Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

391

спорозоитов остается в печени, что может приводить к отдаленным

рецидивам.

Эпидемиология. Чаще всего малярию выявляют в тропиках и

субтропиках. В странах с умеренным климатом обычно выделяют

Р.vivax, реже Р.malariae, в тропиках – Р.falciparum, в Африке спора-

дически выделяют Р.ovale. Большинство очагов малярии в Европе и

США были уничтожены инсектицидами.

Клинические проявления. Инкубационный период при малярии

зависит от вида возбудителя и продолжается от 8 до 25 дней. Типич-

ны приступы лихорадки, нарушение кровообращения и анемия.

Наиболее тяжелое течение характерно для тропической малярии. Ин-

тервалы между приступами лихорадки зависят от биологического

цикла паразита. Цикл начинается остро, температура тела повышает-

ся до 40-41,7

С, затем несколько часов резко снижается до 35-36

С.

Структура эндопирогена, который выделяется в кровь при разруше-

нии эритроцитов, остаётся неизученной. В развитии лихорадки игра-

ют роль ИЛ-1 и -фактор некроза опухолей макрофагов, которые ак-

тивируются при фагоцитозе остатков эритроцитов.

Анемия возникает из-за массового лизиса эритроцитов. Наруше-

ние кровообращения происходит в первую очередь из-за температур-

ных кризисов. Расширение сосудов приводит к снижению объема

циркулирующей крови и падению артериального давления. Дальней-

ший спазм сосудов, повышение вязкости крови, закупорка разрушен-

ными эритроцитами капилляров приводят к ишемии органов и тка-

ней. Иногда развивается острый гломерулонефрит и почечная недо-

статочность. При малярии наблюдаются спленомегамия, гепатомега-

лия, тромбоцитопения.

Иммунитет. Развитие гуморального и клеточного механизмов

иммунного ответа индуцируется проникновением плазмодиев в

кровь. Т.к. заболевание носит циклический и длительный характер,

уровень иммунного ответа постоянно нарастает. Вследствие этого

симптомы заболевания постепенно убывают. Редко возможно спон-

танное выздоровление.

Отмечены случаи абсолютной резистентности к малярии, обу-

словленные иммунными и генетическими механизмами, передающи-

мися по наследству. Многие представители негроидной расы обла-

дают естественной резистентностью к малярии из-за отсутствия эрит-

роцитарных антигенов группы Duffy. Паразиты не могут использо-

вать глюкозо-монофосфатный шунт в качестве источника энергии и

при таких условиях не развиваются в эритроцитах, поэтому лица с

врожденным дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы обладают есте-

ственной резистентностью к малярии.

392

К заражению резистентны люди с серповидноклеточной анеми-

ей, т.к. в изменённых эритроцитах паразиты не могут размножаться.

Лабораторная диагностика

Основным методом является микроскопический с окраской маз-

ков или толстой капли крови по Романовскому-Гимзе. Различные ви-

ды дифференцируют по морфологическим признакам.

Серологические исследования, например РИФ для выявления АГ

в мазках, применяют в регионах по эпидемиологическим показаниям.

В современной терапии используют препараты, действующие по

трем направлениям.

Купирование лихорадки путем ингибирования эритроцитарной

шизогонии (производные 4-аминохинолина – хлорохин, хингамин;

комбинации хинина, сульфаниламидов и антагонистов фолатов);

Ингибирование внеэритроцитарной шизогонии и препятствие

таким образом развитию рецидивов (производное 8-аминохинолина –

примахин);

Элиминация циркулирующих гамонтов (хлорохин и примахин).

Профилактика. Эффективные средства вакцинопрофилактики

отсутствуют. Неспецифические мероприятия направлены на разрыв

звеньев эпидемической цепи плазмодий – комар – человек. Это мо-

жет быть достигнуто терапевтическим уничтожением возбудителя в

организме человека путём применения соответствующих лечебных

препаратов или бонификацией – уничтожение комаров в местах вып-

лода. Вероятность малярии связана с завозом её из стран юго-

восточной Азии, Африки и Латинской Америки. В связи с этим неза-

висимо от сезона необходимо осуществлять санацию и контроль за

носителями.

25.2.2. Род Toxoplasma

Вид Toxoplasma gondii также отнесён к классу Sporozoa. Вызы-

вает токсоплазмоз – хроническую паразитарную инфекцию с пораже-

нием нервной системы, мышц и миокарда, увеличением печени и се-

лезенки.

