Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
Рис. 38.3.1. Психологические воздействия при соматоформных
расстройствах
Воздействовать на органическое понимание заболевания можно, прибегая
к различным методикам. Так, уже упомянутый дневник симптомов, как правило,
наглядно показывает, что нарушения, с одной стороны, не всегда одинаково
серьезны, а с другой стороны, зачастую сопровождаются определенными
эмоциональными состояниями. Поэтому, чтобы прояснить связи между
обычными изменениями поведения, фокусировкой внимания, эмоциональными
процессами и неприятными физическими ощущениями, целесообразны
различные экспериментальные способы поведения. За счет как можно большего
числа примеров пациент должен осознать, сколько и как часто возникают
физические ощущения, которые не являются признаками тяжелого заболевания,
а также признаками других соматических болезней. Так, например, с помощью
гипервентиляции (учащенного дыхания) можно симулировать симптомы
панической атаки. Фокусировка внимания на обычной физической нагрузке
(например, при поднятии тяжелого предмета) может показать, насколько
тяжелее становятся такие простые процессы при фокусировке на них внимания
(например, с помощью воображения) в отличие от ситуаций, когда внимание на
них не обращается. Фокусировка внимания на физических процессах
(например, в течение двух минут на гортани) также может привести к сомнению
в их нормальном течении или здоровом состоянии органа. И еще существует
много примеров из повседневной жизни, способных объяснить суггестивное
влияние неприятных физических ощущений (например, желание почесаться
при подробном описании блох, вшей или чесотки).
Психофизиологические взаимосвязи хорошо иллюстрируются также при
проведении сеансов с биообратной связью. При биообратной связи пациенту
сообщаются его показатели (например, частота сердцебиений, мышечное
напряжение, проводимость кожного покрова и т. п.), так что он может
непосредственно воспринять, например увидеть на мониторе, изменения этих
физиологических процессов. Помимо этого, проводятся простые провокации
Koob.ru
(например, релаксация, умственные нагрузки при устном счете, эмоциональные
нагрузки при представлении какой-нибудь тяжелой семейной ситуации). В
результате пациент узнает, каким образом такие психологические процессы
оказывают непосредственное влияние на физические процессы (Rief, Heuser &
Fichter, 1996).
3.4. Поведенческие изменения
Типичный поведенческий признак заболевания — это частые посещения
врача и прохождение медицинских и парамедицинских обследований. С другой
стороны, при частых контактах с врачами возникает опасность, что они все снова
и снова будут активизировать у пациента скорее органическое понимание
болезни и тем самым противодействовать самостоятельному преодолению
болезни. Поэтому, если это позволительно с медицинской точки зрения,
целесообразно на время отказаться от посещений врача. Если же пациент
рассматривает посещение врача как крайне необходимое, нужно хотя бы
позаботиться о том, чтобы эти посещения не выходили по частоте и
продолжительности за определенные рамки. Это означает, что пациент хотя и
продолжает консультироваться у врача, но консультации осуществляются по
строгому графику и независимо от субъективной симптоматики пациента.
Время между контактами с врачом пациент должен использовать для разработки
самостоятельных стратегий совладания (Gordon, 1987).
Другой компонент поведения, особенно при ипохондрических страхах,
представляет собой постоянную потребность пациента в подтверждении со
стороны окружающих неопасности его нарушений. И в этом случае пациент
должен осознавать, что такое поведение препятствует формированию
эффективных самостоятельных стратегий совладания. Поэтому социальное
окружение, включая лечащего врача, не должно удовлетворять потребность в
подтверждении неопасности нарушений, а при соответствующих расспросах
обсуждать с пациентом его собственные возможности совладать с расстройством
(Warwick & Salkovskis, 1989).
При неадекватном контролирующем поведении пациенту зачастую бывает
очень тяжело отказаться от него. Поэтому, может быть, целесообразнее не
настаивать на слишком ранней редукции этого способа контролирующего
поведения, а стремиться в начале даже к усилению этого контроля. Если пациент
будет чаще осматривать кожу, сознательно чаще глотать или чаще прощупывать
живот, чем это было до сих пор вследствие страха перед различными формами
рака, то он быстрее осознает, что эти способы контролирующего поведения
приводят к изменению физических ощущений. Благодаря этому небольшому
«обходному маневру» можно легче мотивировать пациента к редукции способов
контролирующего поведения или к отказу от них.
