Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

В отличие от срезовых и проспективных лонгитюдных исследований при

изучении контрольных случаев исходный момент — это лица с определенной

болезнью (идентифицированная группа), которых сравнивают с теми, кто не

имеет этой болезни (контрольная группа). Эта исследовательская методика

предлагается тогда, когда необходимо исследовать факторы риска редких

заболеваний или эффективность той или иной интервенции. Если

идентифицированная группа набирается из пациентов больницы, контингент

которой подвержен сильным селективным факторам, то могут получиться очень

большие погрешности. Однако возможность обобщения результатов возрастает,

если пациенты больницы, из которой извлекается образец, приблизительно

идентичны всей популяции больных. Это имеет место, например, при таких

тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда или шизофрения, которые почти

во всех случаях лечатся стационарно.

С помощью изучения интервенции можно вскрыть причинно-следственные

отношения, модифицируя предполагаемый каузальный фактор при обширном

контроле условий исследования. Модель, лежащая в основе изучения

интервенции, — это эксперимент. Однако если объектом исследования является

человек, то научный работник оказывается в тесных границах

экспериментальной интервенции, маркированных этическими нормами: нельзя

подвергать здоровье опасности, скажем не проводить лечение в

экспериментальных целях или вмешиваться в самоопределение индивида.

Примеры экспериментальных исследований — активная иммунизация или

контролируемая терапевтическая интервенция и измерение влияния этих

мероприятий.

Особый случай экспериментальной методики — когда довольно большое

число людей переживает незапланированные одинаковые события, одинаково

тяжелые или с разной степенью тяжести (например, природные катастрофы);

эти события представляют большой интерес как независимые переменные

(Bromet & Dew, 1995). Конечно, в подобных исследованиях приходится

отказываться от существенных элементов экспериментального проекта. Так, при

непредсказуемых естественных экспериментах лишь в крайне редких случаях

есть возможность обследовать данную популяцию до события и идентичными

методами. Суждение о состоянии здоровья до события чаще всего приходится

ограничить ретроспективной составляющей исследования. Исследование

интервенции в отличие от большинства исследований обладает одним

преимуществом, которое имеет большое значение для приведения научных

доказательств: исследование интервенции, пусть даже с некоторыми

издержками, можно репродуцировать (Häfner, 1978); при естественных же

экспериментах это, как правило, невозможно. Исключение представляет собой,

например, исследование, которое провели Шмидтке и Хефнер (Schmidtke &

Häfner, 1986). С интервалом в полтора года по телевизору дважды

демонстрировалась шестисерийная передача под названием «Смерть

школьника», рассказывающая о якобы происшедшем «самоубийстве на

железной дороге» 19-летнего школьника. В результате в ФРГ значительно

Koob.ru

возросло число самоубийств, совершенных тем же способом, во время передачи и

непосредственно после нее по сравнению с аналогичными временными

периодами до и после обеих передач и между ними. Эффекты обеих передач

относились друг к другу как соответствующее число лиц, включивших

телевизор.

5. Учет информации в эпидемиологии

5.1. Первичный сбор данных

Когда эпидемиологические данные собирает сам исследователь, то это

называется первичным сбором. Первичные данные хороши тем, что это

информация проверяемая, исчерпывающая, сбор ее осуществляется под

контролем, стандартизированными методами измерения и в унифицированной

обстановке. Поэтому аналитические исследования, руководствующиеся

гипотезами, и в первую очередь изучение контрольных случаев, проспективные

исследования и исследование интервенции, как правило, начинаются как

первичный сбор данных. Однако по причине больших расходов едва ли

возможно осуществить тотальный сбор данных в большой группе населения.

Выход здесь — двухэтапный подход, особенно если нужно исследовать

распространение довольно редких болезней. На первом этапе с помощью

скрининг-метода выбираются те индивиды, по поводу которых имеется

подозрение на болезнь. В более ранних исследованиях для этого часто

привлекались ключевые лица (врачи, священнослужители, учителя), они

называли эпидемиологу людей из своей клиентуры, прихода, класса и т. д., у

кого можно было подозревать какое-то психическое заболевание. На втором

этапе проводилось более обстоятельное обследование, чтобы подтвердить

подозрение в каждом конкретном случае. С начала 50-х гг. скрининг все чаще

осуществляется с помощью опросников, основанных на собственной оценке.

