Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

381

Что касается профилактики ятрогенной формы болезни

Крейтцфельда-Якоба, то здесь необходимо соблюдать особо тщатель-

ный контроль за подбором донорского материала и за обработкой ме-

дицинского инструментария.

Лечение. До настоящего времени еще не разработаны эффектив-

ные методы лечения прионовых болезней. Одним из перспективных

направлений в разработке путей лечения считается предотвращение

конформационного перехода PrPc в PrPSc.

382

С. ПАТОГЕННЫЕ ПРОСТЕЙШИЕ

XXIII. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Простейшие включены в царство Protozoa, в котором выделяют

7 типов; в состав 3-х из них – Apicomplexa, Ciliophora,

Sarcomastigophora – входят патогенные для человека виды. Большин-

ство простейших ведет сапрофитический образ жизни, обитают в

почве, воде пресных и соленых водоемов. Известно около 25000 раз-

личных видов, около 7000 видов патогенны для растений, животных

и человека.

Простейшие – одноклеточные организмы размерами от 3 до 150

мкм, находящиеся на более высоком уровне организации по сравне-

нию с бактериями, имеют дифференцированное одно или несколько

ядер, специализированные пищеварительные и сократительные ваку-

оли. Цитоплазма разделена на внутренний слой – эндоплазму, содер-

жащую все структуры клетки, и плотный наружный слой – эктоплаз-

му. Поверхностный слой эктоплазмы образует эластичную, ригидную

мембрану-пелликулу, которая покрывает тело простейших. Иногда

поверх пелликулы образуется жесткая оболочка (кутикула). Многие

простейшие обладают органами движения – жгутиками, ресничками,

псевдоподиями. При размножении проходят сложные циклы разви-

тия в организме основного хозяина – переносчика инфекции, и про-

межуточного хозяина – человека, животного. Особенности размно-

жения и строения органов движения позволили объединить патоген-

ные для человека виды в 4 класса: класс I – Flagellata (жгутиковые);

класс II – Sporozoa (споровики); класс III – Sarcodina (саркодовые);

класс IV – Infusoria (инфузории).

XXIV. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОТОЗОЙНЫХ

ИНФЕКЦИЙ

Идентификация патогенных простейших основана на морфоло-

гических свойствах возбудителя. Большее значение при этом имеет

правильное взятие клинического материала и фиксация препарата.

Микроскопическое исследование. Выявляют паразитов в натив-

ных препаратах либо в окрашенных мазках. Чаще всего используют

окраску по Романовскому-Гимзе. Цисты выявляют при окраске рас-

твором Люголя. Для выявления паразитов желудочно-кишечного

тракта исследуют фекалии (не менее 3 проб, взятых в течение 10 су-

ток). При этом в материал не должны попадать вода или моча, кото-

рые губительно действуют на простейшие. Подвижные формы (тро-

383

фозоиты) в жидких испражнениях исследуют в течение 30 минут, при

оформленном стуле – в течение часа. Если своевременное обследова-

ние провести невозможно, в образцы вносят фиксаторы, сохраняю-

щие морфологию простейших и цист.

При исследовании крови готовят толстые мазки из больших объ-

емов крови, а для облегчения морфологической дифференцировки

готовят тонкие мазки. Обычно все мазки окрашивают по Романов-

скому-Гимзе.

Биоптаты тканей отбирают с учетом типичной локализации и

биологии паразитов.

Выделение и культивирование возбудителей проводят только в

специализированных лабораториях. Практически всех патогенных

простейших можно выделять и культивировать на специальных сре-

дах и культурах тканей.

В диагностике наиболее доступны и распространены серологи-

ческие исследования. Антитела выявляют с помощью РСК, РПГА, ла-

текс-агглютинации, ИФА, РИА. Проводят также кожно-

аллергические пробы для выявления ПЧЗТ.

384

XXV. ЧАСТНАЯ ПРОТОЗООЛОГИЯ

25.1. Класс I – Flagellata (жгутиковые)

Для представителей данного класса характерно наличие одного

или нескольких жгутиков. Патогенные представители: трихомонады,

поражающие мочеполовые органы человек, лямблии (гиардии), по-

ражающие кишечник, лейшмании – возбудители кожных и висце-

ральных природно-очаговых лейшманиозов, трипаносомы – возбуди-

тели африканской сонной болезни. Размножение жгутиковых проис-

ходит продольным делением, начинается с удвоения жгутикового ап-

парата на переднем конце клетки.

