Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

относительно расстройства, конкретных целей лечения и прогноза.

5) Выработка общих, по возможности реалистичных и позитивных

ожиданий.

6) Избегание чрезмерной и недостаточной стимуляции.

7) Комбинация социо- и фармакотерапии.

В отличие от большинства ученых, рассматривающих фармакотерапию как

основную при лечении острых шизофренических расстройств, Чомпи пытается

показать на примере одного из небольших лечебных заведений, что

психосоциальной терапии должен здесь быть отдан приоритет. Образцом для

этого исследования послужил ранее осуществленный американский проект

(Matthews, Roper, Mosher & Menn, 1979). В эксперименте Чомпи особое внимание

уделялось спокойной терапевтической среде с постоянным обслуживающим

персоналом; во всех случаях антипсихотические препараты использовались

только эпизодически. Проверка эффективности этого метода по прошествии

двух лет была проведена на 22 пациентах и на равновеликой,

параллелизованной контрольной группе из другой клиники (Ciompi et al., 1993).

Между обеими группами не обнаружилось существенных различий в частоте

рецидивов, картинах психопатологических состояний, работоспособности и

жизненных ситуациях. Но пациенты клиники, проводившей психосоциальное

лечение, получили за тот же промежуток времени нейролептиков на 60%

меньше, чем контрольная группа; продолжительность стационарного лечения в

среднем составила около 185 дней, что было вдвое дольше, чем в других

клиниках. Исследование, по нашему мнению, показало, что 1) полностью

немедикаментозное лечение, даже при благоприятных психосоциальных

условиях, как правило, осуществить невозможно; 2) зачастую достаточно и

значительно меньших, чем принято использовать сегодня, доз нейролептиков и

3) необходимо учитывать как преимущества сокращения приема лекарств, так и

недостатки более долгой госпитализации.

Далее, совершенно неясно, какие условия немедикаментозного лечения

оказывают положительное, а какие — отрицательное влияние на острую

психотическую симптоматику. Несмотря на то что по этому поводу

высказываются разные точки зрения, пока нет достаточно надежных

эмпирических данных, подтверждающих ту или иную позицию. Показательно,

что одному из таких исследований уже 30 лет, но оно до сих пор остается в силе.

Келлам, Гольдберг, Шулер, Берман и Шмельцер (Kellam, Goldberg, Schooler,

Berman & Shmelzer, 1967) провели с помощью данных о 27 приемных отделениях,

приведенных в уже упомянутом исследовании Национального института

психического здоровья США (Cole, 1964), сравнение влияния больничной среды

на симптоматику. Заметное уменьшение психотической симптоматики

констатировалось прежде всего в тех отделениях, в которых лишь относительно

немногие пациенты демонстрировали агрессивное и возбужденное поведение и

где создавались лучшие условия для установления социальных контактов.

Особенно неблагоприятно сказывалось присутствие пациентов с более

Koob.ru

тяжелыми расстройствами, когда пациенты не получали нейролептических

препаратов. В духе правила «оптимальной стимуляции» Шулер и Спон (Schooler

& Spohn, 1982) пришли на основе этих данных к выводу, что для больных

шизофренией, находящихся в острой фазе расстройства, иногда лучше не

только быть временно изолированными от назойливых пациентов, но чтобы их

оставил в покое даже пусть и доброжелательный, но чрезмерно заботливый

обслуживающий персонал.

Удивительно, что в основных правилах Чомпи ни разу не упомянуто слово

«психотерапия». С 60-х годов многие исследования занимались вопросом, можно

ли улучшить фармакотерапию и обычное стационарное лечение с помощью

дополнительных психотерапевтических мероприятий (см. обзоры: Stanton et al.,

1984; Scott & Dixon, 1995b). Следует отметить, что сначала под «психотерапией»

понимались или индивидуальная терапия (эго-суппортивная терапия),

основанная на глубинной психологии, или методы лечения, ориентированные

на решение актуальных проблем, на поведенческую терапию («reality oriented»)

(например, Gunderson et al., 1984). Однако с тех пор спектр терапевтических

подходов значительно расширился. Один метаанализ (Wunderlich, Wiedemann &

Buchkremer, 1996) охватил 31 экспериментальное исследование терапевтических

методов, обобщенных в следующие группы: семейная терапия

(ориентированная на концепцию «выраженных эмоций» (Expressed Emotion), см.

