Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

связи (например, с желанием

ребенка)

обстановке (например, мяч,

банан)

Помощь

Ручная (например,

прикосновение к губам)

Психотерапевт повторяет

обозначение объекта

Взаимодейст

вие

Психотерапевт держит объект;

взаимодействие отсутствует

Психотерапевт и ребенок

играют с объектом. Объект

имеет функциональное

отношение к взаимодействию

Реакция

Правильная реакция или

постепенное к ней приближение

Слабое приближение;

подчеркивается каждая попытка

реагирования

Выводы

Применим совместно с

социальным подкреплением.

Естественные подкрепляющие

стимулы, например возможность

играть с объектом, и

естественные подкрепляющие

стимулы

Двухчасовые сеансы проводились два раза в неделю в маленьком

помещении. Сначала оба ребенка прошли курс по традиционной методике, а

затем лечение было переведено в естественные условия. Оказалось, что в

естественных условиях дети чаще имитировали предложения, чем в

традиционных условиях. Генерализация на спонтанные предложения

происходила лишь в естественных условиях; также дело обстояло с

генерализацией на ситуации вне терапевтической ситуации. При традиционных

условиях даже через 19 месяцев не удалось добиться эффекта научения, в то

время как при естественных условиях терапевтический успех был достигнут

относительно быстро. Таким образом, исследование Кегеля и др. (Koegel et al.,

1987) однозначно подтвердило, что более сильная ориентация поведенческой

терапии на естественные, относящиеся к развитию методики более уместна при

лечении аутичных детей, чем традиционная поведенческая терапия.

Самая известная программа поведенческой терапии аутичных детей

«Лечение и обучение аутичных и некоммуникабельных детей» (Treatment and Education

of Autistic and Related Communication Handicapped Children; TEACCH) осуществляется

с начала 70-х годов в американском штате Северная Каролина (см. Schopler &

Olley, 1981). Существенным в этой терапевтической программе, продолжающей

постоянно совершенствоваться, является нацеленное на ребенка планирование

терапии, которое опирается на широкую диагностику и ориентацию на цели

развития ребенка, а также на осуществляемое специалистами и родителями

содействие развитию ребенка. В рамках этой программы аутичные дети

развиваются, с одной стороны, в школе, за счет программы в специальных

Koob.ru

классах, а с другой стороны, дома под руководством предварительно обученных

родителей.

Повод для оптимизма дает большой успех «Проекта лечения раннего

аутизма» («Young Autism Project»), специальной программы раннего развития

аутичных детей, разработанной рабочей группой из Лос-Анджелеса (Lovaas,

1987). В этом проекте речь идет о лечении аутичных детей младше 4-х лет с

помощью программы интенсивной поведенческой терапии, рассчитанной по

крайней мере на два года. Ее эффективность основывается на выполнении

следующих требований:

- начало лечения не позднее 4-летнего возраста;

- систематическое использование поведенческих техник;

- высокая интенсивность — по крайней мере 40 часов в неделю;

- планирование терапии, нацеленное на ребенка;

- регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия;

- проведение в естественных для ребенка условиях, желательно присутствие

одного из родителей;

- активное вовлечение родителей за счет проведения интенсивного

тренинга с ними.

Параллельно с формированием навыков, адекватных уровню развития,

происходит отказ от стереотипного, самостимулирующего или агрессивного

поведения. Ловаас подтвердил эффективность этой программы, разделив группу

аутичных детей на две гомогенизированные подгруппы (Lovaas, 1987). В то

время как экспериментальная группа подвергалась интенсивному, более 40 часов

в неделю, лечению, контрольная группа выполняла содержательную часть той

же программы, но только по 10 часов в неделю. Достигнутый эффект

однозначно свидетельствует о том, что необходимо как можно раньше начинать

поведенческую терапию и проводить ее как можно интенсивнее: 47% детей,

прошедших многолетнюю интенсивную индивидуальную терапию, достигли

нормального уровня когнитивных и социальных функций, что подтвердили и

катамнестические исследования, проведенные, когда детям было в среднем по 13

лет (McEachlin, Smith, & Lovaas, 1993)! Напротив, у детей из контрольной группы

положительный эффект был зарегистрирован только у 2%! В Германии также

осуществляется программа раннего содействия развитию — «Бременский

проект», основывающаяся на терапевтических принципах проекта,

разработанного Ловаасом (Cordes & Dzikowski, 1991).

