Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
марафонскую дистанцию, где масса тела играет важнейшую роль. Таким
образом, не приходится удивляться, что в этих профессиональных сферах диеты
очень популярны. Одно новейшее проспективное исследование показало (Killen
et al., 1994), что чрезмерная озабоченность фигурой и массой тела является
важнейшим фактором возникновения расстройств приема пищи (см. прим.
33.2.1).
Примечание 33.2.1. Эмпирическое исследование стремления к стройности и
развития симптомов расстройств приема пищи (Killen et al., 1994)
Постановка вопроса
В исследовании изучалось, каким образом психологические факторы, такие
как чрезмерная озабоченность фигурой и массой тела, влияют на возникновение
симптомов расстройства приема пищи.
Метод
- Выборка: исследовались 887 девочек. Возраст на начало исследования: М =
12,4; SD 0,7.
- Временной интервал: трехгодичное лонгитюдное исследование.
- Метод исследования: испытуемым в начале исследования, а также через три
года предлагалось заполнить ряд опросников пищевого поведения,
представлений о фигуре и массе тела, личных навыков и умений и способов
поведения. Для исследования того, сколько времени и внимания уделяется
заботам о фигуре и весе (weight concerns), использовались шкалы, разработанные
одним из авторов. Вопросы касались того, насколько озабочены испытуемые
состоянием своей фигуры, насколько боятся увеличения массы тела, какое место
в жизни испытуемых занимает их фигура и вес и как они оценивают свою
фигуру — как стройную или как полную.
Результаты
Те испытуемые, у которых на протяжении трех лет развилось расстройство
приема пищи (N = 32), уже при первом опросе отличались от остальных
повышенными значениями по шкале озабоченности своей фигурой и весом
(weight concern Skala). В соответствии с этим чрезмерное время и внимание,
уделяемые фигуре и массе тела, по-видимому, нужно считать важнейшим
прогностическим показателем расстройства приема пищи.
---
Чрезмерная озабоченность фигурой, весом и внешним видом, а также
усилия по сокращению количества принимаемой пищи типичны для таких
расстройств, как нервная анорексия и нервная булимия. Предполагается, что
существует четкая закономерность в переходе от принятой позиции
относительно фигуры с ориентированным на интернальные сигналы
отношением к еде через озабоченность фигурой с сознательным ограничением
приема пищи к клиническому расстройству приема пищи (Rodin, Silberstein &
Striegel-Moore, 1985; Heatherton & Polivy, 1992).
Koob.ru
6. Факторы, усугубляющие расстройства приема пищи
Существовало предположение, что травматические сексуальные
переживания, особенно в детском или подростковом возрасте, повышают
уязвимость именно к расстройствам приема пищи. Этиологическая связь
казалась вполне убедительной, так как пациентки с расстройствами приема
пищи зачастую демонстрируют признаки, которые часто появляются у жертв
сексуального насилия, например омерзение, испытываемое к собственному телу,
самоощущение, отягощенное чувством вины и стыдом, негативное отношение к
сексуальной жизни. Однако эта специфическая гипотеза при тщательно
проведенном с методологической точки зрения исследовании не подтвердилась
(Welch & Fairburn, 1994). Некоторые исследования приходят к тому, что
женщины с расстройствами приема пищи подвергаются травматическим
сексуальным переживаниям не чаще, чем женщины без расстройств приема
пищи (Pope, Mangweth, Negrao & Hudson, 1994). Другие исследователи хотя и
находили значительную разницу между пациентками с психическими
нарушениями (DSM-III-R, ось I) и контрольной группой испытуемых, но не
между женщинами с расстройствами приема пищи и такими, у которых имелись
другие психические нарушения по оси I (Welch & Fairburn, 1994). Последние
данные говорят о том, что сексуальные травмы существенно повышают общий
риск развития психических нарушений, а поэтому могут быть одной из причин
возникновения расстройств приема пищи, однако они не представляют собой
специфического фактора риска для расстройств приема пищи. В соответствии с
этой точкой зрения у пациенток с расстройствами приема пищи и с
многочисленными дополнительными нарушениями по оси I (Roty, Yager &
Rossotto, 1994) или с коморбидными нарушениями личности (McClelland,
Mynors-Wallis Fahy & Treasure, 1991) вероятность ранних сексуальных травм не
выше, чем при соответствующей коморбидности.
