Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

(гепариноцитів) клітк, еозинофілів, Т-лімфоцитів, фібробластів,

епітеліальних, ендотеліальних і інших кліткних елементів, що

розвиваються звичайно на фоні атопічого синдрому і у зв'язку з

спадковою схильністю до астми і, що призводить до гіперреактивності

бронхів, яка, провокується різними факторами, що іменуються

“тригерами”, викликає гострий генералізованний бронхоспазм, підгострий

набряк слизових бронхів, хронічного

формування слизових пробок і

незворотну перебудову бронхіальної стінки, що клінічно проявляється

експіраторним диспное різного ступеня вираженості - від дихального

дискомфорту до приступу задухи, з функціонально - генералізованою

бронхіальною обструкцією, як правило, зворотньою спонтанно або під

впливом лікування бронходилататорами або протизапальними засобами ”.

В цьому великому визначенні сформульована практично вся сутність БА.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Існує багато класифiкацiй бронхіальної астми. Ми наведемо деякі з

них. У таблиці 3 наведена класифiкацiя БА на підставі МКБ-10. В основі

цієї класифiкацiї БА лежить принцип, запропонований ще у 1921 році F.

Rackemann. Він запропонував всі форми БА поділити на 2 великі групи:

зовнішню /extrinsic/, при якій існує встановлений зовнішній

провокуючий

фактор, і внутрішню /intrinsic/, при якій такого /або таких/ фактору немає.

У багатьох країнах світу користуються саме цією класифiкацiєю.

Безумовною позитивною якістю цієї класифiкацiї є простота і зручність

використання, що особливо важливо для, лікарів-початківців.

Таблиця 3

КЛАСИФІКАЦІЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

/МКБ 1О--го перегляду/

J45 Астма

J45. 0

Переважно алергічна астма

/Алергічна, атопічна, зовнішня

алергічна астма, сінна лихоманка з астмою /

J45. 1 Неалергічна астма

/Ідіосинкразійна астма, внутрішня

неалергічна астма /

J45. 8 Змішана астма

J45. 9 Астма неуточнена

В нашій країні з часів СРСР залишилася класифiкацiя А. Д. Адо і П.

К. Булатова, яка значно ширша.

Таблиця 4

КЛАСИФІКАЦІЯ БРОНХІАЛЬНОЇ

АСТМИ

/ по А. Д. Адо, П. К. Булатову, з доповненнями Г. Б. Федосеєва /

1. Етапи розвитку БА

1. Біологічні дефекти у практично здорових людей

2. Стан передастми

3. Клінічно сформована БА

II. Форми БА /у формулювання клінічного діагнозу не

включаються /:

1. імунологічна форма

2. неімунологічна форма

III. Клініко-патогенетичні варіанти БА:

1. атопічний /з вказівкою алергізуючого алергену

або алергенів /

2. інфекційно-залежний /з вказівкою інфекційних

агентів /

3. аутоімунний

4. гормональний /з вказівкою ендокринного органу,

функція якого змінена, і характеру

дисгормональних змін /

5. нервово-психічний

6. виражений адренергічний дисбаланс

7. первинно змінена реактивність бронхів, яка

формується без участі змінених реакцій

імунної, ендокринної і нервових систем, може

проявлятися під впливом фізичних, хімічних,

механічних іритантив і інфекційних агентів

/задуха при

фізичному навантаженні, впливі холоду,

медикаментів, у тому числі аспірину і т. д. /

IV. Важкість перебігу БА:

1. легкий перебіг

2. перебіг середнього важкості

3. тяжкий перебіг

V. Фази перебігу БА:

1. загострення

2. затухаюче загострення

3. ремісія

VI. Ускладнення:

1. легеневі /емфізема легень, легенева недостатність,

ателектаз, пневмоторакс /

2. позалегеневі /міокардіодистрофія, легеневе серце,

серцева недостатність

і т. д. /

Безумовно, використання такої громіздкої класифiкацiї потребує

великого досвіду і у представленому вигляді вона застосовується, в

основному, у спеціалізованих відділенях.