6. Профилактика и медиаторный подход

6.1. Основы и цели

Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции,

которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его

социальное окружение (Perrez, 1988). В рамках первичной профилактики

психических нарушений содействие оказывается прежде всего семьям, имеющим

Koob.ru

детей с повышенным риском нарушения. При этом риск может быть со стороны

ребенка, родителей или социальных ситуаций. В рамках медиаторного подхода

родители приобретают основополагающие навыки и умения воспитания

ребенка, которые позволяют им впоследствии самостоятельно преодолевать

проблемные ситуации. Таким образом, возникновение нарушений может быть

предупреждено (Weissbourd & Kagan, 1989); стоимость терапии снижается, и

раннее содействие становится ближе к семье. Группа соавторов (Price, Cowen,

Lorion & Ramos-McKay, 1989) подтвердила, что в 14 эффективных

профилактических программах было использовано 5 медиаторов. Такие

программы не только предотвращают расстройства, но и влияют на ситуацию в

семье и развитие ребенка в течение долгого времени. Кроме родителей в

качестве медиаторов можно использовать также учителей, ровесников,

сиблингов (см. Odem & Deklyen, 1989, а также раздел 4.2 этой главы).

6.2. Конкретные подходы

Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов

следующие навыки:

- без предрассудков воспринимать поведение ребенка;

- с помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение

ребенка;

- устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему

целенаправленную помощь;

- оценивать проблемное поведение как вполне преодолимое.

Наряду с повышением чувствительности к детскому поведению новые

стратегии дополняются поведенческим тренингом, например в форме ролевых

игр.

Далее мы представим в прим. 39.2.1 тренинг родителей, используемый для

первичной профилактики задержки развития в раннем детском возрасте (Lowry

& Whitman, 1989). Во время программы ранней интервенции матерей

информируют о принципах подкрепления и обучают их применению.

Обучение этим принципам проводится на конкретных игровых ситуациях,

причем тренер с помощью целенаправленных стратегий (вербальных

инструкций, научения по моделям, обратной связи, тренинга генерализации)

оптимизирует исключительно интерактивное поведение матерей.

Примечание 39.2.1. Программа содействия раннему развитию для

генерализации навыков воспитания (Lowry & Whitman, 1989)

Постановка вопроса

Овладение навыками воспитания с помощью программы интервенции и

проверки генерализации поведения.

Метод

- Выборка. Тренировалось пять матерей детей в возрасте от 15 до 34 месяцев с

задержкой в развитии.

Koob.ru

- Метод исследования. Сеансы наблюдений и тренинга проводились у

участниц на дому и записывались на видео. Поведение матерей

дифференцировалось по следующим категориям: 1) оказание помощи,

связанное с активностью, 2) другие адекватные формы помощи, 3) поощрения, 4)

поощрения в ответ на реакции ребенка, 5) наказания и 6) другая вербализация.

Поведение детей классифицировалось как адекватная активность, неадекватная

активность, связанная с игрушками, либо как полное отсутствие взаимодействия

с материалом или с матерью.

- Интервенция. Был проведен многофакторный (см. Petermann, 1996) анализ

пяти конкретных случаев. После 15-минутного наблюдения матерей обучали

адекватному использованию подкрепления и оказанию помощи. Сначала тренер

моделировал поведение. Затем мать должна была тренировать при наличии

вербальной обратной связи с тренером это поведение с теми же самыми

игровыми предметами со своим ребенком. После проведения нескольких сеансов

назначались еще три короткие (по 20 минут) встречи для генерализации

навыков. Тренер при этом показывал матери новые игровые ситуации,

разъяснял, как в них можно использовать поощрение и оказывать помощь.

Результаты

Анализ конкретных случаев подтвердил, что все матери значительно чаще

стали использовать позитивную обратную связь и оказывать помощь по

сравнению с исходными данными. Хотя матери тренировали поведение,

связанное только с определенной игрушкой, они начали использовать его и при

взаимодействии с другими игровыми предметами. Тренинг генерализации в

большинстве случаев также способствовал адекватному поведению матерей.

