Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

бы рассматривались как специфичные или необходимые для этого диагноза.

Самые частотные позитивные симптомы (бредовые идеи) наблюдаются не более

чем у 75% больных шизофренией и то, как правило, в течение довольно

непродолжительного времени; а диагностически неспецифичные негативные

симптомы встречаются далеко не у всех. И если при классификации

аффективных расстройств можно опереться на неконтролируемые перепады

настроения и нарушение влечений, а диагноз «злоупотребление

психоактивными веществами» ставится в соответствии с употреблением

вызывающих зависимость веществ, то согласие относительно ведущей

симптоматики шизофрении до сих пор не достигнуто. Это привело к

расхождению диагностических критериев у разных авторов, причем отчасти это

качественные различия, отчасти различия в строгости критериев, в количестве

признаков, характеризующих основные расстройства и вторичные симптомы и

необходимых для однозначного определения шизофрении.

Эти расхождения, которые до введения DSM-III были выявлены при

сравнении диагнозов в Англии и США, делают затруднительным сравнение

результатов различных временных периодов, регионов и даже клиник. Но без

четкого определения понятия «шизофреническое расстройство», без

систематизации и дифференциации этой диагностической категории поиск

этиологических факторов оказывается безрезультатным, а цель

совершенствования профилактики и лечения — почти недостижимой. В связи с

этим за последние два десятилетия унификация классификации стала одной из

важнейших задач современной науки. Последние версии обеих наиболее часто

используемых классификационных систем МКБ и DSM во многом сблизили их

друг с другом. Однако остаются и различия: по DSM-IV требуемая для

постановки диагноза «шизофрения» длительность расстройства определена в 6

месяцев против 1 месяца острой психотической фазы по МКБ-10, различаются и

правила принятия решения при наличии смешанной симптоматики —

психотической и аффективной. Эти правила разграничения аффективных и

шизофренических расстройств изменились в новых версиях

классификационных систем (табл. 35.1.1 и 35.1.2).

Таблица 35.1.1. Классификация шизофренических и других психотических

расстройств по МКБ-10 и DSM-IV (с кодами по МКБ-9-СМ)

МКБ-10

DSM-IV (с кодами МКБ-9-СМ)

F20 Шизофрения

295 Шизофрения

F20.0 Параноидная шизофрения

295.30 Параноидный тип

F20.1 Гебефреническая шизофрения

295.10 Дезорганизованный тип

F20.2 Кататоническая шизофрения

295.20 Кататонический тип

F20.3 Недифференцированная

шизофрения

295.90 Недифференцированный тип

F20.5 Остаточная шизофрения

295.60 Резидуальный тип

F20.6 Простой тип шизофрении

—

Koob.ru

F21 Шизотипическое расстройство

301.22 Шизотипические расстройства

личности

F22 Хронические бредовые

расстройства

297.1 Бредовые расстройства

F23 Острые и преходящие

психотические расстройства

—

F23.0 Острое полиморфное

психотическое расстройство без

симптомов шизофрении

—

F23.1 Острое полиморфное

психотическое расстройство с

симптомами шизофрении

—

F23.2 Острое шизофреноформное

психотическое расстройство

295.40 Шизофреноподобное

расстройство

—

295.8 Кратковременное психотическое

расстройство

F25 Шизоаффективные расстройства

295.70 Шизоаффективное расстройство

F25.0 Шизоаффективное расстройство,

маниакальный тип

—

F25.1 Шизоаффективное расстройство,

депрессивный тип

—

F25.2 Шизоаффективное расстройство,

смешанный тип

—

Таблица 35.1.2. Диагностические критерии шизофренических расстройств по

МКБ-10 (в сокращенном виде, полностью нем. версия см. Dilling et al., 1994, S.

