Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

атаки, связанной с ситуацией или вызванной ей. Обратите внимание: у детей

страх может проявляться в виде слез, припадков гнева, остолбенения или

желания убежать или спрятаться.

В. Индивид осознает, что его страх преувеличен или необоснован.

Обратите внимание: у детей этот критерий может отсутствовать.

Г. Пугающие социальные ситуации или ситуации, в которых оценивается

успешность, избегаются или переживаются с интенсивной тревогой.

Д. Избегающее поведение, состояние тревожного ожидания или сильное

недомогание в пугающих социальных или производственных ситуациях

значительно нарушают нормальный образ жизни человека, мешают его

профессиональному успеху (или учебе), а также социальным взаимодействиям с

другими людьми, или же фобия вызывает сильные страдания.

Е. У лиц младше 18 лет фобия наблюдается по крайней мере в течение 6

месяцев.

Ж. Тревога или избегание не обусловлены прямым физическим

воздействием психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарственных

препаратов) или соматической болезнью и не могут быть лучше объяснены

другим психическим расстройством (например, паническим расстройством с

агорафобией или без нее, тревожным расстройством, вызванным разлукой,

дисморфофобическим расстройством, значительным нарушением развития или

шизоидным расстройством личности).

И. Если налицо соматическая болезнь или другое психическое

расстройство, то они не находятся во взаимосвязи со страхом, описанным в

критерии А, например во взаимосвязи со страхом перед заиканием, дрожанием

при болезни Паркинсона или перед патологическим пищевым поведением при

нервной анорексии или нервной булимии.

2.1. Фобические расстройства

Агорафобия (F40.0). Под агорафобией понимается страх перед такими

местами или ситуациями или избегание их, бегство из которых в случае

возникновения сильных, схожих с паническими симптомов, вызывающих в том

числе и чувство неловкости, было бы затруднено и в которых не может быть

оказана помощь. В МКБ-10 проводится дифференциация между агорафобией с

паническими расстройствами (F40.00) и без них (F40.01). В DSM-IV, напротив,

комбинация диагнозов «агорафобия» и «паническое расстройство» звучит как

«паническое расстройство с агорафобией».

Специфические фобии (F40.2). Как специфические фобии определяются

последовательно возникающие, клинически значимые тревожные реакции,

которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с

определенным угрожающим объектом или определенной ситуацией и зачастую

ведут к избегающему поведению. Лица со специфическими фобиями обычно

осознают их неадекватность.

Социальные фобии (F40.3). Под социальными фобиями понимаются

Koob.ru

клинически значимые, последовательные тревожные реакции, которые

вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с социальными

ситуациями или ситуациями, в которых оценивается успешность и которые

ведут, как правило, к избегающему поведению (см. табл. 37.1.2).

2.2. Паническое расстройство и генерализованное тревожное

расстройство

Панические атаки. Панические атаки хотя и не имеют собственной

кодировки, все же имеют большое значение для дифференциальной

диагностики, являясь основным психопатологическим синдромом, и поэтому

подробно рассматриваются в DSM-IV.

Панической атакой называют фиксированный временной промежуток, во

время которого внезапно появляется сильная и всепоглощающая тревога,

опасение или испуг, зачастую сопровождаемые чувством приближающегося

несчастья. Во время этих атак возникают такие симптомы, как одышка,

учащенное сердцебиение, боли в груди или физический дискомфорт, чувство

удушья, страх сойти с ума или потерять над собой контроль.

Панические расстройства (F41.0). Основной признак панических расстройств

— это повторяющиеся, неожиданные и необъяснимые для самого индивида

панические атаки. С паническими атаками связано возникающее впоследствии

длительное чувство озабоченности тем, что атака может повториться и вызвать

неприятные последствия. Панические атаки — это внезапно, т. е. неожиданно,

возникающие состояния интенсивно переживаемой тревоги, которые

сопровождаются множеством соматических и психических симптомов и чувством

постоянной угрозы. Панические атаки достигают своего апогея в течение

нескольких минут и продолжаются в среднем 20-30 минут. Однако их

продолжительность может существенно варьировать как в одну, так и в другую

сторону. Большинство приступов тревоги возникает спонтанно и неожиданно

(«как с неба сваливаются»). Люди, страдающие такими приступами тревоги,

чаще всего не могут себе объяснить их причины, поскольку такие атаки не всегда

связаны с определенными ситуациями. Без последовательного лечения почти

неизбежно развивается избегающее поведение, в результате которого люди

ограничивают свой стиль жизни и избегают таких мест и ситуаций, в которых

может начаться новый приступ тревоги.

