Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
опасения, оценки, эмоциональные реакции, конфликты и т. п. (например, «Я
могу хорошо себе представить, что Вы сейчас очень боитесь прибавить в весе,
если съедите всю тарелку. Вероятно, сейчас Вы больше всего хотите перестать
есть»). Одновременно психотерапевт вскользь, ненароком использует в разговоре
научно обоснованную информацию (например, о психобиологических
последствиях низкокалорийного питания), однако не оказывает никакого
давления на пациентку. Задача психотерапевта — помочь пациентке осознать
преимущества и недостатки ее представлений и способов поведения и принять
решение, осознав собственную ответственность и учтя все аспекты (например,
что важнее — соответствие бытующим представлениям о привлекательности или
собственное здоровье).
3. Интерперсональная психотерапия
Интерперсональная психотерапия при лечении нервной булимии
концентрирует свое внимание на изменении интерперсональных перегрузок,
поддерживающих булимическую симптоматику (Fairburn, 1993).
Терапевтические действия ориентируются на концепцию интерперсональной
психотерапии, применяемую для лечения депрессий (Klerman, Weissman,
Rounsaville & Chevron, 1984). Для начала диагностируется основная
интериндивидуальная проблема, предположительно связанная с расстройством
приема пищи. Для этого используют три диагностических подхода:
- обстоятельный анализ жизненных условий;
- диагностическую оценку качества существующих отношений (например,
частоты контактов; доверия; удовлетворенности; взаимности) и
- идентификацию интериндивидуальных проблем.
Во время лечения детально определяются представления, ожидания и
эмоции пациенток по отношению к соответствующей проблеме. Затем
стимулируют выработку у пациенток новых представлений о своих проблемах и
предлагают реализовать их в своем социальном окружении.
4. Эффективность психотерапии
В отличие от нервной булимии для нервной анорексии отсутствуют
проверенные и в методологическом плане хорошо проведенные исследования
терапии. Чаще всего применяются психотерапевтические методы, редко —
медико-терапевтические или фармакотерапевтические мероприятия.
Психотерапевтическая программа складывается зачастую из методов, которые
основываются на различных теоретических направлениях (например,
психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и
оцениваются отдельные терапевтические мероприятия. По данным
проведенных на сегодняшний день эмпирических исследований, вылечивается
почти половина страдающих нервной анорексией, принимавших участие в
психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем
Koob.ru
нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если
воспользоваться классической классификацией течения заболевания,
различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина
пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно
20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи (Steinhausen, 1991;
Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).
При нервной булимии систематически изучались прежде всего
симптоматические когнитивно-поведенческие терапевтические интервенции.
Программа по лечению булимии охватывает — с различной расстановкой
акцентов — прежде всего вышеописанные интервенции. При этом в качестве
конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение
дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также
выработка навыков совладания (coping-skills) с «приступами обжорства» и
рвотными позывами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, в печати).
Так, первые эмпирические данные одного пилотажного исследования
указывают, что экспозиционная терапия вполне может стать успешной
стратегией редукции функциональной взаимосвязи между реакцией на стресс и
эпизодами «обжорства» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).
В другом исследовании была проверена эффективность терапии
«управления питанием» (Ernährungsmanagement-Therapie), для сравнения был
выбран тренинг совладания со стрессом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Эта
работа продемонстрировала, что управление питанием приводит к более
быстрому снижению числа «приступов» и к более высоким абстинентным
значениям. Тренинг совладания со стрессом, напротив, имеет более
благоприятный эффект относительно изменения психопатологических
сопутствующих симптомов нервной булимии (например, изменения чувства
неполноценности, недоверия в межличностных отношениях, тревожности).
Таким образом, при лечении нервной булимии, по-видимому, целесообразно
использовать компоненты обеих форм терапии.
Относительно тренинга питания в одном из сравнительных исследований
указывалось, что когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена как на
нормализацию пищевого поведения, так и на изменение дисфункциональных
установок и чувств (например, относительно фигуры или массы тела),
эффективнее чистого тренинга питания (см. прим. 33.3.1). В качестве второй
группы сравнения была взята интерперсональная терапия. Непосредственно
после завершения лечения оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия
эффективнее также и интерперсональной терапии (см. прим. 33.3.1).