ниже), когнитивная терапия (преимущественно по программам Бреннера, см.

ниже), телесно-ориентированная терапия, поведенческая терапия (тренинг

социальной компетентности, оперантное кондиционирование), разговорная

психотерапия, социотерапия, психотерапии, не входящие в

вышеперечисленные, психоанализ, консультирование по жизненно важным и

профессиональным вопросам. Контрольная группа подвергалась обычному

клиническому лечению. Несмотря на свою «обычность», оно включало в себя

широкий спектр услуг, таких как мероприятия по уходу, трудотерапия и

терапия занятостью, спортивные занятия, поощрительные беседы,

консультации, проводимые социальными работниками. Проверялось влияние

специфических психотерапевтических и психосоциальных интервенций (в

сравнении с контрольными группами) на психопатологию, на частоту

рецидивов, работоспособность и т. п. В этом метаанализе взвешенная средняя

величина психотерапевтического эффекта была значительно ниже, чем в схожих

работах об общем психотерапевтическом эффекте, в которых учитывались

исследования психотерапии расстройств с бОльшими шансами на улучшение,

например фобий, аффективных расстройств. И все же Вундерлих и др.

констатировали, что в экспериментальных группах со специфическими

методами лечения улучшение имело место у 59% больных шизофренией, в то

время как в контрольных условиях — только у 41%. При раздельном

рассмотрении вышеперечисленных терапевтических методов оказалось, что у

семейной, когнитивной и телесно-ориентированной форм терапии величины

эффекта были самые высокие. Наиболее слабый эффект зарегистрирован при

психоанализе и консультировании по жизненно важным и профессиональным

Koob.ru

проблемам (рис. 35.3.1).

Виды терапии

Семейная терапия

360

+0,28

+0,32

0,114

Когнитивная терапия

210

+0,28

0,064

Телесно-ориентированная

терапия

+0,27

Поведенческая терапия

276

+0,20

+0,25

0,124

Разговорная терапия

+0,19

Социотерапия

527

+0,12

+0,13

0,058

Виды терапии, не

входящие в

вышеперечисленные

383

+0,11

+0,14

0,028

Психоанализ

361

+0,08

+0,15

0,131

Консультирование по

жизненно важным и

профессиональным

проблемам

+0,02

k = число исследований; N = выборка; rg = взвешенная средняя величина

эффекта; r = невзвешенная величина эффекта; s = стандартное отклонение

Рис. 35.3.1. Психосоциальные интервенции при шизофрении: величины

эффекта различных видов терапии (по Wunderlich, 1996)

3. Долговременные лечебные мероприятия для пациентов, больных

шизофренией

Результаты большинства исследований, посвященных долговременному

течению болезни (см. обзоры: An der Heiden, 1996; Möller & Von Zerssen, 1995),

свидетельствуют, что приблизительно у четверти заболевших шизофренические

расстройства проходят относительно быстро, не оставляя после себя сколько-

нибудь значительных психических и социальных негативных последствий.

Примерно у такого же количества пациентов болезнь приводит к

долговременным и весьма тяжелым последствиям в виде хронически

продуктивной или выраженной негативной симптоматики, причем с

тенденцией скорее к улучшению, чем к ухудшению. Причем примерно у

половины пациентов длительное течение болезни очень нестабильно и

характеризуется более или менее частыми рецидивами острых психотических

состояний. Лонгитюдные исследования, изучающие профессиональную и

социальную адаптацию ранее болевших людей, констатируют у многих из них и

по прошествии десятилетий наличие значительных дефектов (An der Heiden et

al., 1995; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss & Breier, 1987).

Исходя из этого важнейшими задачами терапевтической интервенции

должны стать, во-первых, профилактика рецидивов, а во-вторых, лечение

Koob.ru

устойчивых дефицитов и расстройств. То огромное значение, которое при этом

должны приобрести меры в области здравоохранения, социальной психиатрии и

содействия приобретению профессиональной компетентности (Lehman, 1995), к

сожалению, пока еще не до конца осознано обществом.

3.1. Фармакотерапия

На сегодняшний день примерно в 44 исследованиях, проведенных

двойным слепым методом, после редукции шизофренического расстройства

сравнивалась частота психотических рецидивов при антипсихотическом

медикаментозном лечении и при плацебо-лечении. Во время наблюдения,

длившегося один год, рецидивы имели место в среднем у 70% пациентов,

прошедших плацебо-лечение, в то время как у прошедших курс приема

нейролептиков показатель составил только 23% (Dixon, Lehman & Levine, 1995).

