Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

будет совершенно, однако на самом деле это неосуществимо. Далее, он ожидает,

что его способы поведения приведут к унижению, смущению, отказам и потере

статуса (Stopa & Clark, 1993). Эти субъективные убеждения и прогнозы снова

повышают вероятность того, что индивид окажется озабочен социальной

ситуацией или попытается ее избежать. При этом его ожидания относительно

потенциально опасных событий еще больше сенсибилизируются. И, как

следствие, у людей с социофобией возникает поток негативных мыслей о своей

неполноценности и неспособность преодолевать будущие возможные проблемы.

Возникающее при этом физиологическое возбуждение в социальных ситуациях

служит еще одним доказательством существующей опасности и сложности

справиться с ситуацией. Озабоченность тем, что эта тревога может быть замечена

окружающими и будет негативно ими оценена, ведет к подкрепляемому

избеганию социальных ситуаций и, как следствие, к негативному подкреплению

избегающего поведения. Так как эта тревожная констелляция возникает главным

образом в ранней юности или в подростковом возрасте, то со временем может

произойти накопление серьезных социальных дефицитов, что дополнительно

подкрепляет проблематику. Некоторые имеющиеся на сегодняшний день

эмпирические данные подтверждают определенные аспекты этой модели (см.

Juster, Brown & Heimberg, 1996). Однако для подтверждения модели в целом пока

эмпирических данных недостаточно. Значение этой концепции в настоящее

время состоит, прежде всего, в том, что она предлагает целенаправленную

стратегию для дальнейших экспериментальных исследований, а также

стимулирует развитие соответствующих когнитивно-поведенческих

компонентов терапии.

4.3. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии

В одном из исследований, проведенных в США (Magee et al., 1996), было

показано, что риск возникновения специфических фобий в течение жизни равен

11,5%, а социофобий — 13,3%. Аналогичная частота заболеваний (для

социофобий, правда, немного ниже) была зарегистрирована и в Германии

(Wittchen & Perkonigg, 1996), хотя срезовая частота заболеваний (частота

заболеваний, зарегистрированная в течение одного месяца) значительно ниже и

составляет для специфической фобии 5,5%, а для социофобии — 4,5%. Различие

между более высокой частотой заболеваний в течение жизни и более низкой,

фиксируемой в течение одного месяца, может рассматриваться как указание на

то, что либо эти фобии спонтанно ослабевают, либо — что кажется на основе

лонгитюдных исследований более вероятным — обнаруживают флуктуирующее

течение. Очевидно, в течение жизни индивида с такими фобиями фазы с

серьезными ограничениями и многочисленными симптомами часто чередуются

с фазами, когда симптомы практически отсутствуют. Обе формы фобических

расстройств обычно (более чем в 80% случаев) впервые возникают в

подростковом периоде и в ранней взрослости, причем социофобии и

специфические фобии в отличие от панических расстройств и

Koob.ru

генерализованного тревожного расстройства редко появляются после 25 лет.

Женщины страдают специфической фобией в два-три раза чаще, чем мужчины,

а социофобией лишь немного чаще — 15,5% против 11,1% у мужчин.

Специфические фобии и социофобии связаны с существенным риском

появления в дальнейшем других психических расстройств: впоследствии могут

развиться другие тревожные расстройства (риск в 5,8-8,5 раз выше, чем у лиц без

фобических расстройств), депрессивные расстройства (риск в 3,7-5,6 раз выше), а

также злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них (риск

в 2 раза выше). Необходимо учитывать, что развитие коморбидности связано со

значительным ростом ограничений, связанных с появлением симптомов, в

профессиональной и повседневной жизни. Также повышается вероятность

поиска помощи у врачей и психологов (Magee et al., 1996).

