Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

полученными при анамнезе, актуальной информацией о способах поведения

пациентов и когнитивными аспектами еще и информации о поведении

родственников, а также теста поведения пациента.

4. Литература

American Psychiatric Ässociation. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual

psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H.,

Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Briquet, P. (1859). Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie. Paris: Baillière et fils.

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (Hrsg.).

(1994). Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F).

Forschungskriterien. Bern: Huber.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1993). Internationale

Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien

(2. Aufl.). Bern: Huber.

Dillmann, U., Nilges, P., Saile, H. & Gerbershagen, H. U. (1994).

Behinderungseinschätzung bei chronischen Schmerzpatienten. Der Schmerz, 8, 100.

Flor, H. (1991). Psychobiologie des Schmerzes. Bern: Huber.

Geissner, E. (1996). Die Schmerzempfindungsskala SES. Manual. Göttingen:

Hogrefe.

Glier, B. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes.

Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. V.

Verfahren zur Erfassung kognitiver Schmerzverarbeitung (Schmerzkognitionen) und

Schmerzbewältigung (Coping). Der Schmerz, 9, 206-211.

Kellner, R. (1994). Psychosomatic syndromes, somatization, and somatoform

disorders. Psychotherapy & Psychosomatics, 61, 4-24.

Nilges, P., Kröner-Herwig, B., Denecke, H., Glier, B., Klinger, R., Redegeld, M. &

Weiß, L. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes. Ergebnisse

einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. VI. Verfahren

zur Erfassung der Behinderung/Beeinträchtigung. VII. Verfahren zur Erfassung

schmerzrelevanter interaktioneller Aspekte in Familie und Partnerschaft. Der Schmerz,

9, 242-247.

Redegeld, M., Weiß, L., Deneke, H., Glier, B., Klinger, R., Kröner-Herwig, B. &

Nilges, P. (1995). Qualitätssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes.

Ergebnisse einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Schmerzdiagnostik. II.

Verfahren zur Erfassung des Schmerzerlebens. III. Verfahren zur Erfassung des

Schmerzverhaltens. IV. Verfahren zur Erfassung der Schmerzintensität und

Schmerztagebücher. Der Schmerz, 9, 151-158.

Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische

Beiträge zur Diagnostik und Behandlung. Bern: Huber.

Rief, W. & Hiller, W. (1992) Somatoforme Störungen. Körperliche Symptome ohne

organische Ursache. Bern: Huber.

Rief, W., Hiller, W. & Heuser, J. (1997). Das Screening für Somatoforme Störungen

Koob.ru

SOMS. Testmanual. Bern: Huber.

Rief, W., Heuser, J., Mayrhuber, E., Stelzer, I., Hiller, W. & Fichter, M. M. (1996).

The classification of multiple somatoform symptoms. The Journal of Nervous and Mental

Disease, 184, 680-687.

Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research and

Therapy, 33, 845-853.

38.2. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства:

этиология и анализ условий возникновения

Винфрид Риф

В соответствии с современным состоянием исследований необходимо

исходить из того, что унифицированных процессов, приводящих к

соматоформному расстройству, не существует. На сегодняшний день известно

большое количество факторов риска, различная комбинация которых в каждом

отдельном случае может привести к возникновению соматоформного

расстройства.

1. Генетические аспекты

При рассмотрении соматоформных расстройств, как и большинства других

психических расстройств, исходят из генетической диспозиции, которая может

повлиять на вероятность возникновения соматоформной симптоматики. В

одном исследовании (Torgersen, 1986) было установлено, что у монозиготных

близнецов (N = 14) показатель конкордантности относительно диагноза

соматоформного расстройства составляет 29%, в то время как у дизиготных (N =

21) — только 10%. Однако величина выборки в этом исследовании была столь

незначительной, что это несколько ограничивает его ценность. В качестве

интересного дополнительного результата следует упомянуть, что ни у одной

пары обследованных близнецов не были диагностированы идентичные

подгруппы соматоформных расстройств.

На более значительной выборке, состоявшей из 800 шведских женщин,

которые с раннего возраста были вынуждены жить отдельно от родителей и

были удочерены другими семьями, было показано, что и здесь присутствуют

генетические факторы риска. Так, процент биологических отцов, имеющих

проблемы с алкоголем или демонстрирующих социопатические способы

поведения, несколько выше среднего показателя (Bohman, Cloninger, Knorring &

Sigvardsson, 1984). В зависимости от обстоятельств здесь также может

обнаруживаться связь с прежним опытом насилия, который обсуждается далее в

этой главе в качестве возможного фактора риска. В целом, можно констатировать

(Guze, 1993) наличие генетических компонентов, не являющихся

специфическими для соматизированного расстройства, но включающих

антисоциальное поведение, а также проблемы с алкоголем и выражающихся в

Koob.ru

менее явной форме, чем при некоторых других психических расстройствах

(например, шизофрении).