7. Заключение
Результаты исследований говорят о том, что генетические факторы могут
быть причастны к этиологии расстройств приема пищи, но еще большее
значение имеют давление общественных норм в части ориентации на
стройность и биоповеденческие факторы, например посты или следование
диетам для похудения. Чтобы не допустить возникновения нарушений
пищевого поведения, была разработана профилактическая программа,
информирующая подростков о негативных последствиях ограничительных диет
и ориентирующая их на здоровое питание. Кроме того, кажется целесообразным
помочь детям и подросткам избавиться от влияния нормативных представлений
о внешней привлекательности и сделать их самооценку менее зависимой от
массы тела и фигуры.
8. Литература
Koob.ru
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Fourth Edition. Washington, D. C: American Psychiatric Association.
Andersen, A. E. & Hay, A. (1985). Racial and socioeconomic influences in
anorexia and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 4, 479-488.
Both-Ortmann, B. (1994). Psychoendokrinologische Auslöser von Eßanfällen bei
Bulimia nervosa. Dissertation, Marburg: Philipps-Universität, Fachbereich Psychologie.
Bruce, B. & Agras, S. (1992). Binge eating in females: A population-based
investigation. International Journal of Eating Disorders, 12, 365-373.
Bruch, H. (1980). Der goldene Käfig: Das Rätsel der Magersucht. Frankfurt: Fischer.
Cools, J., Schotte, D. E. & McNally, R. J. (1992). Emotional arousal and overeating
in restrained eaters. Journal of Abnormal Psychology, 101, 348-351.
Fichter, M. M. & Noegel, R. (1990). Concordance for bulimia nervosa twins.
International Journal of Eating Disorders, 9, 255-263.
Franzen, S. & Florin I. (1995). Familiale Transmission von gezügeltem
Eßverhalten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 65-69.
Goldbloom, D. S. & Garfinkel, P. E. (1990). The serotonin hypothesis of bulimia
nervosa: Theory and evidence. Canadian Journal of Psychiatry, 35, 741-744.
Götestam, K. G. & Agras, S. (1995). A general population based epidemiological
study of eating disorders in Norway. International Journal of Eating Disorders, 18, 119-
126.
Guyot, G. W., Fairchild, L. & Hill, M. (1981). Physical fitness, sport participation,
body build, and self-concept of elementary school children. International Journal of Sport
Psychology, 12, 105-116.
Heatherton, T. F., Herman, C. P. & Polivy, J. (1991). Effects of physical threat and
ego threat on eating behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 60, 138-143.
Heatherton, T. F. & Polivy, J. (1992). Chronic dieting and eating disorders: A
spiral model. In J. H. Crowther, D. L. Tennenbaum, S. E. Hobfoll & M. A. P Stephens
(Eds.), The etiology of bulimia nervosa. The individual and familial context (pp. 133-155).
Washington DC: Hemisphere Publishing Corporation.
Herman, C. P. & Mack, D. (1975). Restrained and unrestrained eating. Journal of
Personality, 43, 647-660.
Herman, C. P. & Polivy, J. (1980). Restrained eating. In A. J. Stunkard (Ed.),
Obesity (pp. 208-225). Philadelphia: Saunders.
Herman, C. P. & Polivy, J. (1988). Restraint and excess in dieters and bulimics. In
K. M. Pirke, W. Vandereycken & D. Plog (Eds.), The psychobiology of bulimia nervosa (pp.
33-41). Heidelberg: Springer.
Hoek, H. W. (1993). Review of the epidemiological studies of eating disorders.
International Review of Psychiatry, 5, 61-74.
Holland, A. J., Sicotte, N. & Treasure, J. (1988). Anorexia nervosa: Evidence for a
genetic basis. Journal of Psychosomatic Research, 32, 561-571.
