Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

війчатих клітин миготливого епітелию, надає секретомоторну дію і

стимулює продукцію сурфактанту. Ще один препарат - амброксол

/ласольван/, є метаболітом бромгексину і має схожу дію. Ці препарати

застосовуються як всередину у таблетках або краплях, так і

парентерально, а також використовуються для інгаляцій і вважаються

кращчими відхаркуючими засобами.

Якщо кашлевий механізм неефективний або

хворий змучений

болісним кашлем, вельми ефективний постуральний /позиційний/ дренаж

і масаж грудної клітки.

Найважливіший розділ лікування хронічного обструктивного

бронхіту - застосування бронхорозширюючих препаратів.

Основні бронходілататори наведені у таблиці 12.

Метилксантини /еуфілін, теофілін/ інгибують фосфодіестеразу і

аденозинові рецептори бронхів, сприяючи накопиченню цАМФ і

викликаючи бронходилатацію. Окрім бронходилатуючої дії, ці препарати

також знижують тиск у

легеневій артерії, стимулюють мукоциліарний

кліренс, стимулюють продукцію глюкокортикоїдів наднирниками і

надають слабий діуретичний ефект.

Таблиця 12

БРОНХОРОЗШИРЮЮЧІ ЗАСОБИ

1. Метилксантини /еуфілін - 2, 4% г-н 10 мл у 10 мл фіз р-ну

в/в повільно або крап. ; у таблетках по 0, 15 г 3-4 рази на день /;

2. Симпатоміметики:

* Неселективні /ефедрін - по 0, 025 г 3 рази на

день/;

* Селективні (2-адреностимулятори /сальбутамол,

тербуталін, вентолін, астмопент, беротек у дозованих

аерозолях - по 1-2 інгаляції 3-4 рази на день /;

3. Холінолітики:

* Неселективні /атропін, платифілін/;

* Атровент /у вигляді дозованого аерозолю по 2 вдихи

кожних 6-8 годин /

4. Комбiновані:

* Беродуал /комбiнацiя беротека і атровента - по 1-2

інгаляції 3-4 рази на день /;

* Теофедрин /1/ 2 таб

. 2-3 рази на день, бронхолітин - по 1

стол. ложці 4 рази на день /

Симпатоміметики стимулюють - β-адренорецептори, що

супроводжується збільшенням активності аденілциклази, накопиченням

цАМФ і, бронхорозширюючим ефектом. Призначення неселективних

препаратів /ефедрин, бронхолітин і ін./ обмежують їх сторонні ефекти,

такі як тахікардія і інші порушення ритму, артеріальна гіпертензія. В

цьому плані мають значну перевагу і значно більш широко

використовуються селективні (β

-адреностимулятори /сальбутамол,

вентолін, тербуталін і ін. /.

З холінолітиків останнім часом найбільше застосування отримав

атровент у вигляді дозованого аерозолю /по 2 інгаляції кожних 6-8 годин/,

практично позбавлений сторонніх ефектів.

Роль і місце глюкокортикоїдів у комплексній терапії хворих на ХБ і

ЕЛ на сьогоднішній день остаточно не визначені. У деяких хворих

/приблизно у 10-20%/

їх застосування дає швидкий і виражений

протизапальний і бронходилатуючий ефект. Насамперед, це хворі, у яких

у харкотинні або периферичній крові виявляється еозинофілія. Загальні

правила призначення глюкокортикоїдів є такими: 1/ препарати

призначаються тільки у тих випадках, коли неефективні

бронходилататори; 2/ початкова доза стероїдов у перерахованні на

преднізолон становить 30 мг/добу /1 раз на день вранці

/; 3 /. ефективність

лікування контролюється спірометричними показниками і показниками

газового складу крові /за відсутністю їх виразної позитивної динаміки

лікування припиняється/; 4/ після досягнення клініко-функціонального

поліпшення доза препарату зменшується до мінімально можливої, здатної

підтримувати досягнений ефект.