2. Концепции влияния среды

2.1. Социализация

Было установлено, что в семьях пациентов, позднее заболевших

соматизированным расстройством, болезнь часто являлась первоочередной

проблемой, например у пациента один из родителей или сиблингов был тяжело

болен. Это позволяет предположить, что способ восприятия телесных сигналов,

их оценка, а также последующее поведение могут быть усвоены путем

собственного опыта или с помощью моделей (Craig, Boardman, Mills, Daly-Jones &

Drake, 1993). Так, было доказано (Livingston, Witt & Smith; 1995), что дети

пациентов с соматизированным расстройством значительно чаще пропускают

школьные занятия, а также в профилактических целях чаще посещают врача,

чем дети родителей без соматизированного расстройства.

По этой причине было введено понятие «хроническое больное поведение»

(abnormal illness behaviour). Оно характеризуется такими признаками, как частые

посещения врачей с целью диагностики и лечения, самолечение, стремление

получить справку о нетрудоспособности по болезни и многими другими. Такие

способы поведения могут подкрепляться окружением пациента (семьей,

сослуживцами, представителями системы здравоохранения). Одним из мотивов

такого «больного» поведения, кстати, может быть и желание преждевременного

выхода на пенсию.

2.2. Социально-психологические аспекты

Типичные установки оказывают влияние на вид и способ оценки

физических ощущений и на поведение, следующее за этой оценкой (см. табл.

38.2.1). Группа соавторов (Barsky, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993) показала, что

пациенты с ипохондрией отличаются крайне узким представлением о здоровье.

Плохое самочувствие является повседневным феноменом, свойственным всем

людям, и, как правило, ему не уделяют особого внимания. Пациенты же с

соматизированным расстройством склонны расценивать даже незначительные

неприятные физические ощущения как признаки возможной болезни.

Таблица 38.2.1. Типичные установки пациентов с соматизированным

расстройством

1) Катастрофизирующая оценка физических ощущений, например:

- тошнота зачастую является признаком нераспознанной язвы желудка;

- внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич;

- если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.

2) Отсутствие толерантности к соматическим нарушениям, например:

Koob.ru

- я с большим трудом переношу боль;

- при соматическом нарушении я как можно скорее обращаюсь к врачу.

3) Физическая слабость, например:

- я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы;

- если я вспотел, то это говорит о том, что моему организму

противопоказаны нагрузки.

И наши собственные исследования показали, что пациенты с

соматизированным расстройством склонны к тому, чтобы оценивать

незначительное недомогание как сигнал болезни. Часто это сопровождается

низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Такие пациенты стараются

избегать физических нагрузок, мотивируя это тем, что они могут усилить

недомогание или ускорить предполагаемую болезнь. На уровне образа Я

доминируют соответственно такие установки, как «Я слаб и маловынослив; я

должен беречь свои силы» и др.

2.3. Перегрузки/стресс

Существует целый ряд доказательств того, что травмирующие жизненные

события часто влекут за собой возникновение симптомов соматизации, в том

числе хроническое «больное» поведение. Во время обеих мировых войн, а также

современных военных конфликтов очень часто наблюдались так называемые

«конверсионные феномены». Для жертв насилия и сексуальных домогательств

тоже характерен высокий уровень соматизации. Эти результаты ценны еще и

тем, что показывают — у пациентов с соматизированным расстройством уровень

травматических жизненных событий выше не только по сравнению со

здоровыми, но даже и по сравнению с другими клиническими группами (см.,

например: Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994; Morrison, 1989; Pribor, Yutzy, Dean

& Wetzel, 1993; Walker, Katon, Hansom, Harrop-Griffiths, Holm, Jones, Hickok &

Jemelka, 1992; а также прим. 38.2.1).

Примечание 38.2.1. Детские воспоминания пациентов с ипохондрией (Barsky

et al., 1994)

Постановка вопроса

Отличаются ли воспоминания об имевшем место насилии, в том числе и

сексуальном, а также о других характеристиках родительской семьи пациентов с

ипохондрией от воспоминаний пациентов с другими заболеваниями?