Hsu, L. K., Chesler, B. E. & Santhouse, R. (1990). Bulimia nervosa in eleven sets
of twins: A clinical report. International Journal of Eating Disorders, 9, 275-282.
Jansen, A. (1994). The learned nature of binge eating. In C. R. Legg & D. A. Booth
Koob.ru
(Eds.), Appetite. Neural bases and behavioural bases (pp. 193-211). Oxford Science
Publications, European Brain and Behaviour Society Series. Oxford: Oxford University
Press.
Killen, J. D., Taylor, C. B., Hayward, C., Wilson, D. M, Haydel, K. F., Hammer,
L., Simmonds, B., Robinson, T. N., Litt, I., Varady, A. & Kraemer, H. (1994). Pursuit of
thinness and onset of eating disorder symptoms in a community sample of adolescent
girls: A three-year prospective analysis. International Journal of Eating Disorders, 16, 227-
238.
Leon, G. R., Carroll, K., Chernyk, B. & Finn, S. (1985). Binge eating and
associated habit patterns within college student and identified bulimic populations.
International Journal of Eating Disorders, 4, 43-57.
McClelland, L., Mynors-Wallis, L. Fahy, T. & Treasure, J. (1991). Sexual abuse,
disordered personality and eating disorders. British Journal of Psychiatry, 158 (Suppl.
10), 63-68.
Minuchin, S., Rosman, B. & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia
nervosa in context. Cambridge, MA.: Harvard University Press.
Mitchell, J. E., Hatsukami, D., Eckert, R. D. & Pyle, R. E. (1985). Characteristics of
275 patients with bulimia. American Journal of Psychiatry, 142, 482-485.
Mitchell, J. E. & Eckert, E. D. (1987). Scope and significance of eating disorders.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 628-634.
Patton, G., Johnson-Sabine, E., Wood, K., Mann, A. & Wakeling, A. (1990).
Abnormal eating attitudes in London school girls — a prospective epidemiological
study; outcome at twelve month follow-up. Psychological Medicine, 20, 383-394.
Pike, K. M. & Rodin, J. (1991). Mothers, daughters, and disordered eating. Journal
of Abnormal Psychology, 100, 198-204.
Pirke, K. M. & Laessle, R. G. (1993). Restrained eating. In A. J. Stunkard und T. A.
Wadden (Eds.), Obesity: Theory and Therapy (Second Edition, pp. 151-162). New York:
Raven.
Pope, H. G., Mangweth, B., Negrao, A. B., Hudson J. L., et al. (1994). Childhood
sexual abuse and bulimia nervosa: A comparison of American, Austrian, and Brazilian
women. American Journal of Psychiatry, 151, 732-737.
Rodin, J., Silberstein, L. & Striegel-Moore, R. (1985). Women and weight: A
normative discontent. In T. B. Sonderegger (Ed.), Nebraska symposium on motivation.
Vol. 32: Psychology and gender (pp. 267-307). Lincoln: University of Nebraska Press.
Roty, M., Yager, J. & Rossotto, E. (1994). Childhood sexual, physical and
psychological abuse and their relationship to comorbid psychopathology in bulimia
nervosa. International Journal of Eating Disorders, 16, 317-334.
Spitzer, R. L., Devlin, M., Walsh, B. T., Hasin, D., Wing, R., Marcus, M.,
Stunkard, A. J., Wadden, T., Yanovski, S., Agras, W. S., Mitchell, J. & Nonas, C. (1992).
Binge eating disorder: A multisite field trial of the diagnostic criteria. International
Journal of Eating Disorders, 11, 191-203.
Stein, D. M. & Brinza, S. R. (1989). Bulimia: Prevalence estimates in female junior
high and high school students. Journal of Clinical Child Psychology, 18, 206-213.
Striegel-Moore, R. H., Silberstein, L. R. & Rodin, J. (1986). Toward an
Koob.ru
understanding of risk factors for bulimia. American Psychologist, 41, 246-263.
Strober, M., Lampert, C., Morrell, W., Burroughs, J., Salkin, B. & Jacobs, C. (1985).
A controlled family study of anorexia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 19, 239-
246.
