Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

341

беременных женщин в первые три месяца беременности риск развития

уродств достигает 80%. В дальнейшем снижается до 10-25%. Нередко

возникают выкидыши, поэтому заболевание беременной краснухой в

этот период может служить прямым показанием к прерыванию бере-

менности.

Иммунитет после перенесенной инфекции или вакцинации –

стойкий, пожизненный.

Лабораторная диагностика

Материал – кровь, моча, слюна, испражнения, ликвор вносят в

культуру клеток. Идентификацию проводят в РТГА, РСК, РН, ИФА.

Серологический диагноз: определение АТ-IgМ в ИФА, РИА,

РТГА в парных сыворотках больного.

Специфическая профилактика. Для предупреждения заболе-

вания разработана живая аттенуированная вакцина (из штаммов

НР V77 или RA 27/3). Так как вакцинный штамм способен размно-

жаться в организме, иммунизацию женщин детородного возраста сле-

дует проводить лишь при отсутствии беременности. При этом женци-

ны должны избегать зачатия в течение 3 месяцев.

В Республике Беларусь вакцинация осуществляется живой вакци-

ной тримовакс, в которой содержатся аттенуированные штаммы вирусов

кори, краснухи и эпидемического паротита. Детей вакцинируют в 12 ме-

сяцев.

20.1.8. Семейство флавивирусов (Flaviviridae)

Семейство Flaviviridae включает 59 видов, из них 31 патогенен

для человека.

Флавивирусы включают 4 подгруппы родственных вирусов:

клещевого энцефалита; японского энцефалита; лихорадки Денге; ви-

рус желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила, энцефалиты доли-

ны Муррея и Сент-Луис, омской геморрагической лихорадки, Повас-

сан, Негиши, Кьясанурской лесной болезни.

Эти заболевания протекают в форме тяжелых менингоэнцефа-

литов и лихорадки с геморрагическими высыпаниями.

Структура вириона и свойства вирусов. Размеры флавивирусов

40-45 нм, имеют (+)РНК, линейную, однонитевую. В составе нук-

леокапсида содержится один белок с группоспецифическими анти-

генными свойствами. На внешней оболочке есть шиповидные выро-

сты, содержащие гликопротеин, который придает гемагглютинирую-

щие свойства, обладает типовой специфичностью.

Вирус Западного Нила - возбудитель лихорадки Западного Нила

(ЛЗН) - один из представителей рода Flavivirus, семейства

Flaviviridae, получивших наибольшее распространение в странах Аф-

342

рики, Западной Азии и Ближнего Востока. Впервые он был выделен в

1937 г. от лихорадящей женщины в районе Западного Нила (Уганда),

в связи с чем и получил свое название. В начале 1950 г. вирус был

изолирован от пациентов, птиц и комаров в Египте.

Позднее стало очевидным, что вирус Западного Нила является,

вероятно, самым распространенным представителем флавивирусов.

Он вызывал спорадические случаи и вспышки заболеваний у человека

и животных в Европе (в Западном Средиземноморье и южных обла-

стях России - в 1962-1964 гг., в Белоруссии и на Украине - в 1970-

1980 гг., в Румынии - в 1996-1997 гг., в Чехословакии - в 1997 г. и в

Италии - в 1998 г.). В 1999 г. появились первые сообщения об обна-

ружении вируса на территории США.

Основными переносчиками вируса Западного Нила являются

комары, питающиеся кровью зараженных птиц. Несмотря на то что

вирус был обнаружен у 43 видов комаров, чаще всего он встречается

у комаров рода Culex.

Основные хозяева вируса - дикие птицы, у которых наблюдает-

ся продолжительная и выраженная виремия, достаточная для зараже-

ния комаров. В тканях и органах зараженных уток и голубей вирус

сохраняется в течение 20-100 дней. Мигрирующие птицы, по-

видимому, являются переносчиками возбудителя заболевания в уме-

ренные климатические зоны Евразии во время весенних перелетов.

Значительно реже вирус Западного Нила обнаруживался у млекопи-

тающих (включая мышей, хомяков, верблюдов, крупный рогатый

скот, лошадей, собак и человека). Однако в отличие от птиц млеко-

питающие обычно не участвуют в цикле передачи вируса в экосисте-

ме.

