Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

371

- Нbе АГ – маркер острой формы гепатита, кратковременно вы-

являемый в крови; его сохранение более 2 месяцев служит признаком

развития хронического гепатита;

- IgМ антитела анти-НВс – главный маркер острой формы забо-

левания;

- антитела анти-НВs, анти-НВс, анти-НВе – маркеры заверше-

ния острой формы инфекции, указывающие на формирование имму-

нитета к НВV; наличие только IgG анти-НВs АГ может быть резуль-

татом предшествующей вакцинации или ранее перенесенной инфек-

ции.

Cпецифическая профилактика. Вакцины получены геноинже-

нерным путем, содержат НВs антиген. По рекомендации ВОЗ привив-

ки против гепатита В являются обязательными и должны проводиться

детям на первом году жизни. Используют генноинженерную вакцину

(например, «Engerix B»), в которой использован рекомбинантный

клон дрожжей, содержащий ген НВs

и вырабатывающий HBs АГ.

Полный курс прививки состоит из 3 инъекций: 1 доза – сразу после

рождения, 2 доза – через 1-2 месяца, 3 доза – до конца 1-го года жиз-

ни.

Вакцинировать необходимо также лиц, которые имеют повы-

шенный риск инфекции: персонал медицинских учреждений, боль-

ных, которым проводилось переливание крови и др. Для экстренной

пассивной иммунопрофилактики используют гамма-глобулин.

Для лечения больным в зависимости от формы заболевания

назначают интерферон, ингибитор обратной транскрипции ла-

мивудин, а также глюкокортикостероиды.

20.2.4.2 Вирусы гепатита С, дельта, Е, G

Вирус гепатита С (HCV) относится к семейству Flaviviridae,

роду Hepacivirus. Диаметр вирионов 30-60 нм; они имеют суперкап-

сид, чувствительны к хлороформу. Содержат однонитевую нефраг-

ментированную позитивную РНК, которая включает 9400 нуклеоти-

дов. РНК кодирует синтез трех структурных и пяти неструктурных

белков, которые участвуют в регуляции репродукции вируса. Основ-

ные компоненты: 2 оболочных гликопротеида (E1, E2/N3), две вирус-

ные протеазы (NS2 и NS3), хеликаза (NS4) и РНК-полимераза (NS5).

Вирус обладает выраженной генетической изменчивостью, отсюда

эффективной вакцины к нему до настоящего времени не существует.

Главный путь передачи НСV – парентеральный. Гепатит С рас-

пространен среди наркоманов и среди лиц, получавших многочис-

ленные переливания компонентов крови. Частота передачи НСV по-

ловым путем, а также от матери новорожденному ребенку значи-

тельно ниже, чем при гепатите В. У большинства людей, зараженных

372

НСV, отмечается персистирующая виремия, в результате чего они

длительное время служат источником инфекции.

Для вирусного гепатита С характерно постепенное начало забо-

левания, часто протекающее в легкой, безжелтушной форме, сопро-

вождаемое увеличением печени и селезенки и периодическими

обострениями. До 40% гепатитов С заканчивается выздоровлением.

Остальные формы течения гепатита С, особенно в сочетании с гепа-

титом В, приводят к хроническому гепатиту (до 60-70% от всех слу-

чаев хронического гепатита). В дальнейшем может развиваться цир-

роз печени (до 40% от всех случаев цирроза, страдает приблизительно

20% больных гепатитом С), и нередко возникает гепатокарцинома (до

60% от всех случаев рака печени, который может развиться у 1-4%

больных).

Через 2-6 недель после заражения НСV в крови обнаруживается

вирусная РНК, а еще через 3-5 недель – анти-НСV антитела.

Лабораторная диагностика

Базируется на выявлении антител к антигенам НСV в ИФА. Бо-

лее ранней диагностикой является постановка ПЦР для определения

РНК вируса в сыворотке крови.

Вирус гепатита D (дельта). Дельта-вирус (HDV) – возбудитель

гепатита, впервые был обнаружен в 1977 г. М. Ризетто в ядрах гепа-

тоцитов у больных с хроническим гепатитом В.