Strober M., Lampert, C., Morrell, W., Burroughs, J. & Jacobs, C. (1990). A
controlled family study of anorexia nervosa. Evidence of familial aggregation and lack
of shared transmission with affective disorders. International Journal of Eating Disorders,
9, 239-253.
Thelen, M., Powell, A., Lawrence, C. & Kuhnert, M. (1992). Eating and body
image concerns among children. Journal of Clinical Psychology, 21, 41-46.
Tuschen, B., Florin, I. & Baucke, R. (1993). Beeinflußt die Stimmung den Appetit?
Zeitschrift für Klinische Psychologie, 3, 315-321.
Wardle, J. & Bales, S. (1988). Control and loss of control over eating. An
experimental investigation. Journal of Abnormal Psychology, 97, 35-40.
Welch, S. L. & Fairburn, C. G. (1994). Sexual abuse and bulimia nervosa: Three
integrated case control comparisons. American Journal of Psychiatry, 151, 402-407.
Westenhöfer, J. (1991). Gezügeltes Essen und Störbarkeit des Eßverhaltens.
Göttingen: Hogrefe.
33.3. Расстройства приема пищи: интервенция
Брунна Тушен-Каффье и Ирмела Флорин
1. Введение
[Поскольку эти нарушения встречаются преимущественно у девочек или
женщин, в этом разделе речь идет в основном о пациентках, а не пациентах.
Насколько данные результаты могут быть перенесены на мужчин, в настоящее
время сложно оценить.]
Для психотерапии расстройств приема пищи применяются три особых
принципа, которые основываются на характеризующих расстройства
особенностях:
- перестройка питания;
- изменение отношений, касающихся нарушений схемы тела и негативных
чувств относительно фигуры;
- изменение функциональной связи между повседневными перегрузками и
пищевым поведением (например, Beumont & Touyz, 1995; Fairburn, Marcus &
Wilson, 1993; Laessle, Beumont, Butow et al., 1991; Rosen, 1995; Tuschen & Bents,
1995; Tuschen & Florin, в печати). В большинстве терапевтических программ
используется когнитивная стратегия, направленная на стимулирование анализа
пациентками своих представлений и убеждений относительно стиля приема
пищи, а при известных обстоятельствах и нового образа мышления и чувств,
которые адекватны реальности и незаменимы для хорошего самочувствия.
Наряду с симптоматическими, когнитивно-поведенческими
Koob.ru
терапевтическими подходами при нервной булимии и расстройстве «Binge-
Eating» с успехом применяется также и интерперсональная терапия. Она
концентрирует свое внимание на изменении актуальных, интерперсональных
проблем и конфликтов и тем самым на улучшении способности поддерживать
отношения с окружающими (Fairburn 1993; Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991,
1993; Fairburn, Norman, Welch et al., 1995).
Помимо этого, пытаются воздействовать на эти расстройства и
фармакологическим путем. При этом используются прежде всего
антидепрессанты.
2. Когнитивно-поведенческий подход
2.1. Перестройка питания
Чтобы противодействовать недостаточному питанию и сопутствующим
психобиологическим последствиям (например, чувству «волчьего аппетита»,
депрессивным расстройствам, постоянным мыслям о еде), пациенткам с
расстройством приема пищи рекомендуют ежедневно съедать три больших
обеда и два маленьких полдника. В соответствии с рекомендациями Немецкого
общества питания (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) ежедневно принимаемые
питательные вещества должны состоять на 25-30% из жира и на 9-12% — из белка
(Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE), 1995). Ежедневно необходимое
количество калорий по данным DGE для девочек и женщин в возрасте от 15 до 19
лет, занимающихся преимущественно легким трудом или ведущих
малоактивный образ жизни, должно составлять около 2400 ккал. Для женщин от
19 до 25 лет ежедневная потребность снижается до 2200 ккал, а для женщин в
возрасте от 25 до 51 — до 2000 ккал.
