obermayr, K. & Baumann, U. (1998). Informed consent in
psychotherapy: demands and reality. Psychotherapy research, 8, 231-247.
Eckart, W. (1990). Geschichte der Medizin. Berlin: Springer.
Eich, H., Reiter, L. & Reiter-Theil, S. (1997). Informierte Zustimmung in der
Psychotherapie — einmalige Handlung oder kontinuierlicher Prozeß? Ethische
Überlegungen anhand einer Kasuistik zur Kindesmißhandlung. Psychotherapeut 42,
369-375.
Ermann, M., Janta, B. & Riedel, P. (1985). Wertvorstellungen von
Psychotherapeuten, Kandidaten und Studenten. Psychotherapie, Medizinische
Psychologie, 35, 189-192.
Faden, R. & Beauchamp, T. L. (1986). A History and Theory of Informed Consent.
Oxford: Oxford University Press.
Goolishian, H. A. & Anderson, H. (1997). Menschliche Systeme. Vor welche
Probleme sie uns stellen und wie wir mit ihnen arbeiten. In L. Reiter, E. J. Brunner & S.
Reiter-Theil (Hrsg.), Von der Familientherapie zur systemischen Perspektive (2. Aufl., S.
253-287). Berlin: Springer.
Helmchen, H. (1995). Ziele, Beratungsgegenstände und Verfahrensweisen
medizinischer Ethikkommissionen. Ethik in der Medizin, 7, 58-70.
Helmchen, H. & Lauter, H. (1995). Dürfen Ärzte mit Demenzkranken forschen?
Stuttgart: Thieme.
Höffe, O. (1993). Moral als Preis der Moderne. Ein Versuch über Wissenschaft, Technik
und Umwelt. Frankfurt a. M.: Suhrkamp.
Höger, C, Reiter-Theil, S. & Reiter, L. (1997). Fallbezogene ethische Reflexion. Ein
Prozeßmodell zur Ethik-Konsultation in der Kinderpsychiatrie und Psychotherapie.
System Familie, 10, 174-179.
Kahlke, W. & Reiter-Theil, S. (Hrsg.). (1995). Ethik in der Medizin. Stuttgart: Enke.
Keupp, H. (Hrsg.). (1972). Der Krankheitsmythos in der Psychopathologie. München:
Urban und Schwarzenberg.
Kierein, M., Pritz, A. & Sonneck, G. (1991). Psychologen-Gesetz, Psychotherapie-
Gesetz: Kurzkommentar. Wien: Orac.
Koch, H. G., Reiter-Theil, S. & Helmchen, H. (Eds.). (1996). Informed Consent in
Psychiatry. European Perspectives of Ethics, Law, and Clinical Practice. Baden-Baden:
Nomos.
Kottje-Birnbacher, L. & Birnbacher, D. (1995). Ethische Aspekte der
Psychotherapie und Konsequenzen für die Therapeutenausbildung. Psychotherapeut,
40, 59-68.
Kruse, L. & Kumpf, M. (Hrsg.). (1981). Psychologische Grundlagenforschung: Ethik
und Recht. Bern: Huber.
Krüll, M. (1991). Psychotherapie und Ethik — in systemisch-konstruktivistischer
Sichtweise. Ethik und Sozialwissenschaften, 2, 431-439.
Koob.ru
Ludewig, K. (1988). Nutzen, Schönheit, Respekt — Drei Grundkategorien für die
Evaluation von Therapien. System Familie, 1, 103-114.
McCullough, L. B. & Ashton, C. M. (1994). A Methodology for Teaching Ethics in
the Clinical Setting: A Clinical Handbook for Medical Ethics. Theoretical Medicine, 15,
39-52.
Milgram, S. (1974). Obedience to authority. New York: Harper.
Pellegrino, E. D. & Thomasma, D. C. (1993). The Virtues in Medical Practice.
Oxford: Oxford University Press.
Pieper, A. (1979). Pragmatische und ethische Normenbegründung: Zum Defizit an
ethischer Letztbegründung in zeitgenössischen Beiträgen zur Moralphilosophie. Freiburg i.
Br., München: Alber.
Pope, K. S. & Vetter, V. A. (1992). Ethical Dilemmas Encountered by Members of
the American Psychological Association. National Survey. American Psychologist, 47, 3,
397-411.