Прежде чем стремиться к изменению поведения, необходимо пройти фазу
когнитивной подготовки и создать мотивационные предпосылки. Здесь часто
целесообразно показать замкнутый круг, который, например, может состоять из
Koob.ru
таких компонентов: оценка себя как больного — повышение щадящего
поведения — редукция физической выносливости — повышенная склонность к
переживанию неприятных физических ощущений (рис. 38.3.2). Пациенты
исходят из того, что у них есть какое-то физическое заболевание, из-за которого
они должны себя больше щадить, чтобы быстрее достичь выздоровления.
Щадящее поведение приводит к редукции физических способностей, и поэтому
при новых нагрузках физические последствия становятся более явными. Если
рассматривать вместе с пациентом такие замкнутые круги, то ему становится
очевидной необходимость постепенного улучшения его физической формы и
проведения соответствующего тренинга (прим. 38.3.2).
Рис. 38.3.2. Избегающее поведение как поддерживающий фактор при
соматоформных расстройствах
Примечание 38.3.2. Показательный пример «соматоформного расстройства»
Пациент
32-летний пациент поступил для стационарного лечения в
психосоматическую клинику и сообщил при первой беседе, что он нуждается в
лечении по причине частых болей в животе, постоянной рвоты, а также у него
часто возникает головокружение и его бросает в пот. Он опасается, что заболел
неизвестным заболеванием, которое ослабило его организм. Впервые сильные
нарушения у него возникли 7 лет тому назад, во время кризиса супружеских
отношений. Но еще в детстве и в юности он был «слабым», часто болел и
нуждался в специальном щадящем режиме. Родители были сильно озабочены
его физическим здоровьем.
Интервенция
Было предпринято восьминедельное лечение, состоявшее из 12
индивидуальных психотерапевтических бесед, 9 групповых сеансов с
элементами прогрессирующей мышечной релаксации, 8 сеансов группового
курса «социальная компетентность», физических упражнений и других
Koob.ru
поддерживающих мероприятий. Первой целью терапии было формирование
мотивации к психологическому лечению. С помощью дневника симптомов
пациент смог понять, что физическое самочувствие подвержено колебаниям,
сопряженным с психическим самочувствием. Так, семейные конфликты или
отсутствие поощрения со стороны окружающих приводили к восприятию
симптомов как ухудшившихся. После этого в смысле когнитивной терапии был
переработан негативный образ Я пациента как слабого, не выдерживающего
нагрузок индивида (например, все «за» и «против» этого образа Я). Параллельно
с этим шла когнитивная работа с понятием «здоровье». Как только возникали
неприятные физические ощущения, пациент начинал считать себя больным и
делал тем самым шаг назад. С помощью тренировки новых способов поведения
пациент осознал, что можно быть здоровым, даже не будучи полностью
свободным от некоторых физических нарушений. Формировались
представления о реалистичной физической выносливости, о том, какие
преимущества может это дать, что не перед всеми физическими недугами нужно
отступать. Затем была проведена физическая тренировка. В заключительной
фазе лечения еще раз указывалось, что проблемы взаимодействия как в семье,
так и на работе приводят к ухудшению симптоматики. Поэтому в заключение
был проведен тренинг повышения социальной компетентности.
---
3.5. Дальнейшие меры психической стабилизации
Соматизация часто понимается как попытка сообщить с помощью
физических симптомов о психических конфликтах (Lipowski, 1986). Хотя
этиологическое значение коммуникативных особенностей еще неясно, все же
коммуникативные проблемы могут внести свой вклад по крайней мере в
поддержание расстройства. В таких случаях важно, чтобы пациенты могли
прямо сообщить о своих потребностях или эмоциях, не прибегая к «обходному
пути» в виде симптомов соматизации. С этой целью разработаны различные
методы коммуникативной терапии, а также методы приобретения социальных
навыков и умений (например, Geissner, Gonzales, Rief & Fichter, 1995; Pfingsten &
Hintsch, 1991; Ullrich & Ullrich de Muynck, 1976). Поскольку во время болезни у
многих пациентов сужается социальное окружение, прерываются контакты с
другими людьми, а также сокращается участие в коллективных мероприятиях,
то тренинг социальной компетентности может содействовать формированию
адекватной системы социальной поддержки.