Главной целью терапии для страдающих нервной анорексией с самого ее
начала должна быть перестройка питания. Как правило, начинают с приема
пищи, обеспечивающей не меньше 1500 ккал в день. После короткого периода
привыкания ежедневное потребление килокалорий доводят до 3500 в день
(Beumont & Touyz, 1995). Чтобы обеспечить прирост веса приблизительно от 1 до
1,5 килограммов в неделю, регулярное питание можно дополнить
высококалорийными питательными веществами, которые пациентка может
принимать между очередными приемами пищи (например, богатые калориями
напитки, шоколад). Чтобы повысить чувство ответственности и самоконтроль
при организации здорового стиля приема пищи, следует по возможности
отказаться от искусственного питания. Конечно, если речь идет о крайнем,
опасном для жизни истощении, то можно прибегнуть и к искусственному
питанию, которое следует предпринимать только в стационарных условиях под
медицинским контролем.
Решающее значение для успешного прибавления массы тела наряду с
питанием имеет и уровень активности пациенток. Им следует избегать
чрезмерных занятий спортом и снизить уровень повседневной физической
Koob.ru
активности (например, подниматься на лифте, а не по лестнице). В особо
тяжелых случаях следует соблюдать постельный режим. Чтобы достичь согласия
пациенток, можно рекомендовать специальную стратегию ведения беседы
(Fiegenbaum & Tuschen, в печати; Tuschen & Fiegenbaum, в печати).
В отличие от булимии, которая лечится в основном амбулаторно,
большинству пациенток с нервной анорексией чаще всего требуется лечение в
стационаре, по крайней мере до тех пор пока не станет целесообразным их
перевод на амбулаторное лечение. По оценке экспертов, стационарное лечение
необходимо в том случае, если индекс массы тела пациентки очень низок (Body
Mass Index < 13), если имеются тяжелые физические осложнения (например,
анемия, отеки, сильное истощение) или существует опасность самоубийства
(Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Fichter, 1995). Сверх того стационарное лечение
требуется в том случае, если амбулаторное лечение не дало положительного
результата, т. е. не удалось добиться увеличения массы тела. Но лучше всего
найти возможность согласованного — амбулаторного и стационарного —
лечения, так как страдающие нервной анорексией, по оценке экспертов, и после
окончания стационарного лечения зачастую нуждаются в дальнейших
терапевтических мероприятиях (например, Fichter, 1995).
Пациентки с диагнозом «расстройство Binge-Eating» лечились до сих пор
преимущественно амбулаторно. Появились свидетельства того, что этим
пациенткам свойствен «хаотический» стиль питания (например, постоянно что-
то едят, питаются нерегулярно) и они часто склонны к избыточному весу (Agras,
1995; Yanovski & Sebring, 1994). Психологическая интервенция для перестройки
питания нацелена прежде всего на то, чтобы научить пациенток правильному
пищевому поведению и противодействию избыточному поглощению калорий
(Agras, 1995).
При перестройке питания лечащий психотерапевт обучает пациенток с
расстройствами приема пищи оптимальному стилю питания, который они
могли бы длительное время сохранять, не чувствуя себя психологически и
биологически ущемленными и не испытывая фобий определенных продуктов,
поскольку это может быть фактором риска и вызвать рецидив. Поэтому с самого
начала терапии в рацион включаются так называемые запрещенные продукты,
которые пациентки учатся есть в уменьшенных количествах. Это обычно
высококалорийные продукты, например шоколад, пирожные и т. п. Экспозиция
с соответствующими продуктами постепенно позволяет пациенткам преодолеть
свои страхи и выработать новые убеждения относительно вероятности и
значения колебания массы тела.
2.2. Терапия нарушений схемы тела
Для изменения негативного отношения к собственному телу, как и в целях
расширения критериев оценки своего внешнего вида и привлекательности,
значимыми являются упражнения-демонстрации, производимые с помощью
видеокамеры или зеркала, а также двигательные упражнения, которые
Koob.ru
позволяют пациенткам систематически заниматься своим внешним видом и
телесными ощущениями (например, Meermann, 1991; Paul & Jacobi, 1991; Tuschen
& Bents, 1995; Tuschen & Florin, в печати; Vandereycken, 1989). Так, под
руководством психотерапевта пациентки с нервной булимией учатся,
систематически делая демонстрационные упражнения, воспринимать свой
внешний вид более дифференцированно, нежели по упрощенной схеме
«худая—толстая» (Tuschen и Florin, в печати; см. табл. 33.3.1).
