Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
Депрессивные расстройства:
296.2х Большая депрессия, отдельные
эпизоды (F 32.x)
296.3х Большая депрессия,
рекуррентная (F 33.x)
300.4 Дистимическое расстройство (F
34.1)
311 Депрессивные расстройства
неуточненные (F 32.9, F 33.9)
Биполярные расстройства:
296.хх Биполярное расстройство I (F
31.хх)
296.89 Биполярное расстройство II (F
31.0, F31.8)
301.13 Циклотимическое
расстройство (F 34.0)
296.80 Биполярные расстройства
неуточненные (F 31.9, F 31.8)
Другие аффективные расстройства:
293.83 Аффективное расстройство,
обусловленное соматической
болезнью (F 06.3x)
— . — Аффективное расстройство,
вызванное употреблением
психоактивных веществ (F 1х.8)
296.90 Аффективные расстройства
неуточненные (F 39, F 38.хх)
295.70
Шизоаффекти
вное
расстройство
(F 25.x)
309.0 Расстройство
адаптации с
депрессивным
настроением (F 43.20)
309.28 Расстройство
адаптации со смешанным
тревожным и
депрессивным
настроением (F 43.22)
Таблица 36.1.3. Диагностические критерии для эпизода Большой
депрессии по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 387, 388)
A. В течение двух недель имеют место по крайней мере пять следующих
симптомов, которые представляют собой изменения работоспособности по
сравнению с существовавшей до этого; по крайней мере один из симптомов —
или 1) депрессивное изменение настроения, или 2) потеря интереса или радости
жизни).
Обратите внимание: исключаются те симптомы, которые однозначно
обусловлены соматической болезнью, бредом, не связанным с настроением, или
галлюцинациями.
1. Депрессивное изменение настроения почти каждый день, большую часть
дня, о чем можно судить либо по субъективным высказываниям (например,
жалобам на чувство уныния или опустошенности), либо по наблюдениям других
лиц (например, появление слез). (Обратите внимание: у детей и подростков это
может быть изменение настроения с преобладанием раздражительности).
Koob.ru
2. Отчетливо выраженное снижение интереса ко всем видам деятельности
или радости от их выполнения, почти каждый день, большую часть дня (об этом
можно судить либо по субъективным высказываниям, либо по наблюдениям
окружающих).
3. Значительное уменьшение веса без соблюдения диеты или его
увеличение (больше чем на 5% веса тела в течение месяца); либо понижение или
повышение аппетита, почти каждый день. Обратите внимание: у детей таким
нарушением считается отсутствие ожидаемой прибавки массы тела.
4. Бессонница или повышенная сонливость почти каждый день.
5. Психомоторные беспокойство или заторможенность, почти каждый день
(по наблюдениям окружающих, а не только на основании субъективного чувства
ажитации или заторможенности).
6. Усталость или упадок сил, почти каждый день.
7. Чувство собственной неполноценности, чрезмерной или необоснованной
вины (которое может быть и бредовым), почти каждый день (касается не только
упреков самому себе или чувства вины из-за болезни).
8. Снижение способности думать или концентрировать внимание либо
увеличение нерешительности, почти каждый день (об этом могут
свидетельствовать либо самонаблюдение, либо наблюдения окружающих).
9. Периодически возникающие мысли о смерти (не просто страх смерти),
периодически возникающие суицидальные мысли без конкретного плана
реализации, фактические суицидальные попытки или точное планирование
суицида.
Б. Симптомы не соответствуют критериям смешанных эпизодов.
B. Симптомы являются причиной клинически значимых нарушений в
социальной, профессиональной или другой жизненно важной сфере.
Г. Симптомы не являются следствием непосредственного воздействия
психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарств) или соматического
заболевания (например, гипотиреоза).
Д. Симптомы не могут быть лучше объяснены наличием простой печали, т.
е. после потери любимого человека, симптомы продолжаются дольше двух
месяцев или характеризуются нарушениями функций, болезненным чувством
бесценности, суицидальными мыслями, психотическими симптомами или
психомоторной заторможенностью.
