Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)

Подождите немного. Документ загружается.

Характерними ознаками загострення ХБ є пітливість, особливо по

ночах, симптоми “вологої подушки”, слабкість і нездужання, посилення

кашлю, кiлькості харкотиння, підвищення температури тіла до

субфебрильних цифр, появи або посилення задишки. Задишка -

найважливіша ознака хронічної бронхіальної обструкції, основні ознаки

якої наведені у таблиці 4.

Таблиця 4

ОЗНАКИ ХРОНІЧНОЇ

БРОНХІАЛЬНОЇ ОБСТРУКЦІЇ

* Задишка при

фізичному навантаженні,

, що посилюється під впливом подразників;

* Надсадний малопродуктивний кашель;

* Слабий кашльовий поштовх;

* Подовження фази видиху при спокійному і

форсованому диханні;

* Сухі свистячі хрипи на видиху;

* Симптоми обструктивної емфіземи легень

Задишка звичайно виникає поступово, носить переважно

експіраторний характер і повільно прогресує, посилюючись при

загостреннях ХБ, у

сиру погоду, при падінні атмосферного тиску. Як

правило, після відкашлювання харкотиння задишка зменшується.

При ХБ і ЕЛ механізми бронхіальної обструкції принципово

відрізняються. При ХБ у основі бронхообструкції лежить бронхоспазм,

набряк слизової оболонки, деформація стінок і т. д., тому обструкція

проявляє себе не тільки на видиху, але й на вдосі. В основі

бронхіальної

обструкції при панацинарній ЕЛ - спадіння дрібних бронхів на видиху,

оскільки на видиху стінки бронха не підтримуються елестичною тягою

зруйнованих альвеол. Внаслідок цього при посиленні видиху вони легко

спадаються, швидко скорочується потік повітря і видих. Самі ж бронхи не

змінені, тому вдих вільний. Для хворого на ЕЛ надзвичайно характерним

дихання через губи, складені у “трубочку”. Існує цікаве подібне

порівняння: первинні “емфізематики” - це “рожеві пихтілки”, а

“бронхітики” - це “синюшні одутлуватики”.

Об'єктивна симптоматика залежить від форми ХБ і може варіювати

від мінімальних проявів /на випадок простого необструктивного бронхіту/

до виражених проявів /при гнійно-обструктивному ХБ/. В фазі ремісії ХБ

при

об'єктивному обстеженні патологічні симптоми з боку органів

дихання, як правило, не визначаються. В фазі загострення простого

необструктивного ХБ звичайно при аускультації вислуховується жорстке,

бронховезикулярне дихання і невелика кiлькiсть сухих хрипів на вдиху і

видиху, а симптоми інтоксикації не виражені. При гнійно-обструктивному

ХБ, навпаки, симптоми інтоксикації /слабкість, пітливість, підвищена

температура тіла/ у сполученні з дихальною недостатністю виходять на

перше місце. В таких випадках аускультативно можуть виявлятись

різноманітні феномени - послаблене або жорстке дихання, сухі свистячі і

різнокаліберні вологі хрипи, шум тертя плеври.

Рання діагностика ХБ ускладнена, оскільки багато курців не надають

значення звичному кашлю

і звертаються за медичною допомогою тоді,

коли вже виражені ознаки дихальної недостатності. Крім того, згідно

критеріям ВООЗ, діагноз ХБ можна ставити у тих випадках, коли клініка

ХБ триває не менше 2-х років.

Класичними ознаками ЕЛ є: виражена задишка, ціаноз, бочкоподібна

грудна клітка, розширення і вибухання надключичних западин,

зменшення дихальної екскурсії

легень, коробковий перкуторний звук над

легенями, зменшення меж серцевої тупості, послаблення дихання.

Один з ефективних методів ранньої діагностики різних порушень

дихання, у тому числі хронічної бронхіальної обструкції - це дослідження

функції зовнішнього дихання за допомогою спірографічного дослідження.

Нормальні величини легеневих об'ємів і результатів спірометричних

тестів наведені у таблиці 5.

