Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

теологической этике — традиционно высокую ценность, причем как для

приобретения знаний, так и для их передачи. Так, для генерирования гипотез и

для постановки проблем, а прежде всего для процессов индивидуального и

социального научения, без которых не обойтись в таких сферах, как

переживание болезни, ее преодоление и ответственность за пациентов,

совершенно необходимо критически рассматривать и изучать собственную

судьбу и судьбы других людей. Кроме психологического и этического значения

казуистике придается также важная роль в процессе решения практических

проблем. Ведь не секрет (хотя это часто упускается из виду), что практик при

решении проблемы обращается в первую очередь не к теории, а к своему

собственному репертуару примеров (случаев) (Reiter & Steiner, 1996). Отсюда

тоже можно перейти к этике принципов или к какой-то другой этике, благодаря

тому что при обсуждении любого случая вперед выступают принципы, правила,

добродетели или что-то другое — в качестве регулятивных идей, максим или по

крайней мере упорядочивающих точек зрения (McCullough & Ashton, 1994; ten

Have, 1994; Thomasma, 1994; Tomlinson, 1994).

Для систематического осмысления этических проблем в клинико-

психологической и психотерапевтической практике полезен обзор,

представленный в табл. 5.2, где мы выделяем несколько перспектив (Reiter-Theil,

1996).

Таблица 5.2. Перспективы этической рефлексии

1. Индивид: (А) пациент, клиент и (В) психотерапевт, консультант, врач

2. Терапевтические отношения между (А) и (В)

3. Система отношений: (А) родственники, семья, социальное окружение и

(В) институциональные рамки, терапевтический коллектив

4. Общественные условия: юридические предпосылки, социальные

аспекты, политика в области здравоохранения

5. Универсальные этические принципы в медицинских профессиях

Эти перспективы подходят как для индивидуальной переработки

конкретных проблем в духе казуистического подхода, так и для того, чтобы

приблизиться к систематической этической рефлексии, главная задача которой

— охватить по возможности все значимые сферы. В Западной Европе

философская этика имеет индивидуалистическую традицию, а психология и

психотерапия соответственно — индивид-центрированную, что соблазняет нас

пренебречь социальными, институциональными, общественными и

универсальными перспективами этики. Трудность этической рефлексии, и

особенно решения этических конфликтов и дилемм, обнаруживается как раз в

том, что реконструкция любой проблемы по-разному выглядит в разных

перспективах, что приводит и к разным оценкам и последствиям. Эта основная

проблема просматривается и в описанном подходе четырех этических

принципов. Пока не установлен и не обоснован ранговый порядок принципов

или перспектив — а равно и добродетелей или других этических категорий, —

Koob.ru

даже при самой тщательной этической рефлексии дело может дойти до «патовой

ситуации» и тем самым — до неспособности решать и действовать. В этом, на

мой взгляд, следует видеть не конструктивные ошибки инструментов, а

неудовлетворительное их применение. Было бы хорошо, если бы для каждой

прикладной сферы ответственными лицами и учреждениями был определен, с

соответствующим этическим обоснованием, ранговый порядок заложенных

принципов или правил для конфликтного случая. Этот порядок, само собой

разумеется, тоже можно подвергнуть критике, как и любое решение конкретной

проблемы, но ведь в условиях плюрализма и не может быть какой-то абсолютной

этики, защищенной от критики (Höffe, 1993). Что касается конфликтов между

перспективами, принципами или правилами, то можно предположить, что

решение, которое вызывает большее единодушие и одновременно — меньше

конфликтов, очевидно, наиболее взвешенное и потому предпочтительнее. Мы

продемонстрируем это в следующем разделе на конкретных конфликтных

сферах клинической психологии.

