Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
эпидемиологических исследованиях проверяется гипотеза, в соответствии с
которой панические атаки могут иметь исключительное значение не только для
появления более поздних панических расстройств, но также и для агорафобии и
других форм тревожных расстройств (Klein, 1980). Существующие на этот счет
эпидемиологические данные (Eaton, Kessler, Wittchen & Magee, 1994) позволяют
сделать вывод, что эта модель показывает один из возможных причинно-
следственных механизмов, который действен только для некоторой группы
агорафобических и других расстройств. Так, после возникновения первой
панической атаки риск заболеть паническим расстройством, агорафобией или
другими тревожными расстройствами существенно возрастает. Однако, как ни
странно, этот риск диагностически относительно неспецифичен, так как
панические атаки могут в дальнейшем сочетаться также и с аффективными,
психотическими, соматоформными и вызванными злоупотреблением
психоактивными веществами расстройствами (Perkonigg & Wittchen, 1993). Эти
данные, с одной стороны, подчеркивают общее значение панической атаки как
возможного маркера уязвимости к различным формам психических расстройств,
а с другой стороны, поддерживают модель эскалации симптомов, которая
придает паническим атакам главное патогенетическое значение для развития
агорафобии и панических расстройств. По-прежнему неясно, как объяснить
эпидемиологические данные, согласно которым у большого числа больных
агорафобией отсутствуют панические атаки (Reed et al., в печати), в то время как
клинические исследования почти всегда указывают на наличие у пациентов с
агорафобией симптомов, схожих с паническими (Goisman et al., 1995).
Эпидемиологические исследования также показали, что панические атаки
и панические расстройства весьма часто сочетаются с другими манифестными
формами психических расстройств. Панические расстройства чаще всего
сочетаются с другими тревожными расстройствами (прежде всего с
генерализованным тревожным расстройством), депрессией и расстройствами,
вызванными употреблением психоактивных веществ. Так, у лиц с паническими
расстройствами относительный риск заболеть в дальнейшем депрессией в 15,8
раз выше, чем у лиц без панического расстройства. Относительно расстройств,
вызванных употреблением психоактивных веществ, особенно алкоголем, этот
риск выше даже в 21 раз. Аналогичные данные можно найти также в
клинических исследованиях (проведенных в амбулаториях или стационарах). В
этой связи можно сослаться еще и на ряд лонгитюдных исследований, которые
показали, что у лиц с паническими расстройствами есть повышенный риск
возникновения значительных психосоциальных нарушений. При этом
решающую роль играют проблемы в области отношений, повышенная
финансовая зависимость и проблемы, связанные с работой и досугом (Markowitz,
Weissmann, Quellette, Lish & Klerman, 1989; Wittchen & Essau, 1993). По сравнению
с другими тревожными расстройствами при панических расстройствах
психосоциальные нарушения выражены более явно, а физическое состояние
пациентов значительно хуже. Это проявляется еще отчетливее, если добавляется
депрессивное расстройство (коморбидность) (Wittchen & Vossen, 1996). Согласно
Koob.ru
проведенному исследованию (Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle & Kessler, 1996),
значительные, нуждающиеся в терапии, психосоциальные нарушения
встречаются в 67,2% случаев, если имеет место только паническое расстройство, и
в 85,2% случаев, если налицо коморбидность нескольких расстройств.
Согласно эпидемиологическим данным, для лиц с паническими
расстройствами и агорафобией с паническими атаками свойственно поведение,
связанное с поиском помощи, особенно у врачей. Почти каждый второй индивид
с паническим расстройством (относительно всего населения) обращался по
поводу своих проблем к специалистам. В случае коморбидности этот уровень
достигает 62,3%. Лечение чаще всего сводится к медикаментозному (81,3%), в то
время как более успешная терапия, а именно когнитивные и поведенческие
методы, применяется пока еще очень редко. Виттхен и Воссен (Wittchen &
Vossen, 1996) предполагают, что, вероятно, «больное» поведение этой группы
пациентов обладает важным патогенетическим значением. Первое появление
сильной панической атаки почти всегда связано с немедленным поиском
помощи у врача. Мнение больного, что симптомы панической атаки
представляют собой серьезную угрозу для его здоровья, предположительно
подкрепляется поведением врача, который обследует больного с помощью
различных инструментов и назначает лекарства, так что в результате может
произойти хронизация «больного» поведения.
