Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
Barsky, A. J. & Wyshak, G. L. (1990). Hypochondriasis and somatosensory
amplification. British Journal of Psychiatry, 157, 404-409.
Barsky, A. J., Coeytaux, R. R., Sarnie, M. K. & Cleary, P. D. (1993).
Hypochondriacal patient's beliefs about good health. American Journal of Psychiatry,
150, 1085-1089.
Barsky, A. J., Wool, C., Barnett, M. C. & Cleary, P. D. (1994). Histories of
childhood trauma in adult hypochondriacal patients. American Journal of Psychiatry,
151, 397-401.
Bohmann, M., Cloninger, R., Knorring von, A.-L & Sigvardsson, S. (1984). An
adoption study of somatoform disorders. Cross-fostering analysis and genetic
relationship to alcoholism and criminality. Archives of General Psychiatry, 41, 872-878.
Craig, T. K. J., Boardman, A. P., Mills, K., Daly-Jones, O. & Drake, H. (1993). The
south London somatisation study I: Longitudinal course and the influence of early life
experiences. British Journal of Psychiatry, 163, 579-588.
Ehlert, U., Locher, P. & Hanker, J. (1994). Psychoendokrinologische
Untersuchung an Patientinnen mit chronischen Unterbauchbeschwerden. In H.
Kentenich, M. Rauchfuß & P. Diedrichs (Hrsg.), Psychosomatische Gynäkologie und
Geburtshilfe 1993/94 (S. 202-212). Berlin: Springer.
Fehm-Wolfsdorf, G. (1994). Streß und Wahrnehmung. Psychobiologie der
Glucocorticoide. Bern: Huber.
Flor-Henry, P., Fromm-Auch, D., Tapper, M. & Schopflocher, D. (1981). A
neuropsychological study of the stable syndrome of hysteria. Biological Psychiatry, 16,
601-626.
Gordon, E., Kraiuhin, C., Kelly, P., Meares, R. & Howson, A. (1986). A
neurophysiological study of somatization disorder. Comprehensive Psychiatry, 27, 295-
301.
Guze, S. B. (1993). Genetics of Briquet's syndrome and somatization disorder. A
review of family, adoption, and twin studies. Annals of Clinical Psychiatry, 5, 225-230.
Hanback, J. W. & Revelle, W. (1978). Arousal and perceptual sensitivity in
hypochondriacs. Journal of Abnormal Psychology, 87, 523-530.
James, L., Gordon, E., Kraiuhin, C, Howson, A. & Meares, R. (1990).
Augmentation of auditory evoked potentials in somatization disorder. Journal of
Psychiatric Research, 24, 155-163.
James, L., Singer, A., Zurynski, Y., Gordon, E., Kraiuhin, C., Harris, A., Howson,
et al. (1987). Evoked response potentials and regional cerebral blood flow in
somatization disorder. Psychotherapy & Psychosomatics, 47, 190-196.
Katon, W., Lin, E., von Korff, M., Russo, J., Lipscomb, P. & Bush, T. (1991).
Somatization: a spectrum of severity. American Journal of Psychiatry, 148, 34-40.
Kirmayer, L. J., Robbins, J. M. & Paris, J. (1994). Somatoform disorders:
personality and the social matrix of somatic distress. Journal of Abnormal Psychology,
103, 125-136.
Livingston, R., Witt, A. & Smith, G. R. (1995). Families who somatize.
Developmental and Behavioral Pediatrics, 16, 42-46.
Koob.ru
Morrison, J. (1989). Childhood sexual histories of women with somatization
disorder. The American Journal of Psychiatry, 146, 239-241.
Pennebaker, J. W. (1982). The Psychology of Physical Symptoms. New York:
Springer.
Pribor, E. F., Yutzy, S. H., Dean, T. & Wetzel, R. D. (1993). Briquet's syndrome,
dissociation, and abuse. American Journal of Psychiatry, 150, 1507-1511.
Rief, W. (1996). Somatoforme Störungen — Großes unbekanntes Land zwischen
Psychologie und Medizin. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 173-189.
Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische
Beiträge zur Diagnostik und Behandlung. Bern: Huber.
Rief, W. & Hiller, W. (1992). Somatoforme Störungen. Körperliche Symptome ohne
organische Ursache. Bern: Huber.
Rief, W., Heuser, J. & Fichter, M. M. (1996). What does the Toronto Alexithymia
Scale TAS-R measure? Journal of Clinical Psychology, 52, 423-429.
Rief, W., Heuser, J., Mayrhuber, E., Stelzer, L, Hiller, W. & Fichter, M. M, (1996).
The classification of multiple somatoform symptoms. The Journal of Nervous and Mental
Disease, 184, 680-687.
Rief, W., Schaefer, S., Hiller, W. & Fichter, M. M. (1992). Lifetime diagnoses in
patients with somatoform disorders: which came first? European Archives of Psychiatry
and Clinical Neuroscience, 241, 236-240.
Salkovskis, P. M. (1996). Somatoforme Störungen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch
der Verhaltensther apie (Bd. 2, S. 163-189). Berlin: Springer.
Saxe, G. N., van der Kolk, B. A., Berkowitz, R., Chinman, G., Hall, K., Lieberg, G.
& Schwartz, J. (1993). Dissociative disorders in psychiatric inpatients. American Journal
of Psychiatry, 150, 1037-1042.
Torgersen, S. (1986). Genetics of somatoform disorders. Archives of General
Psychiatry, 43, 502-505.
Vingerhoets, A. J. J. M., Van Heck, G. L, Grim, R. & Bermond, B. (1995),
Alexithymia: A further exploration of ist nomological network. Psychotherapy &
Psychosomatics, 64, 32-42.
Walker, E. A., Katon, W. J., Hansom, J., Harrop-Griffiths, J., Holm, L., Jones, M.
L., Hickok, L. & Jemelka, R. P. (1992). Medical and psychiatric symptoms in women
with childhood sexual abuse. Psy~ chosomatic Medicine, 54, 658-664.
Wittchen, H. U., Essau, C. A., Rief, W. & Fichter, M. M. (1993). Assessment of
somatoform disorders and comorbidity patterns with the CIDI-findings in
psychosomatic inpatients. International Journal of Methods in Psychiatry Research, 3, 87-
99.
Wittling, W., Roschmann, R. & Schweiger, E. (1993). Topographic brain mapping
of emotion-related hemiphere activity and susceptibility to psychosomatic disorders.
In K. Maurer (Ed.), Imaging of the brain in psychiatry and related fields (pp. 271-276).
Berlin: Springer.
38.3. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства:
Koob.ru
интервенция
Винфрид Риф и Вольфганг Хиллер
В связи с тем, что понятие «соматоформное расстройство» появилось и
вошло в классификационные системы сравнительно недавно, эмпирическая база
для психотерапевтической и психофармакологической интервенции еще не
достаточно основательна. Хотя есть многочисленные исследования конкретных
историй болезни и описания их течения, редко какое из них может выдержать
строгую научную критику и зачастую оставляет неясным, отвечают ли
обследованные пациенты современным классификационным критериям
«соматоформного расстройства». Так, в большинстве этих исследований просто
пользуются диагнозом, поставленным лечащим врачом, который, однако, нельзя
рассматривать как валидный и надежный (например, «истерия», конверсия,
функциональные расстройства и т. д.).
Именно для психодинамического и психоаналитического подходов
концепция истерии имела большое историческое значение. У нас нет
информации о существовании терапевтических исследований этого
направления для ипохондрии или соматоформных расстройств. Ранние работы
(например, Ladee, 1966) говорят о низкой эффективности психодинамических
подходов для этих расстройств. Рудольф (Rudolf, 1992) полагает, что лица с
ипохондрическими страхами и соматоформными симптомами не поддаются
психодинамической терапии или психоанализу из-за своей физической
симптоматики.