Більшість ж лікарів виділяють 2 форми БА - атопічну і інфекційно-

залежну. На практиці атопічна /алергічна/ форма БА встановлюється тоді,

коли достовірно встановлюється сенсибілізація організму до визначеного

алергену. Якщо існують ознаки, які

вказують на участь інфекційних

алергенів, то діагностується інфекційно-залежна форма БА. Підкреслимо,

що термін, який широко використовувався раніше “інфекційно-алергічна

астма” тепер застосовуватися не повинен, оскільки участь інфекційної

алергії у патогенезі БА залишається недоведеною. Використовується зараз

термін “інфекційно-залежна астма”, який передбачає, що віруси

/ріновіруси, респіраторно-синцитіальний вірус/, пошкоджуючи епітелій

бронхів, прямо або непрямо сенсибілізують іритант-рецептори, які при дії

на них подразників, що знаходяться у вдихуваному повітрі, викликають

бронхоспазм.

Заснована на етіологiчному принципі класифiкацiя не допомагає у

плані вибору оптимальної терапії, за вийнятком питання про доцільність

проведення специфічної гіпосенсибілізації, яка, як відомо, може

проводитися тільки при

мінімальній симптоматиці у безприступний

період захворювання.

Для того, щоб оптимізувати терапію, у 1992 - 1995 рр. була

запропонована класифiкацiя БА залежно від ступеня важкості

захворювання, яка оцінюється комплексно шляхом визначення клінічної

симптоматики, вираженості бронхообструкції і її зворотності, а також

об'ємом терапії, необхідним для контролю захворювання. Згідно цієї

класифiкацiї стан

хворого визначається ступенями /таблиця 5/.

Таблиця 5

КЛАСИФІКАЦІЯ БА ЗА СТУПЕНЕМ ВАЖКОСТІ

Сту

пінь

Клінічна симптоматика

до початку лікування

Лікування

Пер

ша

інтер-

мітуюча

БА /

* Короткочасні симптоми

виникають епізодично, менше

1 рази на тиждень

* Нічні приступи задухи

виникають рідше 2 раз в

місяць

* В період між

загостреннями симптоми

відсутні

* ПШВ > 80% від,

прогнозуємого значення.

Розкид показників - до

20%.

Непостійний прийом

препаратів:

* Інгаляційні β

стимулятори короткої дії

/беротек/ “ на вимогу ”, але не

більш 3 раз у тиждень

* Інгаляційні β

стимулятори короткої дії або

кромолін /інтал/ перед

фізичним навантаженням або

майбутнім впливом антигену

Дру * Загострення частіше 2 Інгаляційнні

га

легкий

персис-

туючий

пере

біг /

раз у тиждень

* Загострення

викликають

порушення активності і

сну

* Нічні приступи частіше

2 раз у місяць

* ПШВ = 60-80% від,

прогнозованого значення

протизапальні засоби

щоденно:

* Інгаляційнні

кортикостероїди /інгакорт/ по

200-500 мкг або недокроміл

* Інгаляційні β

стимулятори короткої дії “на

вимогу”, але не частіше 3-4

раз на день

* При необхідності:

збільшення дози

інгаляційнного

кортикостероїду до 400-

750 мкг, а за відсутністю

ефекту перехід на третій

ступінь

Тре

тя

середньо

-тяжка

БА /

Щоденні симптоми.

Загострення можуть

призводити до обмеження

фізичного навантаження і сну.

Нічні симптоми частіше 1 разу

в тиждень. Щоденний прийом

-агонистів короткої дії.

ПШВ або ОФВ1 - 60-80%

від очікуваних. Добовий

розкид показників - 30%.

Щоденна протизапальна

терапія:

* Інгаляційний

кортикостероїд /Ігакорт/

щоденно по 800-1000 мкг

* Теофіліни

пролонгованої дії

* Пероральні β

стимулятори тривалої дії при

частих нічних приступах

/Спіропент/

* Інгаляційні

холінолітики /Атровент/

* Інгаляційні β

стимулятори короткої дії “ на

вимогу ”, але не частіше 3-4

раз на день

Чет

верта-

важка

фор

ма БА /

* Часті загострення

* Постійна наявність

симптомів

* Часті нічні приступи

астми

* Різке обмеження

фізичного навантаження

* ПШВ < 60% від

прогнозованого значення.

