Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

231

Устойчивость в окружающей среде. Устойчивы к низким темпе-

ратурам, долго сохраняются в почве, навозе (4-5 месяцев), в шерсти

овец (3-4 месяца). В замороженных мясных продуктах сохраняют

жизнеспособность до 5 месяцев. К высоким температурам, дезинфи-

цирующим растворам и УФ-лучам бруцеллы очень чувствительны,

что используется для неспецифической профилактики бруцеллеза.

Характеристика заболевания

Источники инфекции – больные животные.

B.melitensis, B.abortus, B. suis являются патогенными для людей.

B.ovis, B. canis и B.neotomae патогенны только для животных и грызу-

нов. Все они выделяются в окружающую среду и обсеменяют ее.

Пути передачи – алиментарный (через мясные и молочные про-

дукты от больных животных при недостаточной их термической об-

работке); контактный (прямой контакт с больными животными, у

них особенно много возбудителя в околоплодных водах; возможен

непрямой контакт через объекты окружающей среды); воздушно-

капельный.

Входные ворота – кожа и слизистые (даже неповрежденные).

Патогенез. От входных ворот бруцеллы диссеминируют лимфо-

генно и гематогенно. Депонируются в лимфоузлах, проникают в мак-

рофаги, благодаря незавершенному фагоцитозу размножаются. Па-

раллельно происходит диффузная пролиферация и гиперплазия эле-

ментов макрофагальной системы. Попадая в кровь, бруцеллы инфи-

цируют печень, селезенку, почки, костный мозг, ткани лимфопоэти-

ческой системы. Бактерицидные факторы крови частично разрушают

возбудителя, в результате выделяется эндотоксин, который способ-

ствует появлению очагов некроза в пораженных органах. При аэро-

генном проникновении возбудителя первым признаком заболевания

является вялотекущая пневмония. В патогенезе заболевания имеет

значение рано развивающаяся ПЧЗТ. Она сохраняется в течение всей

болезни и длительное время после выздоровления. При бруцеллезе

развивается вторичный иммунодефицит. Бруцеллы могут персисти-

ровать в организме, переходя в L-формы и обеспечивать рецидивы

заболевания.

Клинические проявления очень разнообразны. Развиваются по-

лиартрит, невриты, миозиты, пневмония, орхиты, эпидидимиты, часто

прерывается беременность. Заболевание приводит к длительной поте-

ре трудоспособности и временной инвалидности.

Лабораторная диагностика

Так как заболевание протекает по типу хрониосепсиса, а возбу-

дители плохо культивируются, имеют сходные антигены и малую

биохимическую активность, основными методами диагностики явля-

ются серологический и аллергический.

232

Для серологического диагноза исследуют сыворотку первона-

чально качественным методом (реакция Хеддельсона), а затем коли-

чественным (реакция Райта). Реакция Хеддльсона ставится на стекле с

концентрированной сывороткой больного в разных количествах с

единым бруцеллезным диагностикумом. Для подтверждения диагноза

ставят развернутую реакцию агглютинации Райта. Диагностический

титр реакции составляет 1:100-1:200. С этой же целью можно исполь-

зовать РСК, РПГА, ИФА. В ранних сроках в сыворотке выявляют

IgМ, в поздних – IgG.

Аллергический метод – кожно-аллергическая проба Бюрне с

бруцеллином (протеиновый фильтрат культуры бруцелл) для выявле-

ния ПЧЗТ.

Для ускоренной диагностики используют РИФ с целью выявле-

ния антигена в синовиальной жидкости, ликворе, крови или моче.

Можно использовать пробу Банга для выявления антигена в молоке.

Реакция проводится по принципу кольцепреципитации.

Бактериологический метод проводят в специализированных ла-

бораториях. Делают посев 5-10 мл крови на вышеуказанные жидкие

среды. Затем пересевают на плотные среды и через 3-4 недели прово-

дят идентификацию выделенной культуры по антигенным и биохи-

мическим свойствам (таблица № ). Метод используют редко.