Несмотря на вышеназванные критические положения, актуальное
состояние исследования все же позволяет делать выводы о целесообразности того
или иного психологического подхода. Предлагаемые концепции
психологической интервенции основаны, с одной стороны, на данных о
возникновении и поддержании расстройств (см. выше), а с другой стороны, на
немногих тщательно проведенных терапевтических исследованиях.
1. Эмпирическая основа клинико-психологической интервенции при
соматоформных и диссоциативных расстройствах
Форм клинико-психологической интервенции для подгруппы ипохондрии
несколько больше, нежели для множественных соматоформных синдромов.
Поэтому сначала будет рассматриваться возможная интервенция в случае
ипохондрии, а только потом возможности терапии соматоформных расстройств
вообще. В заключение мы остановимся на особенностях терапии
диссоциативных/конверсионных расстройств. Незначительное число
имеющихся научно-эмпирических терапевтических исследований не позволяет
провести так называемый метаанализ, так что ниже мы вынуждены обсуждать
интересующие нас проблемы на материале отдельных данных лечения.
Кельнер (Kellner, 1983) исследовал течение психотерапии, причем
программа терапии скорее соответствовала «реальным» условиям и не была
Koob.ru
стандартизована. Основной характеристикой пациентов были ипохондрические
страхи, которые во многих случаях сопровождались соматоформными
симптомами. В качестве центральной содержательной составной части лечения
автор принимает исчерпывающую информацию о возникновении
симптоматики посредством психофизиологических процессов, выяснение
значения селективного восприятия физических ощущений, другие мероприятия
по преодолению тревоги и депрессии. Кельнер показал, что благодаря его
лечебному подходу удалось редуцировать не только ипохондрические страхи,
но и сопровождающие их соматические симптомы, а также тревогу и депрессию.
Предиктором успешной терапии оказалась короткая продолжительность
болезни (до трех лет), в то время как наличие дополнительного расстройства
личности значительно ухудшало терапевтические результаты.
Другой подход к лечению соматоформных расстройств основывается на
лечении тревожных расстройств (Visser & Bouman, 1992). Исследования
проводились на шести пациентах с ипохондрией. Первая фаза лечения
представляла собой поведенческую терапию (сеансы экспозиции in vivo и
превентивный ответ) в ситуациях, вызывающих ипохондрические страхи);
вторая фаза — когнитивную терапию (выявление когниций, вызывающих
тревогу, оценка их достоверности, разработка альтернативных объяснений с
помощью сократовского диалога и содействие некатастрофальной оценке).
Устранение ипохондрических страхов происходило быстрее во время
экспозиционной фазы, чем во время чисто когнитивной терапии. Стерн и
Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) предложили программу групповой терапии
пациентов с ипохондрией, в которой внимание уделялось, во-первых,
поддерживающему симптомы поиску подтверждения неопасности нарушения у
медицинского персонала или членов семьи, а во-вторых, фокусировке внимания
на физических процессах. На одной группе из шести пациентов они смогли
показать, что после лечения значительно уменьшилось как число обращений к
врачу, так и частота фокусировки мыслей на возможных болезнях.
Описываемые исследования ипохондрии вследствие упомянутой
небольшой выборки и отсутствия экспериментальной методики нельзя назвать
показательными. Поэтому особое значение приобретает исследование
Салковскиса (Salkovskis, 1995), так как оно предусматривало рандомизированное
разделение пациентов на три группы. В 1 группе пациенты подвергались
когнитивно-поведенческой терапии, во время которой выяснялись и затем с
помощью сократовского диалога и экспериментальных способов поведения
изменялись иррациональные суждения пациентов. Во 2 группе была
предложена программа управления стрессом (Stressmanagement), нацеленная
больше на преодоление возможных пусковых ситуаций. Пациенты обеих групп
по сравнению с контрольной группой показали более успешные результаты,
причем успех сохранялся также и в катамнезе.