Вирион имеет сферическую форму (рис.34), диаметр 36 нм, со-

держит небольшую, однонитевую, кольцевидную РНК. Он дефектен и

неспособен к репликации в гепатоцитах. Для репродукции данного

вируса необходимо участие вируса гепатита В. В составе вируса име-

ется два белка: поверхностный – HBs АГ, который кодируется гено-

мом вируса гепатита В и внутренний белок, который кодируется ге-

номом вируса дельта-гепатита. Внутренний белок – основной, фосфо-

рилированный, обладает способностью взаимодействовать с РНК, что

определяет его способность к формированию нуклеокапсида.

HDV является дефектным вирусом, который неспособен к са-

мостоятельной репродукции в отсуствии вируса гепатита В.

Источником вируса служат больные острым или хроническим

HDV и вирусоносители. Передача вируса происходит через кровь,

возможна при медицинских манипуляциях, но инфицирующая доза

HDV значительно выше по сравнению с НВV. Возможна передача

HDV половым путем, при бытовых контактах и вертикально.

Для дельта-инфекции известны две формы заражения: коин-

фекция, при которой происходит одномоментное инфицирование

НВV и HDV, и суперинфекция – заражение HDV носителя НВV.

Наличие дельта-инфекции утяжеляет течение НВV-гепатита и ухуд-

шает прогноз.

373

Лабораторная диагностика

Базируется на определении методами ИФА, РИА, ПЦР марке-

ров инфицирования HDV: антигена HDV, РНК HDV, IgМ и IgG анти-

HDV. Антиген HDV может быть выявлен как в печеночных клетках,

так и в сыворотке крови. При коинфекции он впервые определяется

на 4-7 день заболевания и сохраняется в течение 1-8 недель. При су-

перинфекции антиген в сыворотке крови выявляется кратковременно,

чаще вообще не обнаруживается, хотя в гепатоцитах продолжается

его синтез. При хронической форме инфекции в крови выявляются

IgМ и IgG анти-HDV и антиген HDV. Одновременно с обнаружением

антигена HDV и некоторое время после его исчезновения выявляют

РНК HDV.

IgМ анти-HDV являются показателем активной репликапии ви-

руса. Для заболевания характерно повышение титров IgМ анти- HDV.

При хронической D-инфекции отсутствуют маркеры репликации

НВV, но регистрируются тяжелые поражения печени, включая цир-

роз.

Вирус гепатита Е. Вирусный гепатит Е (HEV-гепатит) вызы-

вается (+)РНК вирусом из семейства Caliciviridae. Вирион имеет

сферическую форму, диаметр 27-31 нм. Возбудитель способен дли-

тельное время сохраняться при низких температурах. При 0° С и

выше быстро разрушается, особенно при повторном заморажива-

нии и оттаивании; чувствителен к хлор- и йодсодержащим дезин-

фицирующим веществам.

HEV-гепатит широко распространен в странах с теплым кли-

матом (Юго-Восточная и Центральная Азия, Центральная Амери-

ка). В Европе гепатит Е регистрируются редко, обычно среди лиц,

прибывших из эндемичных районов. В связи с усиливающимися

миграционными процессами, частота случаев гепатита Е в странах

СНГ увеличивается.

Источником HEV является больной гепатитом Е. Случаев виру-

соносительства и хронизации при гепатите Е не установлено. Вирус

распространяется фекально-оральным путем, через загрязненные фе-

калиями воду. Чаще гепатитом Е болеют лица в возрасте 14-40 лет.

Инкубационный период – около 35 суток. Клиника гепатита Е

имеет много сходства с гепатитом А. Как правило, гепатит Е тяжело

протекает у беременных женщин, особенно в III триместре, когда ле-

тальность достигает 20-30%.

После перенесенного заболевания остается стойкий, пожизнен-

ный иммунитет, который обусловлен вирусонейтрализующими анти-

телами и Т-клетками памяти. Перекрестный иммунитет между гепа-

титом Е и гепатитом А не возникает.

Диагноз HEV-гепатита подтверждается выявлением в крови

HEV РНК, а также анти-HEV IgМ, которые появляются обычно на 10-

374

12-й день болезни и сохраняются до 1-2 месяцев, а затем сменяются

анти- HEV IgG.

Вирус гепатита G. Вирус гепатита G (HGV) открыт в 1995 г., от-

носится к семейству Flaviviridae, передается парентеральным путем.

Размеры вириона – 20-30 нм, геном представлен однонитевой (-)РНК, не

обладающей инфекционностью, белок капсида дефектный или не синте-

зируется, имеется липидная оболочка. Предполагают, что HGV для свое-

го капсида использует белки неизвестных вирусов или клеточные белки.