По результатам проведения катамнеза — через четыре, восемь и двенадцать
месяцев, а также через пять лет после лечения — эффективность когнитивно-
поведенческой и интерперсональной терапии в плане редукции симптомов
почти не различалась (Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993; Fairburn,
Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).
Примечание 33.3.1. Тренинг питания, когнитивно-поведенческая терапия и
Koob.ru
интерперсональная терапия: сравнительное исследование (Fairburn, Jones,
Peveler et al., 1991)
Постановка вопроса
(1) Только ли когнитивно-поведенческие интервенции эффективны при
нервной булимии или эффективны еще и неспецифичные, не
ориентирующиеся на симптомы методы лечения? (2) Требуется ли полная
когнитивно-поведенческая программа или достаточно одного из ее основных
элементов?
Метод
- Выборка: каждая из трех групп состоит из 25 страдающих булимией.
Большинство (88%) соответствуют критериям DSM-III-R для нервной булимии.
- Интервенция
Для терапевтической группы: когнитивно-поведенческая терапия
включала тренинг питания для выработки здорового стиля питания. Затем
применялись стратегии когнитивного переструктурирования для изменения
дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, а также
самооценки и чрезмерного стремления к перфекционизму.
Для контрольных групп: одна группа занималась исключительно
тренингом питания; вторая — интерперсональной терапией для редукции
интерперсональных перегрузок.
- Метод исследования: регистрируются симптомы нервной булимии
(например, приступы обжорства, самопроизвольные рвоты, злоупотребление
слабительным, «сдержанное» пищевое поведение, представления о фигуре), а
также сопутствующие психологические проблемы (например, депрессии,
социальная адаптация). Измерения проводились до и после терапии; катамнез —
через 4, 8 и 12 месяцев после окончания терапии.
Результаты
Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими
формами интервенции приводит к значительным изменениям
дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции
«сдержанного» пищевого поведения. Относительно уменьшения частоты рвот
она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не
лучше, чем тренинг питания). Напротив, данные катамнеза демонстрируют, что
и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое
уменьшение булимических симптомов (Fairburn et al., 1993).
---
Интерперсональная терапия проводилась также с пациентками, которым
был поставлен диагноз «расстройство Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al.,
1993). Она показала, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная
групповая психотерапия дала сопоставимые результаты относительно редукции
эпизодов «обжорства».
В последнее время было проведено несколько метаанализов, пытавшихся
дать оценку эффективности лечения нервной булимии. Так, один из них
Koob.ru
показал, что в среднем 57% страдающих булимией непосредственно после
окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью
излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти
показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения
«волчьего аппетита» — 76 и 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати).
Другой метаанализ продемонстрировал, что успех групповой терапии
может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются
индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное
воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю
(Fettes & Peters, 1992).
Обобщая, можно сказать, что большая часть пациенток, страдающих
нервной булимией, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов
(например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения
дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания
со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины
пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также
продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения
наступали позднее, чем при когнитивно-поведенческом вмешательстве.
Важнейшая цель дальнейших исследований — такое изменение
терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те
пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали
заметного улучшения.
В завершение необходимо отметить острую необходимость в проведении
аналогичных исследований относительно нервной анорексии, опираясь на
которые можно было бы проанализировать эффективность отдельных
компонентов терапии. Количество эмпирических исследований относительно
расстройства «Binge-Eating» настолько невелико, что об эффективности тех или
иных терапевтических методов сказать ничего нельзя.
5. Эффективность фармакотерапии
В основе применения лекарств при лечении расстройств приема пищи
лежат многие методы и постановки цели. Так, для лечения нервной анорексии в
60-е гг. были очень популярны нейролептики; они снижали повышенный
уровень активности пациенток и при этом способствовали прибавлению массы
тела. Впоследствии предположили, что у страдающих анорексией могут быть
нарушены биологические механизмы регуляции чувства голода и сытости,
поэтому стали применять лекарства, повышающие аппетит.