Однако до сих пор нет достоверных предикторов, позволяющих как надежно

предсказать, у каких пациентов, несмотря на нейролептики, произойдет

рецидив, так и решить, когда, после какого периода отсутствия симптомов

можно снять медикаментозное лечение без риска рецидива. В многочисленных

экспериментах контролируемого прекращения лечения в течение 6-24 месяцев

был констатирован чрезвычайно высокий уровень (75%) рецидивов (Hirsch &

Barnes, 1995, S. 458). Хотя в медикаментозной профилактике рецидивов

дозировка значительно ниже, чем при лечении острой фазы, здесь также могут

возникнуть серьезные побочные явления. Превалирующая у хронических

пациентов негативная симптоматика может еще больше усилиться вследствие

депрессивности и социальной стигматизации индивида как нуждающегося в

лекарствах. При длительном приеме нейролептиков особенно серьезен риск

длительных, иногда необратимых последствий, в том числе поздней дискинезии.

Этот синдром проявляется в виде анормальных, стереотипных непроизвольных

движений, прежде всего языка, губ и лицевых мышц, Он встречается

приблизительно у 15% пациентов, лечащихся долгие годы, и оценивается как

необратимый у 1% (Kissling, 1991; Jeste & Caliguri, 1993). Хотя такие дискинезии

вроде бы и нельзя назвать серьезными нарушениями, они все же негативно

воздействуют на других людей и являются тем самым еще одним препятствием

для реинтеграции индивида в общество.

С целью снизить риск побочных явлений в последнее десятилетие было

проведено большое число исследований, в которых сравнивался эффект

продолжительной нейролептической терапии с интермиттирующим лечением

или лечением с перерывами (обобщено у Hirsch & Barnes, 1995). Лечение с

перерывами заключается в следующем: прием лекарств прекращается после

исчезновения симптомов и достижения стабильного состояния пациента и

возобновляется при появлении ранних признаков расстройства или

продромальных симптомов (например, беспокойства, расстройства сна, идей

отношений) (обзор см. в: Herz & Lamberti, 1995; Norman & Malla, 1995). Несмотря

на относительно внимательный уход за пациентами, частота рецидивов при

Koob.ru

лечении с перерывами обычно в два раза выше, чем при продолжительном

медикаментозном лечении (Jolley & Hirsch, 1990; Schooler, 1991; Hahlweg, Dürr &

Müller, 1995). Экономия лекарств по сравнению с продолжительным лечением

оказалась менее значительной, чем ожидалось, так как после рецидива

необходимы достаточно высокие дозы нейролептиков. Лечение с перерывами не

было более эффективным также и в аспектах социальной адаптации и побочных

явлений.

3.2. Психосоциальные меры

Эйген Блейлер (Bleuler, 1923) начал раздел о лечении шизофрении со

следующих, актуальных и сегодня, слов: «Большинство больных шизофренией

следует лечить вне лечебных учреждений. В больнице они должны содержаться,

только если имеют место острые приступы, нарушенное поведение,

агрессивность, угроза самоубийства. Они должны быть выписаны из больницы

так быстро, как это возможно, иначе это будет сделать все сложнее; поскольку не

только пациенты, но и даже в большей степени их родственники быстро

привыкают к их изоляции».

3.2.1. Стационарное лечение хронической шизофрении

Хотя в первых десятилетиях XX века течение болезни согласно

проведенному метаанализу не было более неблагоприятным, чем в последние

его десятилетия (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux & Oepen, 1994), в 30-е