Основным маркером лабораторной диагностики вирусного ге-

патита G является определение антител в ИФА, вирусспецифической

РНК в ПЦР.

375

XXI. ОНКОГЕННЫЕ ВИРУСЫ И РАКОВАЯ

ТРАНСФОРМАЦИЯ КЛЕТОК

Под влиянием вирусов любые нормальные клетки человека и

животных могут превращаться (трансформироваться) в опухолевые

(раковые). Основные отличия опухолевой клетки от нормальной –

способность быстро размножаться (подобно бактериям), проникать в

окружающие ткани, переноситься с кровью или лимфой в различные

ткани и органы (метастазировать), создавать там колонии и разрушать

нормальные ткани. Опухолевые клетки низкодифференцированы, те-

ряют многие свойства, присущие зрелым клеткам, но отличаются от

клеток эмбриона, хотя и выделяют некоторые их вещества – антиге-

ны.

Существует три группы вирусов, способных вызывать транс-

формацию нормальных клеток в опухолевые:

1. Экзогенные онкогенные вирусы.

2. Эндогенные провирусы, протоонкогены.

3. Обычные вирусы, представители различных семейств.

Экзогенные онкогенные вирусы

(семейство Retroviridae, подсемейство Oncovirinae).

Впервые П. Раус (1911) показал, что при введении курам бес-

клеточного фильтрата куриной саркомы (опухоли из фибробластов), у

них возникают аналогичные саркомы. Р.Шоуп проделал опыты с па-

пилломой и раком у кроликов: бесклеточные фильтраты опухолей вы-

зывали такие же опухоли у здоровых животных. Затем А.Гросс (1951)

выделил вирус, вызывающий лейкоз (опухоль из лейкоцитов) у мы-

шей. Зильбер Л.А. (1946) создал вирусно-генетическую теорию рака,

по которой геном вируса встраивается в клеточный геном в виде про-

вируса и изменяет тем самым свойства клетки.

В подсемействе онковирусов имеется несколько типов: А, В, С,

Д, а также Т- и В-лимфотропные вирусы:

Тип А – неинфекционные частицы.

Тип В – вызывает рак молочных желез у мышей и лейкозы у

морских свинок.

Тип С – индуцирует лейкозы и саркомы у животных и птиц (ви-

рус Рауса).

Тип D – выделен из опухолей обезьян и человека.

Эти вирусы имеют фермент – обратную транскриптазу (поэтому

их относят к ретровирусам), общие группоспецифические и типоспе-

цифические антигены, по которым их различают. Их культивируют в

культурах чувствительных клеток или путем перевивки (заражения)

животных, у которых они вызывают опухоли. Из опухолевых клеток

можно выделить соответствующий вирус.

376

Лимфотропные вирусы.

Некоторые вирусы имеют сродство к Т- и В-лимфоцитам и вы-

зывают их превращение в опухолевые, лимфолейкозные клетки:

HTLV-1 и HTLV-II типов (человеческие Т-лимфотропные вирусы I и

II типов) вызывают Т-клеточные лейкозы. Они близки по некоторым

свойствам ВИЧ-вирусу. Вирус Эпштейна-Барр (семейство герпесви-

русов) является В-лимфотропным вирусом и вызывает лимфомы

Бьеркета.

Эндогенные провирусы, протоонкогены.

Эти провирусы представлены двумя разновидностями:

1. Вирусные онкогены – персистируют в организме и могут

индуцировать опухолевую трансформацию клетки подобно

экзогенным вирусам;

2. Клеточные протоонкогены – это обычные клеточные гены

(протоонкогены), выполняющие определенные функции. В

связи с мутацией под влиянием физических факторов, хими-

ческих веществ и биологических агентов (других генов и

пр.) они приобретают автономность, независимость от кле-

точной регуляции и эту автономность индуцируют в клетке,

которая становится независимой от тканевых регуляторных

сигналов и начинает непрерывно пролиферировать, т.е. под-

вергается опухолевой трансформации. Известно более 20

протоонкогенов, которые могут превращаться в провирусы.

Онкогенные свойства обычных вирусов.

Некоторые ДНК-вирусы обладают способностью индуцировать

опухоли у животных и, по-видимому, у человека.