Таблиця 13

СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПІЇ ХРОНІЧНИХ

ОБСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ

Інгаляційний холінолітик

/Атровент/

Недостатнє хороший

поліпшення результат

+ Інгаляційний β

-стимулятор Продовжити

/Беротек, Беродуал/ лікування

хороший

Без змін Недостатній результат

поліпшення

Скасувати + Теофіллін Продовжити

-стимулятор тривалої дії лікування

Без змін Недостатнє

поліпшення

Скасувати + Кортикостероїд хороший

теофіллін результат

Поліпшення

Без змін Продовжити

лікування

Скасувати

кортикостероїд Продовжити лікування, поступово

знижуючи дозу до мінімально

можливого рівня

Схема послідовного призначення бронходилататорів і

глюкокортикоідів при обструктивних захворюваннях легень наведена у

таблиці 13.

Основними показаннями для призначення гепарину при ХБ є:

наявність зворотної бронхіальної

обструкції, легеневої гіпертензії,

дихальної недостатності, активного запалення у бронхах, значному

підвищенні в'язкості харкотиння. Призначений у дозі 5-10 тис. ОД 2-3

рази на день під шкіру живота гепарин попереджає дегрануляцію гладких

клітин (гепариноцитів), підвищує активність альвеолярних макрофагів,

надає протизапальну, антитоксичну, диуретичну дію і сприяє зниженню

легеневої гіпертензії.

З дезінтоксикаційною метою у періоди

загострення гнійно-

обструктивного ХБ рекомендується велика кількість пиття /лужні

мінеральні води, клюквений морс, відвари шипшини, липовий чай/, а

також внутрішньовенно краплинно 5% р-ну глюкози або фізіологічного

розчину.

В тих випадках, коли у хворих на ХБ і ЕЛ формується стійка і

виражена гіпоксемія і приєднується декомпенсоване легеневе серце,

показана тривала киснева терапія

, яка дозволяює підвищити терпимість до

фізичних навантажень, знизити тиск у малому колі кровообігу, зменшити

явища правошлуночкової недостатності. Оскільки у значній частині

хворих на хронічниі обструктивні захворювання легень /особливо при

переважанні ХБ/ відзначається стійка гіпоксемія у нічні години, особливе

значення набуває нічна киснетерапія.

З метою зменшення симптомів легеневої гіпертензії рекомендується

призначення

антагоністів кальцію /корінфар, кордафен/, нітрати

/нитрисорбід - по 20 мг 4 рази на день протягом 3-4 тижнів/, молсидомін

/корватон/.

З метою поліпшення функціонування системи місцевого

бронхопульмонального захисту, після попереднього вивчення імунного

статусу і визначення чутливості до імуномодуляторів, проводиться і

імунокоригуюча терапія. Залежно від чутливості in vitro, призначається

левамізол /по 150 мг на день протягом 2-3 днів з подальшим 4-денною

перервою протягом 2-3 місяців/, препарати тімусу /Т-активін, тімалін/,

нуклеінат натрію /по 0, 2 г 3 рази на день протягом 2-4 тижнів/.

Імунокоригуючими властивостями володіють також УФО

/ультрафіолетове опромінення крові/, лазерне

опромінення крові,

плазмаферез. Використовуються також засоби, що підвищують

неспецифічну резистентність організму -- екстракт елеутерококу, настійка

женьшеню, пантокрину, ехінацеї.

Фізиотерапевтичні методи лікування містять у собі інгаляційну

аерозольтерапію, УВЧ-терапію, індуктотермію, мікрохвильову терапію.

Обов'язково проводиться лікувальна фізкультура, поряд з

дренажними вправами і різні види дихальної гімнастики.

Санаторно-курортне лікування є обов'язковим

компонентом

комплексного лікування і проводиться у стадії ремісії при відсутності

явищ дихальної недостатності на курортах Південного берега Криму,

Анапи, Геленджика, Кисловодська і ін.

Перш ніж закінчити лекцію по ХОЗЛ, призначимо конкретне

лікування нашому хворому:

1. При надходженні:

* Постільний режим;

* Стіл N10;

* Велика кількість лужного пиття;

* Позиційний дренаж;

* Ampicillini-Na - по 0, 5 г в

/м 4 рази на день протягом 10-14

днів;

* Sol. Strophanthini 0, 05% - 0, 5

Sol. Euphyllini 2, 4% - 10, 0

Sol. Lasyx - 2, 0

Sol. Kalii chloridi 4% - 20, 0

Sol. Natrii hydrochloridi 0, 9% - 400, 0 в/в крапель 1 раз на день

N5-7;

* Heparini - 5000 ОД 2 рази на день під шкіру живота;

* Bromgexini - по 2 таб. 3 рази на день;