Метод

- Выборка: 2 группы пациентов (60 с ипохондрией — 72% женщин, 60 с

другими заболеваниями, исключая ипохондрию, — 65% женщин).

- Метод исследования: пациенты диагностировались на основе

структурированного интервью, а также исследовались с помощью опросников.

Результаты

Результаты, приведенные в табл. 38.2.2, показывают, что пациенты с

Koob.ru

ипохондрией сообщают о большем количестве стрессовых событий, чем другие

пациенты.

Таблица 38.2.2. Количество стрессовых событий (по сообщениям пациентов)

Пациенты с

ипохондрией

Пациенты с

другими

заболеваниями,

кроме

ипохондрии

Травматические сексуальные контакты до

17-летнего возраста

29%

Опыт физического насилия (не

сексуального) до 17-летнего возраста

32%

Значительные конфликты между

родителями

29%

Частые пропуски школы по причине

болезни

53%

17%

---

В последнее время именно сексуальное насилие часто исследуется в

качестве возможного фактора риска. Можно предположить, что факторами

риска являются также агрессивные действия с физическими угрозами.

Сексуальному травматическому опыту отводится большая роль в возникновении

соматизированного синдрома и ипохондрии, однако, кажется, еще более

существенное значение он имеет для возникновения диссоциативных

расстройств. Многие исследования сообщают о наличии у всех обследованных

пациентов с диссоциативными расстройствами значительного опыта

сексуального насилия (Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg &

Schwartz, 1993).

Здесь следует указать еще на наличие взаимосвязей между различными

факторами риска у пациентов с соматизированными расстройствами. Так,

например, в семейном окружении пациентов с соматизированными

расстройствами часто есть лица, имеющие проблемы с алкоголем, так что

вероятность опыта насилия значительно повышается.

2.4. Социологические аспекты

Полная картина соматизированного расстройства значительно чаще

встречается у женщин, чем у мужчин. Это позволяет предположить, что при

возникновении соматоформных расстройств определенное значение имеют и

социологические аспекты. Более высокая частота заболевания у женщин отчасти

может объясняться тем, что они чаще подвергаются описанным выше факторам

риска. Насколько здесь важны различия генетических и биологических

Koob.ru

переменных, пока неясно. Однако это асимметричное соотношение полов,

кажется, во многом связано еще и со строгими и узкими критериями

соматизированного расстройства. Если же воспользоваться более широкими

критериями множественного соматоформного синдрома, то распределение

соматизированного расстройства среди полов будет примерно одинаковым

(примерно 60% женщин и 40% мужчин).

Первое возникновение симптомов относится обычно к 15-25 годам. Однако

эти симптомы могут впервые появиться и в детском, и в более зрелом возрасте.

Тем не менее в DSM-IV соматоформное расстройство не диагностируется, если

симптомы впервые появились после 30 лет.

Имеются некоторые данные, согласно которым у лиц из низших

социальных слоев, живущих в городах, чаще развиваются соматоформные

симптомы, чем у сельских жителей и лиц с более высоким социально-

экономическим статусом. В какой мере эти данные справедливы для

немецкоязычных стран, пока не ясно. Здесь необходимо также учитывать, что

эти факторы риска всегда взаимосвязаны с другими. Так, лица с

соматизированным синдромом — как это уже упоминалось — чаще живут вместе

с партнерами, злоупотребляющими алкоголем или имеющими проблемы с

алкоголем (Rief, 1996). Это связано с повышенным риском опущения в более

низкие социальные слои. В таких семейных условиях во много раз выше

вероятность оказаться жертвой насилия, что также представляет собой фактор

риска (см. выше).

3. Личностный подход

Одним из важнейших отличительных признаков лиц с соматизированным

расстройством считается (Barsky & Wyshak, 1990) «somatosensory amplification»

(соматосенсорное усиление). Авторы понимают под этим термином стабильное

свойство личности усиленно обращать внимание на соматические симптомы,

фокусировать ни них свое внимание, благодаря чему усиливается субъективное

восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что это

неприятные физические ощущения будут ошибочно оценены как болезненные.

Авторы разработали психометрическую шкалу для измерения этого свойства

личности и смогли показать, что лица с ипохондрией имеют значительно более

высокие значения по фактору «соматосенсорное усиление».

Часто предполагается, прежде всего представителями психоанализа, что

«алекситимия», возможно, представляет собой этиологически значимый фактор.