T.gondii – внутриклеточный паразит, по морфологии напоминает

дольку апельсина или полумесяц с одним закругленным концом,

длиной 4-7 мкм. По Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в

голубой цвет, ядро – красно-фиолетовый.

Впервые возбудитель выделен в 1908 г. Ш. Николем и А. Масно

в Тунисе у грызунов. Позже возбудитель выделен практически от

всех млекопитающих и птиц. Заболевание распространено повсе-

местно.

393

Жизненный цикл токсоплазм включает стадии полового и бес-

полого размножения. Половое размножение происходит в организме

основных хозяев (кошки и других представителей семейства кошачь-

их).

Кошки заражаются при поедании грызунов, содержащих ооци-

сты, из которых образуются спорозоиты, которые проникают в клет-

ки кишечника, где превращаются в трофозоиты, которые проходят

цикл шизогонии (бесполое размножение) и образуют мерозоиты.

Половое размножение также происходит в эпителиальных клет-

ках кишечника. Мерозоиты разрушают клетки слизистой кишечника,

проникают в глубжележащие слои кишечной стенки и превращаются

в гаметоциты. Разнополых гаметоциты сливаются и образуют зиготы

(ооцисты).

Ооцисты – округлые образования диаметром 9-14 мкм с двух-

слойной плотной двухслойной оболочкой – выделяются из организма

кошек с испражнениями. В почве ооцисты долго сохраняются, жи-

вотные, грызуны заражаются при их заглатывании.

Бесполый цикл развития происходит в организме промежуточ-

ных хозяев – человека, животных, птиц.

Заражение человека происходит алиментарным путем (при упо-

треблении сырых и полусырых мясных продуктов, немытых овощей

и фруктов), реже через кожу (при разделке туш) и трансплацетарно от

беременных к плоду.

Из проникших в организм ооцист выходят спорозоиты, которые

поглощаются макрофагами. При этом фагоцитоз носит незавершен-

ный характер. Спорозоиты распространяются с макрофагами по лим-

фатическим сосудам. В цитоплазме макрофагов начинается первый

этап шизогонии, образуются тахизонты.

Позднее макрофаги погибают и тахизонты проникают в любые

клетки организма. В пораженных ядросодержащие клетках скапли-

ваются псевдоцисты.

При разрушении клеток паразиты проникают в соседние клетки,

и цикл повторяется. Паразитемия характерна только для острой ста-

дии. При хронических процессах образуются цисты размером 100

мкм с плотной оболочкой. В каждой цисте содержится более ста па-

разитов (брадизоитов), которые из-за очень плотного расположения

на препаратах видны как одни ядра. Это – конечная для промежуточ-

ных хозяев фаза. Завершится жизненный цикл в организме основного

хозяина.

Клинические проявления. Токсоплазмоз в большинстве случаев

протекает бессимптомно. Могут быть лимфоаденопатия, лихорадка,

сыпь, гепатоспленомегалия. В тяжелых случаях наблюдаются менин-

394

гоэнцефалит, эндокардит, пневмония и поражения других внутрен-

них органов.

У лиц с иммунодефицитами заболевание носит тяжелый харак-

тер и приводит к летальному исходу (например, при СПИДе).

Врожденный токсоплазмоз. При заражении беременных женщин

(что особенно опасно в первые 3 месяца беременности) возбудитель

через плаценту проникает в плод. В результате могут быть выкидыши

и мертворождение. Для детей с врождённым токсоплазмозом харак-

терна интоксикация, желтуха, лихорадка, поражение ЦНС печени, се-

лезенки, лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический, биологический и серологиче-

ский методы.

Микроскопия. Для исследования берут кровь, спинномозговую

жидкость, пунктаты лимфоузлов, трупный и биопсийный материал.

Мазки и срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе или Райту. В

тканях мозга T.gondii выявляют при помощи РИФ.

Биологическая проба. Заражают белых мышей кровью больных

людей, затем микроскопируют образцы тканей зараженных живот-

ных.

Выделение возбудителя. Из биологических жидкостей и биопта-

тов можно выделить возбудителя путем культивирования на куриных

эмбрионах или в клетках HeLa.

