Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

критериев.

- Правила отнесения (здесь: психических расстройств): отчасти

имплицитные, отчасти эксплицитные правила.

- Формальная точность (здесь: психических расстройств): многократно

проверяется в исследованиях в разных странах (ср., например, Freyberger,

Stieglitz & Dilling, 1996).

В части V (F) психические расстройства подразделяются на 10 главных

групп (F0-F9; обзор см. табл. 6.2), причем каждое психическое расстройство —

кроме буквы F — кодируется четырьмя цифрами (иногда пятью); таким образом,

можно говорить о пяти- или соответственно шестизначной классификации:

Fab.cd, Fab.cde. Точка при этом не считается знаком, она служит только для

удобства чтения. В международной статистике, как правило, используются

трехзначные классификации Fab. Отдельные позиции имеют соответственно

значение, представленное в табл. 6.3.

Таблица 6.2. Главные критерии МКБ-10 (клинико-диагностические

рекомендации; Dilling et al., 1993) и DSM-IV (American Psychiatric Association,

1996)

МКБ-10

DSM-IV

Органические, включая

симптоматические психические

расстройства

Делирий, деменция, амнестические и

другие когнитивные расстройства

Психические и поведенческие

расстройства вследствие приема

психотропных препаратов

Расстройства в связи с психотропными

препаратами

Шизофрения, шизотипические и

бредовые расстройства

Шизофрения и другие психотические

расстройства

Аффективные расстройства

Невротические, стрессовые и

соматоформные расстройства

Тревожные расстройства;

соматоформные расстройства;

диссоциативные расстройства;

расстройства адаптации

Поведенческие синдромы,

связанные с физиологическими

нарушениями и физическими

факторами [Формулировка по МКБ-

10 критериям исследования (Dilling

et al., 1994): отклоняющееся от

нормы поведение в сочетании с

соматическими расстройствами и

факторами.]

Расстройства пищевого поведения;

расстройства сна; сексуальные

расстройства и расстройства половой

идентификации (также F6)

Расстройства личности и поведения

Расстройства личности; симулятивные

расстройства; расстройства привычек и

Koob.ru

влечений, не классифицированные в

других рубриках

Снижение интеллекта

Нарушения развития

Расстройства, диагностируемые обычно

в детском и подростковом возрасте

Поведенческие и эмоциональные

расстройства, начинающиеся в

детстве и юности

Психические нарушения, вызванные

соматической болезнью Другие

клинически релевантные проблемы

(также F5)

Таблица 6.3. МКБ-10 Классификация Fab.cde

Код

Плоскость

классификац

ии

Значение

Пример

Однозначная

Указание на психическое

расстройство

Двузначная:

главная

категория

Охватывает разные

расстройства,

рассматриваемые

совокупно

F4 Невротические, стрессовые

и соматоформные

расстройства

Fab

Трехзначная:

категория

Единицы отдельных

расстройств

F40 Фобические расстройства

F14 Психические и

поведенческие расстройства,

вызванные употреблением

кокаина

Fab.c

Четырехзначн

ая:

подкатегория

Спецификация, в том числе

на основе содержательного

оформления (например,

вид фобии) или степени

тяжести

F40.0 Агорафобия

F32.0 Депрессивные эпизоды

легкой степени

F14.2 Синдром зависимости от

кокаина

Fab.c

Пятизначная:

дополнительн

ые

спецификаци

Спецификация, в том числе

на основе течения,

соматической

синдромологии,

содержательного

оформления

F40.00 Агорафобия без

панического расстройства

F40.01 С паническим

расстройством

F14.24 Синдром зависимости

от кокаина при настоящем

употреблении препарата

Koob.ru

Fab.c

Шестизначна

я:

дополнительн

ая

спецификаци

Используется только при

отдельных группах

расстройств (например,

синдром зависимости,

биполярные аффективные

расстройства)

F14.241 Синдром зависимости

от кокаина при настоящем

употреблении, с

соматическими симптомами

Если при болезни, классифицированной как соматическая, участвуют

психические компоненты, то помимо соматического кодирования

дополнительно используется категория F54 (психологические факторы и

поведенческие факторы при болезнях, классифицированных в других

рубриках).

МКБ-10 V (F) выходила в различных версиях, которые ориентированы на

разные группы; кодирование во всех версиях одинаковое:

- Клинико-диагностические рекомендации (Dilling et al., 1993). Составлены для

клинической практики. Каждая единица расстройств детально описана

соответствующим кодом и текстом (глоссарий). Для отдельных единиц имеются

дополнительные каталоги критериев с различным уточнением

(операциональная диагностика: см. ниже).