4. Этика в конфликтных сферах клинической психологии

4.1. Исследование

Психологическое исследование человека, как и биомедицинское

исследование человека, подчиняется этическим принципам свободной воли и

защиты испытуемых от негативных последствий, заложенным в Хельсинкской

декларации. Введя этические принципы для соблюдения прав человека, в

особенности прав пациента и пробанда, одни этические проблемы решить

можно, а другие — нет. В сфере психологического исследования к

принципиально решенным проблемам, пожалуй, принадлежит объяснение

испытуемому всех обстоятельств дела и его согласие, поскольку при подаче

исследовательских проектов, еще до их собственно обсуждения, испрашивается

вотум Комиссии по этике, которая проверяет именно этот критерий. В Германии

заявки в Немецкое научно-исследовательское объединение принято подавать

через Комиссию по этике Немецкого общества психологии. Было бы желательно

унифицировать контроль этических критериев в исследовательских проектах

также при других подобных учреждениях. Клинико-психологическое

исследование, проводимое на людях и предпринимаемое на медицинских

факультетах, подлежит, кроме того, экспертизе компетентной комиссией по

этике, которая тоже обязана следовать принципам Хельсинкской декларации.

При всем при том практическая проблема — соблюдение и осуществление этих

принципов в самом процессе исследования — остается нерешенной; за это не

несет ответственности никакой орган, это находится в личной компетенции

ведущего исследователя. Еще одна нерешенная проблема — адекватность

воспроизведения результатов исследований в публикациях. Правда, ведущие

журналы, по крайней мере медицинские, обычно печатают только те работы,

которые прошли экспертизу в Комиссии по этике; однако это практически не

Koob.ru

спасает ни от умышленной фальсификации данных или выводов, ни от

расхищения интеллектуальной собственности.

Существуют не решенные в принципе этические проблемы, вызывающие

горячие обсуждения в нынешних научных сообществах и в общественности,

которые возникают или из-за несоблюдения описанных принципов — принципа

согласия на базе информации и принципа защиты от негативных последствий,

— или из-за того, что их значением полностью или частично пренебрегают ради

других, «более высоких» целей. В психологии это чаще всего связано с

отсутствующим или ограниченным разъяснением или с информированием,

сделанным постфактум, а иногда и с сознательным обманом, как это было,

например, при знаменитых экспериментах Милграма (Milgram, 1974; об

этических проблемах в психологическом исследовании в целом см. также: Kruse

& Kumpf, 1981; Schuler, 1982). Но то же можно сказать и об исследовательских

проектах, где люди подвергаются перегрузкам или риску, меру и длительность

которых не всегда можно полностью предвосхитить, — например, при

исследовании паники. Особенная тонкость необходима при клинико-

психологическом исследовании таких групп лиц, чья компетентность в

информированном согласии временно или постоянно ограничена — это может

быть или по причине какого-либо когнитивного нарушения и возникающих

отсюда трудностей понимания, или следствием какого-то психического

расстройства, поражающего волевые компоненты при принятии решения.

Насколько велики этические, внутрипредметные и общественные разногласия

по поводу допустимости такого исследования — которое под другим углом

зрения может показаться чрезвычайно «ценным» или «полезным», например

исследование деменции (Helmchen & Lauter, 1995), — обнаружилось в острых

дебатах о так называемой Биоэтической конвенции Совета Европы, где не

обошлось и без возобновления дискуссии о бесчеловечных медицинских

экспериментах, которые проводились национал-социалистами (Bockenheimer-

Lucius, 1995).

4.2. Диагностика

Психологическую (а также психиатрическую или психоаналитическую)

диагностику можно рассматривать не только как предмет прикладного

исследования и научного планирования терапии; по меньшей мере со времен

«Антипсихиатрического движения» диагностику подозревают в том, что она

является потенциально вредным инструментом в руках тех, кто выносит

решения, имея политические мотивы (Keupp, 1972). Следующая дискуссия о

значении диагнозов и диагностики была развязана движением так называемого

радикального конструктивизма, в которой, правда, до сих пор не осмыслено,

насколько мне известно, его идейное родство с постулатами антипсихиатрии.