Под алекситимией понимается неспособность адекватно воспринимать и

вербализировать свои эмоции. Однако признаками, возможно указывающими на

алекситимию, могут быть и конкретный, ориентированный на реальность стиль

мышления, недостаточная способность к дневным мечтаниям, а также бедная

фантазия (Rief & Hiller, 1992). Если индивид не может достаточно точно

осознавать и вербализировать свои эмоции, то, согласно этой теории, существует

высокая вероятность, что физические эквиваленты эмоций хоть и будут

Koob.ru

восприниматься, но будут неправильно оцениваться как болезненные.

Вследствие этого могут возникнуть многочисленные симптомы соматизации.

В то время как концепция алекситимии быстро завоевала признание, ее

значение в качестве фактора риска для появления симптомов соматизации до

сих пор не достаточно подтверждено. Впрочем, причина этого отчасти может

крыться в отсутствии необходимых инструментов исследования. В конце 80-х

годов была опубликована Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymie

Skala); предполагается, что ее качество исследования довольно высоко. Было

показано, что лица, пережившие физически опасные состояния или связанный с

ними страх (например, жертвы насилия, лица с тяжелыми соматическими

заболеваниями, пациенты с паническими расстройствами или нервной

анорексией), имеют высокие значения на этой шкале алекситимии. Критически

необходимо отметить, что такие результаты в определенных обстоятельствах

обусловлены, скорее всего, общей депрессивностью или деморализацией,

которые тесно коррелируют со значениями, полученными по результатам

опросника (Rief et al., 1996). Эти результаты показывают также, что высокие

значения алекситимии не специфичны для соматизации или психосоматических

заболеваний, как это предполагалось первоначально. Согласно состоянию

современной науки, скорее маловероятно, что алекситимия представляет собой

фактор риска, специфический для соматизации; однако при известных условиях

речь может идти об общем факторе риска для возникновения психических

заболеваний или о следствии других факторов риска (Vingerhoets, Van Heck,

Grim & Bermond, 1995).

В последнее время широко используется и обсуждается так называемая

модель личности «the big five» («большая пятерка») (экстраверсия, дружелюбие,

сила характера, эмоциональность, рефлексивность/открытость). В одной из

работ (Kirmayer, Robbins & Paris, 1994) было установлено, как эти по-новому

определенные личностные факторы могут отражаться на возникновении и

поддержании соматоформных расстройств, с одной стороны, и на поведении,

связанном с поиском помощи, с другой стороны. Так, авторы обсуждают в

качестве возможных непосредственных факторов риска репрессивные свойства

личности, соматически ориентированный атрибутивный стиль и алекситимию.

Негативная аффективность как ярко выраженное свойство личности может

привести к высоким перегрузкам как соматического, так и эмоционального

характера. Другие свойства личности (например, дружелюбие или

интеллектуализация), напротив, оказывают влияние больше на

взаимоотношения между пациентом и врачом, так что тоже могут содействовать

поддержанию симптомов.

4. «Соматизированная депрессия» и другие психические расстройства

как факторы риска возникновения соматизированных синдромов

Среди психиатров уже давно существует мнение, что при соматизации

речь также может идти о соматическом эквиваленте депрессии, аффективные

Koob.ru

компоненты которой отходят на задний план («соматизированная депрессия»,

«ларвированная депрессия»). В качестве подтверждения приводится высокая

коморбидность соматизированного синдрома и депрессии (Katon, Lin, von Korff,

Russo, Lipscomb & Bush, 1991; Rief, 1995). Однако при более тщательном

исследовании картины обоих расстройств оказывается, что как соматизация, так

и депрессия могут возникать независимо друг от друга. С помощью

ретроспективных опросов было определено, что в случае коморбидности

соматизации и депрессии симптоматика соматизации часто появляется задолго

до первого возникновения депрессивных синдромов, иногда даже за несколько

лет (Rief, Schaefer, Hiller & Fichter, 1992; Wittchen, Essau, Rief & Fichter, 1993).

Отсутствует также необходимая научная основа, которая показала бы, что эти

расстройства восходят к идентичным процессам (например, общим

биологическим нарушениям).

Несмотря на хорошо обоснованную высокую коморбидность депрессии и

соматизации, необходимо также учитывать высокую коморбидность

соматизации и тревожных расстройств. То, что вышеназванные психические

расстройства являются взаимовлияющими факторами риска, кажется сегодня

наиболее вероятным. Так, например, лица с соматизацией часто ограничивают

сферу своей жизнедеятельности, что может способствовать возникновению

депрессии и тревожного состояния. А лица с депрессивным расстройством

склонны к искаженному восприятию физических ощущений, а также к их

негативной оценке, что может способствовать развитию соматизации или

панического расстройства. Лица с тревожными расстройствами тоже

ограничивают сферу своей жизнедеятельности и склонны к повышенному

вниманию к своему физическому состоянию, что может способствовать

возникновению депрессий и соматизированных синдромов (см. рис. 38.2.1).