- Критерии исследования (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort,

1994). Чтобы получить гомогенную выборку пациентов, каждая единица

расстройств описана одним каталогом критериев. Версия «Критерии

исследования» содержит более точные критерии, чем версия «клинико-

диагностические рекомендации». Поэтому в целях достижения по возможности

более высокой «межэкспертной» надежности для исследовательских проектов

следует использовать именно критерии исследования. Эта версия больше всего

соответствует DSM-IV относительно степени точности определения групп

расстройств.

- Руководство по диагностике и терапии при первичном обращении, по главе V (F)

МКБ (Müssigbrodt, Kleinschmidt, Schurmann, Freyberger & Dilling, 1996). Эта

редакция составлена для пользователей-непсихиатров. Кроме диагностических

критериев (в сокращенной форме) она содержит также указания по терапии.

Дополнительные сопроводительные материалы носят различный

официальный характер:

- Компьютер-учитель (Malchow, Kanitz & Dilling, 1995).

- Перечень отдельных случаев (Freyberger & Dilling, 1995).

- Перечень признаков МКБ-10 (Dittmann, Freyberger, Stieglitz & Zaudig,

1990).

- Лексикон основных психопатологических понятий (Freyberger, Siebel,

Mombour & Dilling, 1998).

- Правила трансформации МКБ-10 в другие системы (главным образом

МКБ-9, DSM-III-R; Freyberger, Schulte-Markwort & Dilling, 1993 a, b).

- Сокращенная редакция (DIMDI, 1994a, b).

Koob.ru

Для связи с DSM-IV предусматривается многоосевой подход (Siebel et al.,

1997), включающий следующие оси.

- Ось I: психические расстройства (включая расстройства личности) и

соматические расстройства/заболевания.

- Ось II: ограничения социальных функций (глобальная оценка и

субшкалы, например способность семейного или профессионального

функционирования).

- Ось III: влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные

проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и

образованием, профессиональная занятость и безработица).

МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-

Markwort & Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть:

- Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно

давно используется в системе DSM, а теперь принят и в системе МКБ-10.

- Увеличение числа категорий.

- Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь».

- Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления

(например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и

невротические депрессии).

- Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в

отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно).

- Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5).

Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые

ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности

существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще

будем говорить. Другой пример — изданная рабочей группой OPD

операциональная психодинамическая диагностика, имеющая

глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы,

оси I—IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения,

отношения, конфликт, структуру.

2.3. ICIDH — Международная классификация повреждений, расстройств и

заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности

Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ICIDH —

International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (Международная

классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению

трудоспособности; Matthesius, Jochheim, Barolin & Hein, 1995). Эта международная

система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и

составлена прежде всего для реабилитационных мероприятий. В качестве

классификационных единиц даются нарушения (интеллекта, речи, слуха,

моторики), 9 нарушений функций (поведение, коммуникация, навыки) и 9

повреждений (ориентировка, мобильность, социальная интеграция); каждая

единица, в свою очередь, делится дальше, вплоть до подкатегорий,

Koob.ru

кодированных трехзначными числами. В настоящее время предпринимается

пересмотр ICIDH в пересчете на МКБ-10, причем особенное внимание уделяется

тем местам классификаций, где системы не разнятся друг от друга при

психических расстройствах (Dilling & Siebel, 1995).

2.4. DSM — система классификации Американской психиатрической

ассоциации

Система DSM Американской психиатрической ассоциации — Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике

психических расстройств) — является системой классификации для психических

расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском:

American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American

Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV — римские

цифры обозначают число пересмотров, — которая аннулировала DSM-III-R

(American Psychiatric Association, 1989). DSM-IV составлен на базе обширных

сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17

главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные

проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы

(расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств

включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без

агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и

диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы

описаны в форме систематизированного сжатого учебника, текст содержит, как

правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание

картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила

кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные,

возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн

семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к

лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В

англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы

расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием

(например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American

Psychiatric Association, 1996) — кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным

описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).

DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл.

6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная

единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В

некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.

- Сфера действия: DSM-IV — только психические расстройства; МКБ-10 —

все болезни.

- Подбор единиц: больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср.

материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).

- Определение единиц: в отношении дефиниций DSM-IV соответствует

Koob.ru

критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется

операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по

сравнению с DSM-IV, что симптоматика может привести к снижению различных

функций.

- Правила отнесения: благодаря операциональной диагностике

эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 — отчасти имплицитные, отчасти

эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений,

которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование,

заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или

исключить отдельные расстройства (см. главу 37).

