Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

2. Общая симптоматика и лечение зависимости от всех классов

психоактивных веществ

2.1. Симптоматика

Международные классификационные системы DSM-IV (АРА, 1994) и МКБ-

10 (нем. версия ICD-10: Dilling, Mombour & Schmidt, 1991) учитывают в своих

диагностических рекомендациях для классификации расстройств, вызванных

употреблением психоактивных веществ, наряду с физическими и психическими

последствиями интоксикации, прежде всего «патологическое потребление» и

«зависимость», наличие только небольшого числа критериев в количестве от

семи до восьми симптомов. Для простоты в дальнейшем мы будем пользоваться

понятием «злоупотребление» вместо обоих этих выражений («патологическое

потребление» и «зависимость»), а понятиями «вещество» или «потребление

вещества» — в качестве общего понятия для всех психоактивных веществ.

Эдвардс, Эриф и Хаджсон (Edwards, Arif & Hadgson, 1981) разработали

концепцию синдрома зависимости с помощью различных признаков, которые

сегодня признаны как общая платформа для объяснения злоупотребления

психоактивными веществами. Этих симптомов достаточно для целей объяснения

и классификации, но для составления программы лечения их необходимо

распределить по трем уровням (в скобках приведены только некоторые

примеры):

1) Лечение соматических последствий: физическая зависимость от основного

вещества (толерантность, абстиненция); дополнительное злоупотребление

другими психоактивными веществами; сопутствующие соматические

заболевания и осложнения (например, болезни желудка и кишечника, печени,

кожные и половые заболевания, болезни, вызванные недостаточным питанием

или его отсутствием, полиневропатия, инфекционные заболевания, такие как

СПИД и гепатит).

2) Лечение нарушения психических функций: расстройств восприятия (когда

многочисленные первоначально нейтральные внешние и внутренние

раздражители действуют как условные стимулы для вызванных зависимостью

переживаний и поведения, как, например, абстинентные явления или жажда

новой порции наркотика); расстройств памяти (выраженные нарушения

концентрации); расстройств мышления или способности решать проблемы

(продолжительные периоды навязчивых мыслей о том, что было испытано во

время приема вещества, о следующем приеме и о том, где достать вещество);

расстройств речи (ограниченный запас эмоциональных выражений, словарный

запас, ориентированный «на публику», что особенно свойственно молодым

наркоманам); эмоциональных расстройств (неуравновешенное и неадекватное

ситуации поведение, быстрая смена настроений); мотивационных расстройств

(недостаточная способность к компромиссам, неразвитые навыки совладания со

сложными ситуациями и выполнения длительных заданий, низкая

толерантность к ситуациям, в которых успех приходит не сразу); нарушений

Koob.ru

психомоторики (сильно замедленная или ажитированная психомоторика, в

зависимости от степени фармакологического действия психоактивного

вещества).

3) Лечение нарушений развития, влияющих на образ жизни (начало

злоупотребления веществом приходится на пубертатный период или

юношеский возраст, особенно в случае наркотической зависимости): отсутствие

способности вести самостоятельный образ жизни, отсутствующее или

прерванное школьное и профессиональное образование; отсутствие друзей или

их наличие только в среде наркоманов; отсутствующие жизненные перспективы.

Форма и интенсивность симптомов у злоупотребляющих одним классом

веществ не так сходны, как это раньше предполагалось. Напротив, большую

роль играют индивидуальные различия, которые очень важно учитывать при

диагностике. Так, факторами, ответственными за возникновение рецидивов,

могут быть раздражители внешней среды (разговор с другом-наркоманом или

предложение выпить) или внутренние сигналы (депрессивное настроение или

боли, а также хорошее настроение). Такие индивидуальные особенности

непременно должны приниматься во внимание при планировании лечения, чего

не было раньше, когда каждому клиенту предписывалось унифицированное

лечение.

2.2. Мотивация к лечению

Первая общая проблема для всех попавших в зависимость состоит в слабой

мотивации к лечению. Мотивация при этом выражается в степени готовности к

изменению существующего положения и предусматривает: 1) желание начать

лечение, 2) активное сотрудничество в достижении терапевтических целей во

время лечения и вплоть до его запланированного завершения и 3) стремление

избежать рецидивов после окончания лечения. В отличие от большинства

психических расстройств, при которых клиент активно заинтересован в лечении,

при злоупотреблениях психоактивными веществами выполнение трех

вышеназванных аспектов крайне проблематично. Физическая зависимость и

постоянная потребность ведут к сильному стремлению и далее принимать

ставшее необходимым вещество, так что мотивация к изменению поведения

незначительна. Лишь по прошествии многих лет, когда негативные последствия

потребления постепенно становятся сильнее, чем позитивные, попавший в

зависимость готов начать лечение. Множащиеся соматические заболевания,

социальная изоляция из-за потери работы и круга знакомых, а также увеличение

проблем с законом из-за употребления запрещенных веществ и связанные с этим

последствия играют при этом большую роль.