5. Заключение

Как уже отмечалось, в DSM-IV навязчивые и посттравматические

стрессовые расстройства приведены под рубрикой тревожных расстройств. Так

как подробное рассмотрение этих расстройств выходит за рамки данной главы,

мы хотели бы вкратце отметить, что — как и в случае рассмотренных тревожных

расстройств — и для навязчивых, и для посттравматических стрессовых

расстройств существует множество моделей различной степени сложности,

пытающихся объяснить их возникновение. Обзор этих моделей и обсуждаемых в

настоящее время факторов риска можно найти для навязчивых расстройств в

книгах Reinecker, 1991 и Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматических

стрессовых расстройств у Saigh, 1995; van der Kolk, McFarlande & Weisaeth, 1996.

Для навязчивых и посттравматических стрессовых расстройств в равной степени

справедливо то, что их этиология и патогенез до сих пор полностью не ясны.

Несмотря на то что конкретные модели в том виде, в котором они

сформулированы сегодня, еще не могут рассматриваться как достаточно

надежные, ими все же можно руководствоваться при терапевтической

интервенции.

6. Литература

Andrews, G., Stewart, G., Allen, R. & Henderson, A. S. (1990). The genetics of six

neurotic disorders: A twin study. Journal of Affective Disorders, 19, 23-29.

Barlow, D. H. (1988). Anxiety and it's disorders. New York: Guilford.

Beck, A. T. & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive

perspective. New York: Basic Books.

Blazer, D., Hughes, D. & George, L. K. (1987). Stressful life events and the onset

of a generalized anxiety syndrome. American Journal of Psychiatry, 144, 1178-1183.

Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and

pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized

anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.

Koob.ru

Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and

Therapy, 24, 461-470.

Coplan, J. D., Gorman, J. M. & Klein, D. F. (1992). Serotonin related functions in

panic-anxiety: A critical review. Neuropsychopharmacology, 6, 189-200.

Den Boer, J. A. & Westenberg, H. G. M. (1988). Effects of serotonin and

noradrenaln uptake inhibitor in panic disorder, a double-blind comparative study

with fluvoxamine and maprotiline. International Clinical Psychopharmacology, 3, 59-74.

Eaton, W. W., Kessler, R. C, Wittchen, H.-U. & Magee, W. J. (1994). Panic and

panic disorders in the United States. American Journal of Psychiatry, 151, 413-420.

Ehlers, A. (1993). Somatic sympoms and panic attacks: A retrospective study of

learning experiences. Behaviour Research and Therapy, 3, 269-278.

Ehlers, A. & Margraf, J. (1989). The psychophysiological model of panic. In P. M.

G. Emmelkamp, W. Everaerd, F. Kraaimaat & M. van Son (Eds.), Fresh perspectives on

anxiety disorders (pp. 1-29). Amsterdam: Swets.

Eysenck, M. W. (1992). Anxiety: The cognitive perspective. Hillsdale: Lawrence

Erlbaum Associates.

Fyer, A. J., Mannuzza, S., Chapman, T. F., Liebowitz, M. R. & Klein, D. F. (1993).

A direct interview family study of social phobia. Archives of General Psychiatry, 50, 286-

293.

Goisman, R. M., Warshaw, M. G., Steketee, G. S., Fierman, E. J., Rogers, M. P.,

Goldenberg, I., Weinshenker, N. J., Vasile, R. G. & Keller, M. B. (1995). DSM-IV and the

appearance of agoraphobia. Without a history of panic disorder: New data on a

controversial diagnosis. American Journal of Psychiatry, 152, 1438-1443.

Goldstein, A. J. & Chambless, D. L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior

Therapy, 9, 47-59.

Gorman, J. M., Liebowitz, M. R., Fyer, A. J., Goetz, D., Campeas, R. B., Fyer, M.

R., Davies, S. I. & Klein, D. F. (1987). An open trial of fluoxetine and the treatment of

panic attacks. Journal of Clinical Psychopharmacology, 7, 329-332.