Как уже упоминалось в разделе об этиологии и анализе условий
возникновения соматоформных и диссоциативных расстройств, в анамнезе
конверсионных или диссоциативных расстройств, других соматизированных
синдромов, а также ипохондрии зачастую обнаруживаются травматические
переживания. Целью переработки травматического опыта является, с одной
стороны, редукция интенсивности и частоты угнетающих воспоминаний, а с
другой стороны, уменьшение возможных феноменов генерализации. Для
Koob.ru
устранения ситуативной генерализации хорошо зарекомендовали себя методы,
напоминающие экспозиционную терапию (Calhoun & Resick, 1993).
4. Литература
Barsky, A. J., Coeytaux, R. R., Sarnie, M. K. & Cleary, P. D. (1993).
Hypochondriacal patient's beliefs about good health. American Journal of Psychiatry,
150, 1085-1089.
Barsky, A. J., Geringer, E. & Wool, C. A. (1988). A cognitive-educational
treatment for hypochondriasis. General Hospital Psychiatry, 10, 322-327.
Calhoun, K. S. & Resick, P. A. (1993). Post-traumatic stress disorder. In D. H.
Barlow (Ed.). Clinical Handbook of Psychological Disorders (2nd edition, pp. 48-98). New
York: Guilford Press.
Geissner, E., Gonzales, E., Rief, W. & Fichter, M. M. (1995).
Selbstsicherheitstrainings in der verhaltenstherapeutischen Psychosomatik. In J.
Margraf & K. Rudolf (Hrsg.), Soziale Kompetenz (S. 170-191). Hohengeren: Schneider.
Goldberg, D. P. (1992). The management of medical outpatients with non-
organic disorders: the reattribution model. In F. Creed, R. Mayou & A. Hopkins (Eds.),
Medical Symptoms not Explained by Organic Disease (pp. 53-59). London: Royal College
of Psychiatrists.
Gordon, G. H. (1987). Treating somatizing patients. The Western Journal of
Medicine, 147, 88-91.
Kellner, R. (1983). Prognosis of treated hypochondriasis. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 67, 69-79.
LaBarbera, J. D. & Dozier, J. E. (1980). Hysterical seizures: the role of sexual
exploitation. Psychosomatics, 21, 897-903.
Ladee, G. A. (1966). Hypochondrical Syndromes. New York: Eisvier.
Lipowski, Z. J. (1986). Somatization: A borderland between medicine and
psychiatry. Canadian Medical Association Journal, 135, 609-614.
Pfingsten, U. & Hinsch, R. (1991). Gruppentraining sozialer Kompentenz (GSK).
Weinheim: Psychologie Verlags-Union.
Rief, W. (1996). Erfolg und Mißerfolg in der Behandlung von Personen mit
somatoformen Störungen. In H. Bents, R. Frank & E. R. Rey (Hrsg.), Erfolg und
Mißerfolg in der Psychotherapie (S. 98-105). Regensburg: Roderer.
Rief, W., Heuser, J. & Fichter, M. M. (1996). Biofeedback — ein therapeutischer
Ansatz zwischen Begeisterung und Ablehnung. Verhaltenstherapie, 6, 43-50.
Rief, W. & Hiller, W. (1998). Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Göttingen:
Hogrefe.
Rief, W., Hiller, W. & Heuser, J. (1997). Das Screening für somatoforme Störungen,
SOMS. Bern: Huber.
Rief, W., Hiller, W., Geissner, E. & Fichter, M. M. (1995). A two-year follow-up
study of patients with somatoform disorders. Psychosomatics, 36, 376-386.
Rudolf, G. (1992). Körpersymptomatik als Schwierigkeit der Psychotherapie.
Praxis der Psychotherapie und Psychosomatik, 37, 11 -23.
Koob.ru
Salkovskis, P. M. (1989). Somatic problems. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J.
Kirk & D. M. Clark (Eds.), Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems (pp. 235-
276). Oxford: University Press.
Salkovskis, P. M. (1995). Effective treatment of severe health anxiety
(Hypochondriasis). Kopenhagen: World Congress of Behavioral & Cognitive
Therapies.