25.1.1. Род Trichomonas

Комменсалами человека являются T.tenax (T.longata) – обитают в

ротовой полости, выделяются из зубных камней и кариозных зубов;

T.hominis – обитают в толстой кишке, в больших количествах их об-

наруживают при диспепсиях. Патогенные представители – Т.vaginalis

– вызывают трихомоноз, впервые выделены в 1837 г. Донне. При за-

болевании поражаются различные отделы мочеполовой системы.

Трихомонады выделяют из влагалища и уретры женщин, из предста-

тельной железы и мочеиспускательного канала мужчин. Единствен-

ный природный хозяин – человек.

Морфология. Трихомонады имеют тело грушевидной формы

длиной 14-30 мкм. Цитоплазма вакуолизирована, удлинённое ядро

смещено к переднему концу. Через всё тело проходит осевой стер-

жень (аксостиль), по боковой поверхности расположена ундулирую-

щая мембрана. На переднем конце клетки – 3-5 свободных жгутика.

Благодаря жгутикам и ундулирующей мембране трихомонады совер-

шают толчкообразные, вращательные и поступательные движения.

Культуральные свойства. Хорошо растут на специальных средах

с рН 5,5-6,0 в анаэробных условиях. Питаются эндоосмотически.

Устойчивость. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность

вне организма. При высушивании во внешней среде погибают через

несколько секунд, губительное действие на них оказывают темпера-

тура выше 40

, прямые солнечные лучи, антисептики. В моче, сперме,

воде возбудитель сохраняется 24 часа.

Патогенез. Попадая в уретру, трихомонады фиксируются на

клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в железы

мочеиспускательного канала и лакуны. При этом либо развивается

воспаление, либо не происходит никаких изменений. Умеренная вос-

палительная реакция развивается при наличии большого количества

возбудителя. Трихомонады выделяют гиалуронидазу, что приводит к

385

значительному разрыхлению ткани и более свободному проникнове-

нию в межклеточные пространства токсических метаболитов сопут-

ствующей микрофлоры.

На патогенез заболевания влияют следующие факторы:

* интенсивность инфекции;

* рН влагалищного и других секретов;

* состояние слизистых оболочек мочеполовой системы;

* сопутствующая бактериальная флора.

Иммунный ответ на паразитирование трихомонад недостаточно

изучен. У больных или переболевших трихомониазом выявляют сы-

вороточные и секреторные антитела, которые не способны обеспе-

чить иммунитет.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, пе-

редаётся половым путем. Трихомонадами инфицированы до 25%

женщин и мужчин, ведущих активную половую жизнь. При бытовых

контактах заражение регистрируют очень редко.

Клинические проявления. У женщин T.vaginalis вызывает ост-

рый или подострый вагинит, симптомы которого угасают при пере-

ходе кислого рН влагалища в щелочной (неблагоприятный для три-

хомонад), что наблюдается при менструациях и беременности. Ха-

рактерны зуд, жжение, дизурические расстройства, боли при половых

актах. В остром периоде могут быть серозно-гнойные выделения. У

мужчин симптомы обычно стертые, что связано с удалением трихо-

монад при мочеиспускании. При длительном трихомониазе развива-

ется хронический простатит.

Лабораторная диагностика

Применяют микроскопию нативных препаратов и мазков, окра-

шенных метиленовым синим или по Романовскому-Гимзе. В качестве

материала для исследования берут отделяемое мочеиспускательного

канала из осадка центрифугированной мочи, секрет простаты. Иден-

тификацию неподвижных внутриклеточных форм осуществляют по

наличию ромбовидного ядра в виде «косточки сливы».

Лечение. Основное средство терапии – метронидазол (трихопол,

флагил).

Профилактика. Неспецифическая.

Смешанные инфекции. В современных условиях трихомониаз

как моноинфекция встречается лишь у 10% больных, а в 88% случаев

выявляют смешанные инфекции. Трихомонады могут ассоциировать

с хламидиями, микоплазмами, гонококками, уреаплазмами, гардне-

реллами. Среди больных гонореей в 70-80% случаев выявляют три-

хомониаз. Уреаплазмы при трихомониазе обнаруживают в 40-88%

случаев. Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, проте-

кают тяжелее, длительнее, часто с осложнениями. Смешанные ин-

386

фекции дают большое разнообразие клинических симптомов, что со-

здает трудности в диагностике и лечении. Тяжесть смешанных ин-

фекций и разнообразие их вариантов определяются характером взаи-

модействия между возбудителями.