---

Родители используются также в качестве медиаторов для того, чтобы

мотивировать к совместной работе детей, полностью отказывающихся от таковой

(Forehand & Long, 1988). Ввиду того что такой отказ от сотрудничества часто

является предвестником будущего агрессивного поведения (см. Petermann &

Petermann, 1994), этот подход носит профилактический характер. Сначала вместе

с родителями определяются проблемные ситуации; затем один из родителей

тренирует новое поведение, которое он мог бы применить в выбранных

ситуациях. В ходе учебной ситуации мать или отец получают информацию о

том, как они должны себя вести, незаметно, через наушники. Тренинг состоит из

двух фаз: сначала осваивается эффективная стратегия подкрепления, а затем и

техники (например, метод исключения позитивного подкрепления), с помощью

которых можно редуцировать поведение отказа. Многообещающим кажется

также метод, получивший название «домашний видео-тренинг» («Video-Home-

Training»), использующийся в Голландии и Германии (Gens & Heimbürger, 1994)

для работы как с детьми с повышенным риском нарушений, так и с родителями

со специфическими нарушениями. Тренер делает видеозапись естественных

эпизодов взаимодействия в семье и потом анализирует их вместе с родителями.

Т. е. у родителей целенаправленно повышают чувствительность к детским

Koob.ru

сигналам. Вырабатывается позитивная концепция взаимодействия, которая

должна постоянно тренироваться. После таких сеансов родители становятся

более компетентны в создании удачных взаимодействий с ребенком и их

расширении. Первые результаты позволяют предположить, что этот рано

начинающийся тренинг может предотвратить более поздние отклонения в

поведении и тем самым может использоваться в профилактических целях.

7. Семейная интервенция

7.1. Основы и цели

В этой главе мы уже неоднократно упоминали о том, что комплексная

терапия наиболее успешна при лечении нарушений поведения и развития.

Центральной частью такой комплексной программы обязательно является

семейная интервенция. Многие приверженцы семейной терапии даже

рассматривают мероприятия, направленные на семью, как вполне достаточные,

мероприятия же, направленные на ребенка, как излишние, если даже не как

вредные. Правда, окончательно этот вопрос может быть решен только тогда,

когда будет досконально изучена эффективность семейной терапии. Сегодня ее

оценка находится пока еще в начальной стадии (см. Heekerens, 1993, 1996). Мы

предложим вашему вниманию два подхода семейной интервенции, об

эффективности которых существует более или менее достоверная информация,

это:

- руководство для родителей (Parent-Management-Training)

исследовательской группы Г. Р. Паттерсона (G. R. Patterson) и

- функциональная семейная терапия (funktionale Familientherapie)

исследовательской группы И. Ф. Александера (I. F. Alexander).

Целью этих семейных интервенционных подходов является главным

образом такое изменение условий семейного окружения, чтобы

кратковременный эффект, достигнутый при терапии или тренинге ребенка,

стал долговременным. Семейная интервенция как вспомогательный или

основной подход в рамках терапии ребенка показана уже только потому, что

большую часть причин детских нарушений поведения и развития можно

объяснить, только исходя из семейного контекста, который может также и

поддерживать нарушение.

Различные аспекты работы с семьей уже давно не новы. В настоящей главе

мы неоднократно упоминали, что учитель или члены семьи участвуют в

поведенческих техниках как «помощники психотерапевта» (ко-тренеры или ко-

психотерапевты). Чтобы стабилизировать достигнутый в разных сферах

повседневной жизни успех, тренировка ребенка должна осуществляться и в

повседневной жизни. В противоположность этому семейная интервенция

нацелена на непосредственное изменение комплексных отношений в семье,

вскрывая при этом влияние, оказываемое членами семьи друг на друга.

Koob.ru

7.2. Конкретные подходы

7.2.1. Руководство для родителей исследовательской группы Г. Р. Паттерсона

Эта исследовательская группа ставила своей задачей научить обоих

родителей по-другому строить отношения со своим агрессивным ребенком.