Серологическая диагностика. Выявляют АТ с помощью РСК,

РПГА, латекс-агглютинации, непрямой РИФ, ИФА, РИФ. При врож-

денном токсоплазмозе определяют IgM, т.к. они не проходят через

плаценту и их наличие у новорожденного свидетельствует об инфи-

цированности. Диагностический титр антител IgM – 1:80 и выше. АТ

класса IgG определяют в непрямой РИФ, диагностический титр

1:1000.

Кожная проба с токсоплазмином – наиболее доступный метод

диагностики. Проба положительна с 4 недели заболевания и сохраня-

ется много лет.

Лечение. Комбинируют сульфаниламиды и пириметамин.

Профилактика неспецифическая. Важно соблюдение правил

личной гигиены и правил содержания кошек. Особые меры предосто-

рожности необходимо соблюдать беременным, лицам с иммунодефи-

цитами и медперсоналу, работающему с инфицированным материа-

лом.

25.2.3. Род Cryptosporidium

Представители рода паразитируют в кишечнике позвоночных и

вызывают криптоспоридиоз – острую диарею. Естественный резерву-

395

ар криптоспоридий – животные, заражение которых происходит с за-

грязненной пищей и водой. Основной возбудитель заболевания чело-

века – C.parvum. Кроме острых диарей, возбудитель вызывает хрони-

ческие поражения желудочно-кишечного тракта, особенно у лиц с

иммунодефицитами.

Жизненный цикл. Инфекционная частица – ооциста, выделяется

с фекалиями и заглатывается животными. В кишечнике из нее высво-

бождаются спорозоиты, которые проникают в эпителий, формируя

там вакуоль, где они размножаются и образуют мерозоиты. Мерозои-

ты инфицируют другие клетки, повторяя цикл размножения. Некото-

рые мерозоиты образуют половые гаметоциты, которые сливаются в

ооцисты. Различают ооцисты тонкостенные, которые разрушаются в

кишечнике с высвобождением спорозоитов и толстостенные (инфек-

ционные), которые могут длительно сохраняться во внешней среде.

Эпидемиология. Заражение человека происходит при употреб-

лении инфицированных продуктов, воды, при контактах с животны-

ми и, возможно, аэрогенным путем.

Клинические проявления. Заболевание протекает как гастроэн-

терит, сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой, болями в жи-

воте, диареей. Чаще болеют дети. При иммунодефицитах возможно

хроническое течение и летальный исход.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический метод для обнаружения ооцист в

фекалиях при окраске по Цилю-Нильсену. Ооцисты выявляют также

в мокроте и биоптатах кишечника, желчного пузыря, лёгких. Обычно

препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе.

Лечение. Противопаразитарные средства – спирамицин, клинда-

мицин, симптоматическая терапия.

Профилактика. Неспецифические санитарно-гигиенические ме-

роприятия как и при других кишечных инфекциях

25.3. Класс III – Sarcodina (саркодовые)

К этому классу относятся разные виды амеб, морфологически

очень сходных между собой. Амебы передвигаются при помощи

псевдоподий или ложноножек. Цитоплазма клетки перемещается в

сторону образовавшейся ложноножки, обволакивает и захватывает

питательные вещества. Размножаются амебы бинарным делением,

половой путь отсутствует. При неблагоприятных условиях амебы об-

разуют цисту, покрытую толстой оболочкой, и таким образом дли-

тельно сохраняются.

Патогенные для человека виды включены в тип

Sarcomastigophora подтип Sarcodina класс Lobosea отряд Amoebia.

396

Большинство видов – свободноживущие, но некоторые обитают в ор-

ганизме человека и животных, в том числе в анаэробных условиях. К

саркодовым относится возбудитель амебной дизентерии.

25.3.1. Род Entamoeba

Единственный патогенный для человека вид – Entamoeba

histolytica, вызывает амебную дизентерию (амебиаз) – заболевание,

напоминающее дизентерию, с частым жидким стулом, иногда с при-

месью слизи и крови, болями в животе, тенезмами, лихорадкой.

Возбудитель выделен в 1875 г. Ф.А. Лешем.

Морфология. Различают несколько форм возбудителя.

Большая вегетативная форма (forma magna) – крупная клетка

(20-60 мкм) с выраженными экто- и эндоплазмой. Характеризуется

толчкообразными движениями с образованием «пальцеобразных»

псевдоподий. У живых паразитов ядра не видны, у погибших – ядра

похожи на кольцевидные скопления блестящих зерен. Выделяют

forma magna при остром амебиазе в свежих испражнениях.