Для вируса Западного Нила характерны два основных типа цир-

куляции:

- сельский цикл (дикие птицы, обитающие на заболоченных терри-

ториях, и орнитофильные комары);

- городской цикл (синантропные, экологически связанные с челове-

ком, виды птиц и комары, питающиеся кровью птиц и человека, пре-

имущественно Culex pipiens/molestus).

Комары приобретают вирус в основном от зараженных птиц.

После инкубационного периода (10-14 дней) вирус Западного Нила

может передаваться человеку и другим животным во время укусов за-

раженными комарами, поскольку возбудитель сохраняется в их слюн-

ных железах.

Размножение вируса в организме человека приводит к развитию

(после 3-6-дневного инкубационного периода) клинических симпто-

мов ЛЗН. Чаще всего она протекает как гриппоподобная инфекция,

сопровождающаяся лихорадкой (от умеренной до высокой), в течение

343

3-5 дней, головной болью (чаще фронтальной), миалгией, артралгией,

слабостью, иногда явлениями конъюнктивита, макулопапулярной или

розеолезной сыпью (примерно в половине случаев), лимфаденопати-

ей, анорексией, тошнотой, болями в животе, диареей и респираторной

симптоматикой. Сравнительно редко (менее 15%) развивается острый

асептический менингит или менингоэнцефалит.

Из лабораторных данных можно отметить незначительное уве-

личение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. У пациентов с поражением

центральной нервной системы при люмбальной пункции спин-

номозговая жидкость прозрачная, с незначительным плеоцитозом и

повышенным содержанием белка.

При наличии лихорадки из крови вирус может быть выделен до

10-го дня заболевания у пациентов с нормальной иммунной системой.

У лиц с иммуно-супрессией виремия может длиться до 4 нед.

Для ЛЗН характерно полное выздоровление, без длительных

или постоянных остаточных явлений. Летальные случаи наблюдаются

преимущественно у пациентов старше 50 лет.

Возникновение спорадических случаев и вспышек ЛЗН в Евро-

пе и США, то есть в регионах, для которых ранее данная инфекция

была нехарактерна, связывают с определенными природными фак-

торами (интенсивными дождями с последующими наводнениями, бо-

лее высокой, чем обычно, температурой воздуха, созданием экологи-

ческой ниши для интенсивного кормления комаров) и антропо-

генным влиянием человека на окружающую среду, повышающими

плотность популяции переносчиков вируса (ирригационные меропри-

ятия).

Высказываются предположения, что при глобальном потепле-

нии воздуха возникнут предпосылки для более широкого распростра-

нения комаров, являющихся переносчиками вируса Западного Нила.

В связи с этим возникает настоятельная необходимость создания си-

стемы слежения за ЛЗН (мониторинг плотности и зараженности ко-

маров, серологический контроль позвоночных животных и подвер-

женных групп населения, а также рутинная диагностика заболевания

у человека) в вовлеченных регионах. В частности, в США после

вспышки ЛЗН помимо пересмотра и обновления руководства по мо-

ниторингу, предупреждению и контролю инфекций, вызываемых ви-

русом Западного Нила, в ближайшем будущем планируется создание

национальной программы предупреждения вспышек ЛЗН.

Еще предстоит изучить механизм персистенции вируса Запад-

ного Нила в эндемичных районах умеренной климатической зоны Ев-

ропы. Основная гипотеза, объясняющая сохранение вируса в зимнее

время при неблагоприятных климатических условиях, уже была пред-

ложена. Вирус может персистировать в спящих женских особях ко-

344

маров Culex spp., в трансовариально зараженных потомках Culex spp.

или в позвоночных (возможно, в птицах и лягушках) с хроническим

типом инфекции.

Культивирование. Вирусы культивируют в куриных эмбрионах,

культурах тканей, где образуются многоядерные клеточные симпла-

сты; в организме белых мышей при заражении в мозг. Флавивирусы

имеют цикл репродукции около 20 часов. Адсорбируясь на фосфоли-

пидных или гликолипидных рецепторах клеток вирионы проникают в

них путем эндоцитоза. После депротеинизации и синтеза вирусных

белков и репликации РНК формируются зрелые вирионы, которые

выходят из клетки путем почкования, но только через модифициро-

ванные мембраны эндоплазматического ретикулума клетки.