Переход радикального конструктивизма от семейной терапии к системной

привел к тому, что вместо разработанной диагностики семьи и супругов в основу

для терапии были положены другие подходы, такие как, например, модель

Koob.ru

разговора (Konversationsmodell) (Goolishian & Anderson, 1988). Если в дискуссии о

психиатрии и антипсихиатрии этическая плоскость затрагивалась в общем

имплицитно, а на первом плане стояли политические и институциональные

аспекты (Reiter-Theil, 1992, 1995), то дискуссия о радикальном конструктивизме

эксплицитно захватывала этические вопросы, которые вращались прежде всего

вокруг уважения к клиенту как к «обслуживаемому» (Ludewig, 1988; Kruell, 1991;

критика — Reiter-Theil, 1991). Оставлять на произвол судьбы диагностику и

терапевтическую ответственность за диагнозы и прогнозы, а также

терапевтическое планирование кажется проблематичным прежде всего из

этических соображений — с точки зрения разъяснения, даваемого клиенту или

пациенту, прогнозирования степени риска и гарантии качества по

интерсубъективным критериям.

Эту тенденцию можно подвергнуть критике и в профессионально-

теоретических аспектах, потому что радикально-конструктивистские изменения,

предложенные для отношений между психотерапевтом и клиентом

(«обслуживаемым»), ставят под вопрос медицинскую профессиональную

идентичность врача (Reiter & Steiner, 1996). И все-таки заслуга этих двух главных

течений, критикующих психодиагностические системы, состоит в том, что они

призывают широкие слои практикующих консультантов и терапевтов

щепетильно обращаться с диагностическими категориями в плане их

предпосылок и следствий. В решении этических проблем в первую очередь,

пожалуй, не обойтись без самокритичного, предусмотрительного и

терапевтически ориентированного обращения с пациентом, которому можно и

нужно обучать клинических психологов.

4.3. Консультирование и терапия

Этические проблемы в консультировании и терапии чаще всего настолько

сложны, что это затрудняет нацеленную, направленную на их решение

рефлексию. В результате, несмотря на благие намерения, можно легко смешать

две плоскости — этического анализа, с одной стороны, и моральной (или

морализирующей) оценки — с другой, и дело может дойти до поисков

виноватых, высокой эмоциональной включенности и даже эскалации конфликта

между участниками, например коллегами. Для структурирования своего рода

этического дискурса с самим собой или с другими — в обсуждении в

терапевтическом коллективе, супервизии или специализации — были

предложены вышеописанные инструменты этического анализа (ср. раздел 3),

которые оправдали себя также и в психотерапии. Мы попробуем наглядно

продемонстрировать это на конкретном примере (прим. 5.1), обратившись к

недавней публикации, которая имеет отношение к одному проекту,

поддерживаемому Немецким научно-исследовательским объединением.

Предмет этого проекта — анализ этики терапевтов (психоаналитической или

глубиннопсихологической ориентации и ориентированных на семейную

терапию), проведенный на основе интервью по поводу конкретного случая с

Koob.ru

авторитетными представителями обеих школ (Reiter-Theil, 1996).

Примечание 5.1. Показательный пример

Фрау А. после десяти лет супружества вынудила своего мужа на время уйти

из дома. Поводом для этого явилась повторная жалоба 14-летней дочери фрау А.

от первого брака на то, что отчим подсматривал за ней, когда она находилась в

ванной и в туалете (семья недавно переехала в новый дом, где еще отсутствуют

дверные щиты, и через проемы все видно). Поначалу фрау А. не верила в это, но

как-то раз сама застала своего мужа возле спящей девочки и увидела, что он вот-

вот снимет с нее одеяло, собираясь потрогать ее. Когда выяснилось, что эта

попытка близости была не единственной, фрау А. решилась обратиться за

помощью к психотерапевту.

При первой беседе с психотерапевтом присутствуют только мать и дочь.

Разговаривать обо всем этом с отчимом девочка отказывается. В разговоре с

супругами оказывается, что господин А. тоже очень интересуется

терапевтическими беседами и уже готов разобраться в своих поступках. Он хотел

бы снова вернуться в семью, дочь же не хочет, чтобы отчим жил с ними. Фрау А.