5.2. Вторичные данные

Между первичными и вторичными данными не всегда можно четко

провести грань; пожалуй, главным образом первые отличаются тем, что

собиратель и пользователь данных — это одно и то же лицо; вторичные же

данные собирают одни (люди или рабочие группы), а пользователями являются

другие. Вторичные данные для эпидемиологического исследования могут

браться из первичных сборов данных другого исследования (обычно они

называются «вторичным анализом»), из данных официальной статистики или

прочих традиционных сборов данных. Большим преимуществом в плане

улучшения документации психических заболеваний обладают методы

получения данных, разработанные в рамках МКБ-10 для различных

пользователей: клиницистов, врачей общей практики, статистиков и работников

в сфере медицинской документации (Sartorius, 1992).

Koob.ru

Вторичные данные в основном приходится привлекать на помощь для

изучения редких событий и малоохваченных подгрупп. Данные официальной

статистики и традиционных сборов данных часто охватывают большие периоды

времени, поэтому благодаря им можно судить о тенденциях. Наконец, есть

вещи, которые по правовым, этическим или практическим причинам вообще

можно исследовать только с вторичным материалом, например статистика

причин смерти, или нелегальные или табуированные явления. В пример

приведем эпидемиологическое исследование (Häfner & Böker, 1982)

насильственных действий душевнобольных; эта работа базировалась на данных

о посягательствах на жизнь других, зарегистрированных в криминальных

службах, прокуратурах и психиатрических больницах ФРГ за 10-летний период.

5.3. Плоскости обеспечения

Учет обращаемости в психиатрические и другие службы. Статистика больниц и

амбулаторных служб обладает высокой эпидемиологической ценностью для

планирования обслуживания лишь в том случае, если она собирается для

большой популяции, более или менее унифицированно в масштабах

(федеральной) земли или федерации. Наибольший интерес для анализа и

прогнозирования изменений в потребностях в обслуживании представляют в

первую очередь распределение нагрузки и учет популяции амбулаторного

сектора обслуживания по сравнению с полустационарным и стационарным

секторами обслуживания и по сравнению с обслуживанием на дому.

Изучение обращаемости в отдельные учреждения, которое часто выдается

за эпидемиологическое исследование, тем не менее не предоставляет

результатов, которые можно было бы обобщить; разве что эти учреждения

имеют монополию на обслуживание большинства населения. Но и такие

исследования могут дать пригодные для создания гипотез указания о факторах

морбидности и обращаемости.

Кумулятивный регистр случаев относительно населения. В кумулятивных

регистрах психиатрических случаев регистрируются текущие контакты со всеми

психиатрическими учреждениями внутри и вне исследуемого региона,

обслуживающими данное географическое население. С 1960 г. было составлено

50 регистров психиатрических случаев по всему миру (Horn, Giel, Gulbinat &

Henderson, 1986; Mortensen, 1995). На этой основе можно рассчитать показатели

заболеваемости, повторного лечения и болезненности и оценить функцию

психиатрических учреждений. При некоторых тяжелых психических

заболеваниях, таких как шизофрения, которые лечатся почти исключительно

психиатрами, болезненность, зарегистрированная в лечебных учреждениях и

определенная в рамках регистров случаев, очень близко подходит к истинной

болезненности (Häfner & an der Heiden, 1986).

Сбор информации на клиентуре врачей общей практики. Люди, страдающие

невротическими и психосоматическими заболеваниями, гораздо реже

обращаются в психиатрические больницы. Если надо получить достоверную

Koob.ru

информацию о частоте, картинах проявления, естественном течении и типе

распределения этих заболеваний, то рекомендуется обследовать клиентуру

врачей общей практики. Клиентура врачей общей практики более или менее

репрезентативна, если население в целом широко охвачено медицинским

страхованием и если степень первичного врачебного обслуживания достаточно

высока. В ФРГ свыше 90% взрослого населения пользуются услугами врача

общей практики минимум один раз в год. Обследование клиентуры таких

врачей имеет еще и то преимущество, что некоторые ретроспективные сведения,

которые при обследовании конкретного случая нередко учитываются очень

неточно (например, данные о лечении — частота консультаций, назначение

медикаментов), можно собрать и вторично проверить, обратившись к врачу

общей практики.