Тканевая форма – небольших размеров (20-25 мкм), вызывает

специфическое поражение стенки толстой кишки. Выявляют на ги-

стологических срезах, иногда – в жидких испражнениях.

Инвазивные формы – гемофаги или эритрофаги, содержат в эн-

доплазме эритроциты на разных стадиях переваривания.

Просветная форма (forma minuta) – основная форма E.histolytica.

В её цитоплазме отсутствуют эритроциты (иногда есть бактерии),

движения медленные, псевдоподии мелкие. Образует цисты. Выяв-

ляют у больных хроническим амебиазом или у реконвалесцентов.

Цисты. Круглые (диаметр 8-15 мкм), неподвижные, прозрачные

образования, окрашиваются раствором Люголя, при этом хорошо

окрашиваются 4 ядра в виде колец.

Жизненный цикл. Основной хозяин – человек. В верхнем отделе

толстой кишки в микроаэрофильных условиях обитают просветные

формы амёбы, которые питаются бактериями и остатками клеток. С

кишечным содержимым амебы продвигаются в нижние отделы ки-

шечника и образуют цисты, которые с фекалиями попадают в воду,

на руки, пищу (с мухами) и снова попадают в организм человека. В

тонкой кишке происходит растворение оболочки цисты, и при деле-

нии из каждого ядра образуется 8-ядерная амеба, из которой возни-

кают 8 дочерних особей.

Эпидемиология. Источник амебиаза – человек-цистоноситель,

который ежедневно выделяет до 45 млн (в среднем около 8 млн) цист.

Механизм заражения фекально-оральный, через заражённые воду и

пищу. Амебиаз распространен в тропических и субтропических стра-

нах. В Европе есть спорадические, как правило завозные случаи.

397

Патогенез. Вирулентные штаммы E.histolytica проникают в под-

слизистую оболочку слепой и ободочной кишок, выделяют некроток-

син, который разрушает эпителий кишечника и вызывает некроз тка-

ней. Амёбы выделяют ферменты, которые также играют роль в инва-

зии. Проникая в кровеносные и лимфатические капилляры, амёбы

вызывают образование серозно-фибринозного экссудата в подслизи-

стой и ишемию отдельных участков кишечника с развитием некроза.

В результате образуется кратерообразные язвы, которые могут вто-

рично инфицироваться кишечными бактериями.

Клинические проявления. Симптомы похожи на дизентерию.

Характерны сильные боли в животе, повышение температуры тела,

диарея, испражнения красно-бурого цвета с примесью слизи и крови.

В отличие от бактериальной дизентерии жидкие испражнения полно-

стью окрашены кровью (малиновое желе). Осложнения – кишечное

кровотечение, перфорация стенки кишки, абсцессы печени.

Лабораторная диагностика

При микроскопии испражнений обнаруживают цисты

E.histolytica, окрашенные раствором Люголя. Характерную подвиж-

ность вегетативных форм выявляют в нативных препаратах. Гистоло-

гические препараты окрашивают по Хайдерхайну.

Серологические методы. Высокие титры АТ выявляют у 90%

больных с внекишечными поражениями. Используют РПГА, РИФ. У

бессимптомных носителей АТ обычно не обнаруживают.

Лечение. В настоящее время основное средство – метронидазол

(трихопол).

25.4. Класс IV – Infusoria (инфузории)

Это наиболее сложно устроенные простейшие. Органами их

движения являются многочисленные реснички, покрывающие все те-

ло. Имеют два различных по структуре и функции ядра. Большинство

инфузорий – сапрофиты, обитающие в воде, почве. Патогенным

представителем являются Balantidium coli – возбудитель балантидиа-

за. Для заболевания характерны диарея с изъявлениями толстой киш-

ки.

398

D. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ

XXVI. ВВЕДЕНИЕ

К концу XX века было описано около 400 болезнетворных гри-

бов – возбудителей зарегистрированных случаев микозов. Список бо-

лезнетворных грибов постоянно пополняется с описанием новых слу-

чаев. Грибковые инфекции распространены очень широко, особенно

поверхностные микозы. При этом заболеваемость микозами нарастает

с каждым годом, что во многом обусловлено распространенностью

ятрогенных иммунодефицитных состояний.

Начало медицинской микологии уходит в античные времена.