не знает, что делать. Ей тем более трудно принять решение, потому что она сама,

так же как ее собственная мать, в детстве подвергалась сексуальным

домогательствам со стороны отца. Теперь ее раздирают противоречия — как

женщину и как мать; положение усугубляется тем, что в финансовом отношении

она зависит от своего супруга.

---

В отношении этого случая возникают многочисленные вопросы, имеющие

этическую значимость; их следует рассмотреть в перспективах этической

рефлексии, представленных в разделе 3 (см. также табл. 5.2). Имеет ли здесь место

страдание, которое необходимо и можно было бы лечить; если да, то какое? Эти

вопросы касаются перспективы 1 — перспективы наблюдающего психотерапевта

или консультанта; психотерапевт должен осмыслить потребности и психическое

состояние каждого отдельного участника беседы и потенциального клиента.

Далее встают другие вопросы: кто из затронутых лиц страдает, кто страдает

больше всех? кого, собственно, следует считать клиентом или пациентом? кто

претендует, или даже имеет привилегию, на эмпатию, помощь, в том числе и

терапевтическую? Кроме того, в перспективе 1 поднимаются вопросы, которые

психотерапевт или консультант задает самому себе: могу ли я работать с этой

проблематикой или соответственно с тем или другим индивидом? компетентен

ли я для принятия необходимых решений или мероприятий? Предварительные

решения по поводу диагностики, методов или той обстановки, в которой будет

осуществляться лечение, уже имеют этическую подоплеку; они касаются модели

болезни, представлений о причинах страдания и связанной со всем этим

атрибуции ответственности; в этих решениях оцениваются также психические и

моральные предпосылки, которые необходимы клиенту для активного участия в

терапии, и многое другое.

Koob.ru

Эти этические взаимосвязи зримо выступают на свет в виде проблемы или

дилеммы, если мы добавим перспективы 2 и 3. Конфликт интересов среди

членов семьи конденсируется в ключевом вопросе о показаниях:

индивидуальная терапия, супружеская терапия или семейная терапия? лечение

симптомов или переработка конфликта? активная кризисная интервенция или

терпеливый поиск возможности понимания? Эти вопросы рассматриваются и в

плоскости терапевтического отношения, когда требуется решить, нужно ли

предложить напрямую — или хотя бы опосредованно — отсутствовавшему при

первой беседе отчиму («виновнику») терапевтическое отношение. В дискуссии о

правильной терапии при сексуальном насилии (по отношению к ребенку)

решается этический вопрос: должна ли защита пострадавшего быть настолько

приоритетной, что какие бы то ни было нужды или потребности (сексуального)

агрессора принципиально не учитываются и исключаются из терапевтической

среды, — или лучше упразднить дихотомию жертва—виновник, что позволило

бы понять и терапевтически переработать проблему, ориентируясь на

отношения.

В приведенном нами примере ничего не говорится о том, как действует

психотерапевт. Легко представить себе, какие трудности могут здесь возникнуть

у него, если он, скажем, чувствует свою ответственность — терапевтическую и

моральную — перед всеми членами семьи, но одновременно подозревает, что

ему не привлечь отчима, не задев при этом чувства и права юной девушки.

Кроме того, психотерапевт вынужден думать не только о конфликте с семьей

клиентов, но и о конфликте с его собственной профессиональной системой

отношений (перспектива 3). Терапевтические установки соответствующего

учреждения или терапевтического коллектива в какой-то мере ограничивают

психотерапевта в выборе пути, который он считает правильным. Так, в случаях

тяжкого сексуального насилия над ребенком ставится вопрос о том, что о такой

ситуации психотерапевт обязан сообщить в юридические инстанции, об

уголовном преследовании, а также удалении из семьи кого-то из ее членов —

ребенка или агрессора. Все эти возможные меры необходимо осознанно взвесить

на предмет их прогнозируемых последствий — и позитивных, и в первую

очередь негативных. Таким образом, рефлексия осуществляется уже в

общественной перспективе (перспектива 4). Именно наличие здесь юридических

рамок может поставить перед психотерапевтом дополнительные вопросы, на

которые приходится отвечать в свете этических принципов (перспектива 5).