Полевые исследования. Чтобы исключить все селективные факторы

обращаемости, в качестве метода выбирается обследование выборок из всего

населения. При этом нельзя забывать о разном социальном контексте, в котором

собираются психиатрические данные при административных и полевых

исследованиях. Если в лечебных учреждениях пациенты, как правило, сами

ищут терапевтической помощи, а значит, принципиально готовы говорить о

своем анамнезе и актуальных жалобах, то в полевом исследовании

сталкиваешься с испытуемыми в повседневной ситуации, и они не всегда хотят

предоставить сведения о своем психическом и физическом состоянии. Это

порядком затрудняет идентификацию случая. Плюс к этому в полевом

исследовании существуют лишь очень умеренные возможности применять

некоторые диагностические методы, например осмотр. Кроме того, следует

помнить о больших расходах, связанных с привлечением испытуемых к участию

в исследовании. Учитывая все вышеизложенное, полевые исследования

целесообразны только тогда, когда ожидаемые результаты, достаточно

качественные в научном отношении, не могут быть получены более простым

способом.

6. Эпидемиология психических расстройств

6.1. Частота психических заболеваний на разных уровнях обслуживания

Чтобы судить о болезненности психическими заболеваниями, важно знать,

при каком виде обслуживания получены частотные данные. Из-за значительных

издержек сбора данных имеется лишь несколько исследований болезненности

применительно к 5 различным видам обслуживания, которые можно было бы

сопоставлять (табл. 8.1). Согласно английским и немецким исследованиям,

примерно четверть взрослого населения в течение одного года страдает каким-

либо психическим заболеванием, требующим лечения; в нидерландском

исследовании истинная болезненность даже еще выше. Так как в этих странах

степень первичного врачебного обслуживания очень высока и расходы на

лечение в значительной мере компенсируются, болезненность психическими

Koob.ru

заболеваниями среди пациентов врачей общей практики очень близка к

истинной болезненности. В работах также показано, что значительная часть

больных, которые идентифицированы как психически больные с помощью

стандартизированного интервью, врачами общей практики не выявляется. Лишь

малая часть населения в течение одного года обращается в психиатрические

учреждения, причем на первом месте стоит амбулаторное психиатрическое

лечение.

Таблица 8.1. Годовая болезненность психическими заболеваниями в

Манчестере (Goldberg & Huxley, 1980), Верхней Баварии (Dilling & Weyerer,

1978, 1984) и Гронингене (Giel et al., 1989)

Плоскость

Манчесте

р, %

Верхняя

Бавария, %

Гронинге

н, %

1. Полевые исследования

25,0

24,1

30,3

2. Врачи общей практики

23,0

21,4

22,4

3. Распознанные врачом общей

практики

14,0

13,2

9,4

4. Психиатрические учреждения

(всего)

1,7

1,9

3,4

5. Психиатрические учреждения

(стационары)

0,6

0,5

1,0

6.2. Истинная болезненность

В обзорных работах, в которых представлены результаты полевых

исследований, отчетливо видна большая амплитуда колебаний психических

расстройств у населения в целом (напр., Dohrenwend et al., 1980). Сопоставимость

показателей абсолютной болезненности сильно затрудняется, прежде всего из-за

разных критериев дефиниции случая. Другая трудность заключается в том, что

учитываются очень разные возрастные группы. Наконец, показатель

морбидности зависит от временного интервала получения данных; некоторые

авторы исходят из болезненности на какой-то определенный день, другие — из

болезненности за период времени. Чтобы дать хотя бы грубую оценку истинной

болезненности психическими болезнями, Доренвенд и др. (Dohrenwend et al.,

1980) в своей обзорной работе рекомендуют вычисление медианы. Здесь же

учитываются европейские и североамериканские полевые исследования,

которые проводились с 1950-х гг. и в которых показатели болезненности

основываются на клинических заключениях. В дополнение к этому мы приводим

дескриптивные результаты, отобранные из полевых исследований, которые

проводились в Маннгейме и Верхней Баварии в рамках особого направления

исследования, родоначальником которого стал Хефнер (Häfner, 1978), —

«Психиатрическая эпидемиология». При этом мы выделим три группы:

дети/подростки, взрослые, пожилые люди. Что касается широкой

Koob.ru

дифференциации показателей болезненности по выбранным

социодемографическим характеристикам — полу (Häfner et al., 1994; Jenkins,

1985; Wilhelm & Parker, 1994), социальному статусу (Angermeyer, 1987; Lennon,

1995) и принадлежности к той или иной культуре (Leff, 1994; Pfeiffer, 1993) —

отсылаем к соответствующей литературе. Можно было бы также привести

результаты из проспективных долговременных исследований факторов риска,

влияющих на возникновение и течение психических заболеваний (между

прочим, у нас есть такие работы для Манчестера и Верхней Баварии) (Schmidt,

1990), но это вышло бы за рамки нашего обзора.