Таблица №

Дифференциальные признаки типов бруцелл

Типы

бруцелл

Выращивание

первых

генераций

Бактериостатическое

действие красок

Выделение

фуксин

тионин

сафранин

B. melitensis

Обычные дей-

ствия

B. suis

Обычные дей-

ствия

B. abortus

При 5-10% СО

Молекулярно-биологический метод – применяют полимеразную

цепную реакцию (ПЦР).

Профилактика: неспецифическая – обеззараживание продуктов

от больных животных, обработка стойл. Обязательно использование

молочных и мясных продуктов с достаточной термической обработ-

кой. Специфическая профилактика – вакцинация лиц из группы риска

(работников специализированных лабораторияй, ветврачи, доярки,

работники мясокомбинатов) живой ослабленной бруцеллезной вак-

циной из вакцинного штамма B.abortus. Активный искусственный

233

иммунитет сохраняется 1-3 года. Ревакцинацию проводят, если титр

антител низкий и нет ПЧЗТ. Имеется химическая вакцина.

Лечение – убитая вакцина, антибиотики тетрациклинового ря-

да, стрептомицин, рифампицин, стимуляторы иммунитета.

13.6. Возбудитель туляремии

Туляремия – зоонозное природно-очаговое особо опасное забо-

левание, протекающее с интоксикацией, лихорадкой с явлениями

лимфаденита и поражением различных органов. Возбудитель впервые

был обнаружен Ч. Мак-Коем и Ш. Чепиным в 1921 г. при изучении

чумоподобного заболевания у сусликов в местности Туляре в Кали-

форнии и назван Bacterium tularense. В 1921 г. Э. Френсис доказал,

что этот возбудитель патогенен для человека. В результате было дано

название роду – Francisella, а виду – F.tularensis.

Таксономия. Семейство Brancicellaceae, род Francisella, виды:

F. tularensis, F. novicida (патогенность для людей не доказана).

Свойства

Морфологические. Мелкие, полиморфные, грамотрицательные

биполярно окрашиваемые коккобактерии, неподвижны, не имеют

спор, есть тонкая слизистая капсулоподобная оболочка. Содержат

Г+Ц в ДНК 33-36 моль%.

Культуральные свойства. Аэробы, метаболизм окислительный.

Очень прихотливы к питательным средам, для роста нуждаются в

аминокислотах, пантотеновой кислоте, ионах Мg

, растут на яичных

или на агаровых средах с кровью, лецитином, цистином, рост медлен-

ный, скудный (через 3-7 дней). Колонии нежные, блестящие, бесцвет-

ные (S-формы). На жидких средах – скудный поверхностный рост.

Лучше культивируются в организме морских свинок и кроликов.

Биохимические свойства. Ферментируют глюкозу, мальтозу до

кислоты. Белки разлагают до сероводорода, выделяют каталазу, глу-

таминазу, аспарагиназу, цитруллинуреидазу, не выделяют оксидазу.

Антигенные свойства различны у S- и R-форм туляремийного

возбудителя. S-формы имеют 2 антигена: О-АГ – соматический и Vi-

АГ – поверхностный, который выявляется у свежевыделенных куль-

тур и обеспечивает вирулентность. У R-форм присутствует только О-

антиген. В О-антигене возбудителя туляремии есть общие субстанции

с антигенами бруцелл, что может приводить к перекрестным реакци-

ям.

Географические расы (подвиды) возбудителей туляремии:

1. Голарктическая – встречается в странах северного полушария.

Не имеет фермента цитруллинуреидазы, не ферментирует глицерин,

слабо патогенна для кроликов.

234

2. Среднеазиатская – слабо патогенна для кроликов, имеет цит-

руллинуреидазу, ферментирует глицерин.

3. Американская – высокопатогенна для кроликов, выделяет цит-

руллинуреидазу, ферментирует глицерин.

Факторы патогенности. Возбудители туляремии имеют капсулу,

которая угнетает фагоцитоз. Фагоцитоз носит незавершённый харак-

тер, возбудители размножаются в фагоцитах, подавляя их киллерный

эффект. Выделяют нейраминидазу, что способствует адгезии. Аллер-

гены клеточной стенки вызывают ПЧЗТ, имеются рецепторы для вза-

имодействия с Fс-фрагментами иммуноглобулинов класса IgA. Это

способствует нарушению активности комплемента и фагоцитоза. При

разрушении выделяют эндотоксин.