Так как внешнее давление (прекращение преследования законом,

притупление болезненных симптомов) в первые недели лечения быстро отходит

на второй план и начинают снова доминировать воспоминания о

положительных переживаниях в связи с приемом веществ, мотивация к

продолжению и планомерному окончанию лечения начинает ослабевать. В

Koob.ru

каждом отдельном случае при составлении плана лечения должна тщательно

анализироваться готовность к изменениям. Может быть, например, так, что

клиент хотел вылечиться лишь от последствий своей болезни, но не был готов к

изменению своего поведения, связанного с употреблением вещества. Другой,

например, переживает первые негативные последствия приема веществ и

начинает взвешивать все «за» и «против» их потребления. В таком случае было

бы ошибкой настаивать на немедленной дезинтоксикации и проведении

лечения до полной абстиненции. Первоочередной задачей в этих случаях

должна стать всемерная поддержка клиентов в оценке создавшегося положения,

в осознании всех негативных последствий дальнейшего потребления, а также

позитивных долговременных последствий лечения. Прохазка и ДиКлементе

(Prochaska & DiClemente, 1986) в своем исследовании выделили множество фаз

готовности к изменению (рис. 34.3.1). Попавший в зависимость, как правило,

проходит по несколько раз эти циклы, так как у него неоднократно бывают

рецидивы. С годами продолжительность рецидивов укорачивается, а фазы

полной абстиненции — удлиняются. Для правильного планирования лечения

очень важно учитывать результаты этого исследования; чтобы в каждом

конкретном случае терапевтические мероприятия и мероприятия, повышающие

мотивацию, соответствовали определенной фазе (см. табл. 34.3.1; более подробно

см. Petry, 1993a).

Рис. 34.3.1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость

(Prochaska & DiClemente, 1986)

Таблица 34.3.1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость от

Koob.ru

психоактивных веществ (Prochaska & DiClemente, 1992)

Фазы

Терапевтические стратегии

1. Отсутствие осознания проблемы

(«precontemplation»):

- отсутствие понимания;

- отсутствие готовности к

изменению

- незначительные возможности

терапевтического влияния;

- влияние через факторы окружающей

среды (например, потеря работы,

преследование законом) и внутренние

факторы (эмоциональные и физические

нарушения)

2. Становление проблемы

(«contemplation»):

- самонаблюдение;

- взвешивание всех «за» и «против»

относительно потребления

наркотиков;

- наблюдение за реакцией

посторонних на собственное

потребление наркотиков

- содействие в самонаблюдении;

- подчеркивание негативных последствий

потребления наркотиков и положительных

последствий отказа от них;

- содействие в принятии решения;

- становление терапевтического альянса;

- договоренность об индивидуальных целях

3. Начало лечения («action»):

- готовность к лечению

- обучение навыкам и умениям,

необходимым для ведения

самостоятельного образа жизни без

зависимости (например, релаксация,

тренинг самоутверждения, навыки

разрешения конфликтов);

- планирование будущего (упорядочение

жизни; распределение времени)

4. Поддержание лечебных целей

(«maintenance»):

- готовность к поддержанию

изменений

- содействие в минимизации риска

рецидивов (наблюдение и избегание

критических ситуаций, тренинг навыков

отказа);

- навыки и умения для преодоления

рецидивов

5. Рецидивы («relapse»):

- длинные фазы нового

злоупотребления или

возникновение новой зависимости

- незначительные возможности

терапевтического влияния

2.3. Рецидивы и их предупреждение

Вторая общая проблема заключается в высокой доле рецидивов. Через два-

три года после завершения лечения вновь начинают употреблять наркотики от

40 до 80% всех прошедших лечение (в зависимости от типа вещества и вида

лечения). Опыт показывает, что для полного избавления от зависимости

Koob.ru

зачастую требуется от 10 до 20 лет. В течение всех этих лет не прекращаются

терапевтические мероприятия и попытки самолечения. Рецидивы происходят

почти у всех попавших в зависимость, даже если лечение шло вполне успешно,

причем степень тяжести рецидивов и их частота с течением лет сильно

варьируются.