Нарушения поведения и развития у детей и подростков. В большинстве

проведенных в этой области обследований о наличии психического расстройства

судили только учителя. При этом в общем и целом вскрылись более низкие

показатели, чем в тех исследованиях, где идентификация случая проводилась

только родителями или на базе информации, полученной от родителей,

учителей и детей (табл. 8.2). В более поздних исследованиях в США психические

заболевания у детей и подростков выявлялись с помощью Diagnostic Interview

Schedule for Children (DISC; диагностическое интервью для детей), для

идентификации случая привлекалась также информация от родителей и детей.

Болезненность психическими заболеваниями за 6 месяцев оказалась между 17 и

27%, причем чаще всего это были тревожные расстройства (Angold & Costello,

1995) (см. табл. 8.2 и табл. 8.3).

Таблица 8.2. Болезненность относительно нарушений поведения у детей и

подростков в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980)

Вид сбора информации

Родите

ли

Учител

Родители/

учителя/д

ети

Среднее (%)

16,0

10,8

16,5

Амплитуда

колебаний (%)

10,9-

37,0

6,6-22,0

6,8-25,4

Число исследований

В Верхней Баварии и Маннгейме в полевых исследованиях по детской

психиатрии при постановке диагноза используются и сведения родителей, и

данные обследования детей. Хотя в обоих регионах общая болезненность

приблизительно одинакова, но заметны отчетливые различия в диагностическом

распределении, отчасти обусловленные разными возрастными группами (табл.

8.3). В Верхней Баварии на первом месте стоят специфические симптомы (МКБ-9:

307), в то время как в Маннгейме преобладали неврозы и гиперкинетические

синдромы, а также, прежде всего у 13-летних, социальные расстройства.

Таблица 8.3. Болезненность психическими заболеваниями у детей в Верхней

Баварии (Artner et al., 1984) и Маннгейме (Esser & Schmidt, 1987)

Koob.ru

Диагнозы (МКБ-9)

Верхняя

Бавария, 3-14-

летние, n = 358,

Маннгейм, 8-

летние, n = 216,

Маннгейм, 13-

летние, n = 191,

Психозы (299)

0,3

—

Неврозы/эмоциональные

расстройства (300; 313)

3,4

6,0

5,8

Специфические симптомы

(307)

13,4

4,2

2,1

Изменение личности после

повреждения головного

мозга (310)

0,3

—

Социальные расстройства

(312)

0,6

1,8

8,4

Гиперкинетические

синдромы (314)

0,3

4,2

1,6

Всего

18,4

16,2

17,9

Психические заболевания у взрослых. В представленном международном

обзоре истинной болезненности психическими болезнями (Dohrenwend et al.,

1980) обнаруживается очень большая амплитуда колебаний в сфере

непсихотических заболеваний (табл. 8.4). Определенный в Верхней Баварии

показатель болезненности 18,6% приблизительно соответствует среднему

значению (20,9%), определенному на основе 27 полевых исследований.

Показатели для шизофрении и неврозов тоже сопоставимы со средней

величиной. В выборках 25-, 35- и 45-летних маннгеймцев (Schepank, 1987)

показатель болезненности психогенными заболеваниями (МКБ-8: 300-306)

оказался 26%. При сравнении с верхнебаварским полевым исследованием

необходимо учесть, что, во-первых, сильно отличаются друг от друга

диагностические и возрастные группы, а во-вторых, в основу были положены

разные критерии степени тяжести (см. табл. 8.4).