Розкид показників - 30%.

* Всі препарати 3-го

ступеня, а також:

* Кортикостероїди

перорально /через день або 1

раз на день/

Примітка:

* ПШВ - пікова швидкість видиху

* Якщо на будь-якому ступені одержаний хороший лікувальний

ефект, то можливий обережний перехід на більш низький ступінь

* Підбирається мінімум необхідного об'єму терапії для підтримання

досягненого ефекту

* Хворий повинен знати про симптоми погіршення астми і заходи,

які слід ужити у таких випадках

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

БА традиційно розглядається як хвороба з ведучим алергічним

механізмом. Тому алерген, що викликав сенсибілізацію, можна

розглядати як етіологiчний фактор БА. Проте, БА представляє собою

гетерогенне захворювання, при якому важко размежувати її

етіологiчний і

патогенетичні компоненти.

Алергічна /атопічна, зовнішня/ астма часто буває пов'язана з

персональними або сімейним алергічним захворюванням, частіше за все -

вазомоторним ринітом, так званій сінній лихоманці /полінозом/, різного

роду уртикарними висипаннями на шкірі /кропивницею/, екземою. У

таких хворих у сироватці крові закономірно виявляється підвищення IgE і

спостерігаються позитивні шкірні

реакції на введення екстрактів

антигенів навколишнього середовища і позитивних провокаційних проб

при інгаляції специфічних антигенів. Розповсюджена думка, що у таких

хворих існує генетично зумовлена функціональна недостатність Т-

супресорів, що призводить до неконтрольованого синтезу IgE, який є

реагіном і забезпечує реакцію гіперчутливості негайного

/анафілактичного/ типу.

Неалергічна /ідіосинкразійна, внутрішня/ астма зустрічається у

більшої

частини хворих. У таких пацієнтів у анамнезі немає посилань на

індивідуальні або сімейні алергічні захворювання, шкірні проби

негативні, а рівень сироваткового IgE не перевищує норму.

Як правило, у осіб, які захворіли у ранньому віці, переважають

алергічні форми БА, а у осіб, які вперше захворіли у більш пізньому віці -

ідіосинкразійні або змішані.

Слід

добре запам'ятати, що кардинальною ознакою будь-якої форми

БА, і, ймовірно, її першим пусковим механізмом є спадкова або придбана

гіперчутливість трахеобронхіального дерева до різного роду стимулів.

Основні групи подразників, що посилюють чутливість дихальних

шляхів і викликають або сприяють їх минущій обструкції, зазначені в

таблиці 6.

Таблиця 6

ОСНОВНІ ПОДРАЗНИКИ, ЩО

ВИКЛИКАЮТЬ

ГІПЕРЧУТЛИВІСТЬ ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНОГО ДЕРЕВА

1. Алергени:

* Побутові /домашній і бібліотечний пил, перо подушки/

* Дермальні /волосся людини, шерсть тварини/

* Харчові

* Пильцьові

* Грибкові

* Кліщові

2. Фармакологічні подразники:

* Аспірин і інші нестероїдні протизапальні

засоби

* β- адреноблокатори /пропранолол/

* Сульфаніламіди

* Барвники /тартразин/

3. Фактори оточуючого середовища /кліматичні умови, які

сприяють концентрації забруднювачів і

антигенів у атмосфері/

4. Виробничі відходи:

