Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
трициклическими антидепрессантами, отличающимися сильными побочными
эффектами, и ингибиторами МАО. Этот эффект, впрочем, наблюдался и в тех
случаях, когда в соответствующих исследованиях пытались уменьшить
неприятные побочные эффекты за счет использования различных когнитивных
методов (например, имипрамин с градуированной экспозицией). Процент
пациентов с клиническим улучшением выше всего при когнитивных
терапевтических методах, а ниже всего при использовании бета-блокаторов,
низкопотенциальных бензодиазепинов и «программированной практике».
Процент рецидивов очень высок при всех фармакологических стратегиях, за
исключением лечения трициклическими антидепрессантами, а при
психологических методах очень низок. Неудивительно, что общий индекс
эффективности показал значительное превосходство когнитивно-поведенческих
методов и методов экспозиции над всеми остальными терапевтическими
стратегиями. Весьма интересны данные о том, что градуированная экспозиция,
которая чаще всего используется в обычной практике, показала довольно низкую
общую эффективность (47 баллов).
Что именно характерно для заметно более успешной (по сравнению с
фармакологическими методами) психологической стратегии, и прежде всего
когнитивно-поведенческой?
1) Все методы поведенческой терапии основываются на так называемой
трехкомпонентной модели тревоги (см. Lang, 1985). Она исходит из того, что
тревога всегда манифестируется на трех уровнях — а) физическом, б)
когнитивно-эмоциональном и в) поведенческом, или интерактивном. Только
при учете взаимодействия этих аспектов возможно адекватное понимание
тревоги и рациональное планирование интервенции. При этом тревожная
реакция рассматривается как в принципе нормальный, но преувеличенный или
неадекватно регулируемый сигнал тревоги, схожий с дисфункциональной
стрессовой реакцией. Эта гипотеза базируется на общетеоретических
представлениях о тревоге как о «нормальной», т. е. биологически присущей
организму форме реакции (см. Holsboer & Phillip, 1993), которая в случае
тревожного расстройства становится слишком сильной или дисфункциональной
(«болезненной»). Высказываются также предположения, что общий повышенный
уровень напряжения, например, В смысле тревожного ожидания следующей
атаки или в рамках ситуативного обусловливания, может быть ответствен за то,
что тревожные пациенты переживают тревожные реакции даже при
повседневных стрессорах.
2) Все успешные терапевтические стратегии — как фармакологического,
так и психологического типа — пытаются различными способами разорвать
«порочный круг» тревоги. Он состоит в том, что определенные телесные
сигналы ведут к соматическим изменениям (например, учащенному
сердцебиению или потливости), которые вновь воспринимаются или
оцениваются индивидом, замыкая тем самым круг, который ведет к росту
тревожного синдрома. Модель «порочного круга» учитывает биологические
факторы, а также актуальные и диспозиционные поведенческие и средовые
Koob.ru
факторы. Процесс нарастания тревоги может быть временно разорван в
нескольких местах: с помощью седативных препаратов (например,
бензодиазепина), с помощью методов релаксации или когнитивных методов,
при которых пациент учится иначе оценивать мнимые угрожающие симптомы.
3) На длительный срок «порочный круг» тревоги можно разорвать только
при том условии, если будет устранен поведенческий аспект тревоги, т. е.
избегание ситуации, вызывающей тревогу (например, избегание поездок в
общественном транспорте, прием успокоительных средств или алкоголя). Это
устранение и является целью методов конфронтации, которые проводят для
того, чтобы произошла переоценка раздражителей, воспринимающихся как
угрожающие. Таким образом, последствия, перед которыми индивид
испытывает тревогу (у него может остановиться сердце или он может умереть),
перестают появляться и в результате индивиду уже не нужно избегать ситуации
из-за страха перед ее последствиями.
4) Все методы поведенческой терапии наряду с информированием
пациентов о расстройстве содержат еще и тренировку, во время которой
пациенты учатся преодолевать острые тревожные ситуации. Она проводится как
во время сеанса с психотерапевтом, так и самим пациентом в качестве домашнего
задания. В зависимости от формы поведенческой или когнитивной терапии
лечение ориентировано больше на изменение установок или на изменение
способов поведения, т. е. на конфронтацию с ситуацией и собственными
соматическими аспектами тревоги в пусковой ситуации.