2. Диагностика
Рука об руку с изменениями, произошедшими в последнее время в
классификационных системах, идут изменения диагностики шизофрении,
например использование (более или менее сильно структурированных)
интервью, которые привлекаются для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-
III-R / DSM-IV, вышло на первый план. Разумеется, кроме них важную роль и
далее будут играть психодиагностические методы, основанные на иных
методиках и преследующие другие содержательные цели; это относится, в
Koob.ru
частности, к широкому спектру шкал сторонних оценок и опросников,
основанных на собственной оценке, целью которых является не отнесение к
какой-либо классификационной категории, а (количественное) установление
степени тяжести депрессивной симптоматики (ср. методологические
предпосылки тестирования, а также возможности и границы различных
диагностических подходов: Wittchen, Unland & Knauper, 1994; Katz, Shaw, Vallis &
Kaiser, 1995). Табл. 36.1.4 дает обзор некоторых современных общепринятых
инструментов для классификационной и измерительной диагностики
депрессии, используемых в немецкоязычных странах (адаптация разных методов
интервью к DSM-IV ожидается в скором времени); не приведены такие методы
интервьюирования (например, CIDI, DIPS) и контрольные списки, которые
наряду с различными другими заболеваниями позволяют диагностировать и
депрессии (см. главу 6). В качестве примера в прим. 36.1.1 вместе со шкалой
депрессии Бека (Beck-Depressions-Inventar; BDI) вкратце описан соответствующий
особенно часто используемый самооценочный опросник.
Таблица 36.1.4. Некоторые методы классификации и измерительной
диагностики депрессии (существующие на немецком языке)
Метод
Методическая
характеристика
Содержательная
постановка цели
Шкала депрессии Гамильтона
(Hamilton-Depression-Scale; HAMD)
(Collegium Internationale Psychiatriae
Scalarum, 1996)
Шкала сторонней
оценки (основа:
интервью)
Определение
степени тяжести
депрессивной
симптоматики
Шкала депрессии Монтгомери
Асберга (Montgomery Asberg
Depression Scale — MADRS)
(Collegium Internationale Psychiatriae
Scalarum, 1996)
Шкала сторонней
оценки (основа:
интервью)
Шкала депрессии Бека (Beck-
Depressions-Inventar) (Beck et al.,
1961; Hautzinger et al., 1994)
Опросник для
собственной оценки
Общая шкала депрессии
(Allgemeine-Depressions-Skala-ADS)
(Hautzinger & Bailer, 1993)
Опросник для
собственной оценки
Примечание 36.1.1. Краткое описание Шкалы депрессии Бека (Beck-
Depressions-Inventars; BDI)
Наименование, автор
Шкала депрессии Бека (Beck Depressions Inventar; BDI) (Beck, A.T., Ward,
C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J., 1961; переработано для немецкого
издания: Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F., 1994).
Область применения
Определение степени тяжести депрессивной симптоматики в клинических
Koob.ru
популяциях взрослых больных (однако часто используется и в неклинических
популяциях, а также для подростков).
Структура метода
- Шкала депрессии Бека — это опросник для собственной оценки,
содержащий высказывания для определения степени тяжести 21 депрессивного
симптома: печаль, пессимизм, постоянные неудачи, неудовлетворенность,
чувство вины, желание понести наказание, ненависть к самому себе,
самообвинения, суицидальные тенденции, слезливость, раздражительность,
социальная изоляция, неспособность принимать решения, негативные
представления о своем теле, низкая работоспособность, расстройства сна,
утомляемость, потеря аппетита, потеря веса, ипохондрия, потеря либидо.
- Оценка: степень выраженности того или иного симптома оценивается
пробандами в баллах от 0 до 3; общее число баллов по всем симптомам
представляет собой индекс тяжести депрессии. Затем оценивается
необходимость госпитализации: при суммарном числе баллов между 11 и 17
степень выраженности считается от средней до умеренной, сумма свыше 18 дает
основание сделать вывод о клинически релевантной выраженности
депрессивных симптомов.