25.1.2. Род Giardia

Патогенный представитель – G.lamblia (Lamblia intestinalis), вы-

зывает гиардиоз (лямблиоз) – паразитарную инфекцию, протекаю-

щую в виде дисфункций кишечника или латентного паразитоноси-

тельства. Возбудитель открыт Д.Ф. Лямблем в 1859 г. и был назван

Lamblia intestinalis, затем отнесен к роду Giardia.

Морфология. Имеют крупное грушевидное тело длиной 9-21

мкм, шириной 5-15 мкм, толщиной 2-4 мкм, подвижны за счет жгути-

ков. Вегетативные формы – трофозоиты, способны образовывать ци-

сты. Трофозоиты имеют 2 ядра и парабазальное тело, которые вместе

придают телу паразита вид «лица с гримасой». Четыре пары жгутиков

расположены сверху, снизу, сзади и по бокам. При движении гиардии

постоянно переворачиваются боком или напоминают полет падаю-

щих листьев. В верхне-переднем отделе гиардии имеют диск, окру-

женный фимбриями, при помощи которого они присасываются к

эпителию кишечника. Питание происходит путем всасывания пищи

всей поверхностью тела. Размножаются продольным делением. Ци-

сты паразита имеют овальную форму, длиной 10-14 мкм, неподвиж-

ны. Оболочка цисты толстая, отслоена от самой цисты, что является

дифференциально-диагностическим признаком. В зрелых цистах со-

держится 4 ядра, 4 парабазальных тела, присасывательный диск. Для

окраски цист применяют раствор Люголя.

Жизненный цикл. Трофозоиты обитают в верхних отделах тон-

кого кишечника. В нижних отделах они образуют цисты и выделяют-

ся с фекалиями. Быстро погибают в желчных протоках под действием

желчи.

Патогенез. Развитие заболевания зависит от вирулентности и

инфекционной дозы возбудителя, от pH желудочного сока и состоя-

ния системы иммунитета макроорганизма. При попадании в организм

около 10 цист гиардии быстро размножаются в верхних отделах тон-

кой кишки (на 1 см

слизистой оболочки кишки могут находиться

более 1 млн гиардий). Инфицированные люди с фекалиями выделяют

огромное количество паразитов (до 18 млрд цист в сутки). Вегетатив-

ные формы гиардий существуют только на поверхности слизистой

оболочки верхнего отдела тонкой кишки. Они нарушают пристеноч-

ное пищеварение и перистальтику тонкой кишки. Возможно, разру-

шают микроворсинки, в результате чего ухудшается всасывание жи-

ров, углеводов, витаминов.

387

Клинические проявления. Нарушения всасывания (синдром

мальабсорбции) приводит к диарее, снижению аппетита, усталости,

апатии, отекам, снижению массы тела; иногда могут быть парестезии,

кровотечения, мышечные подергивания, боли в правом подреберье.

Лабораторная диагностика

При микроскопии фекалий выявляют цисты, а при диарее в све-

жих фекалиях можно обнаружить и трофозоиты. Гиардии можно

культивировать на искусственных питательных средах, но это приме-

няется редко.

Лечение. Метронидазол, хинакрина гидрохлорид, фуразолидон.

Профилактика. Неспецифическая, аналогична другим кишечным

инфекциям.

25.1.3. Род Leishmania

Все представители этого рода являются облигатными внутрикле-

точными паразитами млекопитающих. У человека вызывают

лейшманиозы – группу заболеваний с поражением кожи, слизистых,

внутренних органов.

Впервые описание лейшманий дал П.Ф. Боровский в 1897 г.

Выделяют 4 группы возбудителей:

Группа L.tropica (L.tropica minor, L.tropica major) – возбудители

кожных лейшманиозов (встречаются в Африке, Азии).

Группа L.mexicana (L.mexicana amazoniensis, L.mexicana pifanoi,

L.peruviana, L.uta) – возбудитель кожных лейшманиозов Нового Све-

та.