2. При поліпшенні стану /зменшення продуктивного кашлю і

задишки, симптомів інтоксикації, нормалізації температури, зникнення

набряків і зменшення у розмірах печінки/:

* Сальбутамол або атровент

- по 1 інгаляції 3 рази на день;

* Бромгексін - по 1 таб. 3 рази на день;

* Фуросемід - по 1 таб. 2 рази в тиждень по ранкам;

* Нуклеінат натрію - по 0, 2 г 3 рази на день;

* Масаж грудної клітини;

* Лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика;

3. Після досягнення ремісії:

* Тривала фітотерапія комплексами лікарських трав з різними

механізмами дії - антисептичним, протизапальним, відхаркуючим,

бронхолітичним;

* Зміни характеру роботи, повної відмови від паління;

* Санаторно-курортне лікування на південному березі Криму;

* Тривала лікувальна фізкультура

Для поміток

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

На початку лекції представляємо клінічний випадок.

Хвора І., 37 років, поступила у терапевтичне відділення по швидкій

допомозі у зв'язку з некупуючимся в амбулаторних умовах приступом

задухи, який супроводжується кашлем з важко відокремлюваним

харкотинням, вираженою задишкою з переважно ускладненим видихом у

спокої. З анамнезу відомо, що вважає себе хворою

з 18-літнього віку, коли

вперше з'явилася незвична реакція: кожну весну під час цвітіння рослин у

хворої протягом 1-2-х місяців спостерігався виражений нежить і

сльозотеча, підвищувалася температура тіла. Тоді ж при обстеженні ЛОР-

лікарем був поставлений діагноз викривлення носової перетинки,

хронічного поліпозного /вазомоторного/ риніту і за його рекомендаціями

хвора під час

загострення користувалася судинозвужувальними носовими

і очними краплями /нафтизин, галазолін/. Через 4-5 років вперше без

видимої причини несподівано виник приступ задухи, який швидко

пройшов після прийому 1 таблетки теофедрину. Проте, після цього

приступи задухи почали турбувати хвору 1-2 рази на місяць. Одночасно з

цим стала помічати, що приступи провокувалися різними зовнішніми

причинами: деякими запахами,

косметичними засобами, парфумами,

дезодорантами. Як і раніше, стан погіршувався навесні, у періоди цвітіння

рослин. Останні 10 років знаходиться на диспансерному обліку,

неодноразово лікувалася стаціонарно, у тому числі в алергологічному

відділенні. Захворювання поступово прогресує. Останні 2 роки приступи

задухи виникають не рідше 1-2 раз на тиждень, з'явилися нічні приступи

задухи, для купування яких користується

спеціальними інгаляційними

препаратами /Сальбутамол, Беротек/. Виражене погіршення стану

почалося 2 дні тому, коли приступи задухи почастішали, вперше приступ

задухи не вдалося купувати повторними інгаляціями /до 10 інгаляцій на

день/ вказаних засобів і довелося викликати швидку допомогу. Після в/в

введення еуфіліну і преднізолону задуха припинилася, проте через

декілька годин виникла знову. Повторно

викликана карета швидкої

допомоги повторила в/в введення препаратів і доставила хвору до

стаціонару.

Алергологічний анамнез обтяжений, відзначалися алергічні реакції

на анальгін, новокаїн, аспірин. Двічі після прийому аспірину починався

приступ задухи.

При огляді: стан середнього важкості, помірний дифузний ціаноз

шкірних покровів, виражена задишка експіраторного типу, частота дихань

- 20 у 1 хвилину, видих

подовжений, на відстані чутні свистячі сухі хрипи.

Положення у ліжку вимушене, з упором на верхні кінцівки, у акті дихання

приймають участь м'язи шиї і грудної клітки. Пульс - 88 за 1 хвилину,

ритмічний, задовільних властивостей, АТ - 140 /80 мм рт. ст. Перкуторно

не визначається зона абсолютної серцевої тупості. Аускультативно: ритм

серця правильний, тони серця приглушені, невеликий акцент 2-го тону

над легеневою артерією. Над легенями - перкуторно легеневий звук з

коробковим відтінком. Аускультативно: послаблене везикулярне дихання

з подовженим видихом, маса розсіяних сухих свистячих хрипів. Живіт

м'який

, безболісний. Печінка у реберного краю. Периферичних набряків

немає.