Раньше рецидив, его предпосылки и последствия не играли большой роли

ни в исследованиях, ни в клинической практике. Это изменилось в последнее

время, прежде всего благодаря целому ряду публикаций Марлатта и Гордона

(Marlatt & Gordon, 1985). Авторы исходили из того, что каждому рецидиву

предшествует ряд когнитивных, эмоциональных и моторных предпосылок. В

соответствии с их моделью (см. рис. 34.3.2) ситуация риска, для которой не

имеется адекватной стратегии совладания, ведет к пониженной оценке

самоэффективности, в смысле Бандуры, и одновременно к позитивным

ожиданиям относительно приема психоактивных веществ. Все это повышает

вероятность того, что вновь начнется употребление веществ и появится

обусловленный этим синдром неудавшейся попытки воздержания, после чего

всегда много труднее, чем первый раз, возобновить лечение.

Рис. 34.3.2. Профилактика рецидивов и специфические интервенционные

стратегии (по Marlatt & Gordon, 1985)

Диагностические и терапевтические методы, используемые в рамках

терапии предупреждения рецидивов, базируются на различных поведенческих

принципах: например, понимание концепции рецидива, обзор индивидуальных

Koob.ru

критических ситуаций, избегание критических ситуаций и выработка

несовместимых с ними способов поведения.

С научной точки зрения достаточно спорно выглядит значимость

конкурирующих моделей, построенных на базе классического и оперантного

обусловливания (рассматривающие абстинентные явления как

дискриминативные стимулы для рецидива) или на базе описанных в литературе

когнитивных процессов (ср. об этом, например, Childress, McLellan, Ehrman &

O'Brien, 1988; Heather & Stallard, 1989; Powell, Bradley & Gray, 1992). В зависимости

от выбранной концепции в руках психотерапевта оказываются и различные

меры для предупреждения рецидивов (подробнее об этом см. Korkel, 1988, 1991).

2.4. Структура терапевтических услуг

В начале этого столетия появились первые специализированные

учреждения для пациентов, попавших в зависимость от алкоголя, а с 1970 года —

и от наркотиков. По традиции стало обыкновением, что после первой,

предварительной терапевтической беседы, проводимой в амбулаторном

учреждении, «собственно» терапия проводится в специализированной

стационарной клинике. Лишь в последние годы лечение алкоголиков все больше

и больше проводится амбулаторно, как это издавна практиковалось в других

странах (например, в США). Терапевтические учреждения существенно

отличаются друг от друга в зависимости от концепции, числа пациентов, вида и

длительности терапии, однако имеются и общие черты. «Классическая»

структура медицинского обслуживания, представленная в табл. 34.3.2, в

последние годы дополняется новыми многочисленными услугами, прежде всего

для попавших в зависимость от наркотиков, чтобы мотивировать к лечению

большее число людей, чем это имело место раньше.

Таблица 34.3.2. Лечебные учреждения для попавших в зависимость,

ориентированные на абстиненцию

Фаза

Подготовка к

терапии

Дезинтоксикаци

Отвыкание

Обслуживани

е после

лечения

Форма

организации

Амбулаторно

Как правило,

стационарно

Как правило,

стационарно,

все чаще

амбулаторно

Как правило,

амбулаторно,

все чаще

полустационар

но

Учреждения,

осуществляющи

е лечение

Наркологическ

ие

консультации,

психосоциальн

ые

консультации

Больницы

общего профиля

(терапевтическое

отделение),

специальные

наркологические

Терапевтически

е учреждения,

ориентированн

ые на психо- и

социотерапию,

отделения

(Терапевтическ

ие)

«общежития»,

реабилитацио

нные центры,

наркологическ

Koob.ru

клиники,

отделения

психиатрических

больниц

психиатрически

х больниц,

специализирова

нные

наркологически

е клиники

ие

консультации

Цели лечения

Консультирова

ние/

мотивация,

постановка

диагноза,

составление

плана лечения,

подготовка к

стационарном

у лечению,

кратковременн

ое лечение в

случае

ожидания

стационарного

лечения

Дезинтоксикаци

я, диагностика и

терапия

сопутствующих

соматических

заболеваний,

подготовка к

отвыканию,

первые

психотерапевтич

еские

мероприятия

Лечение

психических

расстройств,

профилактика

рецидивов,

разработка

дальнейшего

образа жизни,

подготовка к

выписке

Преодоление

кризисов

повседневной

жизни,

возможно,

повторный

курс с

использование

м методики

фазы

отвыкания

Продолжительн

ость лечения

Примерно 2-10

недель; все

чаще —

несколько

дней («терапия

сразу»)