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1). Генерализованное

тревожное расстройство характеризуется преувеличенными и не адекватными

реальности страхами и обеспокоенностью, которые длятся в течение нескольких

месяцев (по DSM-IV — по крайней мере 6 месяцев). Как правило, они связаны с

повседневными ситуациями и проблемами. При этом возникает характерный

кластер мышечных, вегетативных и когнитивных симптомов.

2.3. Другие тревожные расстройства

Koob.ru

Наряду с вышеупомянутыми тревожными расстройствами и смешанными

расстройствами (смешанные тревожные и депрессивные расстройства, ср. DSM-

IV; American Psychiatric Association, 1996) DSM-IV выделяет еще и другие

тревожные расстройства, которые в МКБ-10 приведены в других главах.

Органически обусловленные тревожные расстройства (F1x.8) и тревожные

расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (F06.4). Под этими

расстройствами в DSM-IV понимаются а) «тревожные расстройства,

обусловленные соматическим фактором», при которых появляются характерно

преобладающие симптомы тревоги, однозначно рассматриваемые как прямые

последствия соматических факторов, и б) «тревожные расстройства, вызванные

употреблением психоактивных веществ», которые рассматриваются как прямое

физическое следствие приема наркотиков, лекарственных препаратов или

токсического отравления.

Навязчивые расстройства (F42). Основные признаки этого расстройства —

это постоянно возвращающиеся навязчивые мысли или действия, которые

отнимают очень много времени (более часа/дня) или вызывают ярко

выраженный стресс или явные нарушения. Субъект осознает, что навязчивые

мысли или действия чрезмерны или необоснованны. Под навязчивыми мыслями

здесь понимаются повторяющиеся идеи, мысли, импульсы и представления,

которые воспринимаются как назойливые и неадекватные и вызывают ярко

выраженную тревогу или страдания. Навязчивые действия — это

повторяющиеся способы поведения (например, уборка, мытье рук, проверка)

или умственные действия (например, чтение молитвы, счет, тихое повторение

слов), цель которых — избежать или редуцировать тревогу или дискомфорт, а не

достичь хорошего самочувствия или получить удовлетворение. В большинстве

случаев индивид чувствует себя вынужденным выполнять навязчивое действие,

чтобы уменьшить дискомфорт, сопутствующий навязчивым мыслям, или

предотвратить пугающие события или ситуации. По определению навязчивые

действия либо чрезмерны, либо вовсе не находятся в рациональной взаимосвязи

с тем, что они призваны нейтрализовать или чему препятствовать. Если индивид

пытается противостоять навязчивому действию, то у него возникает чувство

растущей тревоги или напряжения, которые быстро проходят после исполнения

навязчивого действия. Навязчивые расстройства в МКБ-10 в отличие от DSM-IV

не включены в тревожные расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Посттравматическое

стрессовое расстройство характеризуется повторным переживанием

травматического опыта. Травма ведет к сильному эмоциональному стрессу,

который длится много месяцев и проявляется в многочисленных симптомах

повышенного возбуждения, повторного переживания и избегания

раздражителей, которые ассоциируются с травмой.

3. Диагностика

3.1. Дифференциальная диагностика

Koob.ru

В рамках дифференциальной диагностики выявленной тревожной

симптоматики необходимо, прежде всего, установить, действительно ли имеет

место тревожное расстройство, и если да, то какое. Эта процедура представляет

собой комплексную задачу, так что для надежного и валидного сбора данных и

постановки дифференциального диагноза рекомендуется воспользоваться

деревом решений из DSM-IV (см. рис. 37.1.1) и диагностическими интервью.