2.5. Заключение
Мы еще далеки от полного понимания этиологии и патогенеза агорафобии
и панических расстройств с агорафобией и без нее. Хотя исследования
близнецов свидетельствуют о соучастии генетического фактора, все же остается
неясным, что именно передается генетическим путем и в какой степени
предполагаемый генетический фактор оказывает влияние на возникновение
расстройства. В соответствии с сегодняшним уровнем знаний панические
расстройства и агорафобия объясняются влиянием психологических и
биологических факторов. Часто наблюдается подкрепление симптоматики
пусковыми ситуативными факторами, стрессом и актуальными конфликтами.
Насколько мы сегодня знаем, оба этих тревожных расстройства возникают в
результате взаимодействия многих факторов, причем для определенных форм
расстройства особое значение имеют специфические факторы. Многофакторное
возникновение этих расстройств предполагает, что выбор клинических
психологических методов лечения должен быть ориентирован на
индивидуальную форму расстройства. Таким образом, непременным условием
успешной терапии панического расстройства и агорафобии являются точный
дифференциальный диагноз, учет коморбидности и индивидуализация целей
лечения.
3. Генерализованное тревожное расстройство
Koob.ru
3.1. Феноменология
Генерализованное тревожное расстройство, которое раньше еще называли
генерализованным тревожным синдромом, неврозом тревоги, тревожной
реакцией, латентной тревогой, тоже является достаточно часто встречающейся в
клинической практике тяжелой формой тревожного расстройства. В
соответствии с исследованием, проведенным ВОЗ, почти 10% всех пациентов,
обратившихся за помощью к врачу, страдают этим видом психического
расстройства (Ustun & Sartorius, 1995). Основной признак генерализованного
тревожного синдрома согласно критериям МКБ-10 — это длительная
генерализованная, латентная тревога, озабоченность или опасения,
сопровождающиеся множеством психомоторных, вегетативных и психических
симптомов и чувством приближающегося несчастья. Тревожная озабоченность
касается чаще всего повседневных ситуаций и проблем и осознается пациентами
как чрезмерная и неадекватная, но неконтролируемая. Генерализованное
тревожное расстройство (МКБ-10 F41.1) как прототипический случай
генерализованных тревожных синдромов характеризуется длящейся в течение
нескольких месяцев персистирующей симптоматикой. Пациентам с более
короткими (несколько недель) эпизодами болезни может быть поставлен диагноз
«другие уточненные тревожные расстройства» (МКБ-10 F41.8). Генерализованное
тревожное расстройство чаще всего возникает по непонятным для самого
пациента причинам и не связано, как, например, фобии, с какими-либо
конкретными ситуациями. Для генерализованного тревожного расстройства не
характерны и неожиданные панические атаки (обратите внимание: у пациентов
с паническими атаками могут развиться тревожные ожидания новых атак,
которые схожи с генерализованной тревогой). При отсутствии лечения у
пациентов развивается избегающее поведение. Это существенно ограничивает
их образ жизни, профессиональную сферу, работу по дому, социальные и
семейные отношения. Типичные сопутствующие явления — это деморализация
и развитие вторичной депрессии, а также злоупотребление седативными
веществами и зависимость от них (алкоголь, анксиолитики, транквилизаторы и
снотворные препараты).
3.2. Биологические подходы
При возникновении и поддержании генерализованного тревожного
расстройства решающую роль тоже играют как психологические, так и
биологические факторы уязвимости. Независимо от значения
нейробиологических процессов подкрепление симптоматики такими
факторами, как пусковые ситуации, соматические заболевания, стресс и
актуальные конфликты наблюдается отчетливее, чем при паническом
расстройстве. Семейно-генетические и близнецовые исследования
предполагают, что, по крайней мере, некоторые ключевые признаки
генерализованного тревожного расстройства могут передаваться генетическим
Koob.ru
путем (Kendler et al., 1992). Так, было показано, что невротические свойства —
типичные для генерализованного тревожного расстройства — могут
накапливаться в семье. В экспериментах на животных удалось вывести особо
уязвимое потомство с тревожными чертами. Более поздние исследования
установили, что тревожные личностные свойства высоко коррелируют у
монозиготных близнецов. У дизиготных эта корреляция не обнаружена.