Авторы исходили из того, что детское агрессивное поведение формируется

подсознательно и поддерживается неадекватным взаимодействием между

родителями и ребенком (см. Patterson et al., 1990). Особенно характерны при

общении с агрессивными детьми следующие стили взаимодействия:

- прямое подкрепление агрессивного поведения,

- командный стиль,

- необоснованно суровые наказания и

- отсутствие внимания к адекватному поведению.

Группа Паттерсона определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще

всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия (das

«erpresserische» Interaktionsmuster), благоприятствующий проявлению агрессии.

Родители подкрепляют агрессивное поведение ребенка «невольно», отвечая на

него противодействием. Хотя такое поведение родителей мгновенно прекращает

агрессию ребенка, но повышает вероятность появления агрессивного поведения

в дальнейшем. Мгновенный успех подкрепляет поведение родителей, таким

образом устанавливается паттерн взаимодействия, при котором и родители, и

ребенок вынуждены вести себя агрессивно. Этот тренинг (Patterson et al., 1990)

направлен на замену этого взаимного агрессивного поведения поддерживающим

(просоциальным) поведением. Родители тренируют различные способы

поведения:

- введение правил, которых ребенок должен придерживаться,

- предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного

поведения ребенка,

- использование более мягких, адекватных наказаний и

- содействие готовности к компромиссу.

Родителей сначала учат систематически наблюдать за поведением ребенка,

а затем они должны применить сформированные способы поведения при

взаимодействии с ним. Тренинг базируется на принципах социального

научения, в основном на ролевых играх и научении по моделям. Значительная

часть тренинга посвящена тренировке техник позитивного подкрепления более

мягких форм наказания (например, лишение подкрепления), форм дискуссии и

обратной связи. Родителям предоставляется возможность получать между

тренировками консультации по телефону. Тренинг рассчитан на родителей,

имеющих трудных детей в возрасте от трех до двенадцати лет. Тренинг

(Patterson et al., 1990) был разработан в 80-е годы и показал во всех эмпирических

исследованиях, проведенных с 1982 года и по сей день, значительно более

высокую эффективность, чем традиционная семейная терапия, причем как

кратковременную эффективность, так и долговременную. Эффективность

Koob.ru

данного подхода была исследована очень подробно. Так, эффект выявлялся не

только по оценке учителей и родителей, но и на основе прямого наблюдения за

поведением в школе и дома. Эффект появился уже в ходе самого тренинга (см.

Kazdin, 1988) наблюдался год после окончания тренинга и был подтвержден

даже по прошествии 4,5-10,5 лет (см. Patterson et al., 1990). Тренинг положительно

сказался не только на агрессивном поведении детей, но и на психических

проблемах родителей (депрессии); эта методика оказала положительное

воздействие и на остальных членов семьи, а также изменила в лучшую сторону

другие отклонения от нормы у проблемных детей.

7.2.2. Функциональная семейная терапия рабочей группы И. Ф. Александера

Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории

научения и теории коммуникации. Рабочая группа исходит из гипотезы, что

ярко выраженное проблемное поведение ребенка представляет собой

единственный путь поддержания интерперсональных функций (близость,

дистанция, поддержка) между членами семьи (Morris, Alexander & Wandron,

1988). Так, социальная неуверенность ребенка может в семейной системе иметь

функцию удовлетворения желания матери быть ближе к своему ребенку. Целью

функциональной семейной терапии является изменение паттернов

взаимодействия и коммуникации, чтобы способствовать установлению более

адекватных отношений. Так, социальную неуверенность у ребенка можно

устранить, например, за счет улучшения отношений к нему родителей, т. е. за

счет предоставления ему большей свободы и большей ответственности. Для того

чтобы терапевтически повлиять на семью, необязательно воздействовать на ярко

выраженное проблемное поведение. При планировании интервенции в центре

внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические

терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного

взаимодействия, основанных на теории научения (см. Patterson et al., 1990).

Психотерапевт при проведении функциональной семейной терапии

добивается того, чтобы вся семья осознала функции, которые поддерживают

поведенческую проблему в семье. При этом психотерапевт показывает членам

семьи, как они влияют друг на друга в повседневной жизни. Однако он

обязательно должен учитывать ту проблему, из-за которой семья обратилась за

помощью. Если семье удастся выработать альтернативный взгляд на проблему,

то она сможет конструктивно ее преодолеть. Основными целями являются

улучшенный обмен между членами семьи и более частое взаимное позитивное

подкрепление; более частными целями являются:

- ясные паттерны коммуникации в семье;

- выражение потребностей;

- конструктивные беседы;

- разработка альтернативных решений поведенческих проблем.

Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной

семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений,

Koob.ru

которые формирует психотерапевт между членами семьи (см. Morris et al., 1988).

В сравнительных исследованиях форм терапии этот подход показывает лучшие

результаты, чем клиенто-центрированные и психодинамические методы (см.

Kazdin, 1988).

8. Фармакотерапия

8.1. Основы и цели

Использование фармакотерапии для лечения нарушений поведения

долгое время критиковалось из-за того, что ее воздействие кратковременно и

индивидуально и нельзя прогнозировать долговременный эффект (см. Henker &

Wahlen, 1989). При этом чаще всего называют следующие серьезные недостатки

фармакологического лечения детей:

- серьезная опасность возникновения зависимости от лекарств или

стремления решать поведенческие проблемы исключительно с их помощью;

- существенные проблемы терапевтического сотрудничества (около двух

третей детей принимают лекарство нерегулярно, см. Henker & Wahlen, 1989;

Perrez & Burckhardt, 1987);

- более частое возникновение парадоксальных эффектов, чем у взрослых.

Поэтому медикаментозное лечение в детском и подростковом возрасте

должно очень тщательно планироваться и применяться вместе с

психотерапевтическими мероприятиями (например, детской поведенческой

терапией). Такая комбинация поведенческой терапии с фармакотерапией может

быть наиболее эффективной. Согласно Шмидту и Бринку (Schmidt & Brink,

1995), фармакотерапия может использоваться как дополнительная подготовка к

поведенческой терапии, как ее поддержка или как средство стабилизации ее

эффекта (см. табл. 39.2.5). Так, например, ребенка с ярко выраженным страхом

перед разлукой можно подготовить к систематической десенсибилизации и

техникам самоконтроля, используя предварительно медикаментозное лечение,

которое редуцирует тревогу и напряжение. Чтобы поддержать эффективность

поведенческой терапии аутичных детей, можно использовать лекарственные

препараты для уменьшения сильного аутоагрессивного или стереотипного

поведения. Можно стабилизировать долговременный успех терапии

гиперактивных детей, повышая степень самоконтроля и самоэффективности за

счет комбинации когнитивных методов с терапией стимуляторами.

Таблица 39.2.5. Обзор механизмов воздействия комбинированной

поведенческой терапии и фармакотерапии (изменено по Schmidt & Brink, 1995)

Подготовка к

поведенческой терапии

Поддержка

поведенческой терапии

Стабилизация эффекта

поведенческой терапии

Снижение интенсивности

поведения

Снижение интенсивности

поведения

Улучшение регуляции

поведения и

Koob.ru

самоконтроля

Улучшение регуляции

поведения и

самоконтроля

Снижение частоты

проявления поведения

Снижение частоты

проявления поведения

или профилактика

рецидивов

Редукция тревоги и

напряжения

Редукция тревоги и

напряжения

Усиление

самоэффективности

Чаще всего фармакотерапия применяется для воздействия на

гиперактивность и аутизм, поэтому ниже мы рассмотрим эти расстройства.

Как сообщается в одном обзоре (Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996),

фармакотерапия с большим успехом применяется при гиперактивности.

Согласно исследованиям, эффект фармакотерапии при агрессивности и

социальной уверенности довольно противоречив и кратковремен (см. Campbell

& Spencer, 1988; Essau & Petermann, 1996). Фармакологическое лечение

агрессивных и гиперактивных детей, которым не помогли психотерапевтические

мероприятия, тоже зарекомендовало себя как успешное (см. Speltz, Varley,

Peterson & Beilke, 1988). Применение фармакологически активных веществ

должно быть внимательно рассмотрено с точки зрения неврологически-

психологических зависимостей. Лечение химически активными веществами

лишь тогда является целесообразным, когда (исходя из специфической

неврологической гипотезы) можно точно установить наличие психологического

эффекта.