Сегодня при расстройствах приема пищи используются прежде всего
антидепрессанты. Показания основываются на том, что повышенная
распространенность депрессивных расстройств среди людей с расстройствами
приема пищи может быть объяснена тем, что в основе этих расстройств лежит
депрессивное заболевание. При других подходах также используют
антидепрессанты, влияющие на сопутствующие депрессивные симптомы, не
Koob.ru
слишком утруждая себя пониманием причин возникновения расстройств
приема пищи.
Те немногие на сегодняшний день проведенные исследования влияния
лекарств на нервную анорексию пока не могли доказать наличия ни
кратковременного, ни долговременного эффекта на изменение симптоматики
(обзор см. в Fichter, 1993; Jacobi, 1994; Michell & de Zwaan, 1993). Каким мог бы
быть эффект в случае комбинированного — фармакологического и
психотерапевтического — лечения, пока, при современном состоянии
исследования, судить нельзя.
При нервной булимии применяются преимущественно трициклические
антидепрессанты (например, имипрамин — Imipramin, дезипрамин —
Desipramin, амитриптилин — Amitriptylin), ингибитор моноаминоксидазы
(например, фенелзин — Phenelzine), а в последнее время — селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин — Fluoxetin).
Все исследования подтверждают, что антидепрессанты приводят к
симптоматическому улучшению (ср. Fichter, 1993; Jacobi, 1994). В соответствии с
новейшим метаанализом (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати) после окончания
лечения показатель редукции приступов «волчьего аппетита» составляет от 60 до
73%, а рвоты — от 47 до 56%. Уровень абстиненции при «волчьем аппетите» по
данным этого метаанализа составляет 23-39%. Для принудительных рвот степень
абстиненции дается от 39 до 45%. Эффективность медикаментозного лечения
явно ниже эффективности психотерапии (Jacobi, Dahme & Rustenbach, 1994;
Laessle, Zoettl & Pirke, 1987).
Вопрос, можно ли достичь повышения эффективности лечения при
комбинации фармакотерапии и психотерапии, на сегодняшний день не может
быть разрешен удовлетворительно, так как до сих пор было проведено очень
мало таких комбинированных исследований.
В тех немногих комбинированных исследованиях, которые были
проведены, заметного увеличения эффективности по сравнению с
психотерапией не достигнуто (Agras, Rossiter, Arnow et al., 1992; Fichter, Leibl, Rief
et al., 1991; Mitchell, Pyle, Eckert et al., 1990).
6. Заключение
Проведенные на сегодняшний день исследования терапевтических методов
вносят свой весомый вклад в развитие и оценку подходов к лечению расстройств
приема пищи. Эти подходы помогли уже многим пациенткам с расстройствами
приема пищи полностью или частично выздороветь, освободившись и от
сопутствующих проблем, и от последствий.
Несмотря на эти успехи, многие вопросы остаются открытыми. Если,
например, при нервной булимии терапия, ориентирующаяся на
межличностные конфликты, так же успешна, как и когнитивно-поведенческая
терапия, то остается вопрос, с помощью каких механизмов оба метода
добиваются хороших результатов.
Koob.ru
Кроме того, следует иметь в виду, что известная доля пациенток так и не
добилась существенного улучшения. Поэтому дальнейшие исследования
должны учесть такие группы пациенток и разработать для них адекватные
терапевтические методы.
7. Литература
Agras, S. (1995). The nature and treatment of binge eating disorder. In B.
Tuschen & I. Florin (Eds.), Current Research in Eating Disorders (pp. 1-15). Münster:
Verlag für Psychotherapie.
Agras, W. S., Rossiter, E. M., Arnow, B., Schneider, J. A., Teich, C. F., Raeburn, S.
D., Bruce, B., Perl, M. & Koran, L. M. (1992). Pharmacologic and cognitive-behavioral
treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison. American Journal of Psychiatry,
149, 82-87.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Fourth Edition. Washington D. C: American Psychiatric Association.