Reich, W. T. (1995). Declaration of Helsinki, World Medical Association, 1964 (revised
1975, 1983, 1989). In Encyclopedia of Bioethics (Vol. 5, rev. ed., pp. 2765-2767). London:
Simon & Schuster and Prentice Hall International.
Reimer, C. (1991). Ethik der Psychotherapie. In W. Pöldinger & W. Wagner,
(Hrsg.), Ethik in der Psychiatrie (S. 127-147). Berlin: Springer.
Reiter, L. (1975). Werte, Ziele und Entscheidungen in der Psychotherapie. In H.
Strotzka, (Hrsg.), Psychotherapie: Grundlagen, Verfahren, Indikationen. (S. 87-112).
München: Urban & Schwarzenberg.
Reiter, L. (1976). Systematische Überlegungen zum Zielbegriff in der
Psychotherapie. Praxis Psychotherapie, 21, 205-218.
Reiter, L. & Steiner, E. (1976). Allgemeine Wert- und Zielvorstellungen von
Psychotherapeuten und Beratern. Praxis der Psychotherapie, 21, 80-90.
Reiter, L. & Steiner, E. (1996). Psychotherapie und Wissenschaft. Beobachtungen
einer Profession. In A. Pritz (Hrsg.), Psychotherapie — eine neue Wissenschaft vom
Menschen. (S. 159-203). Wien: Springer.
Reiter-Theil, S. (1988). Autonomie und Gerechtigkeit. Das Beispiel der
Familientherapie für eine therapeutische Ethik. Berlin: Springer.
Reiter-Theil, S. (1991). Widersprüche einer relativistischen «Ethik» der Therapie
auf konstruktivistischer Basis. Ethik und Sozialwissenschaften, 2, 480-482.
Reiter-Theil, S. (1991). Ethik der Verhaltens- und Familientherapie. Warum—
Woher—Wofür? In W. Pöldinger & W. Wagner (Hrsg.), Ethik in der Psychiatrie. Berlin:
Springer.
Reiter-Theil, S. (1992). The Ethics of Convulsive Therapy. Convulsive Therapy, 8,
237-244.
Reiter-Theil, S. (1993). Wertfreiheit, Abstinenz und Neutralität? Normative
Aspekte in Psychoanalyse und Familientherapie. In L. H. Eckensberger & U. Gähde
(Hrsg.), Ethische Norm und empirische Hypothese (S. 302-327). Frankfurt/M.: Suhrkamp.
Reiter-Theil, S. (1994). Praktische Fälle und ethische Prinzipien. Ethik-
Blockseminare in der Weiterbildung zur Familientherapie sowie
Psychotherapie/Psychosomatik. Ethik in der Medizin, 6, 71-76.
Koob.ru
Reiter-Theil, S. (1995). Von der Ethik in der Psychotherapie zur
patientenorientierten Medizinethik. Das Modell Patientenforum Medizinische Ethik.
Psychosozial, 18 (IV), 25-33.
Reiter-Theil, S. (1996). Ethische Probleme in der Klinischen Psychologie. In A.
Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.), Grundlagen der Klinischen Psychologie (S. 937-955).
Göttingen: Hogrefe.
Reiter-Theil, S. (1997a). Antworten auf Wandel: Das Problem des
Paradigmenwechsels in der Medizinethik. Überlegungen aus deutscher Sicht. In U.
Tröhler & S. Reiter-Theil (Hrsg.), Ethik und Medizin 1947-1997. Was leistet die
Kodifizierung von Ethik? (S. 343-359). Göttingen: Wallstein.
Reiter-Theil, S. (1997b). Therapie und Ethik in systemischer Perspektive. In L.
Reiter, E. J. Brunner & S. Reiter-Theil (Hrsg.), Von der Familientherapie zur systemischen
Perspektive (S. 41-65). Berlin: Springer.
Reiter-Theil, S. (1998). Kompetenz durch Ethik-Konsultation: ein Modell —
dargestellt am Problem der Sterilisation einer geistig behinderten Frau. Systeme, 12, 2-
15.
Reiter-Theil, S. (1998). Vom Expertendiskurs zum Patientenforum Medizinische
Ethik. Deutsche Medizinische Wochenschrift (im Druck).