2. Поведенческая терапия при панических расстройствах и агорафобии
2.1. Диагностика
Диагностика не ограничивается только регистрацией симптомов и жалоб
для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-IV, а пытается в рамках анализа
проблем и условий возникновения дать детальное объяснение всем настоящим и
прошлым факторам, повлиявшим на возникновение и поддержание
расстройства. Затем оцениваются соответствующие технические аспекты
проведения лечения, говорящие «за» или «против» использования различных
терапевтических подходов (Wittchen & Unland, 1993). Для оптимизации этого
диагностического процесса привлекаются методы, приведенные в главе 37.1,
которые позволяют, например, создать представление о самом расстройстве, его
истории и вторичных осложнениях как об общей структуре и оценить эту
структуру (например, возникновение первой панической атаки,
последовательное развитие агорафобического избегающего поведения и
развитие вторичной депрессии). Результаты такой обширной диагностики
включаются в индивидуализированную модель условий возникновения,
специфичную для конкретного диагноза, которая делает возможным
определение терапевтической стратегии (например, терапия панических
расстройств по Марграфу и Шнейдеру, Margraf & Schneider, 1990), а также
Koob.ru
специфических для пациента дополнительных мероприятий (подключение к
терапии супруга, сопутствующее лечение депрессии и т. п.). На этом этапе при
необходимости принимается также решение о других компонентах терапии,
например лечении вторичных зависимостей от лекарственных препаратов или
алкоголя, которые значительно осложняют тревожное расстройство.
2.2. Объяснение пациенту предстоящей терапии
После постановки диагноза терапия начинается обычно с подробного
объяснения пациенту того, что представляет собой тревога и тревожное
расстройство. При этом ему необходимо разъяснить поставленный диагноз,
модели тревоги (например, трехкомпонентная модель, тревога как
преувеличенная нормальная биологическая реакция), ключевую роль мыслей и
эмоций в возникновении тревожных реакций, а также порочный круг тревоги и
избегания. Объяснения должны быть ориентированы на индивидуальную
проблемную ситуацию и предоставлять возможность выговориться самому
пациенту. Как правило, выдаются также информационные брошюры, так что
данные во время терапевтического сеанса устные разъяснения можно затем
прочитать (например, Hand & Wilke, 1988; Margraf & Schneider, 1990; Wittchen et
al., 1993).
2.3. Когнитивная фаза
Информация должна облегчить пациентам изменение их установок
(атрибуций) и подготовить изменение атрибуции, являющееся целью терапии.
Пациент учится во второй фазе видеть причины своей тревоги не только во
внешних условиях (в окружающем мире и ситуациях), или, как в случае
панического расстройства, в болезненной биологической дисфункции, но также
в способе мысленной переработки определенных раздражителей. При этом он
начинает понимать, как он в будущем мог бы их мысленно переработать, чтобы
не оказаться вновь в порочном круге тревоги. Когнитивных изменений
добиваются не только за счет бесед, но отчасти и с помощью так называемых
поведенческих тестов, например теста гипервентиляции (см. Spinhoven, Onstein,
Sterk & Lehaen-Versteijnen, 1992), или с помощью небольших практических
тренировок в ситуациях, вызывающих тревогу. Наряду с изменением атрибуций
к когнитивным терапевтическим стратегиям относится идентификация и
изменение так называемых «дисфункциональных когниций». Под
«дисфункциональными когнициями» понимают катастрофизацию, абсолютные
требования и так называемое «императивное мышление (долженствование)»
(«Muß-Denken»). Кроме того, корригируются ложные интерпретации телесных и
внешних раздражителей, а также раскрываются и заменяются на более
рациональные способы мышления ошибки логического мышления. К
когнитивным методикам относят и так называемый тренинг
самоинструктирования (Meichenbaum, 1977), нашедший применение, например,
Koob.ru
в рамках программы Марграфа и Шнейдера. При этом пациент обучается тому,
как он непосредственно перед и во время тревожной ситуации может умственно
преодолеть ее с помощью позитивных инструкций и рациональных мыслей.