Критерии качества
Многочисленные исследования, проведенные в англоязычных и
немецкоязычных странах, в общем явно подтвердили высокую надежность и
валидность Шкалы депрессии Бека.
- Надежность: в исследовании, проведенном Хаутцингером и др. (Hautzinger
et al., 1994), получено значение средней внутренней консистентности (альфа
Кронбаха), равное 0,88.
- Валидность: корреляция с другими схожими опросниками для
собственной оценки лежит в пределах между 0,71 и 0,89, с соответствующими
шкалами сторонней оценки — между 0,34 и 0,61; чувствительность к изменениям
и дискриминантная валидность удовлетворительны.
---
Приведенные диагностические подходы направлены, как подчеркивалось
выше, на выявление депрессивного синдрома или определение его степени
тяжести; но существует множество диагностических методов, используемых для
измерения только определенных аспектов депрессивных (как, впрочем, и
некоторых других) расстройств. Обзор соответствующих опросников,
основанных на когнитивных и интерперсональных подходах, можно найти в
Rohrle, 1988; современные немецкоязычные примеры — Опросник совладания со
стрессами (Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Verlauf; UBV; Reicherts &
Perrez, 1993), Шкала безнадежности (Skalen zur Hoffnungslosigkeit; H-Skalen), созданная
Крампеном (Krampen, 1994) на основе «Шкалы безнадежности» («Hopelessness
Scale») Бека и его сотрудников (Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). Из-за
недостатка места мы можем здесь только упомянуть о существовании различных
методов для регистрации невербальных и/или вербальных индикаторов
Koob.ru
депрессии с помощью систематического наблюдения за поведением; то же самое
справедливо и для широкого спектра биологических — биохимических,
нейроэндокринологических и нейрофизиологических — подходов к
диагностике депрессий (Kupfer, 1991; den Boer & Sitsen, 1994).
Примечательно, что в последнее время быстро распространяются методы,
созданные специально для диагностики депрессивных расстройств в детском и
подростковом возрасте (Rossmann, 1991; Reynolds & Johnston, 1994); аналогичная
тенденция наблюдается и по отношению к диагностике депрессий у пожилых
людей (Geiger-Kabisch & Weyerer, 1991; Knäuper, 1994).
3. Литература
American Psychiatric Association.(1996). Diagnostisches und statistisches Manual
psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H.,
Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An
inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. & Trexler, L. (1974). The measurement of
pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42,
861-865.
Blöschl, L. (1993). Interpersonelles Verhalten und Depression: Befunde,
Probleme, Perspektiven. In L. Montada (Hrsg.), Bericht über den 38. Kongreß der
Deutschen Gesellschaft für Psychologie in Trier 1992 (Bd. 2) (S. 134-140). Göttingen:
Hogrefe.
Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS (Hrsg.). (1996) .
Internationale Skalen für Psychiatrie (4., überarb. U. erw. Aufl.). Göttingen: Beltz-Test.
Costello, C. G. (Ed.). (1993). Symptoms of depression. New York: Wiley.
den Boer, J. A. & Sitsen, J. M. A. (Eds.). (1994). Handbook of depression and anxiety.
A biological approach. New York: Marcel Dekker.
Ellgring, H. (1989). Nonverbal communication in depression. Cambridge: Cambridge
University Press.
Fritze, M. (1988). Klassifikatorische Aspekte depressiver Störungen. Frankfurt/Main:
Peter Lang.
Geiger-Kabisch, C. & Weyerer, S. (1991). Zur Reliabilität und Validität von
Screening-Instrumenten zur Erfassung von Depression bei älteren Menschen: Ein
Überblick. Zeitschrift für Gerontopsychologie und -psychiatrie, 4, 75-89.
Grove, W. M. & Andreasen, N. C. (1992). Concepts, diagnosis and classification.
In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2nd ed., pp. 25-41). Edinburgh:
Churchill Livingstone.
Hautzinger, M. & Bailer, M. (1993). Allgemeine Depressionsskala ADS. Weinheim:
Beltz.
Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F. (Hrsg.). (1994). Beck-
Depressions-Inventar BDI. Bern: Huber.