Чи виникають складнощі у попередній постановці діагнозу у даному

випадку? Мабуть, ніяких. На першому плані у хворої мають місце

приступи задухи, які по грецьки називаються астмою.

Отже, мова піде про астму. Відомо багато захворювань органів

дихання, серцево-судинної системи, ЦНС і інших

органів, які можуть

супроводжуватися тимчасовою або стійкою задухою. В таблиці 1

приведені основні причини пароксизмальної задухи.

З циклу лекцій по кардіології Ви пам'ятаєте, що одним з проявів

серцевої недостатності, а саме, лівошлуночкової недостатності, є такий

клінічний синдром як серцева астма і її крайній вираз - набряк легень .

Таблиця 1

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ

ПАРОКСИЗМАЛЬНОЇ ЗАДУХИ

1. Хвороби органів дихання:

* Бронхіальна астма

* Обструктивний бронхіт

* Пухлини бронхів /аденома, карциноїд/

* Стороннє тіло у бронсі

* Спонтанний пневмоторакс

* Аномалії розвитку трахеї і бронхів

* Бронхоаденіт

2. Хвороби серцево-судинної системи:

* Тромбоемболія гілок легеневої артерії

* Ураження серцевого м'язу /інфаркт міокарду,

аневризма лівого шлуночка, кардіосклероз, міокардит,

кардіоміопатія /

* Вади серця

* Гострі порушення ритму серця /тахіаритмії/

* Гіпертонічний криз

* Вузелковий періартеріїт

3. Інші хвороби:

* Гострий нефрит

* Крововилив у мозок

* Епілепсія

* Отруєння героїном

* Сепсис

* Гірсяка хвороба

* Істерія

В клінічній практиці кардіальна астма зустрічається найбільш часто,

особливо у людей похилого віку. В молодому і середньому віці частіше

зустрічається бронхіальна астма. В клінічному плані, особливо для

починаючих лікарів, важливо вміти размежовувати кардіальну і

бронхіальну астму, оскільки у

всіх випадках лікування буде принципово

відрізнятися. Нижче у таблиці 2 ми приводимо класичні диференціально

діагностичні ознаки цих 2-х видів задухи.

Таблиця 2

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ

КАРДІАЛЬНОЇ І БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Клініко-

анамнестичні

дані

Приступ бронхіальної

астми

Приступ серцевої

астми

Вік

астіше молодий і

середній

Частіше похилий

Попередні

захворювання

Хронічні

бронхолегеневі

захворювання,

вазомоторний риніт,

поліноз, інші алергічні

захворювання

ІХС, гіпертонічна

хвороба, вади серця,

кардіоміопатія, міокардит,

гломерулонефрит

Причини

приступу

Контакт з алергеном,

загострення запального

процесу в органах

дихання, психогенні і

метеорологічні фактори

Фізична і психічна

напруга, підйом АТ,

гострий інфаркт міокарду,

тахіаритмії

Характер

приступу

Пароксизм

експіраторної задишки,

свистячого дихання і

кашлю

Інспіраторний або

змішаний характер

задишки, відчуття

нехватки повітря

Ціаноз Дифузний

/центральний/

Акроціаноз

Харкотиння В'язке, “склоподібне”,

відділяється важко

Рідке, пінясте, іноді

ожеве, легко

відокремлюється

Пульс

астий, ритм

асто аритмічній,

правильний слабого наповнення

Аускуль-

тативні дані

исленні розсіяні

сухі свистячі і джижачі

хрипи, у тому числі

дистанційні, на фоні

подовженого видиху

Вологі хрипи

переважно у нижніх

відділах легень з обох

сторін

Перкуторні

розміри серця

Зменшені Збільшені

Розміри

печінки

Не змінені Часто збільшені

Перифери-

чні набряки

Не характерні Характерні

Лікувальни

й ефект

Від бронхолітиків Від сечогінних,

серцевих глікозидів,

морфіну

Уважно проаналізувавши наведену таблицю, правильно поставити

попередній діагноз нескладно. Наявність приступів експіраторної задухи і

кашлю з важко відокремлюваним в'язким харкотинням у жінки

середнього віку з обтяженим алергологічним анамнезом, тривалим

анамнезом з періодами загострення у періоди цвітіння рослин,

непереносимості багатьох запахів і аспірину, які провокують приступи,

коробковий перкуторний тон над легенями

і зменшення розмірів серцевої

тупості, численні дистанційні, розсіяні сухі свистячі і джижачі хрипи на

фоні подовженого видиху, виражений ефект після застосування

бронходилататорів, - все це свідчить на користь того, що пацієнтка

страждає на бронхіальну астму.