Beck, A. T. (1981). Kognitive Therapie bei Angst und Phobien. Tübingen: DGVT.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1981). Kognitive Therapie der
Depression. München: Urban und Schwarzenberg.
Beumont, P. J. V. & Touyz, S. W. (1995). The nutritional management of anorexia
and bulimia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and
obesity. A comprehensive handbook (pp. 306-312). New York: The Guilford Press.
Cattanach, L., Malley, R. & Rodin, J. (1988). Psychologie and physiologic
reactivity to stressors in eating disordered individuals. Psychosomatic Medicine, 50, 591-
599.
D'Zurilla, T. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical
intervention, New York: Springer.
Deutsche Gesellschaft für Ernährung (1995). Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr
(2. korrigierter Nachdruck). Frankfurt: Umschau Verlag.
Fairburn, C. G. (1993). Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. In G. L.
Klerman & M. M. Weissman (Eds.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp.
353-378). Washington: American Psychiatric Press.
Fairburn, C. G. & Beglin, S. J. (1990). Studies of the epidemiology of bulimia
nervosa. American Journal of Psychiatry, 147, 401-408.
Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S., Solomon, R., O'Connor, M.,
Burton, J. & Hope, R. C. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa. A
comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48, 463-469.
Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C. Hope, R. A. & O'Connor, M. (1993).
Psychotherapy and bulimia nervosa. Long-term effects of interpersonal
psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Archives of General
Psychiatry, 50, 419-428.
Fairburn, C. G., Marcus, M. D. & Wilson, G. T. (1993). Cognitive-behavioral
therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In
C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp.
Koob.ru
361-404). New York: The Guilford Press.
Fairburn, C. G., Norman, P. A., Welch, S. L., O'Connor, M. E., Doll, H. A. &
Peveler, R. C. (1995). A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-
term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52, 304-
312.
Feldhege, F. J. & Krauthan, G. (1978). Verhaltenstrainingprogramm zum Aufbau
sozialer Kompetenz. Berlin: Springer.
Fettes, P. A. & Peters, J. M. (1992). A meta-analysis of group treatments for
bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 11, 97-110.
Fichter, M. M. (1993). Die medikamentöse Behandlung von Anorexia und
Bulimia nervosa. Nervenarzt, 64, 21-35.
Fichter, M. M. (1995). Inpatient treatment of anorexia nervosa. In K. D. Brownell
& C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 336-
343). New York: The Guilford Press.
Fichter, M. M., Leibl, K., Rief, W., Brunner, E., Schmidt-Auberger, Engel, R. R.
(1991). Fluoxetine versus placebo: A double-blind study with bulimic inpatients
undergoing intensive psychotherapy. Pharmacopsychiatry, 24, 1-7.
Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.),
Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1). Berlin: Springer-Verlag.
Garner, D. M. (1995). Measurement of eating disorder psychopathology. In K. D.
Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook
(pp. 117-121). New York: The Guilford Press.
Jacobi, C. (1994). Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie bei Anorexia und
Bulimia nervosa. Verhaltenstherapie, 4, 162-171.
Jacobi, C., Dahme, B. & Rustenbach, S. (in Druck). Vergleich kontrollierter
psycho- und pharmakologischer Studien bei Bulimia Nervosa und Anorexia Nervosa.
Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie.
Jansen, A., Broekmate, J. & Heymanns, M. (1992). Cue-exposure vs. self-control
in the treatment of binge eating: A pilot study. Behavior Research und Therapy, 30, 235-
241.
Kanfer, F. H. & Saslow, G. (1965). Behavioral diagnosis. In C. M. Franks (Eds.),
Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 417-443). New York: McGraw-Hill.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. & Chevron, E. S. (1984).
Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.
Klever, U. (1993/94). Klevers Kalorien-Joule Kompaß. München: Gräfe und Unzen.
Laessle, R. G., Beumont, P. J. V., Butow, P., Lennerts, W., O'Connor, M., Pirke, K.