20.1.8.1. Вирус клещевого энцефалита

Вирус клещевого энцефалита был выделен в 1937 г. Л.А. Зиль-

бером и М.П. Чумаковым.

Различают европейский и дальневосточный клещевой энцефа-

лит. Ареал распространения вируса – обширное пространство тайги и

лесов от Атлантического до Тихого океана. Встречаются 3 генотипа

вируса клещевого энцефалита: Дальневосточный генотип, Западный

генотип (маркерный штамм Neudorf), который церкулирует в Евро-

пейском регионе и Урало-Сибирский генотип, который циркулирует в

Центральном регионе.

На территории Беларуси циркулируют Neudorf-подобные

штаммы, отмечено за период официальной регистрации более 2000

больных клещевым энцефалитом, наиболее высокая заболеваемость в

Брестской области.

Переносчики дальневосточного энцефалита – клещи Ixodes

persulcatus, а европейского – I.riсinus.

Размножение вируса может происходить в организме более 130

видов животных (кроты, мыши, дикие и домашние животные).

Человек заражается от клещей трансмиссивно, а также алимен-

тарным путем при употреблении в пищу сырого молока (чаще козье-

го). В настоящее время чаще болеют городские жители; заражение

происходит при работе на садово-огородных участках.

Патогенез. Вирус поражает двигательные нейроны передних

рогов шейного сегмента спинного мозга, мозжечка, мягкую оболочку

головного мозга. До проникновения в мозг вирус репродуцируется в

лимфоцитах, в клетках печени, селезенки, эндотелии сосудов (экстра-

невральное поражение).

Клиника. При дальневосточном энцефалите инкубационный пе-

риод 8-14 дней, заболевание начинается внезапно с лихорадки, голов-

ной боли, тошноты, рвоты, светобоязни. Затем развивается упадок

345

сил, психические расстройства, менингеальные симптомы, нарушение

чувствительности и параличи обычно плечевого пояса, которые оста-

ются на всю жизнь. Летальность составляет 25-30%.

В европейской части отмечается двухволновая форма заболева-

ния. Фебрильная вирусемическая фаза с головными болями и слабо-

стью, которая продолжается около недели, а затем наступает мнимое

улучшение на несколько дней, после чего начинается фаза с сильны-

ми головными болями и менингоэнцефалитами. Летальность не более

5%.

Лабораторная диагностика. Материал – кровь, ликвор, но-

соглоточный смыв, моча – берут на 1-5 день от начала заболевания.

Обработанный материал вводят внутрь мозга белым мышам. Внут-

рицеребральный пассаж проводят 2 раза. Если после второго пас-

сажа животные в течение 21 дня остались живы, то результат отри-

цательный. Вирус размножается в аллантоисной полости и желточ-

ном мешке куриного эмбриона, а также в первичных и перевивае-

мых тканевых культурах.

Индикацию вируса проводят в реакции гемагглютинации с гу-

сиными эритроцитами, а идентификацию в РТГА, ИФА, РИА, ПЦР.

Для быстрого обнаружения антигена вируса клещевого энцефа-

лита в ликворе больного ставят РПГА с эритроцитарным антитель-

ным диагностикумом.

Серодиагностика: исследуются парные сыворотки в РТГА, РСК,

ИФА.

Для специфической профилактики применяют инактивирован-

ную (формалином) культуральную сорбированную жидкую вакцину.

Обязательной вакцинации подлежат лица, работающие в природных

очагах инфекции.

В первые дни болезни эффективно введение специфического

иммуноглобулина.

20.1.8.2. Вирус лихорадки Денге

Возбудитель выделен и изучен Сэбиным и Шлезингером (1944).

Источники инфекции – больной человек и приматы (в Африке и Ма-

лайзии), переносчики – комары Aedes aegypti и A.aldopictus, заболева-

ние эндемично в тропических и субтропических зонах Азии, Африки,

Америки.