85, 86) и DSM-IV (в сокращенном виде, полностью см. American Psychiatric

Association, 1996, S. 340, 341)

МКБ-10

DSM-IV

Koob.ru

Характерные

симптомы

1. «Эхо» мыслей, вкладывание или

отнятие мыслей, их радиовещание

(открытость)

2. Бред влияния или пассивности,

отчетливо относящийся к

движениям тела или конечностей

или к мыслям, действиям или

ощущениям; бредовое восприятие

3. Галлюцинаторные голоса,

представляющие собой текущий

комментарий поведения больного

или обсуждение его между собой;

другие типы галлюцинаторных

голосов, исходящих из какой-либо

части тела

4. Стойкие бредовые идеи другого

рода, которые неадекватны для

данной социальной культуры и

совершенно невозможны по

содержанию, такие как

идентификация себя с

религиозными или политическими

фигурами, заявления о

сверхчеловеческих способностях

(например, о возможности

управлять погодой или об

общении с инопланетянами)

5. Постоянные галлюцинации

любой сферы, которые

сопровождаются нестойкими или

неполностью сформированными

бредовыми идеями без четкого

эмоционального содержания, или

постоянные сверхценные идеи,

которые могут появляться

ежедневно в течение недель или

даже месяцев

6. Прерывание мыслительных

процессов или вмешивающиеся

мысли, которые могут привести к

разорванности или несообразности

в речи; или неологизмы

7. Кататонические расстройства,

А1. Бред

А2. Галлюцинации

A3. Дезорганизованная

речь (например, частые

сбои или разорванность)

А4. Грубо

дезорганизованное или

кататоническое поведение

А5. Негативные симптомы,

т. е. уплощенные

аффекты, алогичность или

безволие

В. Нарушения в

социальной или

профессиональной сфере:

в таких сферах, как работа,

социальные отношения и

самостоятельность

оказываются заметно ниже

того уровня, который был

характерен пациенту до

возникновения

расстройства

Koob.ru

такие как возбуждение, застывание

или восковая гибкость, негативизм,

мутизм и ступор

8. «Негативные» симптомы, такие

как выраженная апатия, бедность

речи, сглаженность или

неадекватность эмоциональных

реакций, что обычно приводит к

социальной отгороженности и

снижению социальной

продуктивности; должно быть

очевидным, что эти признаки не

обусловлены депрессией или

нейролептической терапией

Необходимое

количество

По крайней мере один однозначно

устанавливаемый симптом из пп. 1-

4 (два или больше при

неоднозначном определении

симптомов) или по крайней мере

два симптома из пп. 5-8

По крайней мере два

симптома типа А или

только один, если речь

идет о причудливом бреде,

о комментирующих или

вступающих в диалог

голосах

Необходимая

продолжительн

ость

Почти постоянно в течение одного

месяца или дольше

По крайней мере 6 месяцев

непрерывающегося

расстройства (включая

продромальную и

резидуальную

симптоматику); наличие

симптомов типа А по

крайней мере в течение 1

месяца

Koob.ru

Дифференциал

ьный диагноз

аффективных

расстройств

- шизофреническое расстройство: в

том случае, если шизофренические

симптомы появляются перед

аффективными симптомами

- шизоаффективное расстройство:

в том случае, если

шизофренические и аффективные

симптомы появляются

одновременно и с одинаковой

интенсивностью

- в остальных случаях диагноз

«аффективное расстройство»

Шизофреническое

расстройство: только если

аффективные симптомы

появляются одновременно

с острыми

психотическими

симптомами и длятся

меньше, нежели острая и

резидуальная фазы

Проблема дифференциального диагноза, его надежности и стабильности

возникает прежде всего по отношению к «пограничным» симптомам, т. е.

типичным для близких психических расстройств. В DSM-IV они

классифицируются отчасти как расстройства личности (паранойя, шизоидные и

шизотипические расстройства) — из-за своей стабильности во времени, отчасти

как другие психотические расстройства (шизоаффективные,

шизофреноподобные, бредовые и кратковременные психотические). Правила

принятия решения в основном тесно связаны с дескриптивными и

категориальными моделями диагностирования, но не в последнюю очередь

вызваны и непоследовательными правилами классификации (Clark, Watson &

Reynolds, 1995). В соответствии с эпидемиологическим исследованием

(Epidemiologic Catchment Area Study) 91% лиц с пожизненным диагнозом

«шизофрения» имеют по крайней мере еще одно клинически релевантное

расстройство (например, у 47% выявлены злоупотребления психотропными

препаратами) (Smith & Hucker, 1994). Наконец, отказываются от описательного

подхода к расстройствам сходной, психотической симптоматики, если точно

известна причина расстройства. Наличие таких этиологических факторов, как

органические заболевания головного мозга, актуальный или хронический прием

психоактивных веществ и абстиненция исключает шизофренические

расстройства.