Reiter-Theil, S., Eich, H. & Reiter, L (1991). Informed Consent in Familiy
Therapy: Necessary Discourse and Practice. Changes, June, 81-90.
Reiter-Theil, S., Eich, H. & Reiter, L. (1993). Der ethische Status des Kindes in der
Familien- und Kinderpsychotherapie. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie,
42, 14-20.
Reiter-Theil, S. & Hiddemann, W. (1996). Problemwahrnehmung,
Perspektivenwechsel, Mitverantwortung. Der Beitrag von Patienten zur Ethik in der
Medizin. Niedersächsisches Ärzteblatt 6, 2-4.
Schuler, H. (1982). Ethische Probleme psychologischer Forschung. Göttingen:
Hogrefe.
ten Have, H. (1994). The Hyperreality of Clinical Ethics: A Unitary Theory and
Hermeneutics. Theoretical Medicine, 15, 113-131.
Thomasma, D. C. (1994). Clinical Ethics as Medical Hermeneutics. Theoretical
Medicine, 15, 93-111.
Tomlinson, T. (1994). Casuistry in Medical Ethics: Rehabilitated, or Repeat
Offender? Theoretical Medicine, 15, 5-20.
Tröhler, U. & S. Reiter-Theil (Hrsg.). (1997). Ethik und Medizin 1947-1997. Was
leistet die Kodifizierung von Ethik? Göttingen: Wallstein.
Wagner, W. (Hrsg.). (1993). Arzneimittel und Verantwortung. Grundlagen und
Methoden der Pharmaethik. Berlin: Springer.
Раздел II. Классификация, диагностика: общие положения
Глава 6. Классификация
Koob.ru
Урс Бауманн и Рольф-Дитер Штиглиц
1. Методические замечания
Цель классификации — упорядочить многообразие отдельных явлений и
подчинить их категориям более высокого уровня. Ни в одной научной отрасли
нельзя обойтись без классификации. Это основной принцип науки, потому что
только таким путем можно выделить закономерности. Кроме поиска категорий
более высокого уровня под классификацией понимается также процесс
отнесения какого-то элемента, о котором не известно, к какому классу он
принадлежит, к уже имеющимся классам; но здесь мы не будем заниматься этим
аспектом. Научно-теоретические принципы классификации рассматриваются в
главе 3.
В психологии личности долгое время доминировала классификация
признаков с помощью факторного анализа (R-Technik; ср. Kline, 1994);
результатом этих исследований является измерительная система свойств (см.,
например, Кеттел, Айзенк). Классификация индивидов не получила большого
распространения (Q'-, Q-Technik); еще меньшее значение имеют результаты О-
техники, которая генерирует типологию ситуаций. Различные возможности
классификации предоставляет Кеттел в своей ковариационной схеме (Amelang &
Bartussek, 1990).
В клинической психологии и психиатрии есть классификация признаков и
классификация индивидов. Классификация признаков означает прежде всего
попытки определить на базе конфигурации симптомов и признаков категории
более высокого уровня в форме синдромов. Индивиды при этом описываются
посредством профилей синдромов (сравнимых с профилями свойств).
Большинство методов обследования имплицитно представляют собой системы
классификации признаков (например, Freiburger Personlichkeits Inventar FPI).
Наряду с классификацией признаков в медицине особенно важны
классификации индивидов в форме диагнозов. Элементы диагностической
системы, как правило, определяются иначе, чем классы (например, класс
национальностей), то есть не через необходимые и достаточные условия
принадлежности; диагнозы больше характеризуются достаточными условиями
и, таким образом, представляют собой типы. Типы — это геометрические центры
тяжести в некоем пространстве признаков, причем точных границ между
отдельными типами не существует. Принадлежность к какому-то типу может
задаваться на основе различных конфигураций данных (разного подбора
признаков), что и отличает тип от класса.
Для оценки клинической системы классификации имеют значение
представленные в табл. 6.1 формальные и содержательные точки зрения.
Таблица 6.1. Критерии оценки для систем классификаций
- Цель классификации: средство коммуникации; инструмент исследования;
категории терапии (например, диагноз X1 лечат терапевтической формой Т1;
Koob.ru
диагноз Х2 — Т2); основа для статистики в здравоохранении и т. д.