Вирус проникает в кровь после укуса комара, размножается в ре-

гионарных лимфатических узлах и эндотелии капилляров. Вирусемия

сопровождается лихорадкой, явление капилляротоксикоза (из-за нару-

шения сосудистой проницаемости), сильными болями в мышцах и су-

ставах, что вынуждает больного изменить походку. Отсюда название

(анг. dandy – франт). При повторном заражении возникает геморрагиче-

346

ская лихорадка, геморрагическая диарея, тошнота, рвота, геморрагиче-

ская сыпь на коже конечностей, ягодиц, спины. Летальность 5%.

20.1.8.3. Вирус желтой лихорадки

Возбудитель впервые выделен Хаяши (1924) из мозга человека.

Заболевание распространено в Японии, Китае, Корее, Индии, Филип-

пинах, Тайване, Южная и Центральная Америка, некоторые страны

Африки. Резервуар возбудителя – дикие птицы, грызуны, крупный ро-

гатый скот, лошади, свиньи. Человек – тупиковый хозяин. Перенос-

чики – комары рода Culex.

После укуса комара вирус проникает в кровь, а из нее в ЦНС

(гипоталамус, ствол и шейный отдел спинного мозга) и паренхима-

тозные органы. Развивается геморрагический панкреатит, нарушается

свертываемость крови, возникают некротические изменения в почках

и печени, желтуха.

Желтая лихорадка входит в группу наиболее опасных инфек-

ций. Известны зоонозная (джунглевая или дикий тип желтой лихо-

радки), при которой резервуаром инфекции являются приматы, пере-

дается комарами от обезьян, и антропонозная (городской тип), при

которой резервуаром является человек, передается домашними кома-

рами от больных людей.

Клинические проявления вариабельны: от бессимптомной ин-

фекции до тяжелого менингоэнцефалита. Летальность составляет 40-

50%. Всем лицам, выезжающим в неблагополучные по желтой лихо-

радке регионы, вводят живую вакцину (штамм 17Д). Вакцина создает

иммунитет на 5 лет.

20.1.9. Семейство буньявирусов

Семейство Bunyaviridae включает около 250 вирусов. Название

получено от района Буньямвера (Уганда), где были выделены первые

представители. В семейство включены роды Bunyavirus, Phlebovirus,

Nairovirus, Uukuvirus, Hantavirus.

Все буньявирусы имеют средние размеры, сферическую форму,

с тремя нуклеокапсидами, находящимися в оболочке, каждый из ко-

торых содержит три отдельных линейных сегмента (-)РНК (Z-, M- и

S-сегменты). Тип симметрии – спиральный.

Вирусы имеют 3 белка, один связан с нуклеокапсидом и два

гликопротеина, связанные с оболочкой. В состав вирусов входит

РНК-зависимая РНК-полимераза. В липопротеидной оболочке име-

ются шипы с гемагглютинином. Репликация происходит в цитоплазме

клеток.

347

Возбудители энцефалитов входят в род Bunyavirus. Из заболе-

ваний чаще встречается калифорнийский энцефалит.

Вирусы рода Phlebovirus вызывают москитные лихорадки (пап-

патачи, неаполитанскую, сицилийскую лихорадки).

Род Nairovirus включает вирус крымско-конголезской геморра-

гической лихорадки. Заболевание встречается в России, Украине, на

Балканах, Африке. Возбудитель крымско-конголезской геморрагиче-

ской лихорадки выделен М.П. Чумаковым в 1944 г. в Крыму.

Переносчики – различные пастбищные клещи, циркуляция ви-

руса происходит в большом круге животных (ежи, зайцы, еноты,

крупный и мелкий рогатый скот). После укуса клеща, через микро-

травмы кожи и слизистых оболочек при контакте с инфицированны-

ми животными, возбудитель проникает в кровь, далее реплицируется

в эндотелиоцитах.

Заболевание проявляется в виде лихорадки с геморрагическим

синдромом, образуются кровоизлияния, развивается инфекционно-

токсический шок, изменяется свертываемость крови.

Для иммунопрофилактики применяют инактивированую фор-

малином вакцину.

Для лечения – специфический иммуноглобулин.

20.1.9.1. Хантавирусы (Род Hantavirus)

Хантавирусы вызывают геморрагические лихорадки с почеч-

ным синдромом, которые встречаются в Ярославской, Уральской об-

ластях, на Дальнем Востоке, в Корее и Скандинавских странах.