Устойчивость возбудителя в окружающей среде: возбудители до-

статочно устойчивы. В воде при 4

С сохраняются 4 месяца, при тем-

пературе 20

С – 2 месяца. Чувствительны к высоким температурам

(60-80

), к дезинфицирующим веществам (карболовой кислоте, лизо-

лу), к антибиотикам.

Характеристика заболевания

Источники инфекции. Естественные хозяева возбудителя – гры-

зуны, хомяки, зайцы, домашние мыши, крысы, животные.

Пути передачи. Контактный – при контакте с больными живот-

ными или их трупами; алиментарный – через воду и продукты, инфи-

цированные возбудителем. Возможна передача клещами, комарами,

которые являются переносчиками. От больного человека возможно

заражение только при вторичной бубонной форме.

Входные ворота: кожа, слизистые глаз, ротовой полости, носа,

пищеварительного тракта. Возможно проникновение возбудителя че-

рез неповрежденную кожу. У входных ворот часто появляется мест-

ная реакция в виде язвы.

Патогенез заболевания. От входных ворот возбудитель попадает

в лимфу, лимфатические узлы, проникает в фагоциты, но не разруша-

ется в них, размножается, после чего проникает в кровь. В очагах

скопления возбудителя образуются специфические туляремийные

гранулёмы, т.е. первичные бубоны. При дальнейшем распространении

возбудителя могут появляться вторичные бубоны. Бактерицидные

факторы крови действуют на возбудителя, он разрушается, высво-

бождается эндотоксин, который способствует появлению реактивных

проявлений со стороны внутренних органов и тканей, развивается

ПЧЗТ.

Клинические формы: бубонная (ангинозно-бубонная, глазобу-

бонная, язвенно-бубонная); легочная форма – результат гематогенно-

го заноса возбудителя или при заражении от больного человека воз-

душно-капельным путём; генерализованная форма – чаще при зара-

235

жении алиментарным путём, её называют ещё тифоидной туляреми-

ей; абортивная или желудочно-кишечная форма – язвенные очаги в

желудочно-кишечном тракте и специфическое воспаление брыжееч-

ных лимфатических узлов, лихорадка, диарея, возможны желудочно-

кишечные кровотечения.

Лабораторная диагностика

Серологический метод. Начиная со второй недели заболевания

ставят реакцию агглютинации или РПГА. Диагностический титр

1:100; 1:200. Необходимо проверять титр антител в динамике, т. к.

есть сходство в антигенной структуре у бруцелл и возбудителей туля-

ремии, а, следовательно, могут быть перекрестные реакции.

Аллергический метод – проба с аллергеном тулярином (взвесь

возбудителя, убитого нагреванием при температуре 70

С, вводят 0,1

мл – 100 млн микробных тел). Реакция положительна с 3-4 дня забо-

левания (ПЧЗТ).

Для выявления антигена в исследуемом материале используют

РИФ, ИФА, реакцию преципитации.

Бактериологический метод используется редко. Первые генера-

ции возбудителя растут очень медленно и скудно, поэтому лучше ис-

пользовать биобактериологический метод. При этом заражают мор-

ских свинок или белых мышей, через 10-15 дней они гибнут. Трупный

материал засевают на кровяной агар с глюкозой и цистином или на

яичные среды. Наблюдается рост через 2-3 недели. Идентификацию

культуры проводят по биохимическим, антигенным и культуральным

свойствам в специальных лабораториях для особо опасных инфекций.

Выделить возбудителя можно и в желточном мешке куриного эмбри-

она. Идентификацию проводят в РИФ со специфическими сыворот-

ками.

Профилактика. Специфическую профилактику проводят живой

вакциной Б.Я. Эльбера и Н.А. Гайского в эндемических районах ли-

цам из группы риска (например, сотрудникам специализированных

лабораторий). Неспецифическая профилактика: дератизация в энде-

мических районах, санитарный контроль за водными источниками,

продовольственными складами, санитарно-просветительная работа

среди населения.

Лечение. Назначают антибиотики с учётом чувствительности

возбудителя к ним. Чаще используют аминогликозиды, левомицетин.

13.7. Патогенные вибрионы

Общая характеристика семейства.