Hoehn-Saric, R., Hazlett, L. & McLeod, D. R. (1994). Generalized anxiety

disorder with early and late onset of symptoms. Comprehensive Psychiatry, 34, 291-294.

Juster, H. R., Brown, E. J. & Heimberg, R. G. (1996). Sozialphobie. In J. Margraf

(Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 43-59). Berlin: Springer.

Kahn, R., Asnis, G. M., Wetzler, S. & van Praag, H. M. (1988b). Neuroendocrine

evidence for serotonin receptor hypersensitivity in panic disorder. Psychopharmacology,

96, 360-364.

Kahn, R., Wetzler, S., van Praag, H. M., Asnis, G. M. & Strauman, T. (1988a).

Behavioural indication of serotonergic supersensitivity in panic disorder. Psychiatry

Research, 25, 101-104.

Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C, Heath, A. C. & Eaves, L. J. (1992).

Generalized anxiety disorders in women. A population-based twin study. Archives of

General Psychiatry, 49, 267-272.

Klein, D. F. (1980). Anxiety reconceptualized. Comprehensive Psychiatry, 21, 411-

427.

Klein, D. F. & Fink, M. (1962). Psychiatric reaction patterns to imipramine.

Koob.ru

American Journal of Psychiatry, 119, 432-438.

Ley, R. (1987). Panic disorder: A hyperventilation interpretation. In L. Michelson

& M. Ascher (Eds.), Cognitive-behavioral assessment and treatment of anxiety disorders (pp.

191-212). New York: Guilford.

Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H.-U., McGonagle, K. A. & Kessler, R. C.

(1996). Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity

Survey. Archives of General Psychiatry, 53, 159-168.

Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf

(Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 1-27). Berlin: Springer.

Markowitz, J. S., Weissman, M. M., Quellette, R., Lish, J. & Klerman, G. L. (1989).

Quality of life in panic disorder. Archives of General Psychiatry, 46, 984-992.

Mathews, A. (1990). Why worry? The cognitive function of anxiety. Behaviour

Research & Therapy, 28, 455-468.

Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.

Est, L.-G. (1996). Spezifische Phobien. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der

Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 30-42). Berlin: Springer.

Perkonigg, A. & Wittchen, H.-U. (1993). Wie wirksam ist das

Fortbildungsprogramm Patientenseminar Angst? — Ein erster Erfahrungsbericht.

Verhaltenstherapie, 3, 325-332.

Reed, V., Nelson, C. B. & Wittchen, H.-U. (in Druck). Panic attacks, panic

disorder and agoraphobia in adolescence: Prevalence, onset and comorbidity. Journal of

Psychiatrie Research.

Reinecker, H. (1991). Zwänge. Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber.

Reiss, S. & McNally, R. J. (1985). Expectancy model of fear. In S. Reiss & R. R.

Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 107-121). New York: Academic

Press.

Roemer, L., Borkovec, T. D., Posa, S. & Lyonfields, J. D. (1991). Generalized anxiety

disorder in an analogue population: The role of past trauma. Paper presented at the 25th

annual convention of the association for the advancement of behavior therapy. NY.

Saigh, P. A. (1995). Posttraumatische Belastungsstörung. Diagnose und Behandlung

psychischer Störungen bei Opfern von Gewalttaten und Katastrophen. Bern: Huber.

Salkovskis, P. & Kirk, J. (1996). Zwangssyndrome. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch

der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 61-85). Berlin: Springer.

Schlenker, B. R. & Leary, M. R. (1982). Social anxiety and self-presentation: A

conceptualization and model. Psychological Bulletin, 92, 641 -669.

Schneider, S. (1995). Psychologische Transmission des Paniksyndroms. Donauwörth:

Auer & Schwarzenberg.

Stopa, L., & Clark, D. M. (1993). Cognitive processes in social phobia. Behaviour

Research and Therapy, 31, 255-267.

Strian, F. (1995). Angst und Angsterkrankungen. München: Beck.