Таблиця 5

ПОКАЗНИКИ

ВЕНТИЛЯЦІЇ У ЗДОРОВИХ ОСІБ

* Частота дихання /ЧД/ - 10-20 у 1 хв. ;

* Дихальний об'єм /ДО/ - 0, 3-0, 8 л /15-20% ЖЄЛ;

* Хвилинний об'єм дихання /ХОД/ - 4-10 л /хв. ;

* Резервний об'єм вдиху /РОВд/ - 1, 2-1, 5 л /50% ЖЄЛ/;

* Резервний об'єм видиху /РОВид/ - 1-1, 5 л /30% ЖЄЛ/

* Очікувана життєва ємність легень /ДЖЄЛ/ - 3-5 л;

* Об'єм форсованого видиху за

1-у секунду /ОФВ1/

- більш 65% від ЗАЛ;

* Залишковий об'єм легень /ЗОЛ/ - 1-1, 5 л

/20-30% від ЖЄЛ;

* загальна ємність легень /ЗЄЛ - 5-7 л

Найбільш цінним методом функціональної діагностики легень є

аналіз одиничного форсованого видиху, який називають форсованою

життєвою ємністю легень /ФЖЄЛ/, який може бути менше ЖЄЛ при

повільному видиху. Біля 80% цього об

'єму обстежуваний видихає

протягом 1 с. Цю кiлькiсть повітря називають форсованим об'ємом видиху

/ФОВ1/. При обструктивній хворобі легень, наприклад при ХБ і ЕЛ,

ФЖЄЛ зменшена у зв'язку з тим, що до того, як хворий зробить повний

видих, дихальні шляху закриваються, обмежуючи видих. Крім того,

ФОВ1 помітно зменшений

, також як і відсоткове відношення ФОВ

/ФЖЄЛ. Причиною цього є високий опір дихальних шляхів,

сповільнюючий швидкість видиху. В більшості випадків задишка при

фізичному навантаженні супроводжується зниженням ОФВ1 до 50% від

його нормальних величин, а стійке зниження ОФВ1 < 25% закономірно

асоціюється з появою задишки у стані спокою. Окрім сповільнення

швидкості повітряного потоку, при ХБ і ЕЛ підвищуються також ЗЄЛ

за

рахунок ЗОЛ.

Виражені прояви бронхообструктивного синдрому завжди

погіршують прогноз. Вважається, що тільки близько 30% хворих на ХБ і

ЕЛ з вираженими порушеннями бронхіальної прохідності переживають 5-

річний період спостереження.

Дані рентгенологiчного дослідження при ХБ малоінформативні.

Звичайно виявляється дрібносітчастий пневмосклероз, ознаки легеневої

гіпертензії /розширення великих гілок легеневої артерії, гіпертрофія

правого шлуночка/ і

емфіземи легень /великі, тотально світлі легені,

значне збіднення легеневого рисунка на периферії і у нижніх відділах,

низьке стояння діафрагми/.

Більш інформативне при ХБ бронхографічне дослідження, при якому

можна виявити ряд характерних симптомів, у тому числі деформації

стінок бронхів і відокремити їх від бронхоектатичної хвороби.

Найбільш інформативним дослідженням при ХБ є

бронхоскопія, яка

дозволяє встановити вид ХБ, оцінити його вираженність і протяжність,

провести диференціальний діагноз з іншими захворюваннями.

За допомогою ЕКГ визначаються характерні для хронічних

обструктивних захворювань легень ознаки гіпертрофії правого шлуночка.

В клінічній практиці спостерігаються різні сполучення ХБ і ЕЛ, що

визначають особливості клінічної картини і перебігу хвороби. У

теперішній час

прийнято виділяти два принципово різних типа хронічних

обструктивних хвороб легень - емфізематозний /переважання емфіземи/ і

бронхітичний /переважання бронхіту/. Їх клінічна характеристика

представлена у таблиці 6.