M., Touyz, S. W. & Waadt, S. (1991). A comparison of nutritional management with
stress management in the treatment of bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry,
159, 250-261.
Laessle, R. G., Schweiger, U. & Pirke, K. M. (1988). Depression as a correlate of
starvation in patients with eating disorders. Biological Psychiatry, 23, 719-725.
Laessle, R. G., Zoettl, C. & Pirke, K. M. (1987). Metaanalysis of treatment studies
for bulimia. International Journal of Eating Disorders, 6, 647-653.
Meermann, R. (1991). Body-image Störungen bei Anorexia und Bulimia nervosa
Koob.ru
und ihre Relevanz für die Therapie. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und
Anorexia nervosa. Ursachen und Therapie (S. 69-85). Berlin: Springer-Verlag.
Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press.
Mitchell, J. E., Pyle, R. L., Eckert, E. E., Hatsukami, D., Pomeroy, C. &
Zimmermann, R. (1990). A comparison study of antidepressants and structured
intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Archives of General
Psychiatry, 47, 149-157.
Mitchell, J. E. & de Zwaan, M. (1993). Pharmacological treatments of binge
eating. In C. G. Fairburn & G. T. (Eds.), Binge-eating. Nature, assesment, and treatment
(pp. 250-269). New York: The Guilford Press.
Paul, Th. & Jacobi, C. (1991). Psychomotorische Therapie bei Anorexia und
Bulimia nervosa. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nerviosa.
Ursachen und Therapie (S. 103-110). Berlin: Springer-Verlag.
Rosen, J. C. (1995). Assessment and treatment of body image disturbance. In K.
D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive
handbook (pp. 369-373). New York: The Guilford Press.
Steinhausen, H. C. (1991). Ergebnisse der Verlaufsforschung zur Anorexia nervosa. In
C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nervosa (S. 217-226). Berlin:
Springer.
Steinhausen, H. C., Rauss-Mason, C. & Seidel, R. (1991). Follow-up studies of
anorexia nervosa: A review of four decades of outcome research. Psychological
Medicine, 21, 447-454.
Tuschen, B. & Bents, H. (1995). Intensive brief inpatient treatment of bulimia
nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A
comprehensive handbook (pp. 354-360). New York: The Guilford Press.
Tuschen, B. & Fiegenbaum, W. (1996). Kognitive Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.),
Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 387-400). Berlin: Springer.
Tuschen, B. & Florin, I. (in Druck). Teufelskreis Bulimie: Ein Manual zur
psychologischen Therapie. Münster: Verlag für Psychotherapie.
Tuschen, B., Vögele, C., Kuhnhardt, K. & Cleve-Prinz, W. (1995). Steigern
psychische Belastungen das Eßbedürfnis? Eine experimentelle Studie an
Bulimikerinnen. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 344-351.
Vandereycken, W. (1989). Körperschemastörungen und ihre Relevanz für die
Behandlung der Bulimia. In M. M. Fichter (Hrsg.), Bulimia nervosa (S. 274-283).
Stuttgart: Enke.
Waadt, S., Laessle, R. G. & Pirke, K. M. (1992). Bulimie. Ursachen und Therapie.
Berlin: Springer.
Wilfley, D., Agras, W. S., Telch, C. F., Rossiter, E. M., Schneider, J. A., Cole, A. G.,
Sifford, L. A. & Raeburn, S. D. (1993). Group cognitive-behavioral therapy and group
interpersonal psychotherapy for the non-purging bulimic individual: A controlled
comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 296-305.
Wilson, G. T. (1993). Assessment of Binge eating. In C. G. Fairburn & G. T.
Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 227-249). New York:
The Guilford Press.
Koob.ru
Wilson, C. T. & Fairburn, C. G. (1993). Cognitive treatments for eating disorders.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 261-269.
Wilson, G. T., Fairburn, C. G. & Agras, W. S. (in press). Cognitive-behavioral
therapy for bulimia nervosa. In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook for
eating disorders. New York: Guilford Press.
Yanovski, S. Z. & Sebring, N. G. (1994). Recorded food intake of obese women
with binge eating disorder before and after weight loss. International Journal of Eating
Disorders, 15, 135-150.