2.4. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)
После того как пациент понял гипотетическую модель возникновения его
тревожных реакций, после прохождения когнитивной фазы, после того как
пациент готов подвергнуться конкретным ситуациям, можно начинать
конфронтацию. При этом хорошую помощь психотерапевту могут оказать
руководства по тревожным расстройствам. Метод конфронтации или
экспозиции представляет собой практический этап терапии (см. Bartling,
Fiegenbaum & Krause, 1980). По определенным правилам пациент своим
активным поведением должен, с одной стороны, прервать порочный круг
тревоги и избегания, а с другой стороны (используя, например, когнитивный
тренинг), постепенно понять, что ситуации, до сих пор переживавшиеся им как
угрожающие, на самом деле неопасны. Причем интервенция, нацеленная на оба
этих аспекта, должна быть «целостной», т. е. проводиться на физическом,
мыслительном и поведенческом уровнях, только в этом случае возможно
научение чему-то новому. Метод конфронтации можно сравнить с действиями
ученых, проводящих эксперимент. Сначала выдвигаются связанные с ситуацией
гипотезы о возникновении определенных последствий, а затем, т. е. во время
конфронтационного тренинга, экспериментально проверяются на истинность.
Существующие подходы к лечению определенных расстройств
значительно различаются в своих конфронтационных стратегиях, хотя данных о
превосходстве какой-либо стратегии не существует. Некоторые авторы делают
акцент на переработке когнитивных элементов во время терапевтических
сеансов и тренируют конкретную конфронтацию с несколькими стандартными
ситуациями. Основную часть упражнений пациенты делают самостоятельно в
качестве стандартизированных и индивидуализированных домашних заданий.
Эти стратегии наиболее полно описаны в пособии Марграфа и Шнейдера
(Margraf & Schneider, 1990). Они имплицитно исходят из того, что пациент
выполняет «домашнее задание», т. е. долго и достаточно интенсивно подвергает
себя, следуя рекомендациям психотерапевта, тревожным ситуациям и вне
терапевтических ситуаций. Этот подход, так как он может быть реализован в
течение 45-90-минутного сеанса, ориентирован на общую психотерапевтическую
практику.
Другие авторы (например, Wilke & Hand, 1988; Fiegenbaum, 1990) в большей
степени подчеркивают значение практической конфронтации при
индивидуально подготовленных или стандартизированных учебных ситуациях
под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта, правда, в их подходе к
поведению пациента при экспозиции нет больших отличий от только что
рассмотренного. Сеансы экспозиции, во время которых пациент подвергается
под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта ситуациям,
Koob.ru
вызывающим тревогу, длятся, как правило, несколько часов. Иногда они длятся
даже несколько дней, что зачастую трудно осуществимо в обычной
психотерапевтической практике. Большая продолжительность экспозиционного
тренинга может быть обоснована тем, что пациент должен успешно преодолеть
свои тревожные реакции в физическом, мыслительном и поведенческом плане в
как можно большем числе ситуаций, что, естественно, выходит за рамки одного
терапевтического сеанса. Фигенбаум в своей терапии практикует даже
однонедельный интенсивный конфронтационный тренинг, который включает
авиаперелеты в другие страны, длительные железнодорожные путешествия в
другие города и поездки на метро. Ожидается, что с помощью тренировок и
последовательного пресечения избегающего поведения можно быстрее и лучше
разорвать порочный круг тревоги. Имплицитно также ожидается, что изменятся
когниции пациента, так как за счет опыта преодоления «невероятно тяжелых»
учебных ситуаций начинают последовательно изменяться масштабы оценки
феноменов тревоги и, таким образом, развиваться новые по отношению к ним
установки. Это хорошо иллюстрирует, например, следующее высказывание
пациента: «Если у меня это получилось во время тренинга, то будет получаться
теперь всегда, таким образом, я решу свои повседневные проблемы!»
Дальнейшие модификации вышеописанных методов состоят в том, что
некоторые психотерапевты делают конфронтацию поэтапной (например,
систематическая десенсибилизация, см. Maercker, 1996a), а другие предпочитают
начинать сразу с максимальной сложности (метод наводнения), см. Fiegenbaum &
Tuschen, 1996.
2.5. Реализация на практике и дополнительные меры
После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен
начать последовательно изменять тревожное и избегающее поведение в
повседневной жизни. Здесь могут потребоваться дополнительные меры,
например, общий тренинг решения проблем (Kaiser & Hahlweg, 1996) или
тренинг социальных навыков (Pfingsten & Hinsch, 1991) при хронизированных
случаях расстройств. В этой фазе стремятся к генерализации приобретенного
опыта.
2.6. Профилактика рецидивов
Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных
расстройств является применение целенаправленных мероприятий по
предупреждению рецидивов, а также тренировка способов поведения для
преодоления рецидива.
