Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішнім хворобам (у 2-х томах)
Подождите немного. Документ загружается.
Відносно хворого, який був Вам представлений, це має безпосереднє
значення. Він поки ще молодий, проте палить багато і досить тривало
/біля 10 років/, що безсумнівно зіграло обтяжливу роль у виникненні як
самої пневмонії, так і важкості її перебігу. Необхідно також пам'ятати, що
епідеміологічні дослідження по раку легень показують, що серед 1000
курців старше 45 років рак легень спостерігається у 3-5 чоловік!
До факторів ризику відносяться також: хронічні захворювання серця
/вади серця, дифузний або постінфарктний кардіосклероз, які
ускладнюються застійною серцевою недостатністю/, легень /бронхіти,
бронхіальна астма, професійні захворювання легень та ін. /, хвороби
стравоходу, шлунку, печінки, нирок /особливо при формуванні ниркової
недостатності/. Декомпенсація багатьох хронічних захворювань
у людини
настає саме через перенесення запалення легень.
Декілька слів про імунодефіцитні стани будь-якої природи, що
виникають у людей у наш час досить часто. Імунодефіцити не тільки є
фактором ризику пневмоній, але й настільки змінюють їх перебіг, що
дозволило виділити пневмонії при імунодефіцитних станах в окрему
особливу групу. Лікувальна програма
при цій формі пневмоній вимагає
особливого підходу у виборі як протимікробної, так і імунокоригуючої
терапії.
При пневмоніях, які проходять атипово, слід цікавитись контактом
хворого з птахами, гризунами, тваринами, які можуть стати джерелом
збудників пневмоній, особливо вірусних.
Тепер не прийнято розглядати етіологію і патогенез всіх пневмоній
загалом, оскільки переважна більшість із
них має не тільки свою етіології
і патогенез, але й відзначну патоморфологію, клінічну картину і інші
особливості. У зв'язку з цим, виникає необхідність розглядати кожний
різновид пневмонії окремо.
У багатьох, особливо, зарубіжних посібниках, у тому числі у МКХ
10-перегляду, яку ми приведемо нижче, просліджується тенденція
розглядати пневмонії тільки як
суто інфекційне захворювання. Всі інші
стани, наприклад, викликані токсичним впливом зовнішніх агентів або
тією ж аспірацією шлункового вмісту, відносять до інших рубрик,
зокрема - до так званого пневмоніту. Проте, такий однобічний підхід, на
наш погляд, не зовсім вірний, оскільки у третини хворих пневмонією /як
це було показано в таблиці 2/ не вдається виявити
інфекційний агент, який
міг би бути визнаний етіологiчним. Деякі хімічні і фізичні агенти частіше
за все викликають пневмонію у сполученні з інфекційними агентами.
Тому, наприклад, у нас у країні як і раніше, традиційно виділяються не
тільки інфекційні пневмонії, але й залишається можливість для
постановки діагнозу, наприклад, токсичних або лікарських
пневмоній.
Отже, ми будемо розглядати пневмонію як поліетіологічне
захворювання, частіше викликане пневмонічним стрептококом, який
більше у нас відомий як пневмокок, різні штами якого по-різному
впливають на поширеність, важкість перебігу і ускладнення пневмонії.
Окрім цього, ще раз нагадаємо, що кожна пневмонія, викликана
визначеним мікроорганізм, наприклад, золотистим стафілококом,
клебсієлами або мікоплазмами, стрептококами, вірусами
грипа,
ешерихіями, протеєм, синьогнійними або гемофільними паличками,
хламідіями, рікетсіями Бернета, легіонелою пневмофіла і т. д., мають свої
характерні своєрідні клінічні прояви, на підставі яких можна початково
запідозрити той або інший етіологiчний агент. Це тим більш важливо
пам'ятати і знати, тому що мікробіологічна і вірусологічна діагностика в
наших медичних
установах нині практично не проводиться із-за різних
причин. Тому кожен клініцист повинен більше розраховувати на свої
знання і досвід!