Еще более остро встают этические проблемы и дилеммы, если с самого

начала использовать подход 4-х принципов (Beauchamp & Childress, 1989) (ср.

раздел 3).

Здесь можно определить два главных этических «центра тяжести».

(1) Этический конфликт может возникнуть между, с одной стороны,

обязанностью психотерапевта уважать автономию молодой девушки и формы ее

выражения — здесь: отказ вступать в контакт с отчимом, — а с другой стороны,

ожиданием, что, может быть, наиболее полезной терапией для девушки было бы

— восстановить контакт с отчимом с целью переработки этой проблемы.

Koob.ru

(2) Еще один этический конфликт может возникнуть между желанием

девушки избежать контакта с отчимом и его потребностью (которая вполне

возможна), со своей стороны быть понятым, не быть осужденным со стороны

семьи и изгнанным из нее (a). Этот конфликт можно еще расширить, если

исходить из заинтересованности всех членов семьи — за исключением дочери —

в сохранении семьи в ее прежней форме (b). Таким образом, мы видим дилемму

между первым принципом — уважением автономии одного — и четвертым

принципом — справедливостью: конфликт между интересами двух людей,

отчима и падчерицы (a), или соответственно (b) между интересами одного

(девушки) и интересами остальных членов семьи. Эта констелляция не привела

бы к дилемме только в одном-единственном случае: если бы был введен

дополнительный этический принцип терапии, а именно, что интересы детей и

подростков в целом должны пользоваться защитой и приоритетом по

отношению к таковым взрослых (ср. конвенция ООН о правах детей: Gohen &

Naimark, 1991). Можно было бы ввести и еще один принцип — подобный по

структуре, но не по содержанию: потребности именно того, кто является

объектом сексуального злоупотребления — будь то ребенок или взрослый, —

должны учитываться с безусловным преимуществом по сравнению с интересами

тех, кто осуществляет это злоупотребление.

Какие же этические проблемы характерны для начинающих

психотерапевтов? В Австрии в течение целого блока семинаров по этике,

проводимых в рамках учебного плана по специализации в клинической

психологии/психологии здоровья, с 1992 г. проблемы принятия решения

нередко обсуждаются в ходе разбора отдельных затруднительных случаев из

практики психоонкологического обслуживания. Так, клинический психолог

встает перед проблемой, когда пациент в своих отчаянных поисках помощи

хватается и за такие терапевтические предложения, последствия которых

представляются более чем сомнительными, а иногда и вредными для здоровья.

Эта дилемма облекается для психолога в форму вопроса: «Что я должен делать

— оставить пациенту его веру в иррациональное исцеление или правдиво

сообщить ему о ситуации?» Конфликт становится еще более острым, если ради

«необычной терапии» упускается лечение с доказанным терапевтическим

воздействием. Другой пример наглядно демонстрирует столь же характерную

проблемную констелляцию: довольно непродуктивная кооперация между (и

внутри) учреждениями здравоохранения и социального обеспечения. После

тяжелого несчастного случая по окончании стационарного лечения пациент

отпускается из больницы и «переводится» в специальное здание для

выздоравливающих. По причине очень ограниченных возможностей

обеспечения в таком доме у лабильного в плане здоровья человека уже очень

скоро повторно наступает состояние, требующее медицинского вмешательства.

Обслуживающий персонал знает, что за недостатком медицинской

компетентности и из-за пробелов обслуживания нельзя исключить риск

дальнейших тяжелых инцидентов с возможным смертельным исходом.

Приходится искать другое решение; пациент, однако, хотел бы остаться в этом

Koob.ru

доме, так как это кажется ему последним убежищем. Чтобы сделать правильный

выбор, необходимо тщательно взвесить возможную помощь и возможный вред

(или возможность его предотвращения). Уважать самоопределение пациента в

любом случае не означает, что нужно только слепо выполнять его желания.