Таким образом, общий признак терапевтических подходов при
ипохондрии — акцентирование процесса реатрибуции оценки физических
ощущений. Многие авторы полагают, что хотя в начальной фазе заболевания
Koob.ru
пациентам и необходимо предоставлять подробную и адекватную информацию,
но позднее лучше отказаться от постоянного повторения успокоительных фраз, с
тем чтобы не идти навстречу потребности пациентов в экстернальной
информации о неопасности их нарушений и позволить пациентам развить
собственные стратегии успокоения. Салковскис (Salkovskis, 1989) наряду с этим
подчеркивает еще важность применения экспериментальных способов
поведения, способных поддержать пациентов при формировании
альтернативных паттернов объяснения возникновения физических нарушений.
Дополнительно может также проводиться экспозиционная терапия в ситуациях,
вызывающих у пациентов ипохондрические страхи (Visser & Bouman, 1992).
Благодаря процессу габитуации при экспозиции пациенты вырабатывают в
реальных стрессовых ситуациях новые возможности их преодоления. Стерн и
Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) в своем подходе подчеркивают, что
неадекватное подтверждение («подстраховка») и успокоение исходят не только
от медицинского персонала, но зачастую и от членов семьи и друзей. Поэтому
они предлагают также включать в групповую терапию, хотя бы косвенно, и
членов семьи.
Экспозиционная терапия может быть также необходима в связи с
избегающим поведением и поддерживающей болезнь функцией
контролирующего поведения (Warwick, 1989). Помимо уже упомянутых
исследовательских групп большой вклад в исследование причин и возможностей
лечения ипохондрии внесла рабочая группа Артура Барски. Барски, Герингер и
Вул (Barsky, Geringer & Wool, 1988) предложили четыре уровня интервенции при
ипохондрии:
1) Фокусировка внимания и релаксация. Разрабатываются примеры
подкрепляющего эффекта фокусировки внимания, тренинг релаксации и
управления вниманием как возможные копинг-стратегии.
2) Атрибуция когниций и симптомов. Влияние индивидуальных моделей
условий возникновения на восприятие и оценку неприятных физических
ощущений, разграничение оценок, редуцирующих страх, и оценок,
катастрофизирующих физические симптомы, механизмы самосбывающегося
предсказания, значение стресса и копинга.
3) Ситуативные аспекты. Зависимость процессов восприятия и оценки от
ситуативного контекста и связанных с контекстом ожиданий.
4) Дисфорический аффект. Физический дискомфорт усиливается из-за
плохого настроения; разработка активных мер по самоподкреплению и
улучшению настроения.
Рассмотренные до сих пор подходы были нацелены на лечение
ипохондрических страхов. Однако группа пациентов, характеризующихся
соматоформными симптомами без ипохондрических страхов, по данным
системы здравоохранения, значительно больше. Во многих учебниках
множественный соматоформный синдром описывается как имеющий
тенденцию к хронизации и резистентный к изменениям. Наше собственное
исследование (Rief, Hiller, Geissner & Fichter, 1995) позволило установить, что с
Koob.ru
помощью определенного психотерапевтического подхода (в данном случае
стационарной поведенческой терапии) даже при высоко хронизированной
выборке возможно улучшение как соматоформной симптоматики, так и
коморбидных заболеваний (депрессий, тревожных расстройств и т. д.). Эти
позитивные изменения были констатированы и через два года после окончания
лечения. Было также установлено, что негативным предиктором для течения
терапии является коморбидность. Так, если соматоформная симптоматика
дополняется депрессией, то вероятность ремиссии симптоматики значительно
ниже.
Чтобы избежать хронизации, в рамках первичного медицинского
обслуживания ставится задача вторичной профилактики. Этому подходу было
посвящено исследование (Smith, Rost & Kashner, 1995), предоставившее для
практикующих врачей некоторые рекомендации по лечению пациентов с
соматоформным расстройством. В частности в нем отмечалось, что пациентам
необходимо давать подробную информацию о течении соматоформных
расстройств (низкая смертность, склонность к хронизации), что регулярное
лечение должно укладываться в сжатые сроки (например, от 4 до 6 недель), а
также что необходимо избегать чрезмерно частых приемов пациента. По
возможности следует также отказаться от направления пациента на
стационарное лечение, от лабораторных обследований и от оперативного
вмешательства. Авторам удалось показать, что уже одно только следование этим
рекомендациям может привести к тому, что пациенты с соматизацией будут
ощущать свое физическое состояние как улучшенное (так показало
исследование, проведенное через год с помощью Шкалы собственной оценки), а
также снизятся расходы на медицинское обслуживание.