Перед тим, як перейти до розгляду клінічних особливостей різних
пневмоній, розберемо деякі відомі і спірні питання класифiкацiї.
КЛАСИФІКАЦІЯ
На початку цього розділуу приведемо класифiкацiю пневмоній по
Н.
С. Молчанову /з доповненнями інших авторів/, запропоновану ще 30
років назад, але в нашій країні застосовується і донині /Таблиця 3/.
Таблиця 3
КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ
/ по Н. С. Молчанову, з доповненнями О. В. Коровиною і Є. В.
Гембицкого /
ПО ЕТІОЛОГІЇ: бактеріальні, вірусні, орнітозні, ріккетсіозні,
мікоплазмові, грибкові, змішані, алергічні, невстановленої етіології
ПО ПАТОГЕНЕЗУ:
первинні, повторні /гіпостатичні, контактні,
аспіраційні, травматичні, післяопераційні, на фоні загострення ХНЗЛ, при
інфекційних захворюваннях, токсичні, термічні/
ПО КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНИМ ОЗНАКАМ: паренхіматозні
/крупозні і вогнищеві/, інтерстиціальні;
ПО ЛОКАЛІЗАЦІЇ І ПРОТЯЖНОСТІ: однобічні /ліво- або
правосторонні/, серед них тотальні, дольові, сегментарні, долькові;
двосторонні- також з вказівкою протяжності процесу
ПО ВАЖКОСТІ ПРОЦЕСУ: вкрай важкі,
важкі, середньої важкості,
легкі і абортивні форми;
ПО ПЕРЕБІГУ: гострі, затяжні.
Як ми вже сказали, ця класифiкацiя у нас в країні застосовується і до
цього часу. Ми також вважаємо, що вона не втратила свого значення.
Проте, сучасні міжнародні уяви про пневмонії декілька відрізняються від
вітчизняних, тому, ми вважаємо, що Вам їх також необхідно знати.
Так, наприклад, у міжнародній класифiкацiї хвороб /МКХ/ 10
перегляду стосовно пневмоній немає такого поняття як “ гостра ”,
оскільки експертами ВООЗ виділення хронічної пневмонії як
самостійного захворювання не передбачено. Тому, як це не
дивно буде
лунати для багатьох лікарів зі стажем, тепер від цього надмірного
уточнення можна відмовитися. Деякі вітчизняні автори вважають, що
термін “ хронічна пневмонія ” можна залишити тільки для визначення
рідких випадків карніфікуючої пневмонії.
Нижче /Таблиця 4/ ми представляємо основні розділи класифiкацiї
пневмоній згідно МКХ 10-го перегляду, в основу якої покладений
етіологiчний принцип.
Таблиця 4
КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ /МКХ 10-го перегляду/
J10 Грипозна бронхопневмонія /при ідентифікованому вірусі/
J12 Вірусна пневмонія, не класифiкована в інших рубриках
J12. 0 Аденовірусна пневмонія
J12. 1 Респіраторно-сінтиціально-вірусна пневмонія
J12. 2 Парагрипозна пневмонія
J12. 8 Інші вірусні пневмонії
J13 Пневмококова пневмонія
J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae
J15 Бактеріальна пневмонія, не класифiкована в інших рубриках
J15. 0 Пневмонія, викликана Klebsiella pneumonie
J15. 1 Пневмонія, викликана Pseudomonas
J15. 2 Пневмонія, викликана стафілококом
J15. 3 Пневмонія, викликана стрептококом групи В
J15. 4 Пневмонія, викликана іншими стрептококами
J15. 5 Пневмонія, викликана Escherichia coli
J15. 6 Пневмонія, викликана іншими аеробними грам-негативними
бактеріями
J15. 7 Пневмонія, викликана мікоплазмами
J15. 8 Інші бактеріальні пневмонії
J17 Пневмонії при хворобах, класифiкованих в інших рубриках
/бактеріальних, вірусних, паразитарних, мікозах, орнітозі і
ін. /
J18 Пневмонія при неуточненому збуднику
В останні роки запропонований ще один новий підхід до
класифiкацiї пневмоній, запропонований неодноразовими симпозіумами
Американської легеневої асоціації, Американського, Канадського і
Російського торакального товариства. Згідно з цим підходом, всі
пневмонії розділяються на комунальні /так звані “домашні”, тобто
придбані поза стаціонаром/, нозокоміальні /госпітальні,
внутрішньолікарняні, які розвиваються не меньше ніж через 2 дні після
надходження в стаціонар/, пневмонії у імунокомпроментованих хворих
/або пневмонії у “ослабленого” господаря/ і атипичні /Таблиця 5/.