* Солі важких металів /платина, хром, нікель і ін. /

* Хімічні речовини і полімери

* Деревна і

рослинний пил

* Біологічні ферменти /миючі детергенти і ферменти

підшлункової залози /

5. Інфекції

* Віруси /респіраторно-синцитіальний вірус, віруси

грипу і парагрипу /

* Бактеріальні /? ? ? /

6. Фізичне навантаження

7. Емоційні фактори

Алергени. Більшість алергенів, які призводять до астми, знаходяться

у повітрі. Для того, щоб виникла гіперчутливість трахеобронхіального

дерева, кiлькість алергенів і час

контакту з ними мають бути дуже

великими. Проте, якщо сенсибілізація все ж настала, далі досить довільної

дози, навіть слідових кiлькостей антигену, щоб настало загострення

хвороби. Алергічна астма з сезонними загостреннями частіше характерна

для дітей і осіб молодого віку. Несезонна форма астми частіше буває

результатом побутової алергії до пір”я і

вовни тварин і інших антигенів,

постійно присутніх у оточуючому середовищі. Роль харчових алергенів

встановити дуже важко, оскільки пацієнти часто можуть не помічати

астмогенної дії харчових продуктів, тому що між часом їх вживання і

розвитком бронхоспазму може проходити тривалий час.

Загальновідомими харчовими алергенами вважаються мед, цитрусові,

горіхи, бобові, білки коров”ячого

молока і яйця, краби і рибні продукти.

Встановлено, що навіть дуже малі долі антигену переборюють легеневий

бар'єр, вступають у контакт з молекулами IgE гладеньких клітин

поверхового епітелію бронхів, що призводить до дегрануляції гладеньких

клітин і вивільнення медіаторів /гістамін, брадикінін, лейкотрієни,

простагландини, тромбоксан А2, повільно реагуюча субстанція/.

Внаслідок цього підвищується проникність бронхіальних

капілярів і

виникає негайна пряма реакція з боку гладеньких м'язів дихальних шляхів

у вигляді бронхоспазму, а також набряку слизової оболонки.

Фармакологічні подразники. Класичним препаратом, здатним

провокувати гострі приступи бронхоспазму, є ацетилсаліцилова кислота.

Типовий аспіринозалежний дихальний синдром звичайно зустрічається у

10-20% дорослих хворих на БА і часто сполучається з вазомоторним

ринітом і гіперпластичним /поліпозним/ риносинуситом. Механізм

аспіринової астми до кінця не вивчений. Вважається, що він пов'язаний з

порушенням метаболізму простагландинів, їх

дисбалансом і підвищенням

синтезу простагландину F2 (який має виражений бронхоконстриктивний

ефект. Окрім аспірину, провокувати приступи на БА можуть і інші

нестероїдні протизапальні засоби - індометацин, напроксен, ібупрофен,

мефенамова кислота, фенілбутазон. Здатність провокувати приступи

бронхоспазму у хворих БА характерна і для бета-адреноблокаторів, навіть

селективних і навіть при місцевому застосуванні /наприклад, закапування

в око

при глаукомі/. Деякі сульфаніламіди широко використовуються у

харчовій і фармацевтичній промисловості як консерванти, що ще більш

загострює дану проблему.

Фактори оточуючого середовища. БА частіше зустрічається у тих

районах, кліматичні особливості яких сприяють зростанню концентрації у

атмосфері забруднювачів і антигенів, регіонах з розвиненою важкою

промисловістю, високою щільністю населення, частими перепадами

температури

і застоєм повітряних мас /.

Виробничі відходи. Бронхоспазм може бути зумовлений гострим і

хронічним впливом різноманітних сполук, що використовуються у

промисловості: солей тяжких металів /платина, хром, нікель/, деревного і

рослинного пилу /дуб, кедр, борошна, зерна зеленої кави, какао і ін. /,

виробництво хімічних речовин і полімерів, миючих детергентів, різних

фарб і розчинників, з

яким людина має справу не тільки під час роботи,

але й дома.

Інфекції. Широко розповсюджена у нас у країні думка про те, що у

розвитку приступів БА велику роль грає бактеріальна інфекція, останнім

часом не знайшла підтвердження. Навіть віруси, які викликають

респіраторні захворювання /респіраторно-сінцитіальний вірус, риновірус,

вірус грипу і

парагрипу/, у теперішній час розглядаються не як етіологiчні

фактори, а як фактори, які сприяють дії “ індукторів ”, тобто “, що

прокладають ” шлях алергічним і неспецифічним подразникам. Таким

чином, тепер слід вважати, що інфекційні агенти не є етіологiчними

факторами БА, а інфекційно-запальний процес органів дихання тільки

провокує дію інших, екзогенних і

ендогенних факторів етіології і

патогенезу БА при генетичній зумовленості захворювання.