Turowsky, J. & Barlow, D. H. (1996). Generalisiertes Angstsyndrom. In J.

Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltensstherapie (Bd. 2, S. 87-105). Berlin: Springer.

Üstün, T. B. & Sartorius, N. (Eds.). (1995). Mental illness in General Health Care. An

International Study. Chichester: Wiley.

Koob.ru

Van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C. & Weisaeth, L. (1996). Traumatic stress. The

effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford.

Volz, H. P., Möller, H. J. & Sturm, Y. (1994). Generalisierte Angsterkrankungen.

Übersicht über Behandlungsmöglichkeiten mit Nichtbenzodiazepinen.

Psychopharmakotherapie, 1, 101-106.

Watson, J. B. & Rayner, R. (1920). Conditioned emotional responses. Journal of

Experimental Psychology, 3, 1-4.

Wittchen, H.-U. (1996). Critical issues in the evaluation of comorbidity. British

Journal of Psychiatry, 168 (Suppl.30), 9-16.

Wittchen, H.-U. & Essau, C. A. (1993). Epidemiology of panic disorder: Progress

and unresolved issues. Journal of Psychiatric Research, 27 (Suppl. 1), 47-68.

Wittchen, H.-U. & Perkonigg, A. (1996). Epidemiologie psychischer Störungen.

Grundlagen, Häufigkeit, Risikofaktoren und Konsequenzen. In A. Ehlers & K.

Hahlweg (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie, Themenbereich D Praxisgebiete. Band 1,

Grundlagen der Klinischen Psychologie (S. 69-144). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., & Vossen, A. (1996). Komorbiditätsstrukturen bei

Angststörungen. Häufigkeit und mögliche Implikationen. In J. Margraf (Hrsg.),

Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 217-233). Berlin: Springer.

Wittchen, H.-U., Zhao, S., Kessler, R. & Eaton, W. W. (1994). DSM-III-R

generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General

Psychiatry, 51, 355-364.

37.3. Тревожные расстройства: интервенция

Розелинда Либ и Ганс-Ульрих Виттхен

1. Общие стратегии поведенческой терапии при тревожных

расстройствах

Так как только эффективность поведенческих методов при тревожных

расстройствах была подтверждена эмпирически (см. обзор Grawe, Donati &

Bernauer, 1994), то мы бы хотели ограничиться здесь описанием этого

терапевтического подхода. Прежде чем перейти к конкретным методам лечения

панических расстройств, агорафобии и генерализованного тревожного

расстройства, необходимо затронуть некоторые общие важные аспекты

интервенции.

На общем фоне этиологических и патогенетических моделей тревожных

расстройств методы поведенческой терапии относятся прежде всего к

экспериментально проверяемым комплексным психобиологическим

концепциям, согласно которым решающими факторами для возникновения и

поддержания тревожных расстройств являются нарушения когнитивных и

психофизиологических процессов (см. выше). Таким образом, поведенческая

терапия в узком смысле может рассматриваться не только как простое единство

конкретных методик и действий, но и как общая модель интервенции или

Koob.ru

лечения, которая требует учитывать релевантные фундаментальные

психобиологические знания, специфические для расстройства, и использовать

знание общих и специфических для расстройства диагностических и

терапевтических действий.

Для терапии панических расстройств, генерализованных тревожных

расстройств и фобических расстройств в принципе можно использовать

множество различных стратегий и методик, выбор которых должен происходить

на основе диагностики, анализа проблемы, индивидуальной истории болезни

или проблемы, а также конкретной лечебной ситуации (амбулаторное или

стационарное лечение). К ним в первую очередь относятся — принимая во

внимание вышеописанные модели тревожных расстройств — различные

варианты так называемого метода конфронтации (систематическая

десенсибилизация, конфронтация «in sensu» и «in vivo» («воображаемая» и

«реальная»), методы экспозиции, управление тревогой; ср. Fiegenbaum &

Tuschen, 1996; Maercker, 1996а), когнитивных методов (рационально-эмотивная

терапия, методы когнитивной реатрибуции; ср. Tuschen & Fiegenbaum, 1996) и

более сложных методов релаксации (прогрессирующая мышечная релаксация,

прикладная релаксация; см. Maercker, 1996b), а также дополнительные методы

для улучшения индивидуальных навыков и умений решения проблем (см.