Таблиця 5
КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ
/Американська
легенева асоціація/
1. ” Домашні ” /комунальні/ пневмонії
2. Внутрішньолікарняні /нозокоміальні/ пневмонії
3. Пневмонії у “ослабленого“ господаря
/іммунокомпроментованого хворого /:
* Пневмонія алкоголіка
* Постгрипозна пневмонія
* Аспіраційна пневмонія
* Пневмонія, що ускладнила хронічний бронхіт
4. Атипові пневмонії
Причиною “домашніх” пневмоній частіше за все є пневмокок,
мікоплазма і респіраторні віруси, госпітальних пневмоній - грамнегативні
/клебсіели, гемофільна паличка
/ або анаеробна мікрофлора, а також
стафілококи, атипових пневмонії - легіонели, хламідії або гриби.
Якщо ми знову повернемось до сучасних класифiкацiй,
представлених в таблицях 4 і 5, то побачимо, що розмежування пневмоній
по розмірах ураження легень /дольова, вогнищева, долькова/ там немає.
Чи це правильно? Мабуть, таке розмежування пневмоній не слід
ігнорувати. Адже
локалізація і розміри пневмонічого запального
інфільтрата важливі не тільки для діагностичних цілей і своєчасного
розпізнавання таких місцевих ускладнень, як абсцедування або
парапневмонічний плеврит, але також у найбільш важких випадках - і для
направленої ендобронхіальної терапії.
Ще одне поняття, представлене в класифiкацiї Н. С. Молчанова,
вимагає уточнення. Це - інтерстиціальна пневмонія. В
останні роки багато
хто з авторів як у нашій країні, так і за рубежем, висловлювали сумнів у її
розгляді як самостійної нозологічної форми. Для неї характерно
невідповідність між мізерними даними фізікального дослідження легень і
рентгенографічно виявленими зміними. Іншими словами, інтерстіціальну
пневмонією називають “пневмонією рентгенівських променів”, тобто,
виявлену суто рентгенологічно. Проте,
дані останніх років свідчать про
те, що інтерстіціальна пневмонія все-таки має свої відмітні клінічні
ознаки, хоч і є рідким і важким діагнозом, який вимагає спеціального
рентгенологiчного /звичайно томографічного/ підтвердження.
По перебігу, згідно з вітчизняними класифiкацiями, пневмонії ділять
на гострі і затяжні. До затяжних відносять пневмонії, які не разрішуються
протягом 4-х тижнів. При постановці розгорненого діагнозу пневмонії
доцільно також виділяти період хвороби. Звичайно
виділяють гострий
період /перші 5-7 днів/, підгострий /8-14 днів/ і період клінічного
видужування /починаючи з 3-й тижня хвороби/.
Термін “крупозна пневмонія”, запропонований ще С. П. Боткіним, в
сучасній науковій літературі не використовується. Але чи варто від нього
відмовлятись? Адже ми в своїй клінічній практиці досить часто
зустрічаємось із захворюванням, яке має всі
класичні симптоми
пневмонії, названої С. П. Боткіним крупозною, а інакше кажучи, по
сучасній класифiкацiї - пневмококовою лобарною /дольовою/
плевропневмонією. Її відмітні ознаки також будуть представлені нижче.