Другие отличия DSM-IV от МКБ-10:

- Авторство: DSM-IV выл составлен единственной страной (США), но очень

распространен в мире; МКБ-10 разработана и утверждена ВОЗ.

- Число версий: DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет

несколько версий (см. выше).

- Форма описания: DSM-IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а

МКБ-10 содержит только общие описания.

- Многоосевая диагностика: в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в

стадии подготовки, в DSM-IV это — эксплицитная составная часть. В DSM-IV

постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):

Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные

проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому

расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории

расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве

или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные

окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или

экономические проблемы).

Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10

делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или,

например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший

год).

Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V —

дополнительные, они применяются для специальных клинических и

исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные

градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики,

при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С

психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком

глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить

психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета

совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не

используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.

Koob.ru

- Диагностические различия: детальные различия проявляются при

некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IV понятия не всегда имеют

идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе

проводится диагностика.

Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IV существует явная

конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти

позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM-диагнозы, поэтому становится

возможным сравнивать результаты в разных системах.

2.5. Многоосевая система для детей и подростков

МКБ-10 и DSM-IV включают область, относящуюся к детям и подросткам,

во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-

вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков,

например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском

возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt & Schmidt, 1994) издали для

этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации

психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ. В

существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей

группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую

официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси.

- Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0—F6, F9).

- Ось II. Описание нарушений развития (МКБ-10: F8).

- Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7).

- Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за

исключением секции V(F).

- Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные

обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не

содержательно сопоставимо с осью IV DSM-IV, например инвалидность одного

из родителей; чрезмерная родительская забота).

- Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала,

аналогичная оси V в DSM-IV).

Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем

МКБ-10 и DSM-IV, учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с

расстройством.

2.6. Методы обследования

Главным элементом в дальнейшей разработке систем МКБ и DSM являются

методы обследования, которые наряду с операциональной диагностикой

способствуют повышению надежности при постановке диагнозов. Новейшие

версии систем классификации МКБ-10 и DSM-III-R / IV тесно связаны с этими

методами; ниже мы вкратце их опишем (см. табл. 6.4).

Koob.ru

Таблица 6.4. Обзор важных международных и немецкоязычных

инструментов сбора данных (МКБ-10 и DSM-IV)

Методы

Диагностичес

кая система

Контрольные

списки

Международные контрольные списки

диагнозов для МКБ-10 и DSM-IV (Internationale

Diagnosen Checklisten für ICD-10 und DSM-IV,

IDCL; Hiller et al., 1995)

МКБ-10, DSM-

МКБ-10. Контрольный список симптомов (ICD-

10 Symptom Checkliste für psychische Störungen,

SCL; WHO, 1995)

МКБ-10

МКБ-10. Перечень признаков (ICD-10

Merkmalliste, ICDML; Dittmann et al., 1990)

МКБ-10

Структурирован

ное интервью

Списки для клинической оценки в

нейропсихиатрии (Schedules for Clinical

Assessment in Neuropsychiatry, SCAN; van

Gülick-Bailer et al., 1995)

МКБ-10

Структурированное клиническое интервью

для DSM-IV.

Ось I: психические расстройства (Strukturiertes

Klinisches Interview für DSM-IV Achse 1:

Psychische Störungen, SKID-I; Wittchen et al.,

1997)

DSM-IV

Диагностическое интервью при психических

расстройствах (Diagnostisches Interview bei

psychischen Störungen, DIPS; Margraf et al., 1994)

DSM-III-R,

МКБ-10

Диагностическое интервью при психических

расстройствах в детском и подростковом

возрасте (Diagnostisches Interview bei

psychischen Störungen im Kinder- und

Jugendalter, Kinder DIPS; Unnewehr et al., 1995)

DSM-III-R,

МКБ-10

Стандартизирова

нное интервью

Общее международное диагностическое

интервью (Composite international Diagnostic

Interview, CIDI; Wittchen, Pfister & Garczynski,

1998)

DSM-IV

Диагностическая система оценки психических

расстройств (Diagnostisches Beurteilungssystem

psychischer Störungen, DIA-X)

- DIA-X интервью (DIA-X Interview, Wittchen &

Pfister, 1997)

- DIA-X интервью компьютерная версия (DIA-X

Interview PC Version, Wittchen, Weigel & Pfister,

1997)

DSM-IV, МКБ-

10 DSM-IV,

МКБ-10

Koob.ru

Расстройства личности

Контрольные

списки

Международный контрольный список

диагнозов для расстройств личности по МКБ-

10 и DSM-IV (Internationale Diagnosen Checkliste

für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und

DSM-IV, IDCL-P; Bronisch et al., 1995)