Фізичне навантаження. Може провокувати так звану “ астму

фізичного зусилля ”. Вважається, що в основі бронхоспазму при цьому

виді астми лежать температурні зміни, які виникають у бронхах внаслідок

посилення вентиляції і подальшого охолодження і сухість вдихуваного

повітря. Тому вдихання холодного повітря навіть при невеликому

фізичному навантаженні може спровокувати бронхоспазм, у той час як

гаряче вологе повітря може пом'якшити приступ або навіть купувати його.

Емоційні фактори. Загальновідомо, що психологічні фактори можуть

погіршувати або поліпшувати стан хворих на астму. Така

залежність

виявляється приблизно у половини хворих на БА. Вважається, що це

пов'язано з порушенням /підвищенням/ тонусу блукаючого нерва.

Окрім цього, до факторів, сприяючу розвитку БА, належать

метеорологічні фактори, шлунковостравохідний рефлюкс, вагітність.

Аналіз патогенезу БА на кліткному рівні дозволяє виділи такі

моменти. Відомо, що гладкі клітки (гепариноцити) здатні продукувати у

надмірній, неадекватній кiлькості біологічно активні речовини /гістамін,

серотонін, еозинофільній хемотаксичний фактор анафілаксії, повільно

реагуючу субстанція і ін. /. Вже у першій імунологічній стадії

встановлюється нестабільний метаболізм гладких клітин, який виникає

під впливом вказаних вище “ індукторів ” і “ тригерів ” і пов'язаний з

фіксацією на їх поверхні IgE і інших реагінів. Цей процес завершується

алергічною реакцією 1 анафілактичного типу, розвитком другої

патохімічної стадії і викидом біологічно активних речовин: первинних,

синтезованих до настання реакції і повторних, синтез яких завршуєтья або

здійснюється після формування імунного комплексу /антиген + реагіни/

на поверхні клітки. До первинних медіаторів належать: гістамін,

серотонін, еозинофільній хемотаксичний фактор анафілаксії, гепарин і ін.

До повторних належать

повільно реагуюча субстанція, фактор, що

активує тромбоцити і ін. На третій патофізіологічній стадії ефекти

вказаних біологічно активних речовин реалізуються у вигляді виникнення

генералізованної бронхіальної обструкції, зумовленої бронхоспазмом,

набряком слизової оболонки бронхів і гіперсекрецією бронхіального

слизу.

До типових морфологічних проявів БА належать:

1. Обтурація просвіту дихальних шляхів /від головних бронхів до

дрібних

субсегментарних/ густого, в'язкого, слизового або слизово-

гнійного /за навністю повторної інфекції/ харкотиння, джерелом якої є

гіперсекреція залоз слизової оболонки і ослизнення вистилаючого

епітелію.

2. Дискінезія дихальних шляхів, що проявляється як у вигляді

спастичого скорочення, так і паралітичного розширення бронхів;

3. Гостре емфізематозне здуття легень ;

4. Порушення проникності аерогістогематичого бар'єру, яке

включає

розширення і повнокрів”я всієї судинної системи бронхів, набряк слизової

оболонки, різке набухання базальної мембрани з дифузною

еозинофільною інфільтрацією всіх шарів бронхіальної стінки.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Для астми характерна тріада симптомів: порушення дихання, кашель

і хрипи. Найбільш блискучо всі три симптоми проявляються у момент

приступів, які частіше виникають у нічний час. Біля 75% хворих на БА

/незалежно від її форми/ у

періоди загострення просинаються між 1

годиною ночі і 5 годинами ранку через посилення бронхоспазму. Мабуть,

це пов'язано з добовими коливаннями тонусу блукаючого нерва, рівня

ендогенних катехоламінів і гістаміну. Проте, приступи можуть виникнути

у будь-який час доби, з'являтися або посилюватися під впливом

специфічного алергену, під впливом фізичного навантаження, при

емоційному навантаженні

або під час вірусної інфекції.