Katz, R., Shaw, B. F., Vallis, T. M. & Kaiser, A. S. (1995). The assessment of
Koob.ru
severity and symptom patterns in depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.),
Handbook of depression (2nd ed., pp. 61-85). New York: Guilford.
Knäuper, B. (1994). Depressionsdiagnostik im Alter. Verständnis und Verständlichkeit
standardisierter diagnostischer Interviewfragen. Regensburg: S. Roderer.
Krampen, G. (1994). Skalen zur Erfassung von Hoffnungslosigkeit (H-Skalen).
Göttingen: Hogrefe.
Kupfer, D. J. (1991). Biological markers of depression. In J. P. Feighner & W. F.
Boyer (Eds.), The diagnosis of depression (pp. 79-98). Chichester: Wiley.
Reicherts, M. & Perrez, M. (1993). Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im
Verlauf UBV. Bern: Huber.
Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1994). Handbook of depression in children
and adolescents. New York: Plenum.
Röhrle, B. (1988). Fragebogen zur verhaltenstherapeutischen Diagnostik depressiver
Störungen. Ein Kompendium. Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.
Rossmann, P. (1991). Depressionsdiagnostik im Kindesalter. Grundlagen,
Klassifikation, Erfassungsmethoden. Bern: Huber.
Wittchen, H.-U., Unland, H. & Knäuper, B. (1994). Interview. In R.-D. Stieglitz &
U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Störungen (S. 107-125). Stuttgart:
Enke.
36.2. Депрессивные расстройства: этиология и анализ условий
возникновения
Лилиан Блѐшль
1. Введение
Общепризнанно, что возникновение депрессий мультикаузально, т. е.
широкий спектр биологических, средовых и психологических факторов может
внести свой вклад в генез депрессивных расстройств. За последние два
десятилетия появилось много разнообразных концепций, пытающихся выяснить
роль таких факторов влияния. С самого начала не было недостатка в работах,
пытавшихся подвести общую теоретическую базу под отдельные направления
исследования, однако в последнее время число таких работ сильно возросло и
наметилась тенденция к развитию интегративных «биопсихосоциальных»
моделей депрессии (Whybrow, Akiskal & McKinney, 1984; Gilbert, 1992; Hautzinger
& de Jong-Meyer, 1994; и др.). Хотя такие модели в деталях значительно
отличаются друг от друга, все же во всех в них, как правило, видное место
занимает гипотеза взаимодействия стрессовых средовых факторов и
индивидуальных черт предрасположенности — гипотеза диатеза-стресса. Рис.
36.2.1 дает возможность составить представление о такой биопсихосоциальной
модели генеза депрессивных расстройств; на нем представлены (без претензий
на полноту) важнейшие (и широко обсуждаемые сегодня) потенциальные
факторы влияния и указаны многосторонние связи, которые — не только в
Koob.ru
аспекте взаимодействия, но и в аддитивных и каузальных аспектах — могут
существовать между компонентами этой структуры условий возникновения.
Само собой разумеется, что переменные внутри каждой отдельной части
рисунка тоже состоят друг с другом в различных отношениях.
Рис. 36.2.1. Биопсихосоциальная модель генеза депрессивных расстройств
Современная тенденция к формулированию интегративных
этиологических концепций, конечно, не должна создавать такое впечатление,
будто мы еще далеки от ответа на вопрос о причинах депрессивных расстройств.
Как предварительные попытки классификации и структуризации модели такого
рода имеют важную эвристическую функцию. Однако более детальная
эмпирическая проверка постулируемых факторов влияния и их механизмов
воздействия оказалась намного сложнее, чем предполагалось первоначально, т. е.
хотя современные широкие исследования и предоставили ряд интересных
результатов, все же некоторые вопросы остались без ответа и появились новые
значительные вопросы. Ввиду больших исследовательских и методологических
проблем, связанных с проведением соответствующих исследований, состояние
имеющихся результатов не должно вызывать удивления.
Ниже приводится краткий обзор этой комплексной сферы исследования,
рассматривать все исследования по отдельности кажется задачей
неосуществимой. Все последующее изложение в первую очередь относится к
депрессивным расстройствам у взрослых (для сравнения с депрессиями в
детском и подростковом возрасте см. Reynolds & Johnston, 1994).