1-3 недели (пока

не пройдут

соматические

сопутствующие

заболевания)

1,5-6 месяцев

(алкоголь) или

3-9 месяцев

(наркотики)

3-12 месяцев

Профиль

специалистов,

осуществляющи

х лечение

Преимуществе

нно

социальные

работники и

дипломирован

ные психологи,

частнопрактик

ующие врачи-

консультанты

Преимущественн

о врачи и

младший и

средний

медицинский

персонал,

сотрудники

консультаций

Социальные

работники и

дипломированн

ые психологи,

терапевты по

месту работы,

учебы и

занятий

спортом

В стационаре:

социальные

работники и

дипломирован

ные психологи;

при

амбулаторном

лечении: см.

персонал

консультаций

Необходимость в таком расширении терапевтических услуг объясняется

как остротой побочных явлений, например распространением ВИЧ-инфекции у

наркоманов (Gsellhofer & Buhringer, 1995), так и растущим осознанием степени

вреда, который наносит алкоголизм обществу (Bühringer & Simon, 1992,

Koob.ru

Bühringer, 1996a). Ниже приводятся некоторые примеры таких услуг:

- Места ночлега в экстренных ситуациях. Прежде всего, для людей с

наркологической зависимостью существуют специальные услуги, предлагающие

первичную практическую помощь, например возможность ночлега, замены

шприца или разговора о решениях острой проблемы, не делая абстиненцию

обязательным условием терапевтического контакта.

- Квалифицированная помощь в целях абстиненции. Этой концепции или

близкой к ней все чаще придерживаются в дезинтоксикационных учреждениях,

в которых стадии лечения совмещены, и дополнительно проводятся различные

мероприятия по мотивированию к дальнейшему лечению или по крайней мере

по обучению способам поведения, редуцирующим риск, например замене

шприцев.

- Замена наркотиков метадоном. Быстрое распространение в Германии этого

метода продиктовано теми же соображениями, что при упразднении уровней

лечения. Оно осуществляется за счет привлечения практикующих врачей и

организации амбулаторий, специализирующихся на этом методе (о реализации

и оценке различных проектов улучшения структуры обслуживания см. у

Bühringer, Künzel & Spies, 1995, а также Sucht, 1995).

2.5. Терапевтические концепции и мероприятия

Число концепций, призванных вылечить зависимость от психоактивных

веществ, почти необозримо. Наряду с профессиональными терапевтическими

услугами большую роль играют и группы самопомощи бывших наркоманов и

алкоголиков. Если попытаться классифицировать терапевтические концепции,

то получится три глобальных подхода (см. табл. 34.3.3; для более полного обзора

можно обратиться к Platt, 1995a, b).

Таблица 34.3.3. Общие подходы к лечению зависимости от

психоактивных веществ

Медикаментозное лечение:

- поддержка во время дезинтоксикации (применение, например,

успокоительных, болеутоляющих средств);

- лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;

- замена наркотиков метадоном (лечение с помощью легальных

заменителей запрещенных психоактивных веществ);

- использование антагонистов опия;

- лечение медикаментами, сенсибилизирующими к алкоголю (например,

дисульфирамом);

- применение веществ, снижающих потребность в алкоголе (например,

акампросат — Acamprosat).

Психотерапия:

- поведенческая терапия;

- глубинно-психологические формы терапии;

Koob.ru

- разговорная психотерапия;

- эклектические методы.

Социотерапия:

- терапевтические «общежития» с бывшими наркоманами и алкоголиками

в качестве «персонала»;

- терапевтические общества с профессиональными терапевтами

(специализированные клиники);

- амбулаторные группы самопомощи (например, Общество анонимных

алкоголиков, Голубой крест — Blaukreuz, Добрые храмовники — Guttempler).