МКБ-10, DSM-

Ахенский интегрированный перечень

признаков для регистрации расстройств

личности (Aachener Integrierte Merkmalsliste zur

Erfassung von Persönlichkeitsstörungen, AMPS;

Sass et al., 1995)

МКБ-10, DSM-

Структурирован

ное интервью

Структурированное клиническое интервью

для DSM-IV. Ось II: расстройства личности

(Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV

Achse II: Persönlichkeitsstörungen, SKID-II;

Fydrich et al., 1997)

DSM-IV

Международное исследование расстройств

личности (International Personality Disorder

Examination)

- МКБ-10 Modul (IPDE; Mombour et al., 1996)

МКБ-10

Деменции

Структурированное интервью для диагноза

деменции при болезни Альцгеймера,

мультиинфарктной (или васкулярной)

деменции и деменции другой этиологии по

DSM-III-R, DSM-IV и МКБ-10 (Strukturiertes

Interview für die Diagnose einer Demenz vom

Alzheimer Тур, der Multiinfarkt- (oder

vaskularen) Demenz und Demenzen anderer

Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV, und ICD-10,

SIDAM; Zaudig et al., 1996)

МКБ-10, DSM-

III-R, DSM-IV

В зависимости от степени формализации различают три группы методов:

контрольные списки, структурированные интервью, стандартизированные

интервью.

Контрольные списки содержат набор релевантных критериев (в основном в

форме симптомов), причем сбор информации происходит открыто, в форме

свободного интервью, то есть нет никаких правил для получения данных.

Дополнительно приводятся «деревья решений», с помощью которых можно

ставить диагнозы. В пример приведем один пункт Международного контрольного

списка диагнозов (Hiller, Zaudig & Mombour, 1995): «Депрессивный эпизод:

Пониженное влечение или повышенная утомляемость: нет, подозревается, да».

Контрольные списки составлены для практиков и предполагают, что

пользователь помимо клинического опыта хорошо знает соответствующую

Koob.ru

диагностическую систему. Здесь особенно надо отметить проблему

вариативности наблюдения, редуцировать ее можно только с помощью

обширного тренинга.

В структурированных интервью ход, содержание и формулировки вопросов

твердо установлены, благодаря чему редуцируется информационная

вариативность. Установленным образом (часто с помощью компьютера)

происходит также постановка диагнозов. В отличие от стандартизированных

методов при структурированных интервью решение о том, присутствует ли

симптом, выносится на основании клинического суждения специалистом,

который, в свою очередь, основывается на имеющейся информации. Поэтому

проблема вариативности наблюдения решена лишь частично.

При стандартизированных методах эксплицитно задается заранее, как

следует оценивать ответ пациента. Поэтому клинический опыт необходим

только для интерпретации данных осмотра. Благодаря твердо установленным

вопросам, оценке информации и стратегии подведения итогов вариативность

информации, наблюдения и критериев редуцируется и эти методы

обнаруживают самую высокую формальную точность. В примечании 1 мы

приводим пример подобного метода.

В настоящее время для исследовательских проектов используются

структурированные и стандартизированные методы; часто эти методы дают

возможность ставить диагнозы и по МКБ-10, и по DSM-IV (полидиагностический

способ, см. выше). Если не считать диагностическое интервью при психических

расстройствах (DIPS; Markgraf, Schneider & Ehlers, 1994), эти методы не дают

никаких эксплицитных указаний в отношении терапии. Для применения

структурированных и стандартизированных методов особенно необходима фаза

обучения, которая, как правило, длится 3-6 дней. Некоторые методы содержат

наряду с актуальным диагнозом еще и так называемые Life-Time-диагнозы, то есть

диагнозы, которые когда-либо ставились в жизни.

Если говорить о будущем, то наибольший интерес представляют методы,

которые подытоживают многослойную информацию не только относительно

диагнозов, но и синдромов (комбинация категориальной диагностики с

измерительной). Подходы для этого имеются в методах регистрации расстройств

личности, например IPDE или SKID-II (ср. табл. 6.4). Эти методы позволяют

ставить диагнозы, а кроме того, дополнительно дают возможность

измерительной оценки. Как правило, они показывают более высокую

«межэкспертную» надежность, чем категориальные итоговые оценки.

2.7. Критика диагностических систем при психических расстройствах

Против диагнозов как классификационных единиц выдвигались

различные аргументы.

(1) Феноменологическая критика. Диагнозы представляют собой упрощения и

не воздают должное индивидуальности. Здесь можно заметить, что любое

исследование всегда содержит общие положения, которые необходимо привести