2. Генетические факторы
Koob.ru
То, что в возникновении аффективных расстройств или их определенных
форм могут принимать участие генетические факторы, доказывается
эмпирическими данными из различных исследований — семейных
исследований, исследований близнецов и приемных детей (Propping, 1989;
Tsuang & Faraone, 1990; Nurnberger & Gershon, 1992; см. также главу 10). Степень
влияния диспозиционных наследственных факторов, по-видимому, варьируется
в зависимости от вида и тяжести исследуемых форм расстройства. Так,
например, из исследований близнецов явствует, что показатель
конкордантности у однояйцевых близнецов для психотических униполярных
депрессий (согласно МКБ-9) составляет в среднем около 50%, для
непсихотических униполярных депрессий (согласно МКБ-9) — около 40%; для
биполярных аффективных расстройств соответствующие значения лежат
значительно выше (показатель конкордантности у двуяйцевых близнецов для
униполярных депрессий, как и для биполярных аффективных расстройств,
составляет около 15-20%). Относительно роли генетических факторов при легких
депрессивных расстройствах (согласно МКБ-9: невротические или реактивные
депрессии или при дистимических расстройствах) результаты пока
неоднородны; но, по-видимому, их роль менее значительна, чем при
вышеописанных формах расстройств. По поводу способа возможного
наследования при аффективных расстройствах сегодняшняя наука пока не
пришла к единой точке зрения (см. Propping, 1989).
3. Психосоциальные факторы
3.1. Кризисные жизненные события
Большое значение кризисных жизненных событий — особенно, хотя и не
только, стрессовых событий в социальной сфере — признается во всех
современных моделях генеза депрессии. То, что количество стрессовых
жизненных событий значительно увеличивается непосредственно перед
началом депрессивного расстройства, доказывают данные ретроспективных и
проспективных исследований; эмпирически эта связь убедительно
подтверждается как на основе данных самоотчетов, так и на основе объективных
индикаторов стресса (Smith & Allred, 1989; Paykel & Cooper, 1992; Dohrenwend,
Shrout, Link, Skodol & Stueve, 1995). Особое значение при этом приписывается
интерперсональным событиям утраты и разлуки в продромальной фазе
депрессии. В некоторых других исследовательских подходах, например в
эволюционно-биологической или эволюционно-психологической концепции
депрессии, особое значение придают утратам социального ранга и социальных
ролей (Gilbert, 1992). Однако обе гипотезы еще нуждаются в основательной
эмпирической разработке.
То, что кризисные жизненные события часто, хотя и не всегда, связаны с
возникновением депрессивных расстройств, поднимает вопрос о переменных,
Koob.ru
определяющих воздействие таких стрессоров. В соответствии с упомянутой во
вступлении гипотезой диатеза-стресса сегодня чаще всего исходят из того, что
эффект взаимодействия между внешними кризисными жизненными событиями
и личностно-специфичными факторами уязвимости — биологическими и/или
психологическими признаками предрасположенности — должен
рассматриваться в качестве важного элемента возникновения депрессии. Вместе с
этим во многих концепциях учитывается и роль «факторов социальной
уязвимости» (особенно недостаточная социальная поддержка, а также
аверсивные влияния окружающего мира в детстве). Результаты эмпирических
работ, проведенных с целью проверки этих гипотез о взаимодействии, весьма
разнородны; и их детальное изложение выходит за рамки данного раздела (см.
Brown, 1989; Kendler et al., 1995; Blöschl, 1997). Обобщая, можно сказать, что хотя
такие гипотезы о взаимодействии и подтверждаются рядом результатов,
существуют и другие результаты, говорящие скорее в пользу сочетанного
действия различных неблагоприятных факторов в возникновении депрессивных
расстройств или предполагающие наличие другого паттерна взаимосвязи между
рассматриваемыми факторами.