Пациенты с диагнозом «шизофреническое расстройство» существенно

различаются не только симптоматикой, но и самим течением болезни. Начиная с

Крепелина пытаются идентифицировать этиологические факторы и тем самым

улучшить прогноз течения заболевания с помощью образования

симптоматических гомогенных подгрупп. В обоих отношениях успех пока

незначителен. Подгруппы, приводимые в DSM-IV и МКБ-10, соответствуют

подгруппам, выделенным еще Крепелином: 1) гебефреническая шизофрения или

дезорганизованный тип с ярко выраженной разорванностью мышления,

уплощенным или неадекватным аффектом и дезорганизованным поведением, 2)

редкая в промышленно развитых странах кататоническая шизофрения с ярко

Koob.ru

выраженными расстройствами психомоторики и 3) параноидная шизофрения с

доминирующими бредовыми идеями или слуховыми галлюцинациями.

Дифференциация между гебефреническим и параноидным типами проводится

с учетом явных различий психосоциальных снижений и ограничений; при

гебефреническом типе нарушения выражены намного сильнее и течение более

неблагоприятно (McGlashan & Fenton, 1991).

Большое значение для разработки моделей и исследования в целом

приобрела наметившаяся в последние два десятилетия тенденция к

объединению с помощью факторного анализа различных симптомов в

синдромы или параметры расстройств, коррелирующих между собой по

крайней мере во время острой психотической фазы. Сначала исходили из

разделения синдромов на дефицитарные (негативная симптоматика) и острые

психотические (позитивная симптоматика). Современные авторы склоняются к

тому, чтобы выделить еще один дополнительный фактор (неадекватный

аффект, дезорганизованное мышление и поведение) (Andreasen, Arndt, Alliger,

Miller & Flaum, 1995) (см. табл. 35.1.3).

Таблица 35.1.3. Структура факторов в соответствии с варимакс-ротацией

(Varimax-Rotation) шизофренических симптомов

Симптомы

Факторы

негативные

дезорганизован

ные

психотическ

ие

Недостаток побуждений

(мотивов)

0,83

0,13

0,17

Ангедония

0,82

0,18

0,11

Ослабление аффектов

0,81

-0,11

0,04

Неадекватный аффект

0,06

0,80

-0,11

Расстройство мышления

-0,05

0,75

0,27

Причудливое поведение

0,43

0,60

0,25

Бред

0,07

0,18

0,82

Галлюцинации

0,17

0,01

0,75

Вариативность

28%

21%

18%

Примечание. Данные получены на основании обследования 243 пациентов с

шизофреническими и шизофреноформными расстройствами по Шкале

выявления негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms,

SANS) и Шкале выявления позитивных симптомов (Scale for the Assessment of

Positive Symptoms, SAPS) (по Andreasen et al., 1995).

2. Диагностика

В то время как при других диагнозах, особенно при тревожных

расстройствах и депрессиях, большое значение имеет самооценочный метод, при

шизофренических расстройствах его полезность весьма ограничена.

Koob.ru

Непосредственно во время острой психотической фазы, как и при хронических

дефектных состояниях, пациенты не могут дать достоверных сведений о

психотических эпизодах или об изменениях своего мышления, переживания и

поведения. Эти изменения и без того с трудом поддаются вербализации. К тому

же многочисленные исследования установили типичное для этих пациентов

недостаточное понимание факта своего заболевания и связанных с ним

негативных последствий. Поэтому при интерпретации данных, полученных с

помощью опросников, необходимо принимать во внимание фазу болезни и

возможность отрицания самого факта болезни. Этот момент хорошо показан у

Церссена в его шкале параноидности и депрессивности (Paranoid-Depressivitats-

Skala, PDS). Большее значение самооценочный метод приобретает при учете

субъективно переживаемых дефицитов и нарушений пациента, находящегося в

резидуальной фазе.

Документация психопатологии базируется в основном на методе

сторонней оценки (табл. 35.1.4). Существуют две линии его дальнейшего

развития. Первая заключается в дополнении общих диагностических методов

шкалами, которые призваны регистрировать характерные для

шизофренических расстройств позитивные и негативные симптомы (прим.