236

В семейство Vibrionaceae объединены изогнутые подвижные па-

лочки размерами 1,4-5,0х0,3-1,3 мкм. Это хемоорганотрофы с окисли-

тельным и бродильным типом метаболизма.

Температурный оптимум для большинства видов 37 С (некото-

рые вибрионы, обитающие в морской воде, лучше размножаются при

температуре 25 С и ниже). Оксидазоположительны, ферментируют

глюкозу и другие углеводы с образованием кислоты, иногда газа. Для

большинства вибрионов в среду необходимо вносить 2-3% раствор

NaCl.

Представители семейства распространены повсеместно: обитают

в морской и пресной воде, часто колонизируют организмы водных

животных, амфибий и рыб.

Патогенные для человека виды входят в состав родов Vibrio,

Aeromonas и Plesiomonas. Классификация семейства не завершена.

13.7.1. Род Vibrio

В состав рода входят прямые или изогнутые подвижные палочки

размерами 1,4-2,6х0,5-0,8 мкм. Подвижность обусловлена одним или

несколькими жгутиками. В основании жгутиков расположено базаль-

ное тело, погруженное в цитоплазму. Снаружи жгутики покрыты обо-

лочкой из выроста наружного слоя клеточной стенки. Хемооргано-

трофы, метаболизм окислительный и бродильный, оксидазоположи-

тельны.

Восстанавливают нитраты, ферментируют глюкозу, мальтозу,

маннозу и другие углеводы с образованием кислоты.

Все вибрионы разделены на А и В группы. В группу А входят

холерные вибрионы, в группу В – холероподобные. Наибольшее ме-

дицинское значение имеют виды V. сholerae, V. рarahaemolyticus,

V. vulnificus. Типовой вид рода – V. сholerae – возбудитель холеры.

13.7.1.1. Возбудители холеры

Холера – острое антропонозное особо опасное инфекционное за-

болевание, протекающее с дегидратацией и деминерализацией (поте-

рей воды и солей) в результате диареи и рвоты.

Известна с давних времен. До 1817 г. она вызывала эпидемии в

странах Юго-Восточной Азии (в районах рек Ганга и Брахмапутры).

С 1817 г. по 1926 г. наблюдался выход холеры за пределы эпидемиче-

ских очагов с развитием 6 пандемий почти на всех континентах. В

1883 г. Р. Кох открыл возбудителя холеры – классического холерного

вибриона. В 1906 г. Ф. Готшлихт на карантинной станции Эль-Тор

выделил еще один биовар вибрионов – вибрион Эль-Тор, который в

1962 г. был признан возбудителем холеры.

237

В 1961 г. развилась 7 пандемия холеры с преобладанием вибрио-

на Эль-Тор. В начале 1993 г. появились данные о вспышках холеры в

Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами неизвестной ранее се-

рогруппы О139 (Бенгал).

Морфология. Холерные вибрионы представляют собой изогну-

тые палочки размерами 1,5-4,0х0,2-0,4 мкм, имеют один полярный

жгутик (иногда два), который окружен чехлом.

Холерные вибрионы обладают полиморфизмом. Типичные «за-

пятые» обычно наблюдают в образцах клинического материала. В

мазках из колоний преобладают палочковидные формы.

В старых культурах, на средах с крахмалом или иммунной сыво-

роткой образуются нитевидные, S-образные, кокковидные, булаво-

видные формы. Под действием пенициллина образуют L-формы, спор

и капсул не образуют.

Подвижность вибрионов весьма выражена, является важным диа-

гностическим признаком.

Хорошо окрашиваются многими анилиновыми красителями,

грамотрицательны.

Культуральные свойства. Факультативный анаэроб, с более вы-

раженными аэробными свойствами.

Хорошо растет на простых питательных средах в температурном

диапазоне 16-40 С, оптимум – 37 С, элективными являются щелочные

среды с рН 7,6-9,0.

На жидких средах вызывает помутнение и образование нежной

голубоватой пленки на поверхности. На 1% пептонной воде (рН 8,8-

9,0) растут быстро, помутнение и пленка появляется через 6-8 часов.

На твердых средах (щелочной агар) образуют мелкие, прозрач-

ные, с ровными краями, голубоватые в проходящем свете колонии.