Koob.ru

Рис. 37.1.1. Дифференциальная диагностика тревожных расстройств — дерево

Koob.ru

решений — по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 786-787)

Для стандартизированного сбора данных по DSM-IV в настоящее время

существуют следующие методы: Диагностическая экспертная система для

психических расстройств (Diagnostische Expertensystem für Psychische Storungen;

DIA-X, Wittchen & Pfister, 1997), Структурированное клиническое интервью для

DSM-IV (Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV; SKID, Wittchen, Wunderlich,

Gruschwitz & Zaudig, 1997), Комплексное международное диагностическое

интервью (Composite International Diagnostic Interview; CIDI, Wittchen, Pfister &

Garczynski, 1997) или Диагностическое интервью при психических расстройствах

(Diagnostische Interview bei psychischen Störungen; F-DIPS, Margraf, Schneider,

Soeder, Neumer & Becker, 1996).

3.2. Методы, основанные на собственной и сторонней оценке

Для объективации и квантификации признаков тревоги (но не диагнозов

тревожных расстройств) было создано множество шкал тревоги (на основе

методов собственной и сторонней оценки, см. табл. 37.1.3). Правда, их

надежность и валидность — особенно по отношению к вышеназванным новым

группам расстройств по МКБ-10 и DSM-IV — чаще всего не достаточно

проверены. Валидность большинства шкал проверялась еще по прежним

категориям расстройств — «невроз тревоги» и «фобии». Различают: а) общие

методы, которые раскрывают многие аспекты психических проблем (например,

подшкалы неуверенности, фобической тревоги и тревожности по SCL-90, см.

Franke, 1995), и б) специфические опросники, которые предназначены для сбора

сведений о каком-то конкретном психическом расстройстве (например,

Опросник социальной тревоги — Fragebogen zur sozialen Angst; Fydrich, Kasten &

Scheurich, 1995). Большинство указанных методов, например Опросник страха

(Fear Survey Schedule; Schulte, 1976), используют самооценочные методы. Методы

на основе сторонней оценки, за исключением Шкалы тревоги Гамильтона

(Hamilton Angst Skala; HAM-A, CIPS, 1996), применяются редко. Большинство из

этих методов используются при сборе релевантной для постановки диагноза

информации, а также для измерения произошедших изменений и степени

достигнутого успеха. В связи с отсутствием параллельных версий использование

этих инструментов для регистрации изменений все же считается методически

неудовлетворительным.

Таблица 37.1.3. Методы собственной и сторонней оценки (только Шкала

тревоги Гамильтона)

Метод

Описание

Возраст

Затрата

времени

Общая психопатология

Koob.ru

SCL-90-R Контрольный

перечень симптомов

(Symptom-Checkliste von

Derogatis; немецкая

версия: Franke, 1995)

90 пунктов; соматизация,

навязчивость, неуверенность в

социальных отношениях,

депрессивность, тревожность,

агрессивность, фобическая

тревога, психотизм, параноидное

мышление

с 14 лет

20 минут

FBL-R Фрайбургский

перечень нарушений

(Freiburger Beschwerdeliste;

Fahrenberg, 1994)

80 пунктов; актуальные,

ситуативные и хронические

психические, соматические и

психовегетативные нарушения

с 16 лет

10 минут

BAI Шкала тревоги Бека

(Beck Anxiety Inventory;

Beck & Steer, 1993)

21 пункт; элементарные

когнитивные и физиологические

симптомы тревоги

с 17 лет

5-10

минут

HAMA Шкала тревоги

Гамильтона (Hamilton

Angst Skala; CIPS, 1996)

14 пунктов; психические и

соматические последствия

тревоги

с 14 лет

15 минут

Психопатология конкретных расстройств

Панический синдром / агорафобия

ACQ Опросник когниций,

относящихся к тревоге

(Fragebogen zu

angstbezogenen

Kognitionen; Ehlers,

Margraf & Chambless, 1993)