35.1.1). Так как эти методы ограничиваются психопатологией или синдромами

болезней в узком смысле этих понятий, то для оценки нарушений в социальной

и профессиональной сферах жизни требуются дополнительные оценочные

методы, такие как, например, Каталог нарушений (Disability Schedule, DAS),

разработанный ВОЗ (немецкое издание: Jung, Krumm, Biehl, Maurer & Bauer-

Schubart, 1989), или содержащаяся в DSM Шкала глобальной оценки

функционирования (Global Assessment of Functioning Scale, GAF). Вторая линия

развития возникла вследствие изначального несогласия специалистов

относительно клинической оценки конкретных симптомов. Прежде всего в

различных справочниках и словниках было дано единое определение

психопатологических признаков (например, система AMDP, BPRS). Затем

последовала все бОльшая стандартизация условий наблюдения путем

закрепления определенных вопросно-ответных категорий и категорий

наблюдения, как это продемонстрировано в Исследовании текущего состояния

(Present State Examination, PSE; Wing, Cooper & Sartorius, 1982). Чтобы

гарантировать максимальную надежность, возможности для эксплорации во всех

стандартизированных интервью были ограничены (например, за счет

требований, изложенных в таких документах, как Составное международное

диагностическое интервью — Composite International Diagnostic Interview, CIDI,

Структурированное клиническое интервью для DSM-III-R — Structured Clinical

Interview for DSM-III-R, SCID) (Wittchen & Unland, 1991). Таким образом,

«ориентированная на критерии» классификация картины расстройства,

становится важнее, чем специфическая для конкретного индивида

документация психопатологических данных. К стандартизированным интервью

прилагаются программы «преобразования» выявленных конкретных признаков

в диагноз. Благодаря использованию в научных исследованиях этих

Koob.ru

стандартизированных методов стала возможной достаточно высокая степень

согласия между разными исследователями относительно основного диагноза

«шизофреническое расстройство». В последнее время, правда, выражают

озабоченность тем, что с выходом на первый план проблемы надежности меньше

внимания стало уделяться валидности оценок с точки зрения этиологически

однородных картин болезни.

Таблица 35.1.4. Примеры методов собственной оценки (С) и сторонней

оценки (П) при шизофренических расстройствах

Методы

Постановка цели

Методика

Краткая психиатрическая

рейтинговая шкала (BPRS,

Brief Psychiatric Rating

Scale) (П) (Lukoff et al.,

1987)

Обследование пациентов,

проходящих

стационарное лечение, по

5 параметрам

психического

расстройства

18 пунктов, которые

оцениваются после

клинического интервью

Шкала наблюдений для

оценки стационарных

больных (NOSIE, Nurses

Observation Scale for

Inpatient Evaluation) (П)

(Honigfeld et al., 1996)

Оценка поведения

стационарных больных

медперсоналом по 7

факторам

30 пунктов, для оценки

поведения в течение

последних трех дней

Шкала выявления

негативных симптомов

(SANS, Scale for the

Assessment of Negative

Symptoms) (П, C) (Dieterle

et al., 1986)

Регистрация

шизофренической минус-

симптоматики по 5

параметрам (ослабление

аффекта, алогичность,

апатия, ухудшение

внимания, ангедония)

Наблюдение за

поведением и собственная

оценка во время

клинического интервью

(30 пунктов)

Шкала позитивных и

негативных синдромов

(PANSS, Positive and

Negative Syndrome Scale)

(П) (Kay et al., 1987)

Регистрация позитивной

и негативной

симптоматики, а также

общей психопатологии

Оценка на основе

клинического интервью и

поведения за последние 7

дней (30 пунктов)

Шкала параноидности и

депрессивности (PD-S,

Paranoid-Depressivitats-

Skala) (С) (v. Zerssen, 1976)

Регистрация

субъективных

нарушений: 1)

депрессивно-тревожной

дисфории, 2)

параноидных тенденций,

а также 3) отрицания

болезни

Опросник из 43 пунктов

Koob.ru

Интенциональная шкала

(InSka,

IntentionalitatsSkala) (П)

(Mundt et al., 1985)

Регистрация

шизофренической

остаточной симптоматики

60 пунктов, для оценки

симптомов на основе

поведения в течение

последних двух недель

Франкфуртский

опросник нарушений

(FBF, Frankfurter

Beschwerde-Fragebogen)

Собственная оценка

субъективно

переживаемых

нарушений и дефицитов

(основные симптомы) по

10 категориям

Опросник или интервью

(98 пунктов)

Примечание 35.1.1. Краткое описание шкалы позитивных и негативных

симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale PANSS; Kay et al. 1987, 1988,

1990)

Наименование, автор

Positive and Negative Syndrome Scale PANSS (Kay et al. 1987, 1988, 1990)

Область применения

Регистрация шизофренической позитивной и негативной симптоматики, а

также общей психопатологии

Структура метода

- Основой для оценки является интервью, а также поведение за последние 7

дней. Этот метод сторонней оценки состоит из 30 пунктов (градация пунктов 1-

7:1 = не присутствует, 2 = предположительно патологический, 3 = легко

выраженный, 4 = средне выраженный... 7 = крайне тяжело выраженный).