Та же рабочая группа предложила пациентам с соматизированным
расстройством пройти в качестве второго тура лечения кратковременную
программу групповой терапии (см. прим. 38.3.1). Благодаря этой терапии,
состоявшей из восьми сеансов, у большей части пациентов улучшилось
физическое и психическое самочувствие, и это улучшение было
зарегистрировано и год спустя после окончания терапии. Затраты на лечение
сократились в два раза. Так как в этом исследовании участвовали пациенты с
полной картиной хронизированного соматизированного расстройства, то можно
сделать вывод, что с помощью психотерапевтического подхода можно добиться
улучшения даже самой тяжелой формы соматизированного синдрома. Авторы
разработали свою программу лечения в середине 80-х годов, когда
симптоматическая терапия еще почти не использовалась, поэтому сегодня такие
программы лечения, вероятно, можно бы было оптимизировать.
Примечание 38.3.1. Исследование терапии лиц с соматизированным
расстройством (Kashner et al., 1995)
Постановка вопроса
Позволяет ли кратковременная программа групповой терапии улучшить
физическое и психическое здоровье лиц с соматизированным расстройством?
Koob.ru
Метод
- Выборка. 70 пациентов с соматизированным расстройством.
- План эксперимента. Пациенты были рандомизированно распределены по
экспериментальной и контрольной группам.
- Интервенция. Амбулаторные врачи, проводившие терапию в
экспериментальной и контрольной группах, получили рекомендации по уходу
за пациентами. Участникам экспериментальной группы было предложено
принять участие в групповой терапии (8 сеансов по 2 часа). Содержание
групповой терапии: определение групповых правил и целей, оптимизация
имеющихся стратегий преодоления физических нарушений, коммуникативный
тренинг взаимоотношений с врачами, личностные возможности улучшения
качества своей жизни, структурированное решение проблем и т. д.
Результаты
Приблизительно половина пациентов из экспериментальной группы
согласились на участие в групповой терапии; но при анализе общего эффекта
учитывались и не участвовавшие пациенты. Несмотря на эти более строгие
условия оценки позитивного эффекта, экспериментальная группа в целом
показала и через год после лечения улучшение физического и психического
здоровья (измеренного с помощью Шкалы собственной оценки RAND). Затраты
на лечение в экспериментальной группе за год в среднем сократились на $513. В
контрольной группе, в которой только лечащие врачи получили советы по
обхождению с пациентами, затраты на лечение за год в среднем сократились
всего на $295.
- Комментарии. Преимущество этого исследования состоит в естественном
характере его проведения и учете экономического аспекта. Однако сегодняшний
уровень знаний позволяет надеяться, что программа групповой терапии может
быть значительно улучшена (например, за счет прямого обучения возможностям
преодоления, активного содействия процессам реатрибуции, редукции
избегающего и щадящего поведения.
---
Что же касается конверсионных и диссоциативных расстройств, то здесь
почти все авторы указывают на важную роль, которую играет травматический
опыт в их возникновении и психологическом лечении. В некоторых
анамнестических исследованиях сообщается о редукции симптомов после
переработки воспоминаний о прежнем травматическом опыте (например,
LaBarbera & Dozier, 1980). Поэтому можно предположить, что интервенционные
подходы, релевантные для посттравматических стрессовых расстройств, могут
быть использованы и здесь. Но пока это еще не нашло научного подтверждения.