Типова клінічна ознака БА - приступ експіраторної задухи, як

правило, починається з періоду передвісників. При алергічній БА - це

звичайно проявляється появою симптомів кон'юнктивіту, риніту або

фарінгіту після контакту з алергеном. Після цього хворий починає

відчувати стиснення у грудній клітці, нерідко з'являється сухий кашель.

Дихання

стає жорстким, у обох фазах дихання стають чутні хрипи, видих

подовжується, дихання стає більш частим, декілька підвищується АТ і

частота пульсу.

Приступ задухи, що розвинувся, характеризується експіраторною

задишкою. Спочатку відбувається швидкий і переривчастий вдих, за яким

слідує довгочасний, дуже затруднений активний видих. Тривалість фази

видиху у 3-4 рази перевищує тривалість фази вдиху

, внаслідок чого

частота дихань може не збільшуватися. Тому легені швидко

перерозтягуються, грудна клітка ніби застигає у положенні вдиху,

збільшується її передньо-задній розмір. В акті дихання починають

приймати участь допоміжні м'язи верхнього плечового поясу, черевної

стінки. Для того, щоб полегшити видих, хворі приймають змушене

положення з нахилом торсу вперед

і упором на руки для фіксації

плечового поясу.

Клінічно визначаються ознаки гострого здуття легень : коробковий

перкуторній тон, опущення нижніх меж легень і зменшення їх рухомості,

зменшення або зникнення зони абсолютної серцевої тупості, послаблення

дихальних шумів. На фоні послабленого везикулярного дихання і

подовженого видиху вислуховуються різнотемброві сухі свистячі хрипи,

нерідко чутні на

відстані /дистанційні хрипи/.

Закінчення приступу частіше за все знаменуєтся кашлем з появою

густого “ склоподібного ” харкотиння, приймаючого форми дистальних

відділів дихальних шляхів /спіралі Куршмана/. В ньому при

мікроскопічному дослідженні виявляються еозинофіли і кристали Шарко-

Лейдена.

В фазі ремісії БА ніякої патологічної симптоматики з боку органів

дихання немає.

Перебіг БА здебільшого визначається віком, у якому розвинулося

захворювання. У подавляючої більшості дітей, у яких захворювання

розвинулося у ранньому дитячому віці, згодом у предпубертатному

періоді настає спонтанна ремісія. У осіб, захворівших

у молодому або

середньому віці, перебіг може бути різним. Приблизно у 30% настає

спонтанна ремісія, 30% - БА має хвилеподібний перебіг з періодами

загострення і тривалих ремісій і у 30% - БА має тенденцію до

прогресування, тяжкий перебіг з тяжкими ускладненнями.

ДІАГНОСТИКА

В типових випадках правильно поставити діагноз БА тільки на

підставі клінічної картини у

момент гострого приступу неважко.

В складних або з атиповим перебігом випадках БА, додаткову

допомогу надають інструментальні і лабораторні дослідження. Критерії

діагностики БА наведені у таблиці 7.

Таблиця 7

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

* Наявність пароксизмальної задухи /задишки/, кашлю і “ свистячого

” дихання

* Навність БА у кровних родичів

* Навність поліпозу носа, вазомоторного

риніту, ознак респіраторної,

харчової або лікарсякої алергії

* Зворотні обструктивні порушення функції зовнішнього дихання

/більше ніж на 25% від початкових після застосування адреноміметиків/

* Еозинофілія крові

* Навність у харкотинні еозинофілів, спіралей Куршмана і кристалів

Шарко-Лейдена

Характерними змінами з боку крові є еозинофілія /підвищення числа

еозинофілів більш 5%/, підвищення у сироватці IgE, хоч

ці ознаки і не є

специфічними.

В харкотинні звичайно визначається підвищене число еозинофілів,

спірали Куршмана і кристали Шарко-Лейдена.

На ЕКГ у періоди загострення хвороби можна виявити ознаки, які

свідчать про перевантаження правих відділів серця, а на рентгенограмі -

ознаки емфіземи або гострого здуття легень.

Всім хворим необхідно досліджувати функцію зовнішнього дихання

/спірографія, пневмотахометрія, запис кривої “ потік-об'єм ”/ для того,