На агаре с тиосульфатом, цитратом, солями жёлчных кислот и

сахарозой (TCBS-агар) образуют желтые колонии на фоне голубова-

то-серой среды. На среде Монсура (щелочной таурохолат-теллурит-

желатиновый агар) растут в виде серо-черных колоний.

Биохимические свойства. Холерные вибрионы сбраживают с об-

разованием кислоты глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннозу, маннит,

гликоген, крахмал. По отношению к трем углеводам – маннозе, саха-

розе и арабинозе (триада Хейберга) все вибрионы разделяют на 8

групп.

Холерные вибрионы разлагают только маннозу, сахарозу, не раз-

лагают арабинозу и принадлежат к 1 группе Хейберга. Проявляют

протеолитическую активность: разжижают желатину в виде «ворон-

ки», гидролизуют казеин. Обладают плазмокоагулирующим и фибри-

нолитическим действием. Свертывают молоко, разлагают белки до

индола и аммиака. Восстанавливают нитраты в нитриты.

238

Образование индола и восстановление нитратов определяют в

нитрозоиндоловой реакции (холера-рот реакция).

На основании биохимических и биологических различий холер-

ные вибрионы разделяют на 2 биовара: классический (V.сholerae

asiaticae) и Эль-Тор (V.сholerae asiaticae eltor). Особенностью вибри-

она Эль-Тор является способность гемолизировать эритроциты, в свя-

зи с чем его относят к гемолитическим вибрионам. Дифференциаль-

ные различия возбудителей холеры представлены в табл. 13.

Таблица 13.

Дифференциальные признаки возбудителей холеры

Признак

V. cholerae

asiaticae

V. cholerae

eltor

Серовар

О139

Реакция Фогеса-

Проскауэра

(чаще –)

(чаще +)

Чувствительность к по-

лимиксину В (50ЕД)

—

Гемолиз эритроцитов

барана

—

Агглютинация куриных

эритроцитов

—

(чаще +)

Чувствительность к

классическому монофагу

—

Чувствительность к мо-

нофагу Эль-Тор

—

Антигенная структура. У холерных вибрионов есть термоста-

бильные О- и термолабильные Н-антигены. Н-АГ – общие для холер-

ных и холероподобных вибрионов.

По структуре О-АГ выделяют более 200 серогрупп. Оба биовара

возбудителей холеры относятся к серогруппе О1. Было установлено,

что О1-АГ неоднороден и состоит из трех субъединиц: А, В, С, по ко-

торым различают серовары АВ – Огава, АС – Инаба и АВС – Гико-

шима. Эти свойства используются в эпидемиологических целях для

дифференцировки очагов по возбудителям. Серовар О139 не агглю-

тинируется О1-сыворотками, а также антисыворотками Огава и Ина-

ба.

Факторы патогенности. К факторам колонизации относятся: жгу-

тики (обеспечивают подвижность), муциназа (разжижает слизь и об-

239

легчает доступ к эпителию), нейраминидаза (обеспечивает взаимо-

действие с микроворсинками).

Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины. Эндотоксин

– термостабильный липополисахарид, связан с клеточной стенкой,

обладает иммуногенным действием, индуцирует синтез вибриоцид-

ных антител. Основную роль в патогенезе холеры играет экзотоксин

(холероген) – термолабильный белок, устойчив к действию протеоли-

тических ферментов, разрушается фенолом и формалином.

Молекула экзотоксина состоит из 2 компонентов – А и В. Рецеп-

торный компонент В состоит из 5 субъединиц, взаимодействует с

М1

-ганглиозидным рецептором на энтероцитах и обеспечивает про-

никновение в клетку токсического компонента А. В клетке происхо-

дит восстановление компонента А с образованием субъединицы А

которая катализирует рибозилирование клеточного G-белка. Это ве-

дет к активации аденилатциклазы, повышению в клетках уровня

цАМФ, что приводит к подавлению всасывания NaCl, выходу жидко-

сти и электролитов из железистых клеток в просвет кишечника с раз-

витием тяжелой диареи.