- Сфера действия: например, все расстройства/ болезни (МКБ-10); только
психические расстройства (DSM-IV); личность в целом (например, big-five);
частные сферы (например, аспекты локуса контроля)
- Логика классификации: типы; классы; измерения
- Свойства классификации: отнесение к одной или нескольким категориям
возможно — это значит, что индивид может принадлежать только одной или
нескольким категориям (ср. концепция коморбидности, см. в тексте)
- Единицы классификации: индивиды (например, диагнозы); признаки
(свойства, синдромы); ситуации и т. д.
- Основа классификации (какие аспекты привлекаются для
классификации): выбор плоскости (см. главу 7): биологическая/ соматическая,
психическая, социальная, экологическая. Использование одной или нескольких
плоскостей. Отдельные плоскости можно, в свою очередь, подразделять;
например, психическая плоскость: эмоции, поведение (включая достижения)
В диагностических системах часто различаются следующие аспекты:
симптоматика; степень тяжести расстройства; этиология (например МКБ-10: F0
органические, включая симптоматические психические расстройства); течение
(например, различия между биполярным аффективным расстройством и
депрессивными эпизодами в МКБ-10); терапия. Классификация представляет
собой нозологию, когда нозологические единицы содержат одновременно данные
о клинической картине, течении, патогенезе, этиологии и эффекте терапии
- Источники данных для систем классификации: самонаблюдение;
стороннее наблюдение; аппаратные методы (см. главу 7); использование одного
или нескольких источников данных
- Подбор категорий: клинически-комбинаторно (это значит, система
составляется на основе совокупных результатов исследования и практики; в
конечном итоге все-таки она представляет собой результат соглашения
экспертных комиссий); теоретически (то есть единицы получаются из какой-то
теории; например, психоаналитическая теория неврозов); алгоритмически
(единицы являются результатом применения методов математической
статистики, например факторного анализа, кластерного анализа)
- Определение единиц: определения нет; текстовое описание категорий
(чаще называется глоссарий или справочник); каталог критериев с правилами
объединения критериев (операциональная диагностика; см. в тексте)
- Правила отнесения неклассифицированных объектов к категориям
классификации: нет; имплицитные правила в глоссарии (в описании приведены
косвенно правила отнесения); эксплицитные правила (на основании
сформулированных условий принадлежности); математически-статистические
алгоритмы (ср. компьютерная диагностика посредством коэффициентов
сходства; данные о вероятности и т. д.)
- Формальная точность: надежность, в частности «межэкспертная»
надежность (Interrater-Reliabilität) (согласие экспертов; объективность; см. в
тексте)
Koob.ru
- Критерии оценки теорий: точность, логическая последовательность;
польза и т. д. Системы классификации являются системами конструктов и
поэтому подчиняются критериям образования теорий. Хотя системы диагнозов
не могут быть так же валидны, как тесты, все же иногда говорят о валидации или
валидности диагнозов (ср. Robins & Barrett, 1989)
Из-за множества аспектов оценки нельзя ответить на вопрос, какая система
классификации наилучшая вообще (ср. здесь проблему оценки теории). Тем не
менее системы различаются между собой своей приемлемостью в отношении
отдельных критериев оценивания (формальная точность, польза и т. д.).
2. Системы классификации индивидов с психическими расстройствами
2.1. Общие положения
В клинической сфере существует множество систем классификации как для
психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так,
Бернер и др. (Berner et al., 1983) приводят 15 разных систем классификации
шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии,
МКБ-9). Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при
котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы (Berner et al.,
1983; Philipp, 1994). В последнее время, правда, многие системы классификации
утратили свое значение благодаря доминированию двух международных систем
классификации психических расстройств: ICD (International Classification of
Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В
«Специальной части» настоящего учебника приводятся классификации,
относящиеся к различным частным областям — к функциям, паттернам
функционирования (синдромам/психическим расстройствам), межличностным
системам. В данной главе обе главные системы классификации индивидов —
МКБ и DSM — будут рассмотрены в общих чертах; в главах «Специальной
части» мы будем ссылаться на эти системы более детально. Указание на
источники к МКБ-10 и DSM-IV в соответствующих главах дается только при
наличии цитат.