Резервуар хантавирусов – грызуны (рыжая полевка, полевая

мышь, серая и черная крысы, белоногие хомячки и хлопковые кры-

сы). Возбудитель выделяют из слюны, мочи и фекалий грызунов.

Лихорадки распространены в лесных районах, легочные пора-

жения – в степных эндемичных районах США и других американских

странах. Возбудители имеют несколько сероваров.

В Беларуси первые случаи геморрагической лихорадки описаны

в 1957 г. Заболеваемость наблюдается в основном среди сельских жи-

телей, носит очаговый спорадический характер, с хорошо выражен-

ной осенне-зимней сезонностью. Отмечена связь заболеваемости с

подъемом численности мышевидных грызунов (лесная рыжая полев-

ка, лесная мышь), зимними миграциями их в населенные пункты.

Начиная с 1988 г. по областям Беларуси проводится плановая

разведка очагов заболевания, выявление антител в крови местных жи-

телей с помощью ИФА и НРИФ, а также поиска атигена вируса у гры-

зунов с помощью ИФА тест-системы (хантангност).

348

При хантавирусной инфекции отмечается два типа поражений –

геморрагические лихорадки с почечным синдромом и острый дис-

тресс-синдром.

Путь передачи – алиментарный, контактный.

Инкубационный период колеблется от 7 до 45 суток. Заболева-

ния начинаются остро, с высокой температуры (39-40

С), миалгии,

гиперемия слизистых оболочек, склер. С 3-4 суток присоединяется

интоксикация (неукротимая рвота) и появляется пятнисто-папулезная

сыпь, возможны внутренние кровотечения. Может быть олигурия и

анурия. Прогноз благоприятный.

Лабораторная диагностика: выявляют АГ возбудителя.

20.1.10. Семейство филовирусов

Семейство Filoviridae включает род Filovirus, объединяющий

оболочечные палочковидные, ветвящиеся вирусы (14х8 нм) со спи-

ральным нуклеокапсидом, геном образован молекулой РНК. Патоген-

ны для человека вирусы Марбург и Эбола.

Эпидемиология. Заболевания регистрируют в некоторых райо-

нах Африки. Доказана циркуляция возбудителя у зеленых мартышек.

Период заразительности обезьян варьирует в пределах 7 недель после

выздоровления (возбудитель сохраняется в тканях и слезной жидко-

сти).

Человек заражается контактным, аэрозольным, половым путем.

Патогенез поражений напоминает вирусные геморрагические

лихорадки, но ведущий фактор – нарушение функции тромбоцитов,

приводящее к геморрагическому шоку. Инкубационный период для

лихорадки Эбола 2 –21 сутки.

Заболевания начинаются остро, с подъема температуры до 38-

С, протекают с миалгиями, головной болью, экзантемами, конъ-

юнктивитом. Основные проявления – массивные кровоизлияния, про-

теинурия, поражение сердца. Смерть наступает на фоне развития шо-

ка. Летальность от 30 до 90%.

20.1.11. Семейство аренавирусов (Arenaviridae)

Характерным морфологическим признаком семейства является

наличие внутри вирусных частиц электронно-плотных зернистых

структур, которые напоминают песок (лат. Arena – песок).

На территории Республики Беларусь стречается лимфоцитар-

ный хориоменингит – медленная вирусная инфекция, при которой

отмечается поражение центральной нервной системы, а у грызунов

(лесные рыжие, обыкновенные полевые и домовые мыши) – острое

349

воспалительное поражение почек. Заболевания людей, вызываемые

этим вирусом, относятся к природноочаговым, так как источником

инфекции являются синантропные грызуны.

Острая инфекция лимфоцитарным хориоменингитом у людей

протекает в виде легкого недомагания, напоминающего ОРЗ или

грипп. После острого периода заболевания может развиваться хрони-

ческая инфекция, отмечается поражение лимфоцитов, развивается

иммунодефицит, который осложняет течение других заболеваний.

Морфология и свойства. В состав семейства включены оваль-

ные оболочечные вирусы, геном которых составляет однонитевая

сегментированная молекула РНК, состоящая из 2 фрагментов с моле-

кулярной массой 4,8 МД. В составе вириона обнаружено до 5 наруж-

ных и внутренних белков, один из которых является РНК–

полимеразой (транскриптазой). Внутренний белок является группо-

специфическим, а наружные – типоспецифическими антигенами. Ге-

магглютинин представляет собой гликопротеин, который находится в

шипах суперкапсида.