- Шкала позитивных симптомов (7 пунктов): бредовые идеи, нарушения

формального мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, идеи

недоверия/преследования, враждебность.

- Шкала негативных симптомов (7 пунктов): уплощение аффекта,

эмоциональная отгороженность, недостаточный аффективный раппорт,

социальная пассивность и апатия, нарушения абстрактного мышления,

недостаток спонтанности и плавности речи, стереотипные мысли.

- Общая психопатология (16 пунктов): например, забота о здоровье,

тревога, чувство вины, депрессия, манерность, дезориентированность,

недостаточное внимание.

- Пример градации пунктов для негативного симптома № 1 — «уплощение

аффекта»,

-- легко выраженный (3): изменения мимики, некоторые выразительные

жесты кажутся неестественными, принужденными, вычурными;

-- средней тяжести (5): аффект полностью «уплощен», мимика изменяется

незначительно и только от случая к случаю, экспрессивная жестикуляция почти

отсутствует;

-- крайне тяжело выраженный (7): мимика практически не изменяется,

экспрессивная жестикуляция отсутствует.

Критерии качества

Koob.ru

- Надежность: внутренняя последовательность: шкала позитивных

симптомов 0,73, шкала негативных симптомов 0,83, общая психопатология 0,79.

Тестовая и ретестовая надежность за 6 месяцев: шкала позитивных симптомов

0,80, шкала негативных симптомов 0,68, общая психопатология 0,60; за 24 месяца:

шкала позитивных симптомов 0,24, шкала негативных симптомов -0,13, общая

психопатология -0,18.

- Валидность: корреляция со сходными шкалами:

Шкала позитивных симптомов / Шкала для выявления позитивных

симптомов (Scale for Assessing Positive Symptoms); SAPS: 0,77.

Шкала негативных симптомов / Шкала для выявления негативных

симптомов (Scale for Assessing Negative Symptoms); SANS: 0,77.

Общая психопатология / Шкала глобальной клинической оценки (Clinical

Global Impressions Scale; CGI); 0,52.

---

3. Литература

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual

psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H.,

Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Andreasen, N. C., Arndt, S., Alliger, R., Miller, D. & Flaum, M. (1995). Symptoms

of schizophrenia: Methods, meanings, and mechanisms. Archives of General Psychiatry,

52, 341-351.

Clark, L. A., Watson, D. & Reynolds, S. (1995). Diagnosis and classification of

psychopathology: Challenges to the current system and future directions. Annual

Review of Psychology, 46, 121-153.

Dieterle, D. M., Albus, M. I., Eben, E., Ackenheil, M. & Rockstroh, W. (1986).

Preliminary experiences and results with the Munich version of the Andreasen Scale.

Pharmacopsychiatry, 19, 96-100.

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (Hrsg.).(1994).

Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F).

Forschungskriterien. Bern: Huber.

Honigfeld, G., Gillis, R. D. & Klett, C. J. (1996). NOSIE-Nurses Observation Scale

for Inpatient Evaluation. In CIPS (Hrsg.), Internationale Skalen für Psychiatrie (4. Aufl.).

Göttingen: Hogrefe.

Jung, E., Krumm, B., Biehl, H., Maurer, K. & Bauer-Schubart, C. (1989). DAS-

Mannheimer Skalen zur Einschätzung sozialer Behinderung. Weinheim: Beltz.

Kay, S. R. (1990). Significance of the positive-negative distinction in

schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 16, 635-652.

Kay, S. R., Fiszbein, A. & Opler, L. A. (1987). The Positive and Negative

Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 261-275.

Kay, S. R., Opler, L. A. & Lindenmayer, J. P. (1988). Reliability and validity of the

Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenics. Psychiatry Research, 23, 99-

110.