14 пунктов; когниции,

относящиеся к тревоге, такие как

соматические кризисы, потеря

контроля, избегание

с 16 лет

5 минут

BSQ Опросник страха

перед соматическими

симптомами (Fragebogen

zur Angst vor korperlichen

Symptomen; Ehlers, Margraf

& Chambless, 1993)

17 пунктов; уровень страха перед

страхом и страха перед

соматическими симптомами

с 16 лет

5 минут

MI Шкала мобильности

(Mobilitätsinventar; Ehlers,

Margraf & Chambless, 1993)

27 пунктов; степень

агорафобического избегания;

одна оценка при наличии

сопровождения, другая — при

его отсутствии

с 16 лет

5 минут

Социальная фобия

UFB Опросник

неуверенности

(Unsicherheitsfragebogen;

Ullrich de Muynck &

Ullrich, 1977)

65 пунктов; учет социальных

страхов и навыков

с 16 лет

5 минут

Koob.ru

SPAI Опросник

социальной тревоги

(Fragebogen zur sozialen

Angst; немецкий перевод:

Fydrich, Kasten & Scheurich,

1995)

32 пункта; когнитивные,

соматические и поведенческие

аспекты тревоги

с 16 лет

10 минут

Специфическая фобия / фобии

FSS III Опросник страха

(Fear Survey Schedule;

Wolpe & Lang, 1964;

немецкая версия: Schulte,

1976)

76 пунктов, страх перед всеми

живыми существами, кроме

человека; социальные страхи,

боязнь медицинских

диагностических процедур

с 16 лет

20 минут

Навязчивое расстройство

MOC Шкала

навязчивостей (Maudsley

Zwangsinventar; Hogson &

Rachman, 1977; немецкий

перевод Reinecker, 1991)

30 пунктов; умывание, контроль,

медлительность, сомнения

с 16 лет

10 минут

HZI Гамбургская шкала

навязчивостей (Hamburger

Zwangsinventar; Zaworka et

al., 1993)

118 пунктов; контроль,

навязчивые мысли, уборка, счет,

умывание

с 16 лет

20 минут

HZI-K Гамбургская шкала

навязчивостей —

сокращенный вариант

(Hamburger

Zwangsinventar —

Kurzform; Klepsch et. al.,

1993)

72 пункта; контроль, навязчивые

мысли, уборка, счет, умывание

с 16 лет

15-20

минут

Посттравматическая стрессовая реакция

IES Шкала происшествий

(Impact of Event Scale;

Horowitz, Wilner & Alvarz,

1979; немецкая версия:

Ferring & Filipp, 1994)

16 пунктов; стрессовые

воспоминания, избегание

мыслей и ситуаций

с 18 лет

5 минут

Страхи (у детей)

K-A-T Тест детских страхов

(Kinder-Angst-Test; Thurner

& Tewes, 1975)

19 пунктов; общая тревожность

как постоянное свойство

личности

9-15лет

15-30

минут

Фобии (у детей)

FSS-FC Перечень детских

страхов (Fear Schedule for

Children; Scherer &

80 пунктов; боязнь отказа и

критики; незнакомых людей,

опасности и смерти,

9-12 лет

20 минут

Koob.ru

Nakamura, 1968; немецкий

перевод: Schulte, 1976)

повреждений и маленьких

зверей, болезней и врачей

AFS Опросник тревоги для

школьников

(Angstfragebogen für

Schüler; Wieczerkowski,

Nickel, Janowski, Fittkau &

Rauer, 1981)

50 пунктов; общая

(манифестируемая) тревога,

страх перед школой, стремление

к социальному одобрению,

боязнь экзаменов

9-16/17

лет

10-25

минут

3.3. Ведение дневника

Для планирования лечения, его проведения и профилактики рецидивов

решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного

поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того

или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется

дневник (см. обзор: Schneider & Margraf, 1996). Индивид каждый день заносит в

дневник (в зависимости от его вида) данные о силе и частоте нарушений, о

вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных

факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии.

Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей

интервенции (например, в когнитивной терапии). В настоящее время наиболее

широко используемыми являются следующие дневники разной степени

сложности: Марбургский дневник тревоги (Marburger Angst-Tagebuch),

Марбургский дневник активности (Marburger Aktivitäts-Tagebuch; Margraf &

Schneider, 1990), Дневник генерализованной тревоги (Generalisierte

Angsttagebuch; Wittchen, Schuster & Vossen, в печати) и Дневник тревоги при

панических расстройствах (Angsttagebuch für Panikstörungen; Boerner et al., 1997).

4. Заключение

Диагностика тревожных расстройств в соответствии с критериями DSM-IV

или МКБ-10 требует применения структурированных или стандартизированных

диагностических интервью. Они — краеугольный камень общей

психологической диагностики нарушений поведения. В рамках диагностики,

ориентированной на терапию, интервью используются из стратегических

соображений только в начале диагностической фазы, например при первой

беседе с пациентом или при сборе анамнеза. Диагностическое интервью

позволяет эффективно определить психопатологическую цель терапии, дать

самые первые показания к терапии, а также наметить общие подходы к

психологической интервенции (см. главу о терапии). Особое внимание при

диагностике должно уделяться дифференциальной оценке коморбидности, т. е.

вопросу, какие диагнозы можно поставить пациенту и в какой

последовательности появляются психопатологические феномены (Wittchen &

Koob.ru

Vossen, 1996). Дополнительную информацию, релевантную для расстройства и

терапии, можно получить при анализе проблемы и во время лечения с помощью

методов, основанных на собственной и сторонней оценке. Эти методы позволяют

непрерывно регистрировать происходящие во время терапевтического процесса

изменения и представлять их в виде общей картины.

5. Литература

American Psychiatric Association.(1994). Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders (4th ed.). Washington D. C: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association.( 1996). Diagnostisches und statistisches Manual

psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H.,

Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Beck, A. T. & Steer, R. A. (1993). Beck Anxiety Inventory. San Antonio: The

Psychological Cooperation.

Boerner, R. J., Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen,

H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung. Stuttgart: Schattauer.

CIPS. (1996). Internationale Skalen für Psychiatrie (4. überarbeitete und erweiterte

Aufl.). Weinheim: Beltz.

Ehlers, A., Margraf, J. & Chambless, D. (Hrsg.). (1993). Fragebogen zu

körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV). Weinheim: Beltz.

Fahrenberg, J. (1994). Die Freiburger Beschwerdenliste. Göttingen: Hogrefe.

Ferring, D. & Filipp, S.-H. (1994). Teststatistische Überprüfung der Impact of

Event-Skala: Befunde zur Reliabilität und Stabilität. Diagnostica, 40, 344-362.

Franke, G. (1995). SCL-90-R. Die Symptomcheckliste von Derogatis. Deutsche Version.

Göttingen: Testzentrale.

Fydrich, T., Kasten, E. & Scheurich, A. (1995). Fragebogen zur sozialen Angst.

Psychologisches Institut der Universität Heidelberg.

Hodgson, R. J. & Rachman, S. J. (1977). Obsessional-compulsive complaints.

Behaviour Research and Therapy, 15, 389-395.

Horowitz, M. J., Wilner, N. & Alvarz, W. (1979). Impact of Event Scale: A

measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.

Klepsch, R., Zaworka, W., Hand, I., Lünenschloß, K. & Jauernig, G. (1993).

Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K). Weinheim: Beltz.

Margraf, J. & Bandelow, B. (1997). Empfehlungen von Meßinstrumenten in der

klinischen Angstforschung. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 26, 150-156.

Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung (2.

überarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.

Margraf, J., Schneider, S., Soeder, U., Neumer, S. & Becker, E. S. (1996).

Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen-Forschungsversion. F-DIPS. Dresden:

Technische Universität, Klinische Psychologie und Psychotherapie.

Reinecker, H. S. (1991). Zwänge: Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber.

Scherer, M. & Nakamura, C. Y. (1968). A fear survey schedula for children (FSS-

FC): A factor analytic comparison with manifest anxiety (MAS). Behaviour Research and