Таблиця 6

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПІВ ХРОНІЧНОЇ

БРОНХООБСТРУКТИВНОЇ ПАТОЛОГІЇ

Емфізематозний

/тип А/ /переважання

емфіземи/

Бронхітичний /тип

В/ /переважання

бронхіту/

Початок

захворювання

З п

огресуючої

задишки у 30-40 років

З продуктивного

кашлю, задишки після 50

років

Конституцiя Астенічна Пікнічна

Маса тіла Знижена Схильність до

повноти

Ціаноз Не виражений Виражений

Задишка Виражена, відносно

постійна

Помірна,

посилюється при

загостренні

Кашель Приєднується після

розвитку задишки, сухий

Передує появі

задишки, з харкотинням

Харкотиння Мізерне, слизове Гнійне

Епізоди

дихальної

недостатності

Звичайно у кінцевих

стадіях

Повторні на всьому

протязі перебігу

захворювання

Збільшення

об'єму г

удної

клітки

Характерно Не характерно

Послаблене

дихання

Характерно Не характерно

Хрипи у

легенях

Відсутні Характерні

Рентгенографі

органів грудної

клітки

Підвищена

пневматизація (бульозні

зміни у легенях, сердце

невеликих розмірів

Посилення

легеневого рисунку

переважно у базальних

відділах, збільшення

серця у розмірах

ЗЄЛ Збільшена Не збільшена або

знижена

Опір на

видиху

Збільшений Збільшений у

більшому ступені

Показник

гематокріту /%/

35-45 50-55

Легенева

гіпертензія у

спокої

Відсутня або

мінімально виражена

Помірно виражена

Легеневе

серце

Рідко, звичайно на

пізніх стадіях

Часто

Елестичність

легень

Виразно знижена Не змінена

Морфологічні

зміни у легенях

Панацинарна

емфізема. Бронхіт нерізко

виражений або відсутній

Можлива

центриацинарна

емфізема. Виражений

бронхіт

Переважання емфіземи. По своїм морфологічним ознакам ЕЛ

переважно панацинарна. У пацієнтів даної категорії ведучою скаргою

виступає виражена задишка з подовженням видиху, що посилюється при

незначному фізичному навантаженні і, яка супроводжується

малопродуктивним кашлем. В акт дихання залучаються допоміжні м”язи,

нерідко для полегшення дихальних екскурсій хворий використовує

положення ортопне з нахиленим уперед торсом, спершись руками на

коліна або край ліжка. Шийні вени набрякають у момент вдиху, швидко

спадаються при видиху. Перкуторний тон з коробковим відтінком,

розміри

серцевої тупості зменшені або вона зовсім не визначається. При

аускультації - дихання послаблене, а у кінці видиху вислуховуються

негучні сухі хрипи високого тембру. Загальна ємність легень і

залишковий об'єм підвищені, життєва ємність легень і об'єм форсованого

видиху - знижені. Рентгенологічно визначається низьке стояння куполів

діафрагми, послаблення легеневого рисунку по периферії,

розширення

ретростернального простору. Клінічними особливостями цього типу

патології є порівняно пізніший розвиток правошлуночкової декомпенсації

і гіперкапнічної дихальної недостатності, більш рідкого розвитку епізодів

респіраторної інфекції. Як вже було сказано, хворих на такий тип

патології нерідко називають “рожевими пихтільчиками”. Симптоми

хвороби звичайно з'являються на 5-10 років пізніше, ніж при

бронхітичному типі патології, а

хворі помирають на 5-10 років пізніше.

Переважання бронхіту. Для бронхітичого типу патології характерні

більш молодий вік. Як правило, це вперті курці, яких протягом багатьох

років турбує кашель з відходженням харкотиння. Спочатку продуктивний

кашель з'являється тільки у зимовий час, проте з роками прогресує, стає

практично постійним. Зростає частота, вираженність і тривалість

повторних загострень бронхолегеневої інфекції. Нерідко безпосереднім

приводом для звертання до лікаря є задишка при невеликому фізичному

навантаженні, коли при обстеженні вже мають місце виражені ознаки

порушення бронхіальної прохідності. В типових випадках для хворого

характерні надмірна маса тіла, виражений ціаноз слизових оболонок і

шкірних покровів. Частота дихань в умовах спокою звичайно нормальна

або злегка підвищена, допоміжні м”язи у акті дихання участі не

приймають. Перкуторниий звук над легенями звичайно не змінений, а

перкуторна межа серцевої тупості зміщена вліво, що вказуює на

гіпертрофію лівого шлуночка. При аускультації вислуховуються сухі

хрипи різного тембру, що змінюються по локалізації і інтенсивності після

покашлювання або глибокого дихання.