Раздел VII. Расстройства паттернов функционирования
Глава 34. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных
веществ
34.1. Классификация и диагностика
Роман Ферстль
1. Классификация
Важнейшими критериями дефиниции этой группы расстройств являются
злоупотребление веществами, непосредственно воздействующими на функции
ЦНС, и зависимость от этих веществ (ср. Wanke, 1986). В соответствии с этими
критериями обе международные классификационные системы — МКБ-10 ВОЗ и
DSM-IV Американской психиатрической ассоциации, которые впервые смогли
согласовать свои коды, — различают два основных типа расстройств,
возникающих вследствие употребления психоактивных веществ:
Злоупотребление психоактивными веществами, согласно DSM-IV (поскольку
зависимости от психоактивных веществ в этой классификационной системе
выделены в отдельную группу), констатируется в том случае, если в течение
последних двенадцати месяцев обнаруживается один или несколько из
следующих признаков:
1) Постоянное употребление веществ препятствует выполнению
определенных рабочих, учебных или домашних обязанностей.
2) Постоянный прием веществ в ситуациях, в которых они представляют
опасность для здоровья человека.
3) Неоднократное совершение противозаконных действий, обусловленное
приемом веществ.
4) Несмотря на то что этими веществами вызываются или усиливаются
временные или длительные социальные или межличностные проблемы, их
прием не прекращается.
Зависимость от веществ определяется в соответствии с критериями,
Koob.ru
представленными в табл. 34.1.1.
Таблица 34.1.1. Диагностические критерии зависимости от
психоактивных веществ (F1x.2; х. класс веществ) по DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1996, S. 227, 228)
Для постановки диагноза необходимо, чтобы на протяжении 12 месяцев
соблюдались по крайней мере три из перечисленных ниже критериев:
1. Развитие толерантности, констатируемое на основании:
а) потребности в заметном увеличении дозы для достижения желаемого
эффекта или определенного уровня интоксикации;
б) явного ослабления действия при последующем приеме той же дозы.
2. Наличие симптомов абстиненции, характеризующихся одним из
следующих пунктов:
а) характерным абстинентным синдромом при прекращении приема
соответствующего вещества (см. критерии А и Б в таблицах диагностических
критериев абстиненции, обусловленной приемом конкретных веществ);
б) приемом того же самого (или очень сходного) вещества, чтобы смягчить
абстинентные симптомы ил и избежать их.
3. Вещество принимается дольше и в больших дозах, чем намеревалось.
4. Безуспешные попытки снизить дозировку или проконтролировать прием
веществ.
5. Индивид затрачивает много времени и усилий, чтобы достать вещество
(например, посещает различных врачей или совершает длительные поездки),
употребить его (например, становится заядлым курильщиком) или на то, чтобы
прийти в себя после его воздействия.
6. Отказ от важной социальной, профессиональной или досуговой
активности или ее ограничение из-за злоупотребления веществом.
7. Постоянное злоупотребление веществом, несмотря на осознание того,
что социальные, психологические или физические проблемы, возникающие или
усиливающиеся из-за злоупотребления веществом, продолжают возникать и
накапливаться (например, постоянное злоупотребление кокаином, несмотря на
знание о вызываемой кокаином депрессии или несмотря на понимание того, что
потребление алкоголя увеличивает вероятность появления язвы желудка).
Из этой классификации исключена кофеиновая зависимость, так как
потребление кофе в общем не вызывает психических расстройств и при переходе
на кофе с пониженным содержанием кофеина или эрзац-кофе не возникает
абстиненции. Часто как о форме патологического влечения говорят о
пристрастии к игре, так как она относится к нарушениям контроля. Естественно,
она не входит в класс расстройств, вызванных употреблением психоактивных
веществ.
Кодировка злоупотреблений или зависимостей в DSM-IV и в МКБ
осуществляется по различным кодам, которые, однако, можно сопоставлять с
помощью специальных таблиц. В табл. 34.1.2 приведены некоторые классы