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПНЕВМОНІЙ
Як вже було сказано вище, пневмококова пневмонія, яка
викликається пневмококами I-III типів, загальновідома у нас в країні як
плевропневмонія або крупозна
пневмонія і відноситься до “ домашніх”
пневмоній. В основі захворювання лежить токсичне пошкодження
альвеокапілярної мембрани і виникаючий внаслідок цього набряку
враженої ділянки легень - сегменту, долі або декількох долей.
Патоморфологічно у перебізі крупозної пневмонії виділяють такі
класичні стадії: 1. стадія бактеріального набряку; 2. стадія спечінкування
/”червоного” і “сірого”/; 3. стадія розв’язання.
Перша стадія продовжується
близько 2-х днів і характеризується
мікробним набряком тканини легень, поступово розповсюджується і
захоплює всю долю. Як правило, в набряковій рідині знаходиться велика
кiлькiсть пневмококів. Приблизно у 25% хворих пневмококи можна
виявити в перші години хвороби і в крові.
На 2-й стадії захворювання, яка звичайно починається на 3-й день
захворювання і
продовжується 5-7 діб, відбувається діапедез ерітроцитів і
лейкоцитарна /нейтрофільна/ інфільтрація враженої ділянки легень
/декількох сегментів, долі/, а також випадання в альвеоли фібріну,
внаслідок чого внутрішньоальвеолярний ексудат стає щільним і нагадує
по консистенції тканину печінки. Іноді тому цю стадію називають стадією
гепатизації або спечінкування. Обов'язковим компонентом цієї стадії є
фібринозний плевріт
.
На 3-й стадії в результаті активації протеолітичних ферментів
нейтрофілів і фібринолітичної системи легень відбувається поступове
розсмоктування фібрину і інших компонентів ексудату. Строки цієї стадії
різні - в середньому 2-3 тижня.
Особливостями клініки крупозної пневмонії є: гострий, з трясучим
ознобом, початок захворювання, ранні появи виражених болей у грудній
клітці і кашлю, при якому з 2-3 доби починає відходити характерне
“іржаве” або кров’янисте харкотиння. Нерідко на початку захворювання
з'
являються herpes nasalis et labialis, гіперемія щоки на стороні ураження,
відставання враженої половини грудної клітки у акті дихання. При
фізікальному обстеженні на першій стадії захворювання відзначаються:
укорочення перкуторного тону і деяке посилення голосового тремтіння
над враженою долею, а також шум тертя плеври і початкова крепітація
/crepitatio indux/ - своєрідне характерне потріскування на висоті вдоху, яке
виникає внаслідок
розлипання спавшихся альвеол.
При типовому перебігу і адекватному лікуванні пневмококової
пневмонії з початку 2-ої стадії стан поліпшується, температура
знижується. Фізікальними відображеннями цієї стадії є різко посилене
голосове тремтіння і тупий звук при перкусії, а також бронхіальне
дихання /внаслідок вираженого ущільнення тканини легень і порушення
дихальної перистальтики бронхів/ над враженою ділянкою легень
. Вологі
хрипи і крепітація для цієї стадії не характерні.
На 3-й стадії, коли починається розрідження ексудату і альвеоли
починають набувати повітряності, знову з'являється крепітація /так звана
crepitatio redux/. Паралельно відбувається зменшення вираженості всіх
патологічних симптомів.
Якщо ми знову проаналізуємо анамнез захворювання і дані
об'єктивного дослідження у нашого хворого, то на
підставі гострого
початку з високою температурою, задишкою, біллю у грудній клітці при
диханні, кашлю з виділенням іржавого харкотиння, відставання в акті
дихання правої половини грудної клітки, посиленого голосового
тремтіння, наявності бронхіального дихання і шуму тертя плеврі, можна
поставити попередній діагноз: Плевропневмонія /крупозна/ в нижній долі
правої легені, гострого періоду /стадія
спечінкування/.