Аналогичные корреляции подтверждаются и психофизиологическими
исследованиями. Так как специфические диагностические критерии для
генерализованного тревожного расстройства в последние годы претерпели
существенные изменения, то имеющиеся на сегодня эмпирические данные
следует признать неудовлетворительными. И тем не менее эти данные можно
интерпретировать в том смысле, что диспозиция к тревожным расстройствам
передается генетическим путем.
В результате необозримого множества исследований, проведенных в
последние годы, в нейробиологии тревоги была выявлена исключительная роль
различных нейротрансмиттерных систем. К ним принадлежат
бензодиазепинергическая, ГАМКергическая, норадренергическая и, главное,
серотонинергическая системы. Однако до сих пор нельзя удовлетворительно
ответить на вопрос, являются ли особенности этих систем специфическими для
генерализованного тревожного расстройства или они свойственны и другим
тревожным расстройствам или депрессии.
3.3. Психологические подходы
Психологические модели, как и нейробиологические, являются скорее
функциональными моделями, а не моделями возникновения расстройств. Они
хорошо объясняют детерминанты при поддержании генерализованной тревоги,
но не могут объяснить специфические и решающие детерминанты при ее
возникновении. И в этой группе расстройств имеющиеся психологические
подходы являются по сути диатез-стресс-моделями. В зависимости от выбранной
модели постулируются различные типы предрасположенности —
нейробиологическая, психофизиологическая или когнитивная.
В центре внимания модели тревожного ожидания, предложенной Барлоу
(Barlow, 1988), — на фоне врожденной и/или приобретенной уязвимости —
стоит развитие тревожного ожидания, характеризующегося: а) повышенным
возбуждением (вигильностью), б) предположением пациента, что будущие
события будут неконтролируемыми и непрогнозируемыми, и в) изменением
направленности внимания на внутренние события за счет процессов научения
(классического и оперантного обусловливания, научения по моделям,
генерализации). Посредством этих изменяющихся процессов внимания и
оценивания (когнитивных процессов) запускается механизм «порочного круга»:
вегетативное возбуждение продолжает расти, сужается внимание, индивид
становится вигильным к возможным источникам опасности. При сильной
интенсивности этого обычно диффузного тревожного ожидания происходит
Koob.ru
нарушение нормальной повседневной концентрации внимания, индивид не
может больше адекватно реагировать на повседневные требования и избегает на
всякий случай различных ситуаций.
Этот процесс переработки в несколько измененной форме происходит при
всех тревожных расстройствах, со специфическим для каждой формы
расстройства фокусом тревожной озабоченности. При дифференциальной
диагностике отграничение генерализованного тревожного расстройства от
других тревожных расстройств производится на том основании, что при нем
озабоченность направлена на широкий, плохо описанный круг раздражителей.
Тревожное ожидание может быть следствием предыдущего жизненного опыта,
особенно такого, при котором решающие аспекты внешнего мира
воспринимались как неконтролируемые. Хотя такие жизненные события
характерны не только для панических расстройств, все же имеются некоторые
основания считать их решающими при генерализованном тревожном
расстройстве. Было показано (Blazer, Hughes & George, 1987), что вероятность
возникновения генерализованного тревожного расстройства достоверно
повышена у мужчин (но не у женщин), которые в течение предшествующего
года пережили четыре и более критических стрессовых жизненных события.