Таблица 8.4. Болезненность психическими заболеваниями у взрослых в

Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980), а также в Верхней

Баварии (Dilling & Weyerer, 1984)

Диагноз

Число

исследован

ий, %

Амплиту

да

колебани

й, %

Средне

значен

ие, %

Верхняя

Бавария (в

скобках МКБ-

8), %

Психозы

0,0—8,3

1,6

3,3 (290-299)

Шизофрения

0,0—2,7

0,6

0,4 (295)

Аффективные

психозы

0,0—1,9

0,3

1,2 (296)

Koob.ru

Неврозы

0,3—53,5

9,4

9,3 (300)

Расстройства

личности

0,1—36,0

4,8

0,7 (301)

Алкоголизм

0,6—31,0

2,4

1,6 (303)

Всего

0,6—69,0

20,9

18,6 (290-315)

В последнее время особого внимания заслуживает проведенное в

Соединенных Штатах исследование «Epidemiologic Catchment Area» (ECA;

эпидемиологическая зона охвата), в котором в 5 центрах были обследованы 18 572

человека (18 лет и старше) посредством «Diagnostic Interview Schedule» (DIS)

(Robins & Regier, 1991). DIS является высокоструктурированным интервью,

которое с помощью определенных алгоритмов, в частности, позволяет поставить

диагноз по DSM-III. Правда, следует критически заметить, этот инструмент был

составлен для непрофессиональных интервьюеров, что, возможно, несколько

снижает качество данных. Болезненность за 6 месяцев в ЕСА-исследовании

оказалась около 19,1%, причем главным образом преобладали фобии (7,7%) и

злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (6,0) (см. табл. 8.5).

Таблица 8.5. Болезненность психическими заболеваниями у пожилых людей

в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980), а также в Верхней

Баварии (Dilling & Weyerer, 1984) и Маннгейме (Cooper & Sosna, 1983)

Диагноз

Число

работ, %

Амплитуд

колебаний

, %

Среднее

значение,

Верхняя

Бавария, %

Маннгейм,

Органические

психозы

0,0—6,8

3,6

3,5

5,8

Легкий

органический

психосиндром

—

5,3

5,4

Эндогенные

психозы

1,4—6,8

3,5

3,4

2,2

Неврозы и

расстройства

личности

1,5—17,7

9,4

10,9

10,7

Всего

13,0—24,4

19,3

23,1

24,1

Психические заболевания у пожилых людей. Среднее значение, определенное

на основе полевых исследований в Северной Америке и Европе, довольно близко

подходит (в целом и для диагностических подгрупп) к значениям в Верхней

Баварии и Маннгейме (см. табл. 8.5). В рамках Берлинского исследования

пожилых людей была вскрыта частота психических заболеваний (по DSM-III-R-

диагнозам) у лиц старше 70 лет (Helmchen et al., 1996). Общая болезненность

Koob.ru

оказалась 23,5% и входила в границы известных из литературы показателей.

Кстати, следует учесть, что приведенные в табл. 5 значения относятся к лицам

старше 65 лет, то есть к популяции, в которой преобладают более молодые люди,

а потому меньше частота деменции. Наиболее частые психические заболевания

у берлинцев старше 70 лет — деменции (13,9%): по степени тяжести 4,7% —

легкие, 4,2% — средней тяжести и 5,0% — тяжелые. Депрессивные заболевания

встречались у 9,1%, причем свыше половины (5,4%) попадало в группу большой

депрессии (DSM-III-R-№ 296.22—296.25, 296.35).

В Маннгейме и Верхней Баварии для лиц старше 65 лет, обследованных с

помощью клинического психиатрического интервью, выявились лишь

незначительные различия относительно отдельных подгрупп (заболеваний) при

примерно равной общей болезненности. Показатель эндогенных психозов был

несколько выше в Верхней Баварии, в то время как в Маннгейме чаще

констатировались органические психозы. В обоих обследованных регионах

показатели морбидности в возрастной группе 75 лет и старше отчетливо выше,

чем у 65-74-летних. При этом частота заболеваний функциональными

психическими расстройствами — депрессией, тревожными состояниями и т. д.,

— кажется, не увеличивается с возрастом, а частота психоорганических

синдромов, и прежде всего старческой деменции, начиная с 60-65 года жизни

удваивается примерно за каждые пять лет и после 90-го года жизни превышает

30% (Häfner, 1986a).