Предпосылка для самоопределения — это осознание возможности выбора и

понимание достоинств и недостатков альтернатив, а отсюда показано

информирование и консультирование пациента. В то же время и

обслуживающий персонал обязан проверить — с этической точки зрения —

цели, возможности и границы, чтобы предложить нечто реальное и надежное.

5. Исследование этики в клинической психологии

Если необходимо оценить этически обоснованные инновации —

рекомендации, органы или курсы — относительно их практической пользы и

этической ценности, то требуется соответствующее исследование этических

следствий. Таких исследований, на мой взгляд, не существует в немецкоязычных

странах, но вполне многообещающими в этом направлении можно считать

исследования Американской психологической ассоциации.

Равным образом не возделано другое поле исследований этики в

клинической психологии: изучение моральных ценностей практикующих

психотерапевтов. Тем не менее имеется по крайней мере несколько

показательных работ, где приведены интересные данные, полученные с

использованием известного в социальной психологии инструмента «Value

Survey» («ценностных ориентаций») Милтона Рокича (Reiter, 1975, 1976; Ermann,

Janta & Riedel, 1985). Чаще всего цитируются данные о том, что в начале 70-х гг.

консультанты психологической и психосоциальной ориентации, а также

психотерапевты и специалисты по семейной терапии обнаруживали некий

общий ценностный паттерн, который больше всего был похож на таковой у

хиппи (Reiter & Steiner, 1976). Ввиду все более оживленной дискуссии по поводу

этических вопросов неплохо было бы актуализировать эти данные также и в

клинической психологии.

В интересах будущего более интенсивного преподавания этики можно

рекомендовать следующее: можно проанализировать сегодняшнее состояние

этики как предмета, учитывая все достоинства и недостатки, а также проверить

фундаментальное знание этики и наличие соответствующих практических

навыков среди обучающихся и уже профессионально практикующих

клинических психологов. При этом возникает вопрос: может быть, все большее

разделение труда в здравоохранении и, естественно, все более необходимая

кооперация разных профессиональных групп уже настоятельно толкают к тому,

чтобы искать какие-то общие, сопоставимые подходы и решения. С ростом

«этического бума», который с некоторым запозданием достиг в 80-е гг.

немецкоязычных стран, мы отмечаем тенденцию к формированию специальных

этик разных профессий и групп лиц, и это не только в здравоохранении; но как

раз в отношении этической установки в обслуживании и лечении пациентов и

Koob.ru

клиентов необходимо безоговорочно противодействовать подобной

партикуляризации. Не нужно обладать большим воображением, чтобы

представить себе, в сколь ненадежном положении оказались бы

соответствующие профессиональные группы (а особенно пациенты и клиенты),

если бы к экспонентному росту специальных этических кодексов добавились бы

еще и противоречащие друг другу учебные планы и, чего доброго, гетерогенные

специальные терминологии; все это неимоверно затруднило бы

взаимопонимание и согласие в мультипрофессиональном коллективе, а самое

главное — поставило бы под вопрос универсальное значение этических

принципов для медицинских профессий. Этика и ее рефлексия может и должна

опираться на базовые моральные структуры и универсальные принципы и тем

самым содействовать интеграции. В интересах дальнейшего развития

клинической психологии этические вопросы и критерии следует

целенаправленно и усиленно привлекать в исследование процессов и

результатов. Это касается и таких вопросов, как осуществление на деле правила

разъяснения и информированного согласия, прямые или косвенные перегрузки

или нанесение вреда пациентам (клиентам) и их родным посредством

интервенции, адекватность показаний, то есть кооперация с другими

профессиями в сфере здравоохранения и, в случае необходимости, передача

пациента, например, врачам; а также соблюдение врачебной тайны и защиты

данных в документации.