Группа L.braziliensis (L.brasiliensis guyanensis, L.brasiliensis

panamensis) – возбудители кожно-слизистых лейшманиозов Нового

Света.

Группа L.donovani (L donovani infantum, L.donovani archibaldii) –

возбудители висцеральных лейшманиозов Старого Света.

Морфология. Лейшмании существуют в двух формах: жгутико-

вой и безжгутиковой.

Жгутиковые формы (промастиготы) – развиваются в организме

хозяина-переносчика (москита). Имеют веретенообразную форму

длиной 10-20 мкм, подвижны. Жгутик длиной 15-20 мкм, кинето-

пласт расположен в передней части тела и имеет вид короткой палоч-

ки. Размножаются продольным делением.

Безжгутиковые формы (амастиготы) паразитируют в клетках

млекопитающих. Имеют овальную форму длиной 2-6 мкм, содержат

кариосому и округлое ядро, занимающее 1/3 клетки. По Романовско-

му-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубовато-сиреневый, а ядро и

кинетопласт – в красно-фиолетовый цвет. Размножаются простым

делением.

388

Жизненный цикл. Возбудитель передаётся трансмиссивно. В ор-

ганизме переносчиков (москиты родов Phlebotomus и Lutzomyia) ама-

стиготы, попавшие с кровью от больных людей или животных, в пер-

вые же сутки превращаются в промастиготы, делятся и через неделю

скапливаются в глотке москита. При укусе человека или животного

возбудитель проникает в клетки кожи или внутренних органов, где

промастиготы превращаются в амастиготы. В диссеминации возбуди-

теля по организму определенная роль принадлежит фагоцитам.

Кожный лейшманиоз Старого Света (пендинская язва, багдад-

ский или восточный фурункул). Выделяют антропонозный или го-

родской лейшманиоз (возбудитель L.tropica major) и зоонозный или

пустынный лейшманиоз (возбудители L.tropica и L.aethiopica).

Эндемичное заболевание, встречается в районах, граничащих с

пустынями. Естественный резервуар – грызуны, переносчики – мос-

киты. Инкубационный период от 2 недель до 5 месяцев. Затем на ко-

же образуется узел (папула), который постепенно увеличивается до

размеров лесного ореха, изъязвляется, дно язвы с грануляциями, края

воспалены, могут формироваться дочерние очаги. В зависимости от

вида возбудителя образуются «сухие» (L.tropica major) или «мокрые»

(L.tropica) безболезненные язвы. Через 3-12 месяцев, на месте язвы

образуются грубые пигментированные рубцы («печать дьявола»).

Кожный диффузный лейшманиоз Нового Света. Клинические

проявления не отличаются от лейшманиозов Старого Света.

Кожно-слизистый лейшманиоз (американский, носоглоточный

лейшманиоз, болезнь Бреды). Возбудители – подвиды L.braziliensis, а

также L.peruviana и L.uta.

Заболевание эндемично для тропических лесов Центральной и

Южной Америки. Резервуар – лесные грызуны

Первичные поражения похожи на кожный лейшманиоз. Затем в

течение нескольких месяцев и лет заболевание прогрессирует. Появ-

ляются эрозивные язвы на языке, слизистой щек и носа, которые де-

формируют рот и нос. Далее происходит разрушение носовой пере-

городки, твердого неба, поражается глотка. Наблюдаются лихорадка,

снижение массы тела и вторичные бактериальные инфекции.

Висцеральные лейшманиозы. L.donovani вызывает общий

лейшманиоз (кала-азар, лихорадка дум-дум, болезнь Лейшмана-

Донована); L.donovani archibaldii – восточно-африканский висце-

ральный лейшманиоз; L.donovani infantum – средиземноморско-

среднеазиатский (детский) лейшманиоз. Клиника и эпидемиология

варьирует в зависимости от географии заболевания.

Кроме Австралии, кала-азар регистрируется на всех континен-

тах. Основные резервуары – грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и со-

389

баки. В Восточной Индии и Бангладеш основной резервуар – человек.

Эпидемии здесь возникают каждые 20 лет.

Промастиготы лейшманий циркулируют в крови, поглощаются

макрофагами костного мозга, селезенки, печени, лимфатических уз-

лов. В этих органах паразиты размножаются, вызывая их увеличение,

а затем атрофию.