В дискуссии вокруг новейших систем классификации индивидов
встречается несколько основных понятий, которые релевантны для МКБ и DSM,
поэтому здесь мы остановимся на них подробнее (Stieglitz & Freyberger, 1996).
- Коморбидность. Появление разных психических расстройств у одного
человека. Как правило, имеется в виду одновременное появление нескольких
разных расстройств; но можно понимать под «одновременным» и какой-то
определенный промежуток времени. В том случае, когда помимо психических
расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о
мультиморбидности. Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для
терапии, а во-вторых — для гипотез по поводу этиологии / анализа условий
возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их
Koob.ru
общие причины; но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2;
ср. также Frances, Widiger & Fyer, 1990).
- Многоосевая диагностика. Под многоосевой диагностикой понимают
описание индивида по нескольким осям, при этом каждая ось характеризуется
своим специфическим содержанием. Если в многомерных, полученных путем
факторного анализа личностных моделях (например, Айзенка) отдельные
измерения представляют собой содержательно закрытую систему, то
многоосевые системы чаще всего содержат в себе разные аспекты, которые были
собраны воедино в какой-то мере суммарно и теоретически не обоснованно (см.
следующие разделы). Одно из достоинств многоосевого способа рассмотрения
состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание
индивида, чем одномерное рассмотрение; например, когда индивид X
описывается только одним диагнозом в классическом смысле.
- Операциональная диагностика. Диагноз определяется по каталогу критериев
(включающие и исключающие критерии), с правилами объединения критериев.
Отдельные критерии имеют обычно следующую структуру (примеры правил:
см. отдельные главы по классификации и диагностике расстройств при
паттернах функционирования):
- симптом/симптомы должен/должны быть в наличии;
- симптом/симптомы может/могут не быть в наличии;
- из симптомов должны быть в наличии по меньшей мере х.
Правила содержат в основном симптомы; дополнительно часто вводится
критерий времени (например, больше 1-го месяца) и критерий течения
(например, непрерывное течение).
Операциональная диагностика, как показывают исследования,
обеспечивает большую «межэкспертную» надежность. Тем не менее нельзя не
отметить, что приведенные критерии (тип симптомов, частота, временные
аспекты и т. д.) в конечном счете представляют собой соглашения, которые не
обязательно гарантируют гомогенные и наполненные смыслом группы
(валидность не гарантируется надежностью). Еще одна проблема возникает из-за
того, что множество критериев симптомов (в МКБ-10, как и в DSM-IV, несколько
сотен критериев симптомов) в основном не определены, что дает относительно
большой простор для интерпретации.
- Источники ошибок в диагностическом процессе. Диагнозы ставятся в
рамках диагностического процесса, на который могут влиять различные
факторы (Stieglitz & Freyberger, 1996). Как правило, эти факторы вносят
погрешности при проверке диагностических систем, снижая степень согласия в
оценках экспертов («межэкспертная» надежность, объективность):
1. Вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в
два разных момента времени пациент может находиться в разных стадиях
болезни (например, переход от маниакального к депрессивному эпизоду при
биполярном аффективном расстройстве). Поэтому недостаточную
согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему.
2. Ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента).
Koob.ru
В два разных момента времени пациент может иметь различную выраженность
расстройства (хотя бы по причине лечения), это тоже может повлиять на
достоверность диагноза.
3. Информационная вариативность: разная информация о больном, в
результате чего разные врачи могут прийти к разным диагнозам. Например, в
случае многократной госпитализации часто бывает так, что при первой
госпитализации врач располагает гораздо меньшей информацией, чем при
последующих. Информационная вариативность обусловлена также тем, что
специалисты, проводящие обследование, различным образом строят
диагностическую беседу с пациентом, в результате чего диагностические
решения принимаются на базе не одних и тех же данных (ср. также понятие
объективности проведения тестов: в какой мере идентична информация,
полученная при проведении теста двумя исследователями).
4. Вариативность при наблюдении: разные специалисты, проводящие
обследование, по-разному оценивают собранную информацию, то есть придают
ей различный вес (например, наблюдаемое поведение по-разному оценивается
относительно степени тяжести симптоматики; ср. объективность оценки при
тестах).
5. Вариативность критериев: разные специалисты после оценки собранного
материала ставят различные диагнозы, то есть используют соответственно не
одни и те же критерии для принятия диагностических решений. Но
вариативность критериев может еще быть обусловлена тем, что диагнозы
определены не точно (ср. объективность интерпретации при тестах).