Безумовно, постановка такого діагнозу вимагає проведення
додаткових досліджень і, насамперед, рентгенологiчного дослідження
легень. Представимо дані додаткового дослідження хворого.
Загальний аналіз крові: ер. 3, 9х1012 /л Нв - 140 г/ л, лейкоцити - 15,
1х109 /л, е-0, ю-2%, п. - 18%, с. - 65%, лімф. - 13%, мон. - 2%, ШОЕ - 40
мм /год. Загальний. ан. сечі: пит. вага - 1015, білок - 0, 033 г /л, лейкоцити
- 5-6 у п/ зр., еритр. - немає. Аналіз харкотиння: в'язке, лейкоцити - 8-10 у
п /зр., еритр. - 3-4 у п /зр., при бактеріоскопії мазка харкотиння виявлена
грампозитивна кокова флора. При посіві крові: виявлений ріст
пневмокока.
Результати рентгенографії: праворуч, донизу від лінії, що йде від ості
лопатки вниз назовні до IV ребра по середній пахвовій лінії і, що
закінчується біля VI ребра по середньоключичній лінії, дифузне
гомогенне затемнення, що зливається з діафрагмою. На іншому боці
праворуч і зліва легеневі поля прозорі. Невелике посилення легеневого
малюнка більше праворуч.
Таким чином
, на підставі даних анамнезу і об'єктивного
дослідження, проаналізованих вище, а також даних лабораторних методів
/високий лейкоцитоз із зсувом наліво, анеозинофілія, підвищення ШОЕ до
40 мм/ годину, наявність у харкотинні грампозитивної кокової флори,
висіювання із крові пневмококу /і даних рентгенологiчного дослідження:
гомогенне затемнення у проекції нижньої долі правої легені/,
можна
поставити діагноз: Пневмококова плевропневмонія в нижній долі правої
легені.
Нижче /таблиця 6/ ми ще раз приведемо характерні відзначні ознаки
крупозної пневмонії.
Таблиця 6
ВІДЗНАЧНІ ОЗНАКИ
КРУПОЗНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Особливості Тотальне ураження долі або сегменту,
патогенеза: раннє залучення плеври
Клінічні Гострий початок, озноб, біль при диханні,
ознаки: висока температура тіла і її критичне
падіння, чіткість і циклічність
аускультативних і перкуторних
змін, іржаве харкотиння
Рентгенологічні- Гомогенна інфільтрація долі або
критерії: сегменту,чітка плевральна реакція
Гематологічні- Нейтрофільний лейкоцитоз
/більш 15х106/ л /,
зміни виражений зсув формули наліво
/більш 15% палочкоядерних нейтрофілів,
поява метамієлоцитів /, анеозинофілія
Лабораторні Фібриногенемія /> 12 МКХмоль/ л /, олігурія,
показники: поява у сечі білка
і циліндрів,
висівання пневмокока
Як правило, при пневмококовій пневмонії, на відміну від деяких
інших, не відзначається деструкції запальної тканини легень, у зв'язку з
чим вона у подавляючій більшості випадків повністю розріщується
протягом 4-х тижнів.
Хоч пневмококова пневмонія зустрічається найбільш часто і протікає
типово, слід пам'ятати і про особливості
перебігу інших пневмоній.