Таблица 33.3.1. Терапевтические действия при экспозиции фигуры (по
Tuschen & Florin, в печати)
- Для начала с помощью видеокамеры или зеркала происходит
конфронтация пациенток с их фигурами и внешним видом, в процессе которой
тело рассматривается со всех сторон.
- Упражнения проводятся в различное время суток (например, перед
обедом и после него) и при различном настроении.
- Пациенткам предлагается во время упражнений носить различную
одежду (элегантную, в обтяжку, спортивную, гимнастический костюм).
- Применяются такие стратегии ведения беседы, которые помогают
пациенткам как можно точнее описать свой внешний вид, а также
вербализировать мысли и чувства, возникающие у них при рассматривании
своего тела.
- Психотерапевт обращает внимание на то, чтобы пациентки не
пользовались стратегиями избегания (например, не отводили глаз или не
заговаривали на постороннюю тему).
- Упражнения заканчиваются только тогда, когда негативные чувства
значительно уменьшились.
При выполнении упражнений пациентки постепенно привыкают к виду
своего тела, они учатся расширять критерии оценки своей физической
привлекательности, а также принимать и недостатки своего внешнего вида, не
придавая им большого значения.
2.3. Терапия стрессовых реакций
Многие пациентки с расстройствами приема пищи демонстрируют
нарушенное пищевое поведение, если находятся в стрессовой ситуации. Так, в
результате экспериментальных исследованиях установлено, что пациентки с
нервной булимией реагируют на психический стресс, имеющий
интерперсональное содержание, повышенной потребностью в еде (Cattanach,
Malley & Rodin, 1988; Tuschen, Vögele, Kuhnhardt & Cleve-Prinz, 1995). Более того,
клинические наблюдения показали, что у пациенток с расстройствами приема
пищи эпизоды «обжорства» возникают и вследствие других стрессовых ситуаций
(например, одиночества, скуки, стресса на работе).
Вид терапевтического вмешательства, который целесообразен для
Koob.ru
изменения функциональной связи между стрессами и пищевым поведением,
зависит от того, обладают ли пациентки соответствующими навыками
(например, отсутствуют стратегии решения проблем и совладания со стрессами),
как эмоционально сильно реагируют они на перегрузки и имеют ли они
достаточный порог толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям. Если
навыки решения проблем и совладания со стрессами оказываются
недостаточными, то необходим тренинг повышения компетентности в решении
проблем и совладания со стрессовыми ситуациями (например, Fairburn, Marcus
& Wilson, 1993; Waadt, Laessle & Pirke, 1992).
Тренинг решения проблем. При тренинге решения проблем пациентки
прежде всего описывают и определяют то, что они воспринимают как проблемы.
Затем они, по возможности не контролируя себя, перечисляют все
потенциальные решения проблем, которые пришли им в голову, и оценивают
каждую альтернативу с точки зрения ее эффективности. На следующем этапе
тренинга пациенток побуждают выбрать тот или иной вариант (или их
комбинацию) решения проблемы и апробировать его. После этапа апробации
пациентки опять оценивают альтернативы решения, корректируют их в целях
повышения эффективности решения своих проблем. Если результаты
оказываются все же неудовлетворительными, психотерапевт, сообща с
пациентками, ищет приемлемое объяснение неблагоприятного результата.
После чего следует или новый этап апробации прежней стратегии, или
выбирается и апробируется другое возможное решение.
Тренинг совладания со стрессом. При тренинге совладания со стрессом
пациентки сначала должны наблюдать за стрессовыми условиями и своими
стрессовыми реакциями, которые связаны с нарушенным пищевым поведением.