2. Эмпирическая основа психофармакотерапии
Психофармакологические подходы, как и клинико-психологические
концепции, которые мы только что рассматривали, тоже имеют довольно слабую
Koob.ru
эмпирическую основу. Практикующие врачи обычно предпочитают
симптоматическое лечение. Это подразумевает прописывание пациентам,
например, рецепторных бета-блокаторов при нарушениях сердечной
деятельности, мышечных релаксантов при болевых синдромах или препаратов
кальция при покалывании в ногах. Психиатры, напротив, рекомендуют
использовать психофармакологические препараты. Для немецкоязычных стран
свойственно активное использование низкопотенциальных нейролептиков, и
прежде всего флушпирилена. Тем не менее эмпирическая основа для этого не
достаточна, а главное, до сих пор не ясно, насколько это может быть опасно в
плане долговременных последствий (например, появление поздней дискинезии).
Не менее часто используются и транквилизаторы, например
бензодиазепины, хотя при этом возникает серьезная опасность физической и
психической зависимости. Поэтому сегодня при психофармакотерапии
рекомендуют применять антидепрессанты, объясняя это высокой
коморбидностью с депрессивными расстройствами. Однако этому также нет
научного подтверждения (см. обзор: Volz, Stieglitz, Menges & Möller, 1994).
3. Терапевтическая модель психологического подхода к лечению
соматизированного синдрома
Результаты фундаментальных исследований соматизированного синдрома,
терапевтические мероприятия, хорошо зарекомендовавшие себя в процессе
лечения, а также эмпирические данные, вкратце изложенные в предыдущем
разделе, должны быть сведены воедино. Это суммарное рассмотрение является
фундаментом исследования интервенции, которое проводится в настоящее
время. Рекомендации по психологическому подходу к лечению пациентов с
соматоформными расстройствами охватывают следующие аспекты.
3.1. Формирование отношений между психотерапевтом и пациентом и
диагностические мероприятия
Психологический подход к лечению пациентов с соматоформными
расстройствами долгое время считался слишком сложным, поскольку зачастую
не удавалось создать терапевтический союз с пациентом. Причиной этому могли
быть как беспомощность и незнание расстройства со стороны врача, так и
повышенная склонность к жалобам и негативные ожидания на основе
многочисленных неудачных попыток лечения со стороны пациента. Уорвик
(Warwick, 1995) приводит следующие четыре сферы, в которых пациенты часто
остаются неудовлетворенными:
1. Пациенты с ипохондрией и соматизацией, как правило, прошли
многочисленные медицинские обследования, целью которых было объяснить,
чем проблема не является (исключающая диагностика). Объяснения
существующим нарушениям находились довольно редко. Поэтому во время
диагностической фазы необходимо все время подчеркивать, что идет поиск
Koob.ru
удовлетворительного и ясного объяснения проблем.
2. Пациенты с ипохондрией и соматизированным синдромом после
обследования или лечения часто предпринимают селективную интерпретацию
высказываний специалиста, а также их (мнимых) скрытых смыслов. Чтобы
противодействовать этому процессу негативной оценки, Уорвик (Warwick, 1995)
предлагает ввести письменный и устный рассказ-обобщение пациента о
терапевтическом сеансе, с тем чтобы психотерапевту было очевидно, каким
образом пациент перерабатывает информацию.
3. Пациенты зачастую уходят от врача с таким чувством, будто они
симулянты и уже всем в тягость. Поэтому многие пациенты начинают лечение с
негативными ожиданиями и чувствительно реагируют на ситуации, в которых
ощущают недостаточно серьезное отношение к ним. По этой причине
психотерапевт должен дать понять пациенту, что верит в его болезнь.
4. Пациенты часто приступают к лечению, будучи мотивированными
другими людьми. Так, пациент обращается к психотерапевту за помощью,
принуждаемый родственниками или знакомыми, поэтому озабочен только тем,
чтобы как можно скорее окончить это лечение и подтвердить тем самым, что он
«не сумасшедший». Психологическая диагностика и лечение для многих
пациентов выглядит весьма таинственным предприятием, так что психотерапевт
должен дать здесь исчерпывающую информацию. Во многих случаях в
начальной фазе терапии необходимо обсудить с пациентом его страхи и
ожидания относительно психологической терапии.