Инкубационный период – 1-12 месяцев. Наблюдаются лихорад-

ка, диарея, отеки, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия. На коже

головы и лица появляются серые пятна (кала-азар – черная лихорад-

ка). Для большинства случаев характерна анемия с кровоизлияниями.

Заболевание протекает очень тяжело, возможны смертельные исхо-

ды.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический метод. Материал для исследова-

ния: соскобы папул и краев язв, биоптаты костного мозга, селезенки,

печени и лимфатических узлов. Мазки окрашивают по Романовско-

му-Гимзе. В неясных случаях можно сделать посев материала на агар

с дефибринированной кроличьей кровью, где на 2-10 сутки развива-

ются промастиготы.

Лечение. Лейшманиоз трудно поддается химиотерапии и часто

рецидивирует. Обычно назначают пятивалентные соединения сурьмы

– соль сурьмин, стибоглюконат натрия. Препараты второго ряда –

амфотерицин В и пентамидин.

Профилактика. Неспецифические мероприятия, направленные на

уничтожение переносчиков, мест их выплода, предохранение людей

от укусов (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.).

25.2. Класс II – Sporozoa (споровики)

В него включены только паразитические виды. Споровики спо-

собны образовывать особые структуры с плотной оболочкой, похо-

жие на споры. Характеризуются отсутствием органов движения и че-

редованием полового и бесполого пути размножения. Основными

представителями класса являются плазмодии малярии и токсоплазмы,

поражающие до 35% населения Земли. У возбудителя малярии поло-

вой путь развития проходит в организме основного хозяина-комара, а

у человека, являющегося промежуточным хозяином, размножается

множественным делением в клетках тканей и в эритроцитах. Возбу-

дитель токсоплазмоза паразитирует в организме всех млекопитаю-

щих, которые являются источником инфекции человека.

25.2.1. Род Plasmodium

390

Включает более 100 видов, паразитирующих в организме живот-

ных, птиц, рептилий. Для человека патогенны четыре вида, вызыва-

ющие малярию. Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной маля-

рии, Р.malariae –возбудитель четырехдневной малярии, Р.falciparum

– возбудитель тропической малярии, Р.ovale – возбудитель малярии

овале (трехдневной). Впервые возбудителей малярии в крови челове-

ка обнаружил Лаверан (1880).

В 1989 г. Гольджи изучил цикл развития паразита в организме и

стадии появления приступов.

Жизненный цикл плазмодиев включает половую стадию (споро-

гония), происходящую в организме переносчиков – самок комаров

рода Anopheles и бесполую стадию (шизогония), происходящую в ор-

ганизме человека.

Спорогония происходит в клетках эпителия кишечника комара в

течение 1-3 недели. Этот процесс начинается с проникновения муж-

ских и женских гамет (гамонтов) в организм комара с кровью больно-

го. Гамонты сливаются попарно в зиготы, которые проникают в стен-

ку кишки и там образуют ооцисты. В ооцистах происходит процесс

многократного деления, в результате чего образуются спорозоиты ,

распространяющиеся по всему организму комара. Часть спорозоитов

проникает в слюнные железы, откуда при укусе комара они попадают

в организм человека.

Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония начинается у челове-

ка в гепатоцитах, где продолжается 1-2 недели.

После кровососания через час спорозоиты с кровью проникают в

клетки печени, где делятся и размножаются. В результате деления из

1 спорозоита образуется от 2000 до 40000 мерозоитов, которые раз-

рушают гепатоциты и попадают в кровь.

Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения

мерозоитов в эритроциты, где они превращаются в растущие формы

– трофозоиты. При микроскопии пораженных эритроцитов выявляют

покоящиеся формы с одним хроматиновым зерном в ядре и содер-

жащие псевдовакуоли («перстень» или «кольцо»). В зависимости от

вида плазмодия эритроциты могут быть недеформированными или

овальными, увеличенными в размерах. Поздние трофозоиты образу-

ют многоядерные шизонты, которые дают начало новому поколению

мерозоитов. Каждый шизонт может образовывать от 6 до 24 дочер-

них мерозоитов, которые инфицируют другие эритроциты.

При выходе мерозоитов эритроциты разрушаются. Цикл разви-

тия у Р.malariae составляет 72 часа, у других видов – 48 часов.

Размножение Р.malariae и Р.falciparum в печени с наступлением

эритроцитарной шизогонии прекращается, а у Р.vivax и Р.ovale часть