Pfingsten, 1996).

В настоящее время даже опытные психотерапевты не в состоянии обозреть

все множество существующих стратегий поведенческой терапии, их возможных

комбинаций, в том числе и с психофармакотерапией, и дополнительных техник,

ориентированных на пациента. Чтобы облегчить конкретное применение

методов поведенческой терапии в исследовании и практике, а также сделать их

более понятными и для пациентов, в течение последних 20 лет вышли в свет

пособия по проведению поведенческой терапии (табл. 37.3.1). Они детально

описывают, какие терапевтические действия необходимо предпринять при

конкретном поставленном диагнозе. Такие пособия-руководства существуют не

только для психотерапевтов (с различной содержательной расстановкой

акцентов) (например, Margraf & Schneider, 1990 — для панических расстройств,

или Wilke & Hand, 1988 — для агорафобии), но и для самих пациентов и их

родственников (см. Hand & Wilke, 1988 — для агорафобии, или Wittchen, Beloch &

Garczynski, 1997 — для социофобий). Они не только облегчают усвоение новых

терапевтических методов и помогают пациентам в смысле самотерапии, но и, по-

видимому, предвещают более успешную терапию, чем отдельные

терапевтические стратегии, благодаря своей стандартизации, гарантирующей

качество (Schulte, 1992).

Таблица 37.3.1. Терапевтические пособия (Т) и пособия по самопомощи (С)

для лечения тревожных расстройств

Формы

расстройства

Пособия

Koob.ru

Тревожные

расстройства

вообще

Ängste verstehen und bewältigen («Понимание и

преодоление страхов») (Marks, 1993) (С)

Das Große Handbuch der Seelischen Gesundheit

(«Руководство по душевному здоровью») (Wittchen, 1996b)

(T)

Ratgeber — Wenn Angst krank macht («Руководство — если

тревога делает Вас больным») (Wittchen, 1997) (С)

Angststörungen («Тревожные расстройства») (Deuchert &

Petermann, 1994) (Т)

Панические

расстройства

Panik — Angstanfälle und ihre Behandlung («Паника —

приступы тревоги и их лечение») (Margraf & Schneider,

1990) (Т)

Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung («Паническое

расстройство — диагноз и лечение») (Boerner et al., 1997) (T)

Panik — Ratgeber («Паника — справочник») (Wittchen,

Benkert, Boerner et al., 1997) (C)

Агорафобия (см.

также паническое

расстройство)

Agoraphobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer

Exposition in vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals

(«Агорафобия. Пособие по проведению экспозиции in vivo

с использованием пособия по самопомощи») (Wilke &

Hand, 1988) (Т)

Platzangst — Ein Übungsprogramm für Betroffene und

Angehörige («Страх площадей — программа тренинга для

людей с этой фобией и их родственников») (Wilke & Hand,

1988, Hand & Fisser-Wilke, 1995) — (С)

Генерализованное

тревожное

расстройство

Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber

(«Генерализованная тревога — ваш справочник по

терапии») (Wittchen, Schuster & Vossen, 1997) (С)

Социофобия

Социальная

тревожность

Das Assertiveness-Training-Programm («Программа

ассертивного тренинга») (Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976)

(T, C)

Gruppentraining sozialer Kompetenzen («Групповой тренинг

социальной компетентности») (Pfingsten & Hinsch, 1991) (T)

Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer

Exposition in vivo («Социфобия. Пособие по проведению

экспозиции in vivo») (Wlazo, 1995) (С)

Wege aus der Sozialen Phobie («Выход из социофобии»)