Молочница (кандидоз полости рта) была описана Гиппократом и Га-

леном, парша (фавус) и инфильтративно-нагноительная трихофития –

Цельсом, а современное название дерматофитий (Tinea) появилось в

Древнем Риме. История медицинской микологии тесно связана с име-

нами Робина, выделившего возбудителя кандидоза, Вирхова, описав-

шего аспергиллез, Груби, Ремака и Шенлейна, изучавших дерматофи-

тии. Наибольшее развитие учение о дерматофитиях получило в тру-

дах Сабуро, предложившего среду, ныне повсеместно применяемую

для культивирования патогенных грибов. Среди отечественных вра-

чей и ученых значительный вклад в медицинскую микологию внесли

Амбодик-Максимович, описавший различные формы кандидоза

(XVIII век), Черногубов, Матчерский и Сорокин, изучившие дер-

матофитии и плесневые микозы (XIX – начало XX века). С середины

XX века наибольшее развитие отечественная медицинская микология

получила в трудах А. М. Ариевича, О. Н. Подвысоцкой, П. Н. Кашки-

на, Н. Д. Шеклакова, В. М. Лещенко.

Последние годы XX века и настоящее время многие современные

микологи считают «золотым веком микологии». Причина этому –

бурное развитие молекулярно-генетических, биохимических и имму-

нологических методов исследования. Разработаны классификации и

системы таксономии грибов. Картирован геном и изучены факторы

патогенности многих возбудителей микозов. Изобретены совершен-

ные молекулярно-генетические средства диагностики и изучения воз-

будителей (ПЦР, ДНК-гибридизация, анализ кариотипа, изучение по-

лиморфизма длин рестрикционных фрагментов ДНК). Создано и раз-

рабатывается более 10 классов противогрибковых средств.

По степени опасности для населения большинство болезнетвор-

ных грибов относится к 4 группе патогенности (условно-патогенные),

а возбудители ряда эндемических микозов и криптококкоза – к 3

группе. Наиболее общей классификацией грибковых инфекций явля-

399

ется классификация по уровню (глубине) поражения. Соответственно

ей, выделяют поверхностные, подкожные и глубокие микозы. Каждая

из этих групп включает несколько инфекций, обусловленных различ-

ными патогенными и условно-патогенными грибами.

400

XXVII. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРИБОВ

Грибы можно определить как организмы-эукариоты, гетеро-

трофные по способу питания, одноклеточные или представленные

ветвящимися нитями, размножающиеся половым или бесполым пу-

тем с помощью спор. Большинство грибов представлено многокле-

точными организмами, в виде ветвящихся нитей – гиф, состоящих из

гаплоидных клеток. Грибы заселяют очень многие среды обитания и

входят в разные сообщества (сапробиоз, симбиоз и паразитизм) с дру-

гими живыми организмами. Наиболее известны микориза (симбиоз с

корнями высших растений) и лишайники (симбиоз с водорослями и

цианобактериями). Взаимоотношения грибов с организмом человека

также могут быть разными. Клиническая микология рассматривает,

как правило, комменсализм и паразитизм.

27.1. Таксономическое положение и систематика грибов

В настоящее время грибы отнесены к отдельному царству Fungi,

или Mycota (грибы), одному из 5 царств эукариот. Некоторые орга-

низмы, имеющие общие с грибами характеристики и ранее считавши-

еся грибами, в настоящее время помещены в два других царства –

Chromista (хромовики) и Protozoa (простейшие). К хромовикам в

настоящее время относят двух возбудителей микозов – Pythium

insidiosum (отдел Oomycota) и Rhinosporidium seeberi (отдел

Hyphochytriomycota). К царству Fungi в настоящее время относят 4

отдела, или филы: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota и

Basidiomycota. Внутри каждого отдела, имеющего окончание -mycota,

существуют основные таксономические деления: классы (-mycetes),

семейства (-mycetaceae), роды и виды (табл. 14).

Таблица 14.

Современное таксономическое положение основных

возбудителей микозов

Отдел

Порядок

Семейство

Возбудители ин-

фекции

Zygomycota

Entomophthorales

Basidiobolaceae

Энтомофтороз

Mucorales

Mucoraceae

Мукороз

Таксономическое положение

не установлено

Лобомикоз

Ascomycota

Dothideales

Lophiostomataceae

Эумицетома