При приєднанні

правошлуночкової декомпенсації на перший план у картині захворювання

виходять ціаноз і набряковий синдром. У зв'язку з цим, цю категорію

хворих нерідко називають “синюшними одутловатиками” або

“блакитними сопільщиками”, вони часто підвладні повторним приступам

гострої дихальної недостатності. Рентгенологічно у них положення і

контури діафрагми звичайні, відзначається посилення легеневого рисунка,

переважно у базальних відділах легень, невелике збільшення розмірів

серця. Характерним також є повторний еритроцитоз з підвищенням

гематокрітного числа до 50% і вище, що є компенсаторним механізмом,

направленим на корекцію хронічної дихальної недостатності. Нерідко

клінічно він проявляється стійким головним болем і відчуттям важкості у

глові. Виражений еритроцитоз зумовлює підвищення в'язкості крові, що

свою чергу веде до прогресування легеневої гіпертензії. При

патологоанатомічних дослідженнях звичайно виявляються ознаки

вираженого ендобронхіального запалення на рівні великих і дрібних

бронхів, а супутня ЕЛ, як правило центріацинарна, виражена незначно.

Клінічна класифiкацiя ХБ, що застосовується у нас у країні,

представлена у таблиці 7.

Таблиця 7

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХБ

1. Форми:

* Простий

* Гнійний

* Обструктивний

* Гнійно-обструктивний

2. Перебіг хвороби:

* Латентний

* З рідкими загостреннями

* З частими загостреннями

* Безперервно-рецидивуючий перебіг

3. Фаза процесу:

* Загострення

* Ремісія

4. Ускладнення:

* Емфізема легень

* Кровохаркотиння

* Дихальна недостатність

* Повторна легенева гіпертензія:

а транзиторна стадія

б стала стадія без недостатності кровообігу

/стала стадія з недостатністю кровообігу.

Повернемося до нашого пацієнта і приведемо дані додаткових

методів дослідження.

Загальний. ан. крові: ер. 4,4х1012 /л, Нв-170 г/ л, лейк. - 7,6х109 /л, е.

- 2%, с. - 62%, п. - 6%, лімф. - 26%, мон. - 4%, СОЕ-24 мм /год. Загальний.

ан. сечі: без патології. Аналіз харкотиння: слизово-гнійного характеру,

при відстоюванні ділиться на 2 шари

, при мікроскопії - лейкоцити

покривають все поле зору. Біохімія крові: без патології. ЕКГ: правограма,

синусовий правильний ритм, виражені зміни міокарда, ознаки гіпертрофії

правого шлуночка. Рентгеноскопія легень : посилення легеневого

малюнку у базальних відділах, ознаки дифузного пневмосклерозу, корені

легень розширені з обох сторін. Дослідження функції зовнішнього

дихання: пікова швидкість видиху становить 60% від очікуваної, життєва

ємність легень зменшена, загальна і залишкова ємності - збільшені.

З урахуванням даних додаткового дослідження і представленої вище

клінічної класифiкацiї ХБ

, можна поставити клінічний діагноз: Хронічний

гнійно-обструктивний бронхіт у стадії загострення. Повторна емфізема

легень. Діфузний пневмофіброз. Дихальна недостатність П ст. Легенево-

серцева недостатність П ст.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями, що

супроводжуються хронічним продуктивним кашлем і задишкою. Ці

захворювання наведені у таблиці 8.

Таблиця 8

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

ХРОНІЧНОГО

БРОНХІТУ

* Бронхіальна астма

* Бронхоектатична хвороба

* Дисемінованні захворювання легень

* Туберкульоз легень

* Рак легень

* Захворювання серця з легеневою гіпертензією

/мітральні вади серця, дефект МЖП/

* Первинна легенева гіпертензія

* Психоневроз

Складна диференціальна діагностика хронічного обструктивного

бронхіту і бронхіальної астми, оскільки бронхіальна астма також входить

у поняття “ обструктивні хвороби легень ”. Основною визначною

особливістю бронхіальної астми є зворотність бронхіальної обструкції

/спонтанна або у результаті лікування/. Основні диференціально-

діагностичні ознаки хронічного обструктивного бронхіту і бронхіальної

астми наведені у таблиці 9.