7. Практическое значение эпидемиологического исследования

Помимо идентификации факторов риска и причинных факторов для

психических заболеваний эпидемиология имеет практическое значение главным

образом в двух следующих аспектах (Häfner, 1986b):

- развитие методов превенции, лечения и реабилитации и проверка их

эффективности и риска (исследование терапии);

- оценка учреждений и систем обслуживания психически больных, где

организованно реализуются испытанные методы терапии и реабилитации,

особенно оценка их эффективности и затрат (исследование обслуживания).

С начала 90-х гг. в некоторых немецких университетах поддерживались

исследовательские проекты специально в сфере «Науки о здоровье/Public

Health», а также было введено последипломное обучение. Имеются веские

основания предполагать, что значимую роль в этой сфере исследований должно

играть исследование психических заболеваний (Psychiatrie und Public Health,

1996): психические заболевания относятся к наиболее частым заболеваниям

населения, они часто имеют хроническое течение, значительно повышают

загруженность врачебных учреждений и требуют значительных экономических

затрат.

8. Литература

Koob.ru

Ahlbom, A. & Norell, S. (1991). Einfühlung in die moderne Epidemiologie. München:

Medizin Verlag.

Angermeyer, M. C. (Ed.). (1987). From social class to social stress. New developments

in psychiatric epidemiology. Berlin: Springer.

Angold, A. & Costello, E. J. (1995). Developmental epidemiology. Epidemiologic

Reviews, 17, 74-82.

Artner, K., Biener, A. M. & Castell, R. (1984). Psychiatrische Epidemiologie im

Kindesalter. In H. Dilling, S. Weyerer & R. Castell, R. (Hrsg.), Psychische Erkrankungen

in der Bevölkerung (S. 123— 186). Stuttgart: Enke.

Bromet, E. & Dew, M. A. (1995). Review of psychiatric epidemiologic research on

disasters. Epidemiologic Reviews, 17, 113-119.

Cooper, B. & Sosna, U. (1983). Psychische Erkrankung in der Altenbevölkerung.

Eine epidemiologische Feldstudie in Mannheim. Der Nervenarzt, 54, 239-249.

Dilling, H. & Weyerer, S. (1978). Epidemiologie psychischer Störungen und

psychiatrische Versorgung. München: Urban und Schwarzenberg.

Dilling, H. & Weyerer, S. (1984). Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung

bei Erwachsenen und Jugendlichen. In H. Dilling, S. Weyerer & R. Castell (Hrsg.),

Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung (S. 1-120). Stuttgart: Enke.

Dohrenwend, B. P., Dohrenwend, B. S., Schwartz Gould, M., Link, B.,

Neugebauer, R. & Wunsch-Hitzig, R. (1980). Mental illness in the United States.

Epidemiological estimates. New York: Praeger.

Esser, G. & Schmidt, M. H. (1987). Epidemiologie und Verlauf

kinderpsychiatrischer Störungen im Schulalter — Ergebnisse einer Längsschnittstudie.

Nervenheilkunde, 6, 27-35.

Faris, R. E. L. & Dunham, H. W. (1939). Mental disorders in urban areas. Chicago:

The University of Chicago Press.

Giel, R., Ormel J. & van den Willige, G. (1989). Social factors determining

permeability of filters in the Goldberg-Huxley model. In D. Goldberg & D. Tantam

(Eds.), Social psychiatry and public health, (p. 25-34). Göttingen: Hogrefe & Huber.

Goldberg, D. P. & Huxley, P. (1980). Mental illness in the community. London:

Tavistock.

Häfner, H. (1978). Einführung in die psychiatrische Epidemiologie. In H. Häfner

(Hrsg.), Psychiatrische Epidemiologie (S. 1-56). Berlin: Springer.

Häfner, H. (1986a). Psychische Gesundheit im Alter. Stuttgart: Fischer.

Häfner, H. (1986b). Forschung auf dem Gebiet der Psychiatrie, Psychotherapie

und psychosomatischen Medizin. In R. Gross (Hrsg.), Wege der Gesundheitsforschung

(S.109-128). Berlin: Springer.

Häfner, H. (1989). The concept of mental illness. Psychiatric Developments, 2, 159-

170.

Häfner, H. & an der Heiden, W. (1986). The contribution of European case

registers to research on schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 12, 26-51.

Häfner, H. & Böker, W. (1982). Crimes of violence by mentally abnormal offenders. A

psychiatric and epidemiological study in the Federal German Republic. Cambridge:

Cambridge University Press.