Затем вырабатывается и тренируется адекватная стратегия совладания со
стрессом. При лечении нервной булимии Ваадт, Лесли и Пирк (Waadt, Laessle &
Pirke, 1992) на основе терапевтических программ, зарекомендовавших себя при
лечении других психических расстройств (например, D'Zurilla, 1986; Feldhege &
Krauthan, 1978; Meichenbaum, 1985), разработали и апробировали программу
управления стрессом. Пациентки знакомятся прежде всего со схемой анализа
поведения SORKC (Kanfer & Saslow, 1965), в соответствии с которой они должны
осознать и запротоколировать перегрузки, которые предшествуют эпизодам
«обжорства», а также условия, которые следуют за такими эпизодами. На основе
такого анализа поведения разрабатывается и апробируется адекватная стратегия
совладания со стрессом. При этом пациентки осваивают не только стратегии с
краткосрочным воздействием (например, технику релаксации, самовнушение,
внутреннее и внешнее отвлечение, остановку мыслей), но и долгосрочные
стратегии редукции стресса (например, изменение установок, навыки
поддерживания разговора, укрепление уверенности в себе, систематическое
планирование и решение проблем).
Экспозиционная терапия. Если пациентки демонстрируют чрезмерно
сильные эмоциональные реакции на перегрузки и имеют низкий порог
толерантности к аверсивным ситуациям и эмоциям, то с успехом может быть
Koob.ru
применена экспозиционная терапия, при которой они подвергаются
аверсивным ситуациям и эмоциональным состояниям без возможности
продемонстрировать нарушенное пищевое поведение (например, см. Tuschen &
Florin, в печати). Так, страдающие нервной булимией и пациентки с диагнозом
«расстройство Binge-Eating» с помощью различных терапевтических методик
(например, видео- и аудиоплееров, специальной стратегии ведения беседы)
вводятся в точно такие же ситуации и эмоциональные состояния (например,
неприятные воспоминания о разрыве отношений, недостигнутые цели), которые
у них обычно приводят к «приступам обжорства». Одновременно для них
создаются ситуации конфронтации со всеми теми продуктами питания, которые
они обычно потребляют во время этих приступов. Их просят как можно точнее и
нагляднее описать блюда, запах которых они сейчас вдыхают, попробовать по
маленькому кусочку, чтобы описать вкус. В течение этих продолжительных
экспозиционных тренировок постепенно затухает первоначально очень сильное
эмоциональное возбуждение, а затем гаснет и предвосхищающая
физиологическая реакция «волчьего аппетита» (cephalic phase responses; ср.
раздел Florin & Tuschen-Caffier в этой книге), так что потребность в еде
постепенно проходит.
Когнитивная интервенция. Большинство поведенческих программ
дополняются специальными когнитивными стратегиями, с помощью которых
пациенты побуждаются к новым паттернам мышления и интерпретации. Так,
Фэйрберн, Маркус и Уилсон (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993) при изменении
дисфункциональных когниций у пациенток с расстройствами приема пищи
ориентируются на разработанную Беком и его сотрудниками (например, Beck &
Emery, 1981; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1981) стратегию когнитивного
переструктурирования (см. табл. 33.3.2).
Таблица 33.3.2. Действия при когнитивном переструктурировании
- Первым делом пациенткам предлагается идентифицировать и записать
дисфункциональные мысли или убеждения (например, «Если я поправлюсь на
килограмм, то буду ужасно выглядеть»).
- Затем им предлагается найти факты, подтверждающие эти мысли.
- Следующим шагом будет поиск пациентками аргументов и фактов,
подвергающих сомнению очевидность упомянутых дисфункциональных
убеждений.
- Затем пациентки подводятся к тщательному взвешиванию аргументов
«за» и «против», с тем чтобы сформировалась новая оценка, которой впредь
можно было бы руководствоваться в своем мышлении и своем поведении.
Когнитивная интервенция в рамках терапевтической концепции Тушен и
Флорин (Tuschen & Florin, в печати) базируется преимущественно на
имманентных системе стратегиях ведения беседы (Fiegenbaum & Tuschen, 1996;
Tuschen & Fiegenbaum, 1996). Психотерапевт представляет себе мир мыслей
пациентки и проникается ее чувствами, он предвосхищает основные ее