Что касается вариативности пациента и ситуационной вариативности, то
здесь мы имеем дело с источниками истинной изменчивости, которые
существуют не по вине исследователей или диагностических систем; другие же
три источника, (3)-(5), можно рассматривать как погрешности в узком смысле;
поэтому в рамках психиатрической диагностики в прошедшие десятилетия
разрабатывались способы их редукции. Вариативность критериев была
значительно уменьшена благодаря введению и широкому признанию
операциональных систем классификации МКБ-10 и DSM-IV (см. ниже).
Информационную вариативность и вариативность при наблюдении можно
уменьшить, применяя методы интервью (см. раздел 2.5).
2.2. МКБ — система классификации ВОЗ
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система
классификации всех болезней, в том числе и соматических заболеваний;
называется эта система МКБ — Международная классификация болезней.
Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в
интервале 10-15 лет. С недавнего времени действует МКБ-10, то есть 10-я версия
(Dilling, Mombour & Schmidt, 1993). Поскольку в литературе (в первую очередь),
но отчасти и в статистике используется прежняя версия МКБ-9 (Degkwitz,
Helmchen, Kockott & Mombour, 1980), ниже мы кратко приведем версию МКБ-9 в
Koob.ru
ее части V (психические болезни), но в самом учебнике больше учитывается
версия МКБ-10.
В МКБ-9 психические расстройства подразделяются на четыре группы: (1)
органические психозы; (2) другие психозы; (3) неврозы, расстройства личности
(психопатии) и другие непсихотические расстройства; (4) олигофрении. Каждая
группа подразделяется на главные категории, которые обозначаются
трехзначным числом (290-319) (например, 295 — шизофренические расстройства,
300 — неврозы). Четвертая цифра отмечает подкатегории (например, 300.2 —
фобии; 300.3 — невроз навязчивых состояний). МКБ-9 (часть V) содержит не
только ключ к диагнозу (перечень четырехзначных цифр с названием болезни);
дополнительно был издан глоссарий, в котором описываются трех- и
четырехзначные единицы классификации. Вслед за МКБ-9 Американская
психиатрическая ассоциация ввела модифицированную форму для США,
которая называется МКБ-9-СМ («clinical modification»); в противоположность
МКБ-9, МКБ-9-СМ содержит еще пятую единицу классификации (например,
300.21 — паническое расстройство с агорафобией). Классификация МКБ в форме
МКБ-9-СМ приводится для сравнения при описании DSM-IV (см. ниже); можно
ожидать, что в скором времени в США МКБ-9-СМ сменится МКБ-10; поэтому в
немецкоязычной версии DSM-IV наряду с МКБ-9 указываются также коды МКБ-
10 (например: паническое расстройство с агорафобией — 300.21; F40.01).
С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что
система МКБ в отношении психических расстройств была во многом
приближена к системе DSM (на различиях мы остановимся ниже). МКБ-10 как
общая система всех болезней содержит 21 главу (I-XXI), глава V охватывает
психические расстройства. Кроме того, все болезни дополнительно
подразделяются на области A-Z, причем иногда главы включают больше одной
области. Глава V охватывает только область F; так что психические расстройства
приведены в главе V (F). Это отражено и в названии немецкоязычного
справочника: «Международная классификация психических расстройств. МКБ-
10 глава V (F)».
Соответственно приведенным в табл. 6.1 критериям МКБ-10 можно, уделяя
особенное внимание части V (F), обобщенно описать следующим образом:
- Цель классификации: статистика в здравоохранении, исследование,
коммуникация, категории терапии и т. д.
- Сфера действия: все болезни (не только психические расстройства).
- Логика классов: Типы (диагнозы).
- Свойства классов: допускается коморбидность.
- Классификационные единицы: индивиды.
- Основа классификации: не унифицирована (этиология, течение,
синдромология, степень тяжести и т. д.); не теоретическая, дескриптивная.
- Источники данных: использование всех источников данных.
- Способ подбора единиц: клинико-комбинаторно, базируется на соглашениях
между странами—членами ВОЗ.
- Дефиниция единиц (здесь: психические расстройства): глоссарий и каталоги