годы около двух третей больных шизофренией продолжительное время

содержались в психиатрических больницах (Wing, 1982). Вследствие

улучшенного психиатрического ухода, реформ в области здравоохранения и

повышения финансирования сферы социального обеспечения эта доля

уменьшилась на 5-10%. Однако больные шизофренией и в будущем будут

составлять значительную долю хронических пациентов в психиатрических

учреждениях отчасти из-за симптоматики, отчасти из-за недостатка подходящих

жизненных условий вне больницы. Концепции продолжительного лечения

таких пациентов очень важны, поскольку, с одной стороны, на больных

шизофренией накладывает свой отпечаток больничная атмосфера отделений

для хронических больных и недостаток впечатлений, а с другой стороны, они

сами больше других пациентов способствуют созданию такой атмосферы. В

одном из классических исследований (Wing & Brown, 1970) клинической среды и

симптоматики пациентов с шизофренией, проводящих долгие годы в больнице,

было показано, что 1) негативная симптоматика более выражена в тех

отделениях, которые характеризуются недостаточными социальной

стимуляцией и требованиями; и 2) выраженность этой симптоматики

коррелировала с продолжительностью пребывания пациентов в таких

отделениях. В некоторых отделениях в течение многих лет параллельно с

улучшением внешних условий (контакты с внешним миром, внешние

Koob.ru

воздействия и занятия, другие установки обслуживающего персонала)

наблюдалось уменьшение негативной симптоматики и прогресс в социальном

поведении. Напротив, становящаяся в некоторых отделениях более бедной

(вследствие экономии) социальная среда приводила к ухудшению состояния и

апатии пациентов. Таким образом, вред, причиняемый пациентам вследствие

монотонных, скучных условий жизни, заключается не только в отсутствии

улучшений, но и в прогрессирующем ухудшении состояния из-за растущей

негативной симптоматики.

Вышеописанные наблюдения время от времени вызывают некоторые

реформы. Шулер и Спон (Schooler & Spohn, 1982) описали такой опыт

приобщения хронических пациентов, насколько это возможно в условиях

психиатрического отделения, ко многим удобствам и внешним воздействиям,

которых они долгое время были лишены. Прежний образ жизни пациентов не

мог быть более безотрадным: в среднем восемь лет госпитализации,

преимущественно в закрытом отделении, по заключениям врачей, без шансов на

улучшение, лишь 3% времени занимало социальное взаимодействие, а 19%

времени пациенты проявляли патологические, нефункциональные способы

поведения. Экспериментальная программа включала в себя следующее: дважды

в день групповые беседы; групповые активные занятия, например игры,

спортивные мероприятия, хождение за покупками, посещение театров;

принятие на себя некоторых обязанностей и заданий; индивидуальная подборка

одежды и обстановки палаты. При этом персоналу вменялось в обязанность

способствовать усилению у пациентов оптимистических установок относительно

возможности их излечения. Через два года с помощью метода систематического

наблюдения и психологического исследования были подведены итоги;

сравнивались 41 пациент, живший в новых условиях, и 34 пациента в качестве

контрольной группы из другого отделения. В результате был сделан вывод, что

хотя интенсивные терапевтические усилия и положительно повлияли на число

социальных взаимодействий, но они отрицательно сказались на

психопатологической картине состояния: острая психотическая симптоматика

усилилась! Количество выписавшихся из обоих отделений осталось одинаковым.

Итак, не только недостаток впечатлений и стимуляции оказывает отрицательное

влияние (усиливается негативная симптоматика), но и чрезмерная стимуляция и

интенсивные попытки реабилитации могут иметь негативные последствия в

виде усиления позитивной симптоматики.

Поль и Ленц (Paul & Lentz, 1977) провели впечатляющее исследование 84

больных шизофренией мужского и женского пола, которые были

госпитализированы на длительный срок (в среднем 17 лет). Их состояние

оценивалось как настолько тяжелое, что врачи больницы не видели никаких

шансов на их выписку. Все испытуемые в соответствии с критериями,

кажущимися терапевтически релевантными, были поровну распределены между

тремя лечебными учреждениями: одной клиникой с обычной методикой

лечения и двумя отделениями, перешедшими на новый метод. Оба новых

отделения имели одинаковую планировку и один и тот же обслуживающий

Koob.ru

персонал. В соответствии с тщательно разработанными рекомендациями один

лечебный подход заключался в «программе социального научения» («Sozialen-

Lern-Programm») с жетонной системой подкрепления, а другой подход — в

«программе терапии средой» («Milieu-Programm»), использующей принципы

Терапевтического сообщества (Therapeutische Gemeinschaft). Оба новых лечебных

отделения уже в первые месяцы показали свое превосходство над обычным

клиническим лечением. «Программа социального научения» показала лучшие

результаты, чем терапия средой, которая, в частности, не оказала никакого

положительного влияния на агрессивное поведение. Через четыре с половиной

года три пациента из «программы научения» и два пациента из терапии средой

смогли вести самостоятельную жизнь вне клиники; другие 24 пациента из

первой программы, 16 — из второй и 13 — из обычного отделения перешли в

общежития. В то время как здоровых людей механически действующая система

подкрепления часто отпугивает, на хронических больных шизофренией четкая

предсказуемость и простая наглядность социального взаимодействия действуют

целительно (ср. Cohen, Florin, Grusche, Meyer-Osterkamp & Sell, 1973). В подходе,