3.2. Стрессовые и дефицитарные средовые условия
В последнее время наряду с влиянием острых стрессоров в общую
структуру условий возникновения часто попадает и потенциальное влияние
хронических психосоциальных стрессоров — повседневных долговременных
перегрузок. Особое внимание при этом уделяется семейным и супружеским
отношениям лиц, страдающих депрессией; то, что эти отношения часто носят
дисфункциональный — напряженно-конфликтный — характер, подтверждается
многочисленными эмпирическими данными (Feldman & Gotlib, 1993; Blöschl,
1994). Кроме того, многие исследования выявляют у больных депрессией
повышенный уровень профессиональных перегрузок (Lowman, 1993). Эти
результаты можно существенно дополнить и данными из исследований
социальной поддержки; они ясно показывают, что социальное окружение
индивида, страдающего депрессией, характеризуется не только ярко
выраженными аверсивными условиями, но и выраженным недостатком
взаимопомощи и содействия (Henderson, 1992; Paykel & Cooper, 1992). Пока
остается открытым вопрос: в качестве предшествующих условий или в качестве
последствий депрессивного развития действуют эти аверсивные и не
поддерживающие жизненные обстоятельства. В то время как некоторые данные
соответствующих исследований говорят за то, что такие проблемы и дефициты
предшествуют депрессивным расстройствам, другие данные доказывают прямо
противоположное. Роль двунаправленных эффектов или взаимодействующих
процессов между неблагоприятными социальными окружающими условиями и
паттернами депрессивного поведения должна приниматься во внимание, по
крайней мере в принципе, в любом современном исследовании. В разделе 4.2 мы
еще вернемся к этим взаимосвязанным точкам зрения.
Koob.ru
3.3. Влияние неблагоприятной внешней среды
Оба только что представленных направления исследования занимаются
неблагоприятной внешней средой, влияющей непосредственно перед началом
депрессивного расстройства, т. е. в последние месяцы или годы перед
возникновением депрессии. Но, как уже упоминалось, существует достаточно
много моделей депрессии, которые учитывают, что неблагоприятные
жизненные события и обстоятельства в детском возрасте могут создать
диспозицию к возникновению депрессий в зрелом возрасте. В центре внимания
этих подходов находятся прежде всего потери или депривации в семейной среде;
в последнее время особо обращают на себя внимание теоретические
перекрестные связи с концепциями, восходящими к исследованиям
привязанности (Gotlib & Hammen, 1992; Parker, 1992; Harrington, 1993; см. также
Jones, 1996). Очень многие ретроспективные эмпирические исследования
занимались обозначенными выше взаимосвязями в различных методологических
и содержательных аспектах. При этом результаты относительно связи между
кризисными событиями утраты или разлуки в детском возрасте и проявлением
депрессивных расстройств в более поздние периоды жизни оказались в основном
малопоследовательными; поэтому в последнее время в рамках соответствующих
исследовательских программ на первый план все больше и больше выходят
усилия по установлению дополнительных условий. Эмпирическим путем
установлено, что взрослые, страдающие депрессией, сверх случайного часто
сообщают о неблагоприятной семейной атмосфере в их детстве — прежде всего
о недостаточно эмоциональном отношении к ним родителей; гипотеза, что
такие тенденции доказуемы даже независимо от депрессивных состояний, в
большинстве случаев (пусть и не без исключения) подтверждается.
Проспективные исследования этой тематики до сих пор крайне редки; однако в
ближайшее время ввиду растущего сейчас интереса к вопросам психопатологии
развития ожидается интенсификация исследований этого типа.
4. Психологические факторы
4.1. Когнитивный подход
Среди концепций, рассматривающих роль диспозиционных личностно-
специфических признаков психологического рода при возникновении
депрессии, как наиболее значимые следует указать когнитивные и когнитивно-
ориентированные модели; причем особенно большое влияние на развитие
исследований последних двух десятилетий в теоретическом и эмпирическом
плане оказали концепции Бека и Селигмана. Формулируя в целом, можно
сказать, что в этих моделях существенная роль в структуре условий
возникновения депрессивных расстройств отведена дисфункциональным
мыслям и установкам — дисфункциональным процессам переработки