Таблиця 9

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ

ОЗНАКИ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО

БРОНХІТУ І БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Ознаки ХОБ БА

Алергія Не характерна Характерна

Кашель Постійний, різної

інтенсивності

Переважно

приступоподібний

Задишка Постійна, без Приступи

різких коливань експіраторної задишки

Добові зміни

ОФВ1

Менше 10% Більш 10%

Зворотність

бронхіальної

обструкції

Не характерна Характерна

Еозинофілія крові

і харкотиння

Не характерна Характерна

В більшості випадків диференціальний діагноз ХБ з обмеженими

/бронхоектатична хвороба, вогнищеві форма туберкульозу легень, рак

легень/ і дифузними захворюваннями органів дихання /пневмоконіози,

саркоїдоз, системні захворювання сполучної тканини і ін./ будується на

даних відповідної рентгенологiчної картини і проводиться методом

виключення. В складних випадках проводять спеціальні рентгенологiчні

методи - томографію легень

або бронхографію, а також

бронхофіброскопію, яка є найбільш інформативним методом.

Захворювання серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією

супроводжуються відповідною фізикальною симптоматикою, ознаками

венозного застою у легенях, зниженням скоротливої функції лівого

шлуночка, які при ХБ не спостерігаються.

Психоневроз може супроводжуватись нав'язливим кашлем без ознак

ураження органів дихання. Задишка часто відчувається хворими

істеричним неврозом, характеризується ними як відчуття нестачі повітря,

не пов'язане з фізичним навантаженням і не супроводжується

вентиляційними обструктивними порушеннями.

ЛІКУВАННЯ

Раціональна терапія ХБ і ЕЛ проводиться залежно від вираженості

бронхіальної обструкції і функціонального стану апарату зовнішнього

дихання. Лікування проводиться індивідуально з урахуванням форми,

фази, перебігу хвороби, передбачає можливість

зворотності

бронхолегеневих патологічних змін, повинно починатись у можливо

більш ранні строки і має бути безперервним. Основні принципи лікування

гнійного ХБ наведені в таблиці 10.

Таблиця 10

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНОГО ХБ

1. Усунення етіологiчних факторів ХБ

2. Антибактеріальна терапія, включно з ендобронхіальним

введенням препаратів

3. Поліпшення дренажної функції бронхів:

* Відхаркуючі

* Бронходілататори

Позиційний дренаж, масаж грудної клітки

* Фітотерапія

4. Дезинтоксикаційна терапія

5. Гепаринотерапия

6. Оксигенотерапія

7. Лікування легеневої гіпертензії

8. Імунокоригуюча терапія

9. Фізіотерапія, лікувальна фізкультура, дихальна

гімнастика

10. Санаторно-курортне лікування /у стадії ремісії/.

Припинення паління - обов'язкова умова успішного лікування,

направленого на профілактику розвитку і прогресування

бронхообструктивного синдрому, особливо на ранніх стадіях

захворювання. Проте припинення паління - важко здійснена

задача.

Навіть після здійснення спеціальних програм боротьби з палінням,

частота рецидивів протягом 1 року досягає 80%. Для досягнення навіть

такого обмеженого успіху програм боротьби з палінням повинні

враховуватись фактори, такі як звичка до паління, стереотипи поведінки,

впливу оточуючого середовища, а для багатьох - і хімічна залежність.

Використання нікотинових жвачок і дермальних пластирів може бути

корисною додатковою мірою для деяких хворих, страждаючих

залежністю від нікотину. Деяким хворим може бути також призначено

лікування, направлене на розвиток відрази до нікотину. Наприклад,

клонідін, застосовуваний всередину або трансдермально, може зменшити

нікотинову залежність. Гіпноз, “ кодування ”, акупунктура або

лазеротерапія, на нашу думку, мають успіх у більшій мірі комерційний,

ніж терапевтичний.