2.7. Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми
Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов
Koob.ru
лечения тревожных расстройств зарекомендовали себя как фармакологические,
так и различные поведенческие методы. Так как отдельные группы методов еще
недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск дифференциальных
показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью
исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и
другими фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как
достаточно проблематичную. Посредственные на сегодняшний день результаты
комбинированного лечения скорее говорят в пользу того, что совмещение
различных, самих по себе эффективных методик может не только не дать
лучшие результаты, но, возможно, их даже ухудшить.
Дальнейшие исследования покажут, действительно ли столь велико
преимущество когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с
фармакологическим лечением, так убедительно продемонстрированное в выше
приведенном метаанализе. Критически можно заметить, что обычно
когнитивно-поведенческая терапия предполагает когнитивное
переструктурирование, т. е. пациенты целенаправленно тренируются иначе
оценивать свое состояние. Это вполне может повлиять на ответы пациентов при
заполнении опросников, применяемых для оценки эффективности самого
терапевтического метода. Преимущество когнитивно-поведенческих методов
может также объясняться тем, что все исследованные формы поведенческой
терапии содержали фазу стабилизации. В этой фазе тренировки проводятся с
помощью терапевтических пособий, так что пациент и через шесть, двенадцать
или восемнадцать месяцев после окончания терапии имплицитно продолжает
«проходить лечение». Привлекаются также совместные тренировки с супругом,
предоставляется помощь при депрессивных чувствах или зависимости от
психоактивных веществ (от алкоголя или лекарственных препаратов), а также
даются специальные рекомендации о том, как вести себя в ситуациях риска.
Может быть, все эти факторы, вместе взятые, и объясняют преимущество
психологических мероприятий при терапии тревожных расстройств, особенно в
катамнестических исследованиях. Правда, ни один из этих факторов не отменяет
главного: поведенческие методы в лечении тревожных расстройств показывают
существенно более высокую и стабильную эффективность. Необходимо также
отметить, что в метаанализе, который провели Михельсон и Марчионе, не
учитывались результаты немецкоязычных исследований, которые тоже
подтверждают превосходство когнитивно-поведенческих подходов.
В этой главе мы постарались показать, что поведенческая терапия
панических расстройств и агорафобии исключительно сложна и, несмотря на
внешне простые принципы (например, «подвергайтесь тревожным ситуациям!»),
требует высокого профессионализма и большого практического опыта.
Поведенческая терапия, как правило, не является длительной. Согласно пособию
Марграфа и Шнейдера, продолжительность такой терапии — около 30
академических часов, включая длительную послелечебную фазу с редкими
терапевтическими контактами. Их данные о необходимости 30-40 сеансов
совпадают с данными других опытных психотерапевтов, например группы
Koob.ru
Ивера Ханда. При таком сопоставлении необходимо принять во внимание, что
эти группы работают с терапевтическими пособиями, которые существенно
сокращают продолжительность терапии. При более сильной индивидуализации,
которая зачастую считается необходимой из-за нарушенного поведения
конкретного пациента, лечение занимает значительно больше времени. Как
выяснилось в результате дискуссии об «экспозиционной терапии» в журнале
«Verhaltenstherapie» («Поведенческая терапия»), которую вели различные
рабочие группы (например, Шульте и его рабочая группа, а также Fiegenbaum,
Freitag & Frank, 1992; Margraf, 1992; Marks, 1993; Reinecker, 1992; Schulte, 1992),
равенство «индивидуализированная поведенческая терапия = лучшая терапия!»
не всегда является справедливым (Schulte, 1992). Помимо продолжительности
терапии можно назвать еще некоторые преимущества поведенческой терапии
тревожных расстройств с помощью пособий: а) проведение терапии является
рациональным, легко осуществляется даже «начинающими» и хорошо
контролируется, б) так как лечение тревожных расстройств прежде всего
заключается в терапевтическом воздействии на актуальные поддерживающие
условия, то успешное лечение возможно и без учета первоначальных условий,
вызвавших расстройство, которые, возможно, произошли много лет назад и уже
забылись, в) эффективность терапии тревожных расстройств, проводимой с
помощью пособия, если и не выше эффективности медикаментозных методов, то
по крайней мере равна ей.