Вероятность также повышается, если они пережили, по крайней мере, одно
стрессовое негативное, очень важное событие. В недавнем исследовании
студентов, страдающих генерализованным тревожным расстройством, было
установлено, что такие студенты чаще сообщают о произошедших с ними в
последнее время травматических событиях, чем студенты без этого расстройства
(Roemer, Borkovec, Posa & Lyonfields, 1991). Кажется вероятным, что
травматические или стрессовые переживания ведут к восприятию окружающего
мира как опасного и угрожающего. Поскольку это исследование проводилось
ретроспективно, при интерпретации полученной информации необходимо
учитывать, что тревожные люди с большей легкостью вспоминают о
случившихся травматических переживаниях, чем люди без тревожных
расстройств (Turowsky & Barlow, 1996).
Модель генерализованного тревожного расстройства Айзенка (Eysenck,
1992) предполагает наличие чисто когнитивной уязвимости, детерминированной
процессом научения. Расстройство вызывается критическими изменяющими
жизнь событиями. Согласно этой модели, у лиц с высокой личностной тревогой
при стрессе легче развиваются продолжительные изменения внимания, которые
постулируются как «когнитивная уязвимость». Решающей характеристикой
является вытекающая из этого вигильность, которая обусловливает то, что
события и изменения внешней среды в основном начинают восприниматься как
опасные и угрожающие. Правда, необходимо отметить, что эта точка зрения
экспериментально недостаточно хорошо подтверждена.
Существует и другая, новая модель, заслуживающая внимания как в
эвристическом, так и экспериментальном плане (Borkovec, Shadick & Hopkins,
1991). В этой модели озабоченность рассматривается как умственная форма
избегания. Постоянная озабоченность служит для того, чтобы избежать
Koob.ru
образных представлений и подавить сопутствующие вегетативные реакции.
Этим озабоченность снова негативно подкрепляется. В ряде исследований были
экспериментально подтверждены предположения этой модели. Так, отмечается,
что пациенты с генерализованным тревожным расстройством скорее склонны к
вербально-лингвистическим представлениям ситуации, чем к образным. Далее,
конфронтация с образными представлениями угрожающей ситуации при
генерализованном тревожном расстройстве ведет к более высокой
психофизиологической активизации, нежели конфронтация с их вербальным
выражением в устной речи. Исходя из этого авторы делают вывод, что
мыслительная активность в форме озабоченности и тревоги есть эффективный
способ прямо или косвенно подавить соматическую активизацию или избежать
ее. На рис. 37.2.3 в графическом виде представлены названные специфические
компоненты модели, предложенной Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow,
1996).
Рис. 37.2.3. Общая модель генерализованного тревожного расстройства по
Туровски и Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996)
Koob.ru
С точки зрения переработки информации при избегании раздражителя
ассоциативная сеть или угрожающее значение, которое придается этому
раздражителю, оказываются недоступными и поэтому не могут быть изменены с
помощью корригирующей информации. Поэтому может быть так, что
постоянная озабоченность препятствует переработке, которая обычно приводит
к устранению тревоги. Возможно, что это поддерживает порочный круг
«озабоченность—избегание—озабоченность».
3.4. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии
На основе современных дескриптивных эпидемиологических исследований
можно предположить, что болезненность в течение всей жизни
(Lebenszeitprävalenz) генерализованным тревожным расстройством составляет
5,1% (Wittchen, Zhao, Kessler & Eaton, 1994). Это частота заболевания значительно
выше, чем заболеваемость паническими расстройствами. Таким образом,
генерализованное тревожное расстройство часто встречается не только во
врачебной практике. Как и при других тревожных расстройствах, у женщин
генерализованное тревожное расстройство встречается чаще, чем у мужчин, хотя
эти различия и не выражены так сильно, как, например, при панических
расстройствах. Генерализованное тревожное расстройство — единственное
тревожное расстройство, которое впервые возникает преимущественно в зрелом
возрасте (болезненность им среди 14-24-летних составляет 0,8%, среди тех, кому
больше 55 лет, — 6,2%). Но при этом необходимо учитывать, что некоторые
пациенты сообщают о появлении симптомов уже в детском возрасте. Это
соответствует еще существующему, но не доказанному представлению о
генерализованном тревожном расстройстве как о выражении стабильного во
времени заболевания, вероятно являющегося признаком нарушений личности.