(Wittchen, Beloch & Garczynski, 1997) (C)

Social Phobia — An educational programme («Социофобия

— программа просвещения») (World Psychiatric Association,

1995) (T)

Специфическая

фобия (Страх перед

Flugangst bewältigen («Преодоление страха перед

авиаполетами») (Kinnunen, 1996) (Т/С)

Koob.ru

авиаполетами)

Навязчивое

расстройство

Wenn Zwänge das Leben einengen («Когда навязчивости

мешают жить») (Hoffmann, 1990) (С)

Социальная

тревожность у детей

Training mit sozial unsicheren Kindern («Тренинг с

социально неуверенными детьми») (Petermann &

Petermann, 1996) (Т)

Примечание: замечательный обзор методов поведенческой терапии при

тревожных расстройствах приводит Марграф (Margraf, 1996).

Появление терапевтических пособий способствовало улучшению оценки

терапевтических эффектов в сравнительных эмпирических исследованиях

терапевтических методов. Целью оценочных терапевтических исследований

является выявление оптимальных методов и процессов терапевтической

интервенции (Grawe, 1982), при этом особое внимание обращается на

эффективность поведенческих подходов в сравнении со стандартными

фармакологическими стратегиями. Сравнительные исследования

эффективности фармакологических и поведенческих стратегий при лечении

тревожных расстройств, особенно панических расстройств и агорафобии, в

последние годы активно проводятся в США и Германии (Hand, 1989; Fiegenbaum,

1990; Margraf & Ehlers, 1986; Margraf & Schneider, 1990; Schulte, 1992).

В этой связи особенно показательны обзорная работа и метаанализ,

которые провели Михельсон и Марчионе (Michelson & Marchione, 1991). Хотя

метаанализ терапевтических исследований сопряжен с рядом принципиальных

методических проблем, его ценность заключается в том, что он дает возможность

получить, по крайней мере, общий обзор эффективности различных методов, о

которой не так просто составить впечатление на основе многих разрозненных

данных.

В своей работе Михельсон и Марчионе учли опубликованные до 1988 года

терапевтические исследования, которые в рамках рандомизированного

клинического сравнения проверяли различные виды медикаментозной терапии

(бета-блокаторы, прием бензодиазепина, ингибитора моноаминоксидазы и

трициклических антидепрессантов), а также психологические методы. Среди

психологических методов особое внимание уделялось (помимо специальных

методов релаксации) прежде всего когнитивно-поведенческим подходам и

методам конфронтации. Следует подчеркнуть, что рассматривались и

комбинированные формы терапии с применением трициклических

антидепрессантов. К не слишком известным в немецкоязычных странах методам

относятся «программированная практика» («Programmierte Praxis») и

«прикладная релаксация» («Applied Relaxation»). «Программированная

практика» представляет собой комбинированный метод, при котором пациент

самостоятельно, пользуясь поддержкой ко-терапевта, проводит согласно

письменному руководству поэтапную, постепенно усложняющуюся

Koob.ru

конфронтацию со стимулами, вызывающими тревогу (Mavissakalian & Michelson,

1986). На сегодняшний день существуют четыре исследования этого метода,

подтверждающие, что конфронтационная терапия под руководством

психотерапевта превосходит по своей эффективности самостоятельно

проводимую пациентом конфронтацию. Другая методика, так называемая

«прикладная релаксация» (Öst, 1987, приведена в: Deuchert & Petermann, 1994), —

это модифицированная форма релаксационной программы, нацеленная на

соматические компоненты переживания паники и поэтапное усвоение

пациентом с паническим расстройством стратегий совладания. Эта методика

была проанализирована в пяти исследованиях, проведенных до 1991 года, и до

сих пор рассматривается как весьма успешная. Однако чаще всего исследовались

все же так называемые когнитивно-поведенческие методы или их комбинации с

лечением антидепрессантами. При этом Михельсон и Марчионе в своей работе

различают градуированные и неградуированные терапевтические подходы.