Хоч термін “ астма ” був відомий ще Гіппократу, а Аретей у 3-2

столітті до н. е. вже спробував

виділити дві її форми /пов'язану з фізичним

навантаженням і холодом/, не дивлячися на надзвичайно велику кiлькiсть

наукових робіт, опублікованих у всяому світі по цій проблемі і

безсумнівними успіхам у деяких питаннях патогенезу і лікування,

доводиться констатувати, що етіологія, патогенез і лікування БА ще

далекі від свого вирішення.

Декілька

слів про історію вивчення БА. Вже згадувалося про те,

скільки древній термін “ астма ”. Проте припущення про те, що місцем

розвитку БА є бронхи, було висловлено тільки Ван Гельмонтом, жившим

у 1577-1644 рр. Неврогенним спазмом бронхіальних м'язів пояснював

приступ астми Г. Лаеннек /1825/ і наш М. Я. Мудров /1826/. Класичний

опис клінічної картини

приступу БА належить вітчизняному вченому Г. І.

Сокольскому /1838/. Багато уваги проблемі БА приділяв С. П. Боткін

/1887/, що вважав, що однією з її причин є хронічний бронхіт. У

подальшому вітчизняними вченими Є. О. Манойловим /1912/ і Н. Ф.

Голубовим /1915/ була обгрунтувана анафілактична теорія БА.

Дана проблема завжди вважалася актуальною, хоч справжню

поширеність і захворюваність БА важко оцінити. Це пов'язано з тим, що у

різних країнах застосовуються різні діагностичні критерії. Проте,

вважається, що поширеність БА у різних країнах коливається від 1 до 8%.

В останні 20-30 років кiлькiсть хворих на БА у всяому світі збільшується і

що не менше важливо - перебіг її обтяжується.

Основні причини зростання захворюваності на БА - все більша

алергізація населення у зв'язку з розвитком міст, забруднення оточуючого

середовища, хімізація сільського господарства, постійне збільшення

використання різних хімічних речовин у виробництві і побуті.

Безсумнівно, має значення і широке застосування у лікувальній практиці

антибіотиків, вакцин,

сироваток.

Найбільш високий рівень захворюваності на БА зареєстрований у

США, Австралії і Новій Зеландії, де близько 5% дорослих і 7-10% дітей

хворіють на астму. БА може розвинутись у будь-якому віці, проте частіше

за все вона дебютує у ранньому віці. Біля половини всіх випадків БА

припадає на вік до 10 років і близько 1 /3 - на

вік до 40 років. В дитинстві

хлопчики захворюють на БА приблизно у 2 рази частіше. Значно частіше

захворюють діти батьків, які страждають на БА або іншими алергічними

захворюваннями. В віці 30 років кількість чоловіків і жінок, хворих на

астму, приблизно рівне. Приблизно біля 30% хворих на БА змушені

регулярно користуватися протиастматичними препаратами. Кожен 4-5

хворий

страждає на тяжку форму БА, у зв'язку з чим змушений

користуватися декількома препаратами, у тому числі гормонами.

Загальноприйняте визначення БА не існує. Приведемо одне з

визначень, адаптоване до вимог ВООЗ:

Бронхіальна астма - хронічний рецидивуючиий запальний процес у

дихальних шляхах переважно алергічної природи, який веде до їх

гіперреактивності, лабільної обструкції

і появи респіраторних симптомів

/пароксизми задишки або задухи, аж до астматичного статусу, свистячого

дихання і кашлю/.

Добре відомо, що кардинальною ознакою БА є приступ

експіраторної задухи. Проте у останні роки багато вчених виключають

обов”язковість приступів експіраторної задухи як необхідної клінічної

ознаки БА і вважають, що вона може проявлятися тільки

дихальним

дискомфортом. Так, наприклад, у “Доповіді про Міжнародний консенсус

по проблемах діагностики і лікування астми” /1992, США/, БА

визначається як: “поліетіологічне, індуковане різними екзогенними, рідше

ендогенними агентами, званими “індукторами”, хронічне персистуюче

запалення дихальних шляхів, переважно бронхів, за участю гладких