Пациенты с генерализованным тревожным расстройством обычно описывают
первое появление своей болезни как постепенное и медленное. Поэтому вполне
возможно, что это заболевание представляет собой характерное свойство
личности постоянно быть чем-то озабоченным и проявлять склонность к
переживанию сильной тревоги. Возможно, что эта склонность к озабоченности и
тревоге подкрепляется определенными внешними обстоятельствами. Этим
можно бы было объяснить повышенную частоту критических жизненных
событий. В наших собственных исследованиях самый низкий уровень
болезненности генерализованным тревожным расстройством был установлен
для возрастной группы 15-24-летних, но более подробный анализ позволяет
сделать предположение, что молодые люди чаще испытывают кратковременные
эпизоды генерализованной тревоги, в то время как пожилые люди, напротив,
страдают скорее продолжительными генерализованными тревожными
расстройствами (Wittchen et al., 1994).
Психосоциальные факторы риска для генерализованного тревожного
расстройства схожи с таковыми для панического расстройства. Однако в
возникновении генерализованных тревожных расстройств, в отличие от
Koob.ru
панических расстройств и агорафобии, более значимую роль играет социальное
положение и образование. Так, в низших слоях общества генерализованное
тревожное расстройство встречается чаще, чем в высших. Психосоциальные
нарушения, возникающие как следствие генерализованной тревоги, значительно
более разнообразны, нежели при паническом расстройстве. Наиболее тяжелые
формы заболевания обычно наблюдаются тогда, когда имеется значительная
коморбидность с депрессивными расстройствами. У пациентов с
генерализованным тревожным расстройством менее, чем при панических
расстройствах, выражено и поведение, связанное с поиском помощи. Только
немногим более 10% всех лиц с генерализованным тревожным расстройством
обращались в течение болезни за профессиональной помощью. Коморбидность
усугубляет тяжесть заболевания значительно больше, чем при панических
расстройствах. Почти 90% всех лиц с генерализованным тревожным
расстройством обнаруживают по крайней мере еще одно психическое
расстройство, причем чаще всего депрессию (70%). Эти данные весьма важны для
определения показаний к терапии и планирования терапии (см. ниже).
4. Социофобии
[В МКБ-10 — социальные фобии.]
4.1. Феноменология и дифференциальный диагноз
Теперь необходимо рассмотреть социофобии, так как они в последнее
время все чаще становятся предметом фундаментальных и прикладных
исследований (относительно различных форм специфических фобий, например
страха перед животными или страха крови, уколов и повреждений, а также
страха высоты и внешнего мира, см. соответствующие обзоры, например: Öst,
1996). Основной характеристикой социофобии является продолжительный страх
перед социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается
успешность, или их избегание. Столкновение с ситуациями почти всегда
непосредственно вызывает тревожную реакцию, поэтому они чаще всего
избегаются или переносятся с большой тревогой. При дифференциальной
диагностике необходимо обращать внимание на разграничение социофобии, с
одной стороны, и страхов при расстройствах приема пищи и хронических
психических расстройствах — с другой.
4.2. Модели возникновения социофобии
Существует целый ряд когнитивно-поведенческих моделей, созданных для
объяснения возникновения и поддержания социофобии. Особое значение с
точки зрения целей и стратегий лечения приобрели модель самопредставления
(Schlenker & Leary, 1982) и модель когнитивной уязвимости (Beck & Emery, 1985).