Михельсон и Марчионе учитывают в своем метаанализе различные

критерии успешности лечения, из которых мы здесь рассмотрим только

некоторые:

1) Доля выбывших пациентов. Этот критерий показывает, сколько процентов

от общего числа пациентов прервало лечение.

2) Клиническое улучшение. Каждое из рассматриваемых исследований

пользуется своими, частично отличающимися друг от друга определениями

клинического улучшения; авторы метаанализа выбрали в качестве одного из

критериев процент пациентов с клиническим улучшением на момент

завершения лечения.

3) Рецидивы. Так как некоторые из работ содержали катамнестическое

исследование, то приводится и процентное соотношение рецидивов через 6

месяцев после окончания лечения.

4) Индекс эффективности. На основе этих индикаторов высчитывался

общий индекс, варьирующийся от 1 (самая низкая эффективность) до 100

(оптимальная эффективность).

Естественно, на основе результатов метаанализа, в сжатом виде

приведенных в табл. 37.3.2, можно сделать только приблизительные выводы об

эффективности того или иного метода. Мы здесь не можем останавливаться на

основных проблемах методики, особенно на возможности систематических

искажений из-за различных выборок пациентов в различных исследованиях (см.

Michelson & Marchione, 1991). Хотя группа пациентов была гомогенизирована по

диагнозам и тем самым контролировалась оценка, степень тяжести заболевания,

например в метаанализе, не учитывалась. В табл. 37.3.2 приведено количество (в

процентах) выбывших из лечения, пациентов с клиническим улучшением,

пациентов с рецидивами, а также общий индекс эффективности. Данные

приведены относительно гипотетической выборки (каждая лечебная группа

соответствует когорте из 100 пациентов). Поэтому количественные значения,

например для высокопотенциальных бензодиазепинов, нужно

интерпретировать так: исследования этого метода в среднем дают такие

Koob.ru

результаты — 15% выбывших, 60% с клиническим улучшением по окончании

терапии, но лонгитюдные катамнестические исследования указывают на то, что

у 90% пациентов имели место рецидивы. Поэтому общий индекс эффективности

лечения составляет 5, что является чрезвычайно низким показателем.

Таблица 37.3.2. Результаты гипотетической выборки 100 пациентов с

паническим расстройством и агорафобией (метаанализ Michelson & Marchione,

1991, взято из: Unland & Wittchen, 1994)

Лечение

% выбыли

из лечения,

n =

закончили

лечение

%, n с

клинически

улучшением

рецидивы, n

без

рецидивов

Общий

индекс

эффективно

сти

Бета-блокаторы

20% (n = 80)

10% (n = 8)

90% (n = 1)

Низкопотенциальный

бензодиазепин

15 (85)

15 (13)

85 (2)

Высокопотенциальный

бензодиазепин

15 (85)

60 (51)

90 (5)

Ингибитор МАО

35 (65)

45 (29)

40 (17)

Трициклические

антидепрессанты

25 (75)

60 (45)

35 (29)

Программированная

практика

15 (85)

25 (21)

15 (18)

Релаксация

15 (85)

55 (47)

15 (40)

Градуированная

экспозиция

(85)

65 (55)

15 (47)

Имипрамин +

градуированная

экспозиция

25 (75)

70 (53)

25 (39)

Когнит. терапия +

градуированная

экспозиция

15 (85)

87 (74)

10 (67)

Когнитивно-

поведенческая терапия

при панических

расстройствах без

агорафобии

5 (95)

90 (86)

5 (81)

При сравнении медикаментозных и психологических терапевтических

методов прежде всего нужно констатировать, что, за исключением

низкопотенциальных и высокопотенциальных бензодиазепинов, процент

выбывших из лечения при фармакологических стратегиях несколько выше. Как

и следовало ожидать, самый высокий процент выбывших оказался при лечении