Smith, G. R., Rost, K. & Kashner, M. (1995). A trial of the effect of a standardized
psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Archives
of General Psychiatry, 52, 238-243.
Stern, R. & Fernandez, M. (1991). Group cognitive and behavioural treatment for
hypochondriasis. British Medical Journal, 303, 1229-1231.
Ullrich, R. & Ullrich de Muynck, R. (1976). Das Assertiveness Training Programm.
München: Pfeiffer.
Visser, S. & Bouman, T. K. (1992). Cognitive-behavioural approaches in the
treatment of hypochondriasis: six single case cross-over studies. Behaviour Research and
Therapy, 30, 301-306.
Volz, H. P., Stieglitz, R. D., Menges, K. & Möller, H. J. (1994). Somatoform
disorders - diagnostic concepts, controlled clinical trials, and methodological issues.
Pharmacopsychiatry, 27, 231-237.
Warwick, H. M. C. (1989). A cognitive-behavioural approach to hypochondriasis
and health anxiety. Journal of Psychosomatic Research, 33, 705-710.
Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research &
Therapy, 33, 845-853.
Warwick, H. M. C. & Salkovskis, P. M. (1989). Hypochondriasis. In J. Scott, J. M.
G. Williams, & A. T. Beck, (Eds.), Cognitive Therapy in Clinical Practice. London:
Routledge.
Wooley, S. C., Blackwell, B. & Winget, C. (1978). A learning theory model of
chronic illness behavior: theory, treatment, and research. Psychosomatic Medicine, 40,
378-401.
Глава 39. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом
возрасте
39.1. Классификация и диагностика
Франц Петерманн
1. Введение
Нарушения в детском и подростковом возрасте подразделяются на
«нарушения поведения» и «нарушения развития». Однако на практике провести
это вполне логичное разделение достаточно сложно, так как оба этих нарушения
часто пересекаются друг с другом и находятся в отношениях
Koob.ru
взаимообусловленности. Сегодня пока недостаточно прояснен вопрос, какие
«нарушения развития» в смысле отставания в развитии или изменения развития
ведут к определенным нарушениям поведения, специфичным для развития.
Даже представленные здесь классификационные системы, которыми мы
располагаем на сегодняшний день, проводят эту дифференциацию
недостаточно тщательно.
Специально для классификации расстройств в детском и подростковом
возрасте была разработана многоосевая классификационная схема, МКС (Multiaxiale
Klassifikationsschema, MAS; Remschmidt & Schmidt, 1994). МКС основана на
классификационной системе МКБ-10 и состоит из шести осей: 1) клинические
психиатрические синдромы, 2) ограниченные отставания в развитии, 3) уровень
интеллекта, 4) физическая симптоматика, 5) отклоняющиеся от нормы
психосоциальные обстоятельства, 6) глобальная оценка психосоциальной
адаптации. Система создана таким образом, чтобы можно было провести только
описание актуальных аспектов, не делая выводов об этиологии и течении
расстройства. К минусам этой системы можно отнести недостаточно
систематическое описание феноменов в детском и подростковом возрасте,
недостаточно ясную, основывающуюся на этом описании операционализацию
конкретных расстройств и ненадежную дифференциальную диагностику. В
отличие от этой системы разработанная в 1996 году версия Руководства по
статистике и диагностике психических расстройств DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1996, опубликована и на немецком языке) стала значительно лучше
предыдущей версии DSM-III-R, прежде всего за счет последовательной
ориентации на психопатологию развития. В ней обстоятельно и подробно
представлены возникновение и развитие многих расстройств, например
нарушения чтения и счета (Warnke, 1996), а также учтены результаты
исследований клинического течения заболеваний и коморбидности (см. Kusch &
Petermann, 1996). Хотя обе классификационные системы — МКБ-10 и DSM-IV — в
последнее время существенно сблизились друг с другом и предлагают даже
идентичные диагностические критерии для многих расстройств, DSM-IV
выгодно выделяется тем, что в нем намного шире и подробнее представлены
культуральные аспекты, возрастные и половые признаки, болезненность,
течение и семейное накопление расстройств. В DSM-IV детские расстройства
относятся к категории «расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве,
детстве или подростковом возрасте». Рассматриваемые в данной главе
расстройства описаны с учетом именно DSM-IV и подразделяются на две
подгруппы: нарушения поведения и нарушения развития.