Велике

значення надається виключенню або максимальному

обмеженню контактів хворого з професійними або побутовими

полютантами, до числа яких належать перш за все аерозолі - дезодоранти,

лаки для волосся, інсектициди. Відомо, зокрема, що застосування лаку для

волосся у аерозолі здатно викликати бронхообструкцію навіть у осіб з

інтактною бронхолегеневою системою.

Клінічні ознаки бронхолегеневої інфекції є показанням

для

призначення антибіотиків. Оскільки найчастіше у періоди загострення з

харкотинням частіше за все висіваються гемофільна паличка і

пневмококи, звичайно призначається ампіцилін або тетрациклін протягом

10-14 днів у звичайному дозуванні.

В випадках гнійно-обструктивного ХБ, за відсутністю достатнього

ефекту від прийому антибіотиків, часто застосовується ендобронхіальна

санація. Вона може здійснюватись шляхом ендотрахеальних вливань

або

під час фібробронхоскопії. Найбільш часто її здійснюють за допомогою

гортанного шприца або гумового катетера, вливаючи лікарською

сумішшю безпосередньо у трахею. Спочатку вводять 30-50 мл теплого /37

С фізрозчину, а після відкашлювання харкотиння вводять або розчин

фурациліну 1: 5000 /невеликими порціями по 3-5 мл під час вдиху, всього

50-100 мл/, або 0, 5% розчин діоксидіна, або 3-5 мл розведеного

антибіотика.

Пацієнтам з явищами бронхіальної гіперсекреції безумовно

показаний бронхолегеневий дренаж. Для розрідження харкотиння широко

використовуються різні відхаркуючі засоби, основні групи яких наведені

у таблиці 11.

Таблиця

ЛІКУВАННЯ ВІДХАРКУЮЧИМИ ЗАСОБАМИ

1. Засоби, які стимулюють відхаркування

* Рефлекторно діючі фітопрепарати /настій трави термопсису, настій

кореня іпекакуани, корінь солодки, корінь алтею, гліцирам, мукалтин і ін.

* Препарати резорбтивної дії /3% р-н калію йодиду, трава чабрецю,

пертусин, терпінгідрат, нашатирно-анисові краплі, настійка евкаліпту/

2. Муколітичні препарати

* Протеолітичні ферменти /трипсин, хімотрипсин,

химопсин, дезоксирибонуклеаза для інгаляцій /

* Амінокислоти з SH-групою /ацетилцистеїн, карбоцистеїн/

* Мукорегулятори /бромгексин, амброксол, лазольван-ретард/

3. Регідратанти слизового секрету /лужні мінеральні води, натрій

гідрокарбонат у вигляді інгаляцій/

Рефлекторно діючі препарати при прийомі всередину подразнюють

рецептори шлунку, що рефлекторно подразнює центр блукаючого нерва у

довгастому мозку. Це супроводжується збільшенням секреції слизових

залоз

бронхів і посиленням перистальтики бронхів. Оскільки дія цих

препаратів недовгочасна, а підвищення разової дози викликає блювоту,

необхідні часті /кожні 2 години/ прийоми оптимальних доз.

Препарати резорбтивної дії всмоктуються у ЖКТ, потім виділяються

слизовою оболонкою бронхів, збільшуючи бронхіальну секрецію,

розжижаючи харкотиння і полегшуючи відхаркування.

Муколітичні препарати мають здатність розріджувати харкотиння,

впливаючи на

її фізико-хімічні властивості. Слід пам'ятати, що лікування

протеолітичними ферментами нерідко супроводжується такими

сторонніми реакціями, як бронхоспазм і алергічні реакції.

Однією з нових генерацій муколітичних препаратів є

мукорегулятори, які впливають не тільки на бронхіальний секрет. але й на

синтез глікопротеїдів епітелієм бронхів, посилюючи синтез сурфактанту.

Один з таких препаратів - бромгексин

/бісольвон/, призводить до

деполімеризації мукополісахаридних фібрил харкотиння, регенерації