основанном на терапии средой, достичь похожей однородности и наглядности

социальных взаимодействий, очевидно, так же сложно, как и в только что

описанной, к тому же значительно более короткой программе лечения Шулера и

Спона. Естественно, следует предостеречь от ложного впечатления, что при

системах подкрепления лечение пойдет легко и быстро. Для того чтобы такая

система функционировала, необходима предварительная договоренность о том,

что будет расцениваться как достойное поощрения и как нужно реагировать на

нарушенное поведение, однако такой договоренности весьма непросто достичь.

3.2.2. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания

Чем дольше проводится стационарное лечение, тем больше опасность

увеличения негативной симптоматики — так можно подвести итог работ Винга

и Брауна (Wing & Brown, 1970; Wing, 1982). С другой стороны,

реабилитационные мероприятия с целью уменьшения дефицита социального

или производственного поведения, а тем самым и риска рецидивов, требуют

много времени. Решение этой дилеммы состоит в как можно более быстрой

выписке при уменьшении острой симптоматики и продолжении лечения вне

клиники. Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента,

зачастую существует необходимость воздействия и на социальное окружение.

Теоретическую базу этого подхода составляет уязвимость-стресс-модель

(Zubin, 1990). Согласно ей психотические рецидивы являются результатом

индивидуальной предрасположенности и определенных психосоциальных

стрессовых факторов. Много исследовались в основном 2 таких фактора:

изменяющие жизнь события («life events») (обобщено в: Bebbington, Bowen,

Hirsch & Kuipers, 1995) и «выраженные эмоции» («expressed emotion», ЕЕ)

релевантных лиц. Прямой терапевтической релевантностью обладает концепция

выраженных эмоций, развитая Джорджем Брауном (обобщено в Kavanagh, 1992).

Koob.ru

На основе интервью, взятых у членов семьи до начала лечения, оказалось

возможным разделить всех больных на пациентов с психотическим рецидивом

после окончания лечения и пациентов без него. Обобщение данных 25

исследований (всего 1346 пациентов) выявило частоту рецидивов на протяжении

первых 9-12 месяцев после выписки (Bebbington & Kuipers, 1994). Она составила

21% в случае, если родственники воздерживались от критических замечаний, не

опекали больного больше, чем это необходимо, и не демонстрировали

чрезмерную заботу (низкая эмоциональность). В семьях с высокой

эмоциональностью риск рецидива (в целом около 50%) зависел еще и от того,

сколько времени родственники и пациент проводили в непосредственном

контакте. В настоящее время остается только предполагать, чем именно

обусловлены эти данные — более ли высоким стрессом у пациентов, члены

семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным

действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств

пациентов и семейных реакций. Учитывая эти данные, в последнее время все

чаще проводят такие лечебные мероприятия, в которых принимают участие и

родственники пациентов (например, Hornung, Holle, Schulze-Mönking, Klingberg

& Buchkremer, 1995; обзор см.: De Jesus Mari & Streiner, 1994; Dixon & Lehman,

1995; Wiedemann & Buchkremer, 1996). Результаты наиболее известных

исследований представлены в табл. 35.3.2. Первое контролируемое исследование

(Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Bries & Sturgeon, 1982) — это один из примеров

такого лечебного подхода и проверки его эффективности (см. прим. 35.3.2).

Таблица 35.3.2. Рецидивы при домашнем уходе, обычном или

индивидуальном лечении пациентов из семей с высокой эмоциональностью,

по результатам 9- и 24-месячного катамнеза (Kavanagh, 1992)

0-9 месяцы

0-24 месяцы

домашний

уход

обычная или

индивидуаль

ная терапия

домашний

уход

обычная или

индивидуаль

ная терапия

Leff et al., 1982, 1985

50%

75%

Falloon et al., 1982,

1985

44%

17%

83%

Kottgen et al., 1984

33%

50%

—

Hogarty et al., 1986,

1987

19%

28%

32%

66%

Tarrier et al., 1988,

1989

12%

48%

33%

59%

Leff et al., 1989, 1990

—

33%

—

Медиана

10%

48%

33%

71%

Примечание 35.3.2. Социальная интервенция в семьях с больными

шизофренией (LEFF et al., 1982)

Koob.ru

Постановка вопроса

Сравнение семейной интервенции и обычного лечения.