Паповавирусы (сем. Papovaviridae) имеют капсид и замкнутую

двухнитевую ДНК, которая обладает трансформирующими свойства-

ми, вызывает доброкачественные (папилломы) и злокачественные

опухоли. У человека представители этого семейства – папилломави-

русы – вызывают бородавки, папилломы слизистых оболочек дыха-

тельных путей, кишечника, мочевого пузыря. Геномы этих вирусов

обнаружены в раковых опухолях из эпителия. Вирус полиомы (SV-

40), выделенный из культуры клеток почек обезьян, вызывает опухо-

ли у хомяков, но оказался безвредным для человека.

Вирусы герпеса (сем. Herpesviridae) вызывают опухолевую транс-

формацию клеток человека in vitro; их геномы обнаружены в опухолях

человека. Вирус Эпштейна-Барр помимо индукции В-клеточных лим-

фом и, вероятно, лимфогрануломатоза, часто выявляется и в других опу-

холях человека, хотя его этиологическая роль в их возникновении не до-

казана.

377

Аденовирусы (сем. Adenoviridae) серотипов 12, 18, 31 вызывают

опухоли у хомяков.

Поксвирусы (сем. Poxviridae) индуцируют фибромы у грызунов

(кролики и др.).

Вирусы гепатита. Имеется связь между гепатитами, вызывае-

мыми вирусами, особенно типа С и появлением рака печени (гепато-

мы).

378

XXII. ПРИОНЫ И ПРИОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЧЕЛОВЕКА

Прионы (от англ. proteinaceous infectious particles) - это инфек-

ционные агенты белковой природы. У человека они способны вызы-

вать ряд нейродегенеративных заболеваний (спонгиоформные или

губчатые энцефалопатии).

Благодаря открытию прионов (С. Прузинер, 1982 г.) было дока-

зано, что не только нуклеиновые кислоты являются генетическим ма-

териалом, но и продукты генов - белки - иногда выступают в роли но-

сителей информации. Отличие прионов от вирусов и бактерий в том,

что они не имеют ДНК или РНК, а следовательно, устойчивы к дей-

ствию нуклеаз.

Происхождение прионов и патогенез заболевания

Идентификация прионов стала возможной благодаря молеку-

лярному клонированию гена PRP, картированного на коротком

плече 20-й хромосомы. Этот ген в норме кодирует неизмененный

прионовый белок PrPc.

В организме начальные количества измененных патогенных при-

оновых белков PrPSc образуются либо при мутации в гене PRP

(наследственные формы болезней), либо при заражении от больного

организма (инфекционная форма заболеваний). Патогенный прионо-

вый белок PrPSc вызывает конформационную перестройку нормаль-

ной клеточной его изоформы PrPc. Процесс представляет собой цеп-

ную реакцию с вовлечением в нее все новых прионовых молекул.

Прионы устойчивы к действию протеаз, 10% раствору формалина.

Они проявляют способность к самоагрегации с образованием амило-

идоподобных бляшек в тканях головного мозга. Это приводит к раз-

витию нейродегенеративных заболеваний.

Ген PRP присутствует не только у больных, но и у здоровых лю-

дей, он также найден у млекопитающих и птиц. Установлено, что не

имеющие этого гена индивидуумы не заражаются прионами. Это свя-

зано с тем, что в отсутствие гена нет и белка, подверженного конфор-

мационным изменениям и превращающегося в патологический. В

настоящее время прионоподобные белки обнаружены у некоторых

видов низших эукариот, при этом они не связаны с какими то болез-

нетворными проявлениями, а носят скорее адаптивный характер. Ме-

ханизм передачи конформационных свойств в молекулах одного бел-

ка PrPс возможно лежит в основе некоторых процессов высшей нерв-

ной деятельности человека.

Для прионовых болезней характерны следующие общие гистоло-

гические изменения головного мозга: губчатая (спонгиоформная) де-

генерация, атрофия и утрата нервных клеток, образование амилоид-

379

ных бляшек, содержащих прионовый белок, пролиферация астроцит-

ной глии.

Характеристика заболеваний

Прионные заболевания человека достаточно редки (наследствен-

ные формы встречаются с частотой 1 случай на 1 млн), однако суще-

ствуют более распространенные нейродегенеративные заболевания

человека с неясной этиологией, причина развития которых также мо-

жет иметь прионную природу.