Эпидемиология. К семейству аренавирусов относятся вирусы

лимфоцитарного хорионменингита, лихорадки Хунин, Ласса. Основ-

ной хозяин вируса – различные грызуны, у которых они длительно

персистируют и активно выделяются с мочой. Резервуар вируса Ласса

– многососковая крыса. Заболевание зарегистрировано в Нигерии,

Сьера-Леоне, Либерии. Заражение человека может происходить аэро-

зольным, алиментарным путем, через укусы клещей, а лихорадка

Ласса может передаваться путем контакта больного со здоровым.

Патогенез. Входными воротами служит желудочно-кишечный

тракт (ЖКТ) или дыхательные пути; вирусы попадают в регионарные

лимфатические узлы, в которых размножаются и проникают в кровь,

диссеминируют по кровотоку и вызывают поражения капилляров с

нарушением проницаемости и обширными кровоизлияниями.

Лабораторная диагностика включает выделение вируса и про-

ведение серологических исследований. Так как возбудители очень

контагиозны, с ними работают в специализированных режимных

учреждениях.

Возбудитель выделяют из крови, мочи, плевральной жидкости,

лимфатических узлов, отделяемого глотки после заражения культур

клеток или молодых мышей и хомячков.

Для серодиагностики применяются РСК, реакцию нейтрализа-

ции, реакцию непрямой иммнофлюоресценции, ИФА.

Лечение симптоматическое, средства этиотропной лекарствен-

ной терапии отсутствуют.

350

20.1.12. Семейство ретровирусов (Retroviridae)

Данное семейство объединяет 3 подсемейства: Onkovirinae (вы-

несено в раздел онковирусы), Spumavirinae и Lentivirinae. Представи-

тели семейства имеют фермент обратную транскриптазу, обеспечи-

вающую считывание генной информации с РНК вируса на ДНК.

Подсемейство Spumavirinae малопатогенно для человека, его

представители вызывают слияние клеток в культуре.

Подсемейство Lentivirinae (медленных вирусных инфекций)

включает виды, патогенные для человека и животных. Основной па-

тогенный возбудитель – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

20.1.12.1. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae.

Вызывает медленно протекающее инфекционное заболевание, связанное

с первичным поражением клеток системы иммунитета, развитием вто-

ричного иммунодефицита, на фоне которого активируется условно-

патогенная и непатогенная микрофлора. Период выраженных клиниче-

ских проявлений болезни назван «синдром приобретенного иммуноде-

фицита (СПИД)». Для обозначения всего заболевания принят термин

«ВИЧ-инфекция».

ВИЧ открыт в 1983 г. Л. Монтанье в Париже и Р. Галло в США.

Структура вируса. Вирионы ВИЧ имеют сферическую форму,

100-120 нм в диаметре (рис. 29). Внешняя оболочка образована двой-

ным липидным слоем с гликопротеиновыми «шипами». Каждый

«шип» состоит из двух субъединиц (gp41 и gp120). Липидный слой

происходит из внешней мембраны клетки хозяина. Оба белка (gp41 и

gp120) образуются при разрезании белка внешней оболочки ВИЧ-

gр160.

Под внешней оболочкой расположена сердцевина вируса, обра-

зованная белками р18 и р24. В сердцевине заключены РНК, обратная

транскриптаза и внутренние белки (р7 и р9).

Геном ВИЧ представлен двумя идентичными копиями однони-

тевой РНК, соединенными на одном из концов водородными связями.

В геноме ВИЧ содержится 9 генов. Три структурных гена gag (group

specific antigen), pol (polymerase), env (envelope) кодируют компонен-

ты вируса: ген gag – внутренние белки, входящие в состав сердцеви-

ны и капсида, ген pol – обратную транскриптазу, ген env – гликопро-

теины gр 41 и gр 120 (рис.29).

Остальные гены являются регуляторами структурных генов.

Фермент обратная транскриптаза (РНК-зависимая ДНК-полимераза,

ревертаза) осуществляет обратную транскрипцию – синтез ДНК по