2. Классификация
2.1. Классификация нарушений поведения
Лиц с нарушениями поведения можно узнать прежде всего по их
повторяющимся, стабильным паттернам поведения, которые ущемляют права
Koob.ru
других или ограничивают развитие самого индивида. В отличие от лиц с
нарушениями развития, у которых еще только нужно сформировать навыки и
умения действовать, и в отличие от лиц с социальной компетентностью, которые
располагают многими альтернативами действия, лица с нарушениями
поведения характеризуются либо а) отсутствием альтернатив действия, либо б)
слишком сильно развитыми, но неадекватными альтернативами действия.
Нарушения поведения, называвшиеся в DSM-III-R «экспансивными»
(например, нарушения внимания и агрессивность), в DSM-IV приведены в
группе «нарушения внимания, активности и социального поведения». Эти
нарушения, характеризующиеся отсутствием контроля над поведением,
противопоставляются нарушениям с избыточным контролем над поведением
(например, тревожным расстройствам). Другие нарушения поведения отнесены
к рубрикам «нарушения кормления и расстройства приема пищи в
младенческом и детском возрасте», «тики» (например, синдром Жиля де ля
Туретта, множественные тики) или «расстройства, связанные с экскрецией»
(табл. 39.1.1).
Таблица 39.1.1. Обзор некоторых нарушений поведения в детском и
подростковом возрасте по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с
указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)
1) Нарушения внимания, активности и социального поведения:
- дефицит внимания / гиперактивность (314.хх; —);
- смешанный тип (314.01; F90.0);
- преимущественно невнимательный тип (314.00; F98.8);
- преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (314.01; F90.1);
- нарушение социального поведения (в том числе агрессивное поведение)
(312.8; F91.8);
- вызывающее оппозиционное поведение (313.81; F91.3).
2) Нарушения кормления или расстройства приема пищи в младенческом
и детском возрасте:
- нарушения кормления в младенческом и детском возрасте (307.59; F98.2)
3) Расстройства, связанные с экскрецией:
- энкопрез (787.6 или 307.7; R15, F98.1);
- энурез (307.6; F98.0).
4) Тики:
- синдром Жиля де ля Туретта (307.23; F95.2).
5) Другие расстройства в младенческом, детском и подростковом возрасте:
- тревожные расстройства, вызванные разлукой (309.21; F93.0);
- избирательный мутизм (313.23; F94.0) (DSM-III-R: элективный мутизм).
6) Тревожные расстройства, не специфичные для детского возраста:
- социальные фобии (300.23; F40.1);
- генерализованное тревожное расстройство (300.02 / F41.1).
Нарушения внимания. При нарушениях внимания, проявляющихся в
Koob.ru
моторике, расстройствах научения и нейропсихологических функциональных
расстройствах, в немецкоязычной литературе еще говорят о
«гиперкинетическом синдроме» (см. Steinhausen, 1993). Это расстройство
характеризуется нарушениями внимания, неадекватными уровню развития,
импульсивностью, гиперактивностью и повышенной возбудимостью. У
большинства детей с дефицитом внимания обнаруживаются расстройства
научения и соответствующая задержка в развитии.
Агрессивность — одно из нарушений социального поведения, от
последствий которого в наибольшей степени субъективно страдает окружающий
мир и которое из всех нарушений поведения распознается проще всего.
Согласно диагностическим критериям DSM-IV, агрессивность диагностируется в
том случае, если проблемное поведение стабильно возникает по крайней мере в
течение шести месяцев. Агрессия проявляется как в вербальной, так и
невербальной форме и может быть направлена против людей или животных, а
также на разрушение материальных объектов; может выражаться в обмане,
воровстве или грубых правонарушениях. DSM-IV различает нарушения
социального поведения в зависимости от того, в каком возрасте впервые было
замечено нарушение — в детстве (до 10 лет) или в подростковом возрасте (после
10 лет). Феномен подростковой делинквентности при этом необходимо отличать
от детской агрессивности. Типичные деликты детей и подростков, которые
описываются понятием «делинквентность», — это вандализм, поджоги,
бродяжничество, воровство, грабежи, взломы, постоянные «хвосты» в школе,
злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проституция (см. Petermann
& Petermann, 1996a). В современных исследованиях дети с высокой
агрессивностью описываются по следующим признакам (см. Petermann &
Petermann, 1994):
- нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;
- доминируют эгоистически мотивированные действия;
- нет чувства вины или раскаяния;
- для них не характерно позитивное социальное поведение (например,
социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);
- искаженное восприятие социального взаимодействия;
- недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои
агрессивные импульсы и обдумывать их;
- неумение думать о других людях и недостаточная способность к эмпатии.