8.2. Конкретные подходы

8.2.1. Фармакологическое лечение гиперактивности

Уже начиная с 60-х годов известно, что психостимуляторы, т. е. вещества,

активизирующие ЦНС, оказывают парадоксальное воздействие на нарушения

поведения. Парадоксальным этот эффект называется потому, что стимуляторы

(главным образом метилфенидат, торговое название — риталин) производят

успокаивающий эффект на гиперактивных детей, что идет вразрез с их

обычным воздействием. Новейшие исследования сообщают, что лечение

стимуляторами успешно примерно у 70-90% подростков, причем прежде всего

это проявляется в редукции ядерных симптомов, таких как моторное

беспокойство и нарушения внимания. Раппорт и др. (Rapport et al., 1994) даже

сообщают о нормализации внимания и поведения в школе у 78% детей,

прошедших лечение. У детей младше 5 лет показатель позитивных результатов

составил около 50% (см. также обзоры Barkley, 1990; Döpfner, Lehmkuhl & Roth,

1996). На побочные эффекты существуют противоположные точки зрения: в то

время как некоторые авторы (например, Perrez & Burkhard, 1987) настоятельно

предупреждают о возникновении побочных эффектов (например, расстройство

Koob.ru

сна, потери аппетита и головных болей) в случае продолжительного приема

лекарств и высокой дозировки, другие (например, Döpfner et al., 1996) считают

такую опасность незначительной. Появление тика, который может обостриться

из-за приема стимуляторов, является опровержением последнего высказывания.

В этой связи достойно внимания и мнение группы соавторов (Brown, Borden,

Wynne, Spunt & Clingerman, 1987) о том, что при фармакотерапии нужно

исходить из намного более низкой готовности ребенка к терапии, чем при

психотерапии, где личный контакт между психотерапевтом и ребенком намного

интенсивнее.

В качестве позитивного эффекта фармакотерапии следует прежде всего

назвать улучшение способности к концентрации внимания, уменьшение

импульсивности, а также улучшение школьной успеваемости и редукцию

гиперкинетического и импульсивного поведения, а также улучшение

социальной интеракции (Henker & Wahlen, 1989; Rapport, Denney, DuPaul &

Gardner, 1994).

Сравнительные исследования фармакотерапии и психологических

мероприятий при гиперактивности показывают, что при фармакотерапии

школьная успеваемость не улучшается, но создаются благоприятные

предпосылки для этого улучшения, поскольку повышается выносливость и

тщательность выполнения заданий (см. Douglas, 1989). Стимуляторы влияют на

некоторые фундаментальные когнитивные процессы, например на внимание и

память, однако они ни кратковременно, ни долговременно не изменяют

мотивацию и установки к учебе и не могут компенсировать отсутствующие

навыки (Henker & Wahlen, 1989). Таким образом, хотя фармакотерапия и

эффективна при лечении гиперактивных детей, ее эффект скорее

кратковременный; так, например, эффект после приема небольшой дозы

метилфенидата длится от 30 минут до 5 часов.

Поэтому больших терапевтических успехов сегодня ожидают скорее от

мультимодального лечения, т. е. от комбинации стимуляторов и поведенческой

терапии. Однако во многих исследованиях превосходство мультимодальной

интервенции над исключительно терапией стимуляторами было признано

весьма незначительным (Gittelmann-Klein & Abikoff, 1989; Ialongo et al., 1993).

Правда, если рассматривать долговременную эффективность, то преимущество

комбинированной интервенции становится очевидным. Для достижения

максимальной терапевтической эффективности Депфнер (Döpfner, 1996)

предлагает последовательно использовать различные терапевтические

стратегии, индивидуально подобранные в каждом конкретном случае. В

зависимости от того, как сильно генерализовано проблемное поведение ребенка,

проявляется ли оно и дома, и как быстро должно быть достигнуто уменьшение

симптоматики, чтобы, например, это не отразилось на посещении школы,

необходимо дифференцированно использовать тренинг самоинструктирования,

лечение стимуляторами и/или тренинг родителей. Использовать лечение

стимуляторами первым показано (Döpfner et al., 1996) в том случае, если имеется

тяжелая, выходящая за рамки конкретной ситуации симптоматика и