Согласно первой модели, решающую роль играет то, что индивид ставит своей
Koob.ru
целью произвести на других особое впечатление и при этом сомневается в своих
способностях достичь этого. Социофобия, таким образом, возникает из
ожидания или переживания социальной оценки в реальных или воображаемых
ситуациях и мотивации произвести впечатление, а также ощущения
недостаточной собственной эффективности. В дальнейших модификациях этой
модели были добавлены дополнительные специфические ситуативные и
диспозиционные факторы — такие, например, как воображаемые или
фактические недостатки социальных навыков и умений или низкое чувство
самоценности, способные повлиять на мотивацию и восприятие собственной
эффективности. Концепция Бека и Эмери (Beck & Emery, 1985) базируется на
модели когнитивных схем, под которыми понимаются фундаментальные
когнитивные структуры, управляющие переработкой информации, полученной
в процессе восприятия объектов и событий. Когнитивные схемы помогают
адаптироваться к ситуации, избирательно вызвать релевантную информацию и
выбрать релевантные аспекты актуальной ситуации. Похожие схемы
объединяются в модусы переработки. Согласно теории Бека и Эмери, лица с
тревожными расстройствами действуют в следующем модусе уязвимости: они
предполагают, что подвергаются неконтролируемой внешней и внутренней
опасности. Это приводит к состоянию сомнения и недостаточной уверенности в
себе. Индивид концентрирует внимание на собственных слабостях или на
переживаниях прежних неудач. Социально-тревожные индивиды постоянно в
потоке событий оценивают степень потенциальной угрозы и ищут возможности
преодоления таких ситуаций. Когнитивные искажения в форме нелогичных и
негативных мыслей о социальных ситуациях мешают индивиду правильно
оценить угрозу и собственную эффективность. Особый признак социофобии
заключается в том, что страх индивида перед определенными событиями,
например перед тем, что он может покраснеть во время разговора или не знать,
что сказать, может вызывать страх в смысле самосбывающегося предсказания.
Страх или предвосхищаемый негативный опыт удерживают тревожных людей
от социального взаимодействия и тем самым подкрепляют искаженные
убеждения модуса уязвимости.
Лишь некоторые компоненты обеих моделей прошли экспериментальную
проверку. Они хорошо могут объяснить социальную неуверенность, но в
меньшей степени — почему развивается полная картина социофобии. Поэтому
мы предлагаем (в сокращенном виде) интегрированную диатез-стресс-модель,
разработанную рабочей группой Хаймберга (приведена в: Juster, Brown &
Heimberg, 1996). Компоненты этой модели изображены в табл. 37.2.1.
Таблица 37.2.1. Компоненты когнитивно-поведенческой модели (Juster, Brown
& Heimberg, 1996)
Компоненты
Примеры
Koob.ru
Генетические и
средовые факторы
- генетические влияния;
- тревожность родителей;
- родительские установки относительно воспитания детей;
- негативный опыт контакта с референтной группой
и/или представителями противоположного пола
Убеждения
относительно
социальных
ситуаций
- Социальные ситуации потенциально опасны;
- чтобы избежать опасности в социальных ситуациях,
поведение должно быть совершенным;
- у меня отсутствуют способности, необходимые для того,
чтобы вести себя должным образом
Прогнозы
относительно
социальных
ситуаций
Социальные ситуации неминуемо ведут к:
- неприятностям,
- отказам;
- унижению;
- потере статуса
Симптомы тревоги
- тревожное ожидание социальных ситуаций;
- концентрация внимания и фокусировка на социально
угрожающих раздражителях;
- негативные мысли о самом себе, о собственном
поведении и оценке себя другими;
- повышенное физиологическое возбуждение;
- сильное беспокойство относительно очевидности
тревожных симптомов
Последствия
тревоги
- реальные или воображаемые нарушения поведения;
- восприятие собственного поведения и его оценка по
критериям перфекционизма;
- оценка собственного поведения как неадекватного;
- фокусировка на воображаемых отрицательных
последствиях неадекватного поведения
В качестве основной предпосылки социофобии необходимо признать
генетическую предрасположенность (Fyer, Mannuzza, Chapman, Liebowitz &
Klein, 1993). Следующим важным фактором для возникновения этого
расстройства является сенсибилизация посредством влияний окружающей
среды (процессы научения). Так, например, поведение социально тревожных
родителей может способствовать развитию социальной тревоги у детей, если
родители будут сообщать детям о своих страхах и отстранять их от участия в
определенных социальных ситуациях. В качестве следующих
сенсибилизирующих факторов можно назвать прежний негативный опыт с
референтной группой (peer group) или представителями противоположного
пола. На основе этого опыта индивид начинает думать, что социальные
ситуации представляют собой угрозу чувству самоценности или социальному
положению. Он думает, что сможет решить эти проблемы, если его поведение