В заключение укажем еще на присущие экспозиционному лечению
этические проблемы. Многочисленные критики этого терапевтического подхода
часто не замечают, что лечение тревожных расстройств на основе методов
конфронтации требует особо хороших и доверительных терапевтических
отношений (о формировании таких отношений см. Margraf, 1996; Margraf &
Brengelmann, 1992; Schulz, 1993). Непременное условие любой экспозиционной
терапии — это то, что пациент должен полностью доверять психотерапевту и в
терапии ничто не должно происходить без четкого и понятного разъяснения
психотерапевтом предстоящих действий и согласия пациента. Психотерапевт
должен уметь оценивать, на каком этапе терапевтического процесса пациент
находится в данный момент, например, произошло ли уже успешное изменение
атрибуций и достаточно ли пациент готов для конфронтации со своими
страхами. Терапия с помощью пособий устанавливает особенно высокие
стандарты, которые легко могут оказаться упущенными при некритическом
понимании поведенческой терапии.
3. Поведенческая терапия при генерализованном тревожном
расстройстве
Поведенческих стратегий, разработанных специально для терапии
генерализованного тревожного расстройства, значительно меньше, чем
специфических поведенческих стратегий терапии панического расстройства и
агорафобии. Вслед за Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996) можно
Koob.ru
сказать, что здесь специфические методы лечения находятся еще только в стадии
становления.
Раньше из методов поведенческой терапии использовались главным
образом те же поведенческие или когнитивно-поведенческие стратегии, что и
при лечении других тревожных расстройств. Исследования, оценивающие
эффективность различных терапевтических стратегий, сообщают скорее о
весьма скромных результатах этих методов при лечении генерализованного
тревожного расстройства (см. Becker, 1995). Можно предположить, что эти
стратегии недостаточно эффективны потому, что они эксплицитно не
перерабатывают «озабоченность», главную характеристику генерализованного
тревожного расстройства. Как уже говорилось в разделе об этиологии при
изложении модели Борковица и других (Borkovec et al., 1991), этой
озабоченности может отводиться специальная функция в рамках картины
расстройства. Она, по-видимому, представляет собой избегающее поведение, так
как подавляет вегетативные реакции, возникающие в качестве сопутствующего
феномена при образном представлении угрожающей ситуации. Как и при
других тревожных расстройствах, например при панических, мы можем сделать
вывод, что здесь показана конфронтация с этими образными представлениями.
Терапевтический подход, направленный специально на переработку
озабоченности, первыми предложили Браун, О'Лири и Барлоу (Brown, O'Leary &
Barlow, 1993). Ниже будет представлен подход к лечению генерализованного
тревожного расстройства в том виде, как он был изложен позднее (Turowsky &
Barlow; 1996; близкий подход предложили Виттхен, Шустер и Воссен: Wittchen,
Schuster & Vossen, в печати). Он тоже содержит в качестве специального
компонента терапии переработку типичной для генерализованного тревожного
расстройства озабоченности. Этот терапевтический подход состоит из
следующих компонентов:
Информация и самонаблюдение. Как и при терапии панических расстройств,
здесь на первый план выходят прежде всего психолого-образовательные аспекты:
что такое тревога, как она проявляется? Эта модель иллюстрирует проблематику
«порочного круга» и представляет три уровня тревоги (физиологический,
когнитивный, поведенческий) во взаимосвязи с ядерной проблемой
генерализованного тревожного расстройства — «озабоченностью и опасениями».
Дополнительно предоставляется информация о возникновении и поддержании
генерализованного тревожного расстройства. В рамках самонаблюдения пациент
должен понять на основе собственного опыта, что преувеличенные
озабоченность и опасения вызываются определенными внешними или
внутренними раздражителями, а не возникают фатально, сами по себе.
Протоколы самонаблюдения используются для того, чтобы ежедневно
регистрировать тревогу, соматические нарушения и специфические факторы,
вызывающие тревогу. Это дает возможность подготовить почву для
интервенции, базирующейся на анализе условий возникновения. Информация,
полученная в результате самонаблюдения, используется в дальнейшем для
оценки и демонстрации изменений проблематики.
Koob.ru
1) Тренинг релаксации. В рамках терапии релаксационный тренинг
применяется уже на первых сеансах, чтобы пациенты овладели методом, с
помощью которого можно контролировать физиологический уровень тревоги.
Особой популярностью при этом пользуется прогрессирующая мышечная
релаксация и дискриминационный тренинг. Прогрессирующая мышечная
релаксация применяется для активного достижения релаксации. Чтобы пациент
мог реагировать уже на ранние признаки напряжения, посредством
дискриминационного тренинга повышают чувствительность к физическим
признакам напряжения.