И наконец, и здесь, вероятно, имеется самый большой дефицит

(клинической) психологии, да и медицины, пришло время обратиться к тем

этическим вопросам, которые являются первенствующими с точки зрения

клиентов и пациентов. Правда, в последние годы умножилось число

публикаций, в которых бывшие пациентки и пациенты оценивают свой опыт, но

как ни важна эта литература, она все-таки не заменяет систематического

исследования различных этических вопросов. Упомянутый поток этических

директив в здравоохранении должен, казалось бы, обеспечивать благополучие

пациента или пробанда и способствовать адекватной этической установке и

образу действий обслуживающего персонала. Пока, однако, «дух» этих

инициатив не доходит до пациентов, а желания последних воспринимаются не

иначе как анекдотичные, — мы далеки от ясности, благородства и участия. Этика

оставлена на добрую волю тех, кто — не важно, каким образом — умеют

почувствовать, что именно было бы хорошо и правильно для другого. В этом

смысле исследование этики — это просвещение и самокритика.

6. Программные предложения

Для последовательного преподавания этики в психологии необходимо

предпринять несколько шагов. Прежде всего после предварительного

исследования («инвентаризации»), как говорилось выше, основные понятия

этики надо начинать преподавать в вузах как можно раньше и в возможно более

близкой к практике форме. Обучающиеся должны не только приобрести

Koob.ru

фундаментальные знания и возможность эксплицитно обращаться с этическими

проблемами, но и как можно раньше заняться осмыслением и развитием их

собственной этической ориентации, чтобы на этом фоне более осознанно

формировать и свое обучение. Кроме того, не мешало бы дать импульс к

возникновению этических прений среди профессорско-преподавательского

состава, чтобы восстановить этические понятия и их значение в различных

областях психологии, например в учении о методах, или в экспериментальной

практике. Судя по собственному опыту преподавания этики будущим

психологам и наблюдая в последние годы подобные инициативы в медицине,

кажется вполне возможным осуществлять и студенческие инициативы для

осмысления этических вопросов со специфической точки зрения студенчества;

эти инициативы могли бы позитивно сказаться на учебном планировании в

целом. Для специализирующихся в клинической психологии и кандидатов на

специализацию надо разрабатывать собственные предложения,

ориентированные на практику, чтобы научить уверенному манипулированию

аналитическими инструментами этической рефлексии, и именно в

мультипрофессиональном коллективе (Reiter-Theil, 1994). Поскольку в

медицинском обучении аналогичные устремления тоже находятся в стадии

разработки, а этика ухода за больными хотя и закреплена законом, но все же не

может быть универсально компетентной, возможно, стоило бы предложить

мероприятия по этике в медицинских профессиях и здравоохранении, охватывающие

все специальности и профессии. Кое-где на медицинских факультетах вот уже

несколько лет как введены факультативные семинары по этике, и оказывается,

что не только слушатели других, немедицинских специальностей, но и уже

практикующие врачи, и младший и средний медицинский персонал приходят

на «свой» семинар, чтобы обсудить актуальные вопросы и сложные случаи. Еще

одно мероприятие по введению этики в медицинских профессиях и в

здравоохранении — форум пациентов по медицинской этике, где в обсуждении

специфических этических вопросов участвуют помимо профессиональных

групп также пациенты и их родственники (Reiter-Theil, 1995; Reiter-Theil &

Hiddemann, 1996). Возможно, мероприятия такого рода легче принять в сфере

соматических заболеваний, чем психических расстройств; и все же такой форум

предлагает удобный случай попробовать всем участвующим группам прийти к

соглашению по этическим вопросам, что было бы полезно и для клинической

психологии.

В практическом применении — как в клинико-психологическом

исследовании, так и в консультировании и терапии — можно целенаправленно

улучшать осуществление этических принципов. В интересах подрастающего

поколения будущих практиков, выгодна инвестиция в образование и

специализацию. Для исследователей также существуют возможности повышения

квалификации, например их можно было бы ознакомить со значимыми для

исследований этическими кодексами, такими как Хельсинкская декларация, или

с некоторыми дилеммами, специфическими для клинико-психологического

исследования, скажем, с дилеммой необходимости рандомизированных