Однією з найбільш важких є стафілококова пневмонія. Її відмітною
особливістю є швидкий розвиток гнійних деструктивних ускладнень,
насамперед - абсцедування з подальшим створенням тонкостінних
повітряних порожнин. Це пов'язано з тим, що стафілококи є
екзотоксинпродуцируючими бактеріями, що виробляють лецитиназу,
фосфатазу, гемолізини і коагулази, які сприяють деструкції легеневої
тканини. До факторів ризику розвитку стафілококової
пневмонії
відносяться цукровий діабет, нещодавно перенесений грип і перебування
в стаціонарі. Перебіг стафілококової пневмонії більш тяжкий, ніж
пневмококової. Вона протікає з високою лихоманкою, задишкою і болями
у грудній клітці, виділенням гнійного харкотиння, вираженою
інтоксикацією. Фізікальні дані відповідають данним вогнищевої
пневмонії і характеризуються ділянками скорочення перкуторного тону,
іноді - тимпанітом, над якими
вислуховуються гучні вологі
дрібнопухірчаті хрипи. Рентгенологічно звичайно виявляються
різнокаліберні вогнищеві і зливні затемнення, дуже часто - з вогнищами
деструкції. При формуванні абсцесу виявляється його характерна
рентгенологiчна ознака - порожнина з рівнем рідини. Іноді, на випадок
розтину абсцесу у плевральну порожнину, виникає емпієму плеври.
Особливою важким перебігом відрізняється також пневмонія,
викликана клебсієлою пневмонії
/паличкою Фрідлендера/. Вона є типовою
“пневмонією в ослабленого хазяїна”. Її особливостями є надзвичайно
часте виникнення у алкоголіків і ослаблених, імунокомпроментованих
хворих, старих людей, часте ураження верхніх долей, характерне
кров’янисте харкотиння /типу “червоного смородинового желе”, липуча,
“прилипає до піднебіння”, має запах горілого м'яса, у якій можна виявити
грамнегативну
капсульовану паличку/, ранній розвиток деструкції
тканини легень з розвитком абсцесів.
Мікоплазмова пневмонія, що викликається мікоплазмою пневмонії,
по поширеності знаходиться на 2-3 місці серед всіх пневмоній. Цей
мікроорганізм, відкритий Eaton і співавт. у 1944 році, є дуже вірулентним
і може викликати різноманітні ураження дихальних шляхів - від слабо
вираженого ринофарингіту до тяжкої пневмонії. Характерними
особливостями є
сама більша тривалість захворювання до госпіталізації
/1-2 тижні, протягом яких хворі скаржаться на виражену загальну
слабкість, позноблювання, сухий кашель, субфебрильну температуру/. На
випадок розвитку пневмонії підвищується температура тіла і виникають
різко виражені симптоми інтоксикації, які переважають над легеневими
симптомами. По своїм фізікальним і рентгенологiчним даним,
мікоплазмова пневмонія настільки нагадує пневмококову
пневмонію, що
спочатку після відкриття Mycoplasma pneumoniae, його назвали
pleuropneumonia-like organism, тобто мікроорганізм, що викликає
захворювання, подібна плевропневмонії.
Найбільш частою причиною вірусних пневмоній є вірус грипу.
Характерними особливостями є виникнення в періоди епідемій, гострий
початок, симптоми різко вираженої інтоксикації - сильний головний біль,
гіпертермія, болі у очних яблуках і м'язах. На випадок розвитку пневмонії
вона носить геморагічний характер, тому одним із
симптомів є рання /у
першна добу/ поява кровохаркання. Легеневі симптоми, у тому числі
фізікальні дані, вельми мізерні і завжди виражені менше симптомів
інтоксикації. Характерною ознакою грипозною /та інших вірусних/
пневмоній є відсутність лейкоцитозу і підвищеного ШОЕ, що так
характерно для бактеріальних пневмоній. Перебіг грипозної пневмонії
завжди важкий і може закінчитись летальним
наслідком через дихальну і
серцево-судинну недостатність.
ДІАГНОСТИКА ПНЕВМОНІЇ
Діагностика пневмонії базується на сукупності анамнестичних,
фізикальних, лабораторних і рентгенологiчних даних.