Рис. 38.2.1. Соматизация, тревога и депрессия как взаимовлияющие

факторы риска

5. Интероцепция и экстернальная стимуляция

Пеннбейкер (Pennebaker, 1982) в результате разнообразных

экспериментально-психологических исследований приходит к выводу, что

прежде всего два фактора оказывают влияние на восприятие и оценку

Koob.ru

неприятных физических ощущений: во-первых, сила сигнала интероцептивного

раздражителя (например, сила сердцебиений, сила шумов при дыхании, степень

мышечного напряжения и т. п.), а во-вторых, в реципрокной взаимосвязи

степень экстернальной стимуляции (например, монотонные внешние условия /

интересные, стимулирующие внешние условия). Таким образом, интернальные

сигналы могут особенно сильно восприниматься и ошибочно оцениваться при

высокой способности к интероцепции или же при монотонных внешних

условиях. Тем не менее аспекты как интероцепции, так и экстернальной

стимуляции при соматизации до сих пор еще недостаточно исследованы. В

отличие от панического расстройства, при котором может иметь место

специфическая интероцепция относительно сердечно-сосудистой системы, при

соматизированном синдроме исходят из нарушений общей интероцепции.

6. Поведение при соматоформных расстройствах

Поведенческие особенности пациентов с соматизацией, по-видимому,

редко являются фактором риска для возникновения расстройства, зато, как

правило, имеют значение для его поддержания. Большую роль играют прежде

всего два признака — щадящее (Schonverhalten)/избегающее поведение и

контролирующее поведение («checking behaviour»). Щадящее поведение прежде

всего приводит к плохой физической форме, следствием которой является более

сильное восприятие соматических изменений при соматических и психических

нагрузках. Для пациентов это зачастую является лишним подтверждением их

личной концепции болезни. Далее, щадящее поведение приводит к поискам

внешних условий, бедных стимулами (сокращение социальных контактов,

пассивное проведение досуга), что в соответствии с изложенным в предыдущем

абзаце, тоже повышает риск более сильного восприятия и ошибочной оценки

интернальных сигналов.

Многие пациенты с соматоформными расстройствами, связанными прежде

всего с ипохондрической тревогой, склонны к тому, чтобы постоянно

контролировать свое тело. Страх перед соматической болезнью кратковременно

редуцируется благодаря тому, что весь организм как бы прощупывается,

мысленно проверяется на предмет возможного заболевания, или благодаря

постоянному выполнению определенного поведения (например, глотания при

страхе перед раком горла). Эти способы поведения на некоторое время

редуцируют страх и тем самым подкрепляются в смысле психологии научения.

Однако они затрудняют долговременное преодоление страха, лежащего в основе

контролирующего поведения (Salkovskis, 1996).

7. Взаимодействие вероятных факторов риска при соматоформных

расстройствах

На рис. 38.2.2 отображены факторы риска, которые могут оказать влияние

на возникновение и поддержание соматоформных расстройств. Однако

Koob.ru

необходимо упомянуть, что такие модели представляют факторы риска в

обобщенной и упрощенной форме, так что в каждом конкретном случае модель

может видоизменяться.

Рис. 38.2.2. Возникновение и поддержание соматоформных расстройств:

факторы риска

Основным признаком этой модели является «замкнутый круг»

перцептивных процессов (например, восприятие неприятных физических

ощущений), когнитивных процессов оценки (например: «Это признаки

возможного заболевания или моей общей физической слабости») и способов

поведения (уменьшение физических нагрузок, снятие с себя социальных

обязательств, поиск учреждений системы здравоохранения). Такие способы

поведения вновь способствуют тому, что повышается фокусировка внимания на

физических процессах, что, в свою очередь, опять неизбежно оказывает влияние

на восприятие этих процессов, а значит, и их оценку как чего-то

«ненормального».

Возникновению и поддержанию этого «замкнутого круга» могут

способствовать стабильные во времени факторы. Биологические аспекты,

психическая диспозиция и средовые факторы могут повлиять на то, возникнет

ли вышеописанный «замкнутый круг» вообще и как долго он будет

поддерживаться.

8. Литература