Здесь существуют определенные пересечения с нарушениями внимания,
обусловленные, вероятно, в первую очередь недостаточно развитой
способностью реализовывать моторный покой и релаксацию. С точки зрения
дифференциальной диагностики агрессивность и нарушения внимания
различаются, прежде всего, интенциями, лежащими в основе поведения. Так, под
«агрессивностью» понимается целенаправленно причиняющий вред способ
поведения, преследующий в качестве цели исполнение своих собственных
эгоистических интересов. Дети же с нарушениями внимания часто сами
страдают от неспособности целенаправленно управлять своим поведением. От
Koob.ru
целенаправленно причиняющего вред поведения агрессивных детей
необходимо отличать и случаи упрямства (особенно в раннем детстве), которые
характеризуются оппозиционным поведением по отношению к родителям или
другим значимым лицам, однако без намерения причинить им вред.
Тревожные расстройства. Тревожные расстройства, в отличие от только что
рассмотренных, являются преимущественно «домашними» отклонениями от
нормы, от которых больше страдает сам ребенок и его семья, чем дальнее
окружение. В DSM-IV тревожное расстройство, вызванное страхом перед
разлукой, рассматривается как специфическое в детском или подростковом
возрасте, в то время как расстройство с избеганием контактов и расстройство с
чрезмерной тревожностью не рассматриваются как специфические только для
детского возраста страхи и классифицируются под рубриками «социальная
фобия» и «генерализованное тревожное расстройство», т. е. под рубриками
расстройств у взрослых. Это объясняется тем, что для обоих расстройств не было
найдено проявлений, специфических только для детского возраста, так что
отличать их от расстройств во взрослом возрасте кажется лишенным смысла.
Согласно DSM-IV, тревожные расстройства, вызванные страхом перед разлукой,
диагностируются в том случае, если ребенок (до 18 лет) по крайней мере в
течение 4 недель страдает от следующих симптомов: чрезмерное горе из-за
возможной или фактической разлуки со значимым лицом; отказ от посещения
школы, а также жалобы на физические нарушения при предстоящей разлуке.
При расстройствах с чрезмерной тревожностью (генерализованное тревожное
расстройство) дети сильно озабочены из-за каких-либо будущих событий. При
таких страхах невозможно обнаружить событие, вызвавшее тревогу; в центре
внимания скорее оказывается генерализованная тревога, не связанная с
разлукой. В качестве дополнительных психосоматических нарушений могут
возникнуть удушье, тошнота или нарушения засыпания. Чрезмерная
тревожность может рассматриваться преимущественно как социальная тревога,
характеризующаяся тревогой за свою успешность и чувством недостаточной
социальной безопасности (см. Petermann & Petermann, 1996b).
Расстройства с избеганием контактов (социофобия) также могут быть описаны
как социальная неуверенность (Petermann & Petermann, 1996b). Социально
неуверенные дети становятся в присутствии плохо знакомых им людей робкими,
застенчивыми и уклоняются в этом случае от социального взаимодействия даже с
друзьями. Кроме того, при сильной социальной тревоге у них появляется
избирательный мутизм или они начинают заикаться, теряют уверенность в себе
и становятся пассивными. Это расстройство иногда переходит в расстройство,
вызванное страхом перед разлукой, поэтому при дифференциальной
диагностике сложно бывает отличить тяжелые формы избегания контактов от
легких случаев аутизма. В таких случаях необходим дополнительный анамнез.
Избирательный мутизм. Это расстройство характеризуется большим
количеством легко различимых симптомов: на первый план выходят нарушения
речи, которые приводят при общении детей с некоторыми партнерами к полной
«немоте». С другими лицами (как правило, с членами семьи) происходит