Із даних додаткових методів дослідження у зарубіжних клініках
першочергова увага приділяється дослідженню харкотиння. Прийнято, що
у всіх хворих з продуктивним кашлем слід проводити посів харкотиння і
бактеріоскопію мазка,
забарвленого по Граму і Циль-Нільсону. Якщо у
мазці харкотиння, забарвленому по Граму, виявляється гомогенна або
майже гомогенна популяція бактерій з великою кiлькiстю полінуклеарів,
то скоріше за все ці бактерії і є причиною пневмонії. Проте надійна
бактеріологічна діагностика не завжди можлива. Це пов'язано з тим, що у
харкотинні
дуже часто виявляється мікрофлора, яка вегетується у
ротоглотці. Навіть у здорових у різних місцях ротоглотки може
виявлятись від 10 до 100 мільйонів бактерій у 1 мл слини. Саме така
контамінация харкотиння цими мікроорганізмами і робить ненадійним
дослідженням харкотиння, особливо її посіви. Для зменшення числа
можливих помилок хворий має бути добре проінструктований про
порядок
збору харкотиння. Дослідження повинно проводитись
максимально швидко - у перші 1-2 години після збору матеріалу. Нерідко
для кращого відходження харкотиння проводять інгаляцію аерозолем
теплого фізіологічного розчину.
У всіх хворих з підозрою на пневмонію обов'язково вивчають
загальний аналіз крові і, насамперед, лейкоцитарну формули.
Нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом наліво і підвищення ШОЕ, як
правило
, свідчать про бактеріальну інфекцію. Проте, у літніх хворих, при
імунодефіциті, а також вірусній інфекції, рівень лейкоцитів може
залишатися нормальним або зниженим.
Рентгенографія грудної клітки також показана всім хворим з
підозрою на пневмонію і дозволяє підтвердити діагноз, хоч зміни, що
виявляються можуть бути неспецифічними. В більшості випадках
встановити етіологію пневмонії рентгенологiчні дані не дозволяють,
проте мають особливу цінність для діагностики парапневмонічних
випотів, абсцесів, порожнин і т. д.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
ПНЕВМОНІЙ
В таблиці
7 представлені основні захворювання, з якими слід
проводити диференційний діагноз при пневмоніях.
Таблиця 7 ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ
ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ З ПНЕВМОНІЄЮ
* Грип та інші ОРЗ
* Гострий бронхіт
* Хронічний бронхіт
* Ексудативний плеврит
* Ателектаз
* Туберкульоз легень
* Новоутворення легень
Помилкова діагностика замість пневмонії грипу і інших ОРЗ
спостерігається досить часто
, особливо в періоди епідемій грипу на ранніх
етапах поліклінічного спостереження /до 50% всіх випадків/.
Гострий бронхіт є досить масовим захворюванням, його питома вага
серед неспецифічних захворювань легень у дорослих досягає 55%. Він
звичайно виникає після перенесеного ОРЗ /частіше за все респіраторно-
сінтиціальна вірусна інфекція/ або одночасно з ним. Провідною скаргою
при гострому
бронхіті є приступоподібний кашель, спочатку сухий, а
потім - з відділенням слизового або слизово-гнійного харкотиння.
Підвищення температури тіла при гострому бронхіті звичайно
короткочасне /2-3 дні/ або вона залишається нормальною. Перкуторний
звук над легеневими полями як правило не міняється. У хворих
відзначається посилене везикулярне /жорстке/ дихання, а також сухі або
вологі хрипи /рідше
/. Калібр хрипів залежить від рівня ураження бронхів:
при запаленні великих бронхів звичайно вислуховуються сухі басові і
вологі крупнопухірчаті хрипи, а при переважному запаленні дрібних
бронхів - дискантові та дрібно- і середньопухірчаті. Які-небудь зміни
лейкоцитарної формули і ШОЕ звичайно відсутні. Рентгенологічно
виявляється посилення легеневого малюнку внаслідок перебронхіального
набряку без інфільтративних тіней.
Тривалість клінічних проявів при