В настоящее время известны следующие болезни человека, вы-

зываемые прионами: болезнь Крейтцфельда-Якоба (БКЯ), которая

существует в виде спорадической, смешанной и ятрогенной форм;

синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера; фатальная семейная

инсомния (бессонница), болезнь куру, а также синдром Альперса (при-

оновые поражения у новорожденных детей). Из этих болезней вслед-

ствие инфекционного процесса развивается только куру и ятрогенная

форма болезни Крейтцфельда-Якоба, остальные являются наслед-

ственными болезнями. Инфекционные формы прионовых болезней

передаются алиментарным путем и посредством медицинских мани-

пуляций, включая трансплантацию органов и тканей.

Интерес к прионовым болезням увеличился вследствие эпидемии

трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии коров («коровье

бешенство») в Англии, во время которого было зафиксировано около

30 спорадических случаев нового варианта болезни Крейтцфельда-

Якоба, возникшего в молодом возрасте, что является нетипичным для

данного заболевания; кроме того, гистологические исследования моз-

га умерших больных выявили изменения, характерные для спон-

гиоформной энцефалопатии коров. Возникло предположение о воз-

можности заражения людей через продукты, полученные из этих жи-

вотных. Кроме того прионовые заболевания стали обнаруживаться у

животных (кошек, живущих в неволе обезьян и др.), для которых дан-

ная патология несвойственна. Это, по-видимому, также связано с

кормлением животных зараженными продуктами.

Для каждого заболевания в отдельности выделяют некоторые

клинические и морфологические особенности. Болезнь Крейтцфель-

да-Якоба обычно начинается в возрасте 50-65 лет. Симптомы в

начальном периоде заболевания неспецифичны: астения, нарушение

сна, снижение массы тела, нарушение памяти, головные боли, голово-

кружения. Впоследствии деменция прогрессирует, выявляются харак-

терные изменения на энцефалограмме, ликвор остается нормальным.

Затем присоединяются экстрапирамидные и пирамидные нарушения.

Летальный исход наступает чаще в течение первого года болезни,

иногда через 2 и более лет. Ятрогенная форма заболевания связана с

передачей болезни при пересадке тканей, через зараженный инстру-

380

мент, при лечении экстрактами тканей; при этом инкубационный пе-

риод может быть достаточно длительным, более 10-ти лет.

Новый вариант болезни Крейтцфельда-Якоба связанный с упо-

треблением зараженных продуктов, характеризуется более ранним

началом, возраст больных колеблется от 16 до 40 лет. Клинически при

этом варианте заболевания отмечаются психические нарушения,

неврологическая симптоматика в основном мозжечковая. На ЭЭГ от-

сутствуют характерные для БКЯ изменения. Затем присоединяется

деменция, миоклонические судороги.

Куру – заболевание, выявленное среди племен восточных высо-

когорий Новой Гвинеи. Оно связано с ритуальным каннибализмом.

Проявляется деменцией, тремором, атаксией. Смертельный исход

наступает в течение года после заражения. В связи с ликвидацией

каннибализма это заболевание сейчас представляет только историче-

ский интерес.

Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера встречается

крайне редко (1 случай на 10000000 населения). Носит семейный ха-

рактер с аутосомно-доминантным типом наследования. Длительность

заболевания около 5 лет. В начале заболевания преобладают мозжеч-

ковые нарушения, затем присоединяется деменция, может развивать-

ся глухота, слепота, экстрапирамидные нарушения.

Фатальная семейная инсомния также носит аутосомно-

доминантный тип наследования. Характеризуется прогрессирующей

бессоницей, гипертензией, гипертермией, тахикардией, гипергидро-

зом, тремором, атаксией, миоклониями, нарушением памяти. Развива-

ется в молодом возрасте, сопровождается нарушением секреции ме-

латонина, пролактина, соматотропного и адренокортикотропного

гормонов. Выявлена в итальянских и итало-американских семьях.

Полагают, что различие клинических проявлений прионных бо-

лезней связано с существованием различных штаммов прионов.

Лабораторная диагностика

Основана на внутримозговом заражении мышат-сосунков или

хомяков, у которых медленно (до 150 дней) развивается специфиче-

ская картина заболевания. Также проводится гистологическое иссле-

дование головного мозга погибших животных с обнаружением мор-

фологических признаков, общих для всех прионовых болезней.

Профилактика. прионных болезней в настоящее время является

единственным способом предотвращения развития инфекционных

форм данного заболевания. Поскольку ткани погибших от прионных

болезней животных контагиозны, и даже фиксация формалином не

устраняет их инфекциозность, то основным способом неспецифиче-

ской профилактики является сжигание туш погибших животных.