Метод

- Интервенция: дополнительно к нейролептикам и посещениям

амбулаторных клиник, продолжительность лечения — 9 месяцев, случайное

распределение семей по лечебным или контрольным группам.

1) Семейная интервенция: (четыре информирующих о шизофрении занятия

для групп родственников с периодичностью в две недели, в среднем шесть

посещений на дому). Цель: сокращение непосредственных контактов с

пациентом; изменение критических установок, установок на чрезмерную

вовлеченность в ситуацию.

2) Условия контроля: в отдельных случаях беседы с психиатром или

социальным работником.

- Выборка: 24 пациента из семей с высокой эмоциональностью и

интенсивной совместной жизнью; диагностика шизофрении по системе Катего

(Catego-System), 8 впервые заболевших, средний возраст 30 лет.

- Метод исследования: семейное интервью — CFI (Camberwell Family

Interview).

Результаты

Семейная

интервенц

ия

Контрольн

ая группа

Критические высказывания по CFI до

занятий (М)

15,8

12,0

Критические высказывания по CFI через 9

месяцев (М)

6,8

10,7

Сверхзаботливость по CFI до занятий (М)

4,0

Сверхзаботливость по CFI через 9 месяцев

(М)

2,4

3,7

Психотические рецидивы в течение 9

месяцев

1 (9%)

6 (50%)

Исследование ясно подтвердило успех семейной интервенции, поскольку

проблемные значения высокой эмоциональности снизились, уменьшилось и

число рецидивов.

---

Ввиду обилия публикаций о «выраженных эмоциях» может создаться

впечатление, что центр тяжести психосоциальной интервенции смещается после

выхода из острого эпизода шизофрении на семью. Однако такое впечатление

неверно, поскольку многие больные шизофренией не живут вместе с

родственниками. Для лечения пациентов используется множество

терапевтических методов (ср. табл. 35.3.3), на которых мы не можем здесь

Koob.ru

специально останавливаться. Так как только часть пациентов клинических

отделений или амбулаторных терапевтических программ обнаруживает

определенные дефекты или нарушения, то для распределения по подгруппам

необходимы определенные индикационные правила. Но ни требуемые для этого

диагностические методики, ни контроль эффективности терапевтических

методов пока не получили нужного развития. На сегодняшний день хорошо себя

зарекомендовал так называемый «тренинг социальных навыков» («Social Skills

Trainings»); два исследования, относящихся к этому направлению, мы подробно

и представим.

Таблица 35.3.3. Специфические лечебные методы нарушений и дефектов

больных шизофренией

Поведение, являющееся

целью

Лечебные мероприятия

Литература

Социальные и

коммуникативные

способности

Тренинг социальных навыков

(Social Skills Training)

Halford & Hayes

(1992)

Интеграция в

производственную

деятельность

Программы

профессиональной

реабилитации (Berufl.

Rehabilitationsprogramme)

Lehman (1995)

Практические способности

Тренинг жизненных навыков

(Life Skills Training)

Glynn & MacKain

(1992)

Понимание и совладание с

болезнью

Thurm et al. (1991)

Когнитивные способности

Программы когнитивного

тренинга (Kognitive

Trainingsprogramme)

Brenner et al. (1990)

Восприятие своего тела,

восприятие своего Я

Телесно-ориентированная

терапия (Leiborientierte

Therapie)

Scharfetter (1982)

Редукция галлюцинаций и

бреда

Когнитивно-поведенческая

терапия (Kognitive

Verhaltenstherapie)

Vauth & Stieglitz

(1994)

Поведенческая терапия, имеющая уже большие традиции, представляет

собой ряд программ по тренировке социальных навыков, формированию

социальной сети и уменьшению стрессовых ситуаций в межличностных

отношениях (ср. Halford & Hayes, 1992). Хотя после таких тренировок зачастую и

обнаруживается специфическое повышение социальных навыков, но все же

существенного влияния этих программ на уровень рецидивов до сих пор

подтвердить не удалось. В последнее время стараются больше связывать такие

программы с жизненной ситуацией пациента. Уоллес и Либерман (Wallace &