2) Когнитивная терапия. С помощью классического метода Бека (см. Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1992) идентификации автоматических мыслей, оценки
когнитивных искажений и изменения дисфункциональных когниций
выясняется, какие мысли непосредственно связаны с возникновением острой
озабоченности и опасений, какие когнитивные искажения лежат в основе
порочного круга озабоченности, опасений, физической тревоги и избегающего
поведения и как эти неадекватные мысли могут быть изменены или заменены
более адекватными. В качестве специфического компонента лечения
используется конфронтация с типичной для генерализованного тревожного
расстройства озабоченностью. В этой фазе прежде всего тренируется
воображение, т. е. способность создавать детальные образные представления.
Затем пациенту дается задание представить себе самый худший исход ситуации,
которой он озабочен. Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow; 1996) при этом
предлагают действовать постепенно, т. е. начинать с тех ситуаций, которые
вызывают наименьшую тревогу. Представление пациента о самом худшем
исходе некоторое время удерживают, а затем пытаются развить у него
альтернативные представления и мысли. Причем конфронтация должна
происходить до тех пор, пока мысль не начнет вызывать меньшую тревогу. В
процессе лечения пациенту предлагается проводить этот конфронтационный
тренинг и вне терапевтических сеансов.
«Профилактика» поведения, связанного с озабоченностью (Sorgeverhalten). Как и
при других тревожных расстройствах, пациенты с генерализованным
тревожным расстройством зачастую демонстрируют дисфункциональные
способы поведения, которые заметно уменьшают тревогу. Речь идет об
избегающем поведении, которое негативно подкрепляется редукцией тревоги.
Такими типичными способами поведения являются, например, стремление к
перестраховке или избегание активности, способной вызвать озабоченность.
Целью лечения является отказ от таких способов поведения. Здесь также
предлагается иерархический подход: сначала необходимо отказаться от того
поведения, прекращение которого будет для пациента наименее угрожающим.
Только после того, как это удалось, начинают терапевтическое воздействие на
другие способы поведения, отказ от которых стоит выше в иерархии опасности.
4. Заключение
Koob.ru
Поведенческая терапия используется и при навязчивых, и при
посттравматических стрессовых расстройствах; из-за недостатка места мы, к
сожалению, не имеем сейчас возможности представить конкретные подходы к их
лечению. Следует лишь упомянуть, что и при этих расстройствах в первую
очередь используются когнитивные и конфронтационные методы. Подробное
описание конкретных подходов приведено для навязчивых расстройств в кн.
Hoffmann, 1990; Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматических стрессовых
расстройств — в кн. Rothbaum & Foa, 1995.
5. Литература
Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizüberflutung. Theorie und
Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der
Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Becker, E. (1995). Ätiologie und Therapie des Generalisierten Angstsyndroms.
Verhaltenstherapie, 5, 207-215.
Boerner, R. J. Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen,
H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung: Stuttgart: Schattauer.
Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and
pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized
anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.
Brown, T. A., O'Leary, T. A. & Barlow, D. H. (1993). Generalized anxiety
disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (pp. 137-188).
New York: Guilford.
Deuchert, M. & Petermann, U. (1994). Angststörungen. In F. Petermann & D.
Vaitl (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Bd. 2, S. 19-56). Weinheim: Beltz.
Fiegenbaum, W. (1990). Langzeiteffektivität von nicht-graduierter versus
graduierter massierter Konfrontation bei Agoraphobikern. In W. Fiegenbaum & J. C.
Brengelmann (Hrsg.), Angststörungen. Diagnose und Therapie (S. 113-130). München:
Röttger.
Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.),
Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 301-313). Berlin: Springer.
Fiegenbaum, W., Freitag, M. & Frank, B. (1992). Konfrontative Behandlung:
Erfolg ohne Akzeptanz in Verhaltenstherapie, 2, 339-340.
Grawe, K. (1982). Psychotherapieforschung. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K.
Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.), Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 323-
331). Weinheim: Edition Psychologie.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der
Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.
Hand, I. (1989). Verhaltenstherapie bei schweren Phobien und Panik —
psychologische und medizinische Aspekte. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.),
Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 42-61). Berlin: Springer.
Hand, I. & Wilke, C. (1988). Platzangst. Ein Übungsprogramm für Betroffene und