Главной задачей диагностической фазы, естественно, является сбор
анамнеза, а также составление полной картины нарушения. В зависимости от
обстоятельств эту фазу можно использовать и для того, чтобы задействовать
психические факторы (например, вербализовать разочарование от неудачных
попыток медицинского вмешательства). Пациент, как правило, лишь тогда
может формировать терапевтические отношения, когда уверен, что лечащий его
врач достаточно хорошо осведомлен обо всех его физических нарушениях и
методах их лечения.
Важное значение имеет также исследование субъективной атрибуции
болезни, ибо каждый пациент может иметь свои собственные представления о
том, чем вызвано его заболевание; эти представления неизбежно отражаются на
его дальнейшем поведении и на способах реагирования на болезнь. Помимо
картины болезни необходимо исследовать представления пациента о здоровье.
Если его понимание здоровья достаточно узко, то оно может также
поддерживать болезнь (Barksy, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993).
Релевантным для последующего лечения является также знание других
компонентов и последствий заболевания. К ним относятся физическое щадящее
поведение, включая возможные способы контролирующего поведения, другие
способы реагирования на болезнь, установки и способы поведения социального
окружения, образ Я пациента, ипохондрические страхи, потребность в том,
чтобы врач подтвердил неопасность нарушений. Другие сильные и слабые
стороны пациента и его социального окружения также могут быть
Koob.ru
релевантными для планирования терапии (коммуникативное поведение,
система социальной поддержки, тяжелые условия на работе и т. п.).
Важное вспомогательное средство при диагностике — это ведение
«дневника симптомов» (Warwick, 1995). Пациенты оценивают свое физическое
самочувствие в течение всего дня, описывают типичные виды деятельности за
день, эмоциональное состояние и мысли, занимавшие их в течение дня. В
результате психотерапевту удается получить информацию о типичном дне
пациента и информацию, релевантную для расстройства (например, попытках
преодоления, щадящем поведении, системе социальной поддержки, поведении
членов семьи). Пример такого дневника симптомов можно найти в Rief, Hiller &
Heuser, 1997.
3.2. Определение цели
В случае многолетнего течения болезни многие пациенты утрачивают
реалистичные представления о достижимых целях. Преувеличенные целевые
ожидания (как можно быстрее достичь того, чтобы никогда больше не возникали
физические нарушения) могут у одного и того же пациента совмещаться с
пессимистическими целевыми ожиданиями («этого уже никогда не изменить, все
так ужасно!»). Задача терапии в том и состоит, чтобы наметить реалистичные
цели, охватывающие как различные сферы жизни, так и различные этапы
(Wooley, Blackwell & Winget, 1978).
3.3. Реатрибуция органической модели болезни пациентов
При рассмотрении модели болезни пациента, как правило, оказывается,
что он видит в ее основе органическую причину и поэтому хочет получить
органически-ориентированное лечение. Поэтому рекомендуется убедить
пациента в том, что такие представления о болезни являются наиболее
распространенными, и тем самым побудить его к критическому пересмотру
данной модели и проверке других возможных моделей заболевания (Salkovskis,
1989). Для понимания психосоматических заболеваний необходимо учесть, что
физические симптомы не обязательно возникают в связи с болезнью (они могут
быть обусловлены, например, напряжением, стрессом, страхами, изменениями
дыхания и т. п.). Даже если нарушения обусловлены органически, существуют
значительные индивидуальные различия в том, насколько интенсивно
воспринимаются нарушения и какое влияние они оказывают на дальнейшую
жизнь пациента. Физические изменения связаны с определенными эмоциями
или по-разному могут восприниматься физические процессы. Последствия
заболевания в психосоциальной сфере (например, сужение круга интересов,
сокращение социальных контактов) способны оказывать вторичное воздействие
на субъективное переживание болезни, так что и они являются частью
индивидуальной модели болезни (рис. 38.3.1).