Образование токсина определяется CTX-генами трансдуцирую-

щего CTX-бактериофага. Трансдукция фага в холерный вибрион воз-

можна только при наличии у возбудителя особых токсин-

регулирующих пилей TCP. Они являются специфическим рецептором

для CTX-фага. Предполагается, что образование TCP-пилей кодиру-

ется еще одним трансдуцирующим фагом.

Резистентность. Холерные вибрионы устойчивы к низким темпе-

ратурам; во льду сохраняют жизнеспособность до 1 месяца, в морской

воде – до 47 суток, в речной – до нескольких недель, в почве – до 3

месяцев, в фекалиях – до 3 суток, на вареных продуктах, в молоке и

молочных продуктах, сырых овощах – 2-5 дней, на фруктах – 1-2 дня.

При 80 С погибают через 5 мин, при 100 С – мгновенно. Холерные

вибрионы высокочувствительны к высушиванию, ультрафиолетовому

облучению, хлорсодержащим препаратам; все вибрионы высокочув-

ствительны к кислотам.

Характеристика заболевания

Эпидемиология. Холера – антропонозная кишечная инфекция.

Резервуар и источник инфекции – больные и бактерионосители. Ос-

новной механизм заражения – фекально-оральный, который реализу-

ется водным, алиментарным и контактно-бытовым путями.

Определенную роль играют мухи, способные переносить возбу-

дителя с испражнений на пищевые продукты.

Ведущим путем передачи, приводящим к эпидемиям, является

водный. Заражение происходит как при питье инфицированной воды,

так и при использовании ее для мытья овощей, фруктов и во время

240

купания. Недостаточная термическая обработка продуктов приводит к

заражению. Как и при других кишечных инфекциях, заболеваемость

холерой увеличивается в летне-осенний период.

Восприимчивость людей к холере высокая. Наиболее подверже-

ны заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока,

с анацидными гастритами.

Патогенез. Попадающие через рот с водой или пищей холерные

вибрионы частично погибают под действием кислой среды желудка.

Оставшиеся возбудители проникают в тонкую кишку, локализуются в

просвете кишки или в поверхностных слоях слизистой оболочки. Вы-

деление эпителиальными клетками щелочного секрета, высокое со-

держание пептонов и желчи способствуют интенсивному размноже-

нию холерного вибриона. Воспалительная реакция не развивается.

Действие выделяемого вибрионом экзотоксина приводит к гиперсек-

реции воды и электролитов из энтероцитов в просвет тонкой кишки.

Наряду с этим возникает понижение всасывания воды в толстой киш-

ке. Это обусловливает основные клинические проявления холеры: во-

дянистую диарею и рвоту. В результате обезвоживания и нарушения

электролитного баланса развиваются гиповолемия со сгущением кро-

ви и нарушением микроциркуляции, что приводит к артериальной ги-

потензии, сердечной недостаточности, нарушению сознания и гипо-

термии.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от не-

скольких часов до 5 дней (в среднем 2-3 дня). Заболевание может раз-

виваться в типичной и атипичной формах. При типичном течении в

зависимости от степени дегидратации различают легкую, средне-

тяжелую и тяжелую формы холеры. В типичных случаях болезнь

развивается остро, часто внезапно. Появляются позывы на дефека-

цию, диарея (от 3 до 15-20 раз в сутки) и рвота. Стул обычно обиль-

ный, водянистый, напоминает «рисовый отвар», с запахом рыбы или

тертого картофеля. Рвота «фонтаном», без тошноты, многократная, с

примесью желчи. В тяжелых случаях человек теряет до 30 л воды в

сутки, температура тела снижается до 35-34 С (холерный алгид – от

лат. аlgus – холодный).

Отмечается характерное появление facies hippocratica (запавшие

глаза с заостренными чертами лица). При отсутствии лечения леталь-

ность больных в алгидной стадии достигает 60%.

В современных условиях большинство случаев холеры вызваны

вибрионом Эль-Тор и протекают в легкой форме. Соотношение тяже-

лых поражений к количеству легких, стертый форм для классической

холеры составляет 1:5-10, для холеры Эль-Тор 1:25-100.

Иммунитет после перенесенного заболевания прочный, длитель-

ный, повторные случаи наблюдаются редко. Он обусловлен антиток-