2.5.1. Медикаментозное лечение

Некоторые группы медикаментов наряду с лечением сопутствующих

заболеваний и осложнений играют большую роль при снижении риска

рецидива, для чего они длительное время принимаются и после

дезинтоксикации. При этом речь может идти о сенсибилизирующих к алкоголю

лекарственных препаратах, которые мотивируют клиентов к воздержанию, так

как при регулярном приеме этих лекарств очередное потребление алкоголя

связано с тошнотой и рвотой. К этой стратегии лечения относится также прием

антагонистов опия (например, налтрексона), которые блокируют в организме

опийные рецепторы, так что при новом приеме опиатов обычный эффект не

наступает. Обе группы медикаментов должны сделать эйфорию, вызванную

употреблением вещества, негативной и постепенно свести ее на нет. Понятно,

что эти формы лечения годятся только для клиентов с высокой мотивацией и

хорошей социальной интеграцией. В последнее время все большее

распространение приобретает применение веществ, снижающих потребность в

алкоголе и тем самым риск рецидивов. Антагонисты опия играют существенную

роль и при так называемой «турбо-абстиненции». Наркоманам во время

дезинтоксикации дают налтрексон. Чтобы можно было вынести возникающие

при этом чрезвычайно неприятные абстинентные явления, лечение следует

проводить во время глубокого сна под многочасовым наркозом. Метод впервые

стал известен широкой общественности в 1995-1996 годах, но апробацию он

проходил в течение 20 лет (см., например, Resnick, Kestenbaum, Washton & Poole,

1977; Legarda & Gossop, 1994). Он вызвал у специалистов бурные споры (ср.,

например; Pfab, Hirtl, Hibler, Felgenhauer, Chlistalla & Zilker, 1996; Tretter, 1996),

так как сразу после дезинтоксикации вероятность рецидива высока как никогда.

Современный уровень науки не позволяет дать однозначную оценку этому

методу.

Среди медикаментозных методов лечения зависимости от опиатов

продолжает расти популярность метода замены их метадоном (в Германии за год

около 30 000 пациентов). Метадон — это синтетический опиат, который имеет то

преимущество, что он может приниматься внутрь (отсутствует риск заражения

через инъекции) и действует минимум 24 часа, в противоположность героину,

действующему 4-8 часов. Кроме того, у него есть анальгетическое воздействие

Koob.ru

(снимает абстинентные симптомы), но нет эйфорического, так что люди с

зависимостью могут работать и поддерживать социальные контакты. При

соответствующе высокой дозировке (60-100 мг в день) дополнительный прием

опиатов не дает никакого эффекта, пациенты благодаря этому проходят более

долгое лечение, чем при методах лечения, не использующих психоактивные

вещества.

Однако более долгое лечение одновременно является и проблемой.

Положительный эффект (уменьшение приема героина и криминальных

способов поведения, улучшение состояния здоровья) поддерживается только до

тех пор, пока клиенты употребляют заменитель наркотика. Вторая проблема

лежит в недопустимости параллельного потребления запрещенных опиатов или

других психоактивных препаратов, таких как барбитураты, бензодиазепины,

кокаин и алкоголь. Это приводит отчасти к повышению риска для здоровья

(возможен смертельный исход), отчасти к тому, что пациента в результате не

удается полностью изолировать от круга наркоманов. В качестве специфической

для Германии проблемы добавляется еще и то, что замена здесь является

прерогативой практикующих врачей, и поэтому едва ли могут быть

гарантированы (а то и полностью отсутствуют) необходимые

психотерапевтические мероприятия и социальная помощь (подробное

изложение ситуации в Германии см. Bühringer, Künzel & Spies, 1995; обзор

положения в международной практике см. Ward, Mattick & Hall, 1992).

Заслуживает критики также и то, что в Германии очень высок процент замены

психоактивных веществ производными кодеина (около 20 000 клиентов за год),

так как там правила выписывания наркотических средств в качестве лечебных,

правила распределения препаратов и контроля побочного потребления, а также

предписания обязательной психотерапии весьма несовершенны.

2.5.2. Психотерапия

В современном терапевтическом обслуживании лидируют эклектичные

методы, совмещающие различные терапевтические методики, без особого

теоретического или эмпирического обоснования. Так, в глубинно-

психологических формах терапии большую роль играют групповые

аналитические методы, причем индивидуальная терапия не рекомендуется.

Разговорная психотерапия, как правило, полезна в том случае, если клиент

находится на стадии принятия решения, когда он взвешивает все «за» и

«против» относительно дальнейшего употребления наркотических средств. Для

достижения дальнейших терапевтических целей, таких как формирование

нового стиля жизни, отказ от предложений принять наркотик, самоутверждение

и релаксация, она менее пригодна. Наиболее разработанными являются

поведенческие терапевтические программы, которые помогают совладать с

когнитивными и эмоциональными проблемами, а также изменить стиль жизни

(см. табл. 34.3.4); о нарушениях функций и развития; о поведенческой терапии

см. Onken, Blaine & Boren, 1993; Beck, Wright, Newman & Liese, 1993; Bühringer,