Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

241

сическими и антимикробными антителами, клетками иммунной памя-

ти и фагоцитами.

Лабораторная диагностика

Основной метод – бактериологический.

Цели исследований: выявление больных и бактерионосителей;

контроль за эффективностью лечения больных и санации носителей;

контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезин-

фекционных мероприятий.

Материалы для исследований – испражнения, рвотные массы,

желчь, секционный материал, вода, смывы с объектов окружающей

среды, пищевые продукты и др.

Материал следует доставлять в лабораторию не позже 2 ч после

забора. При невозможности образцы помещают в транспортные сре-

ды (наиболее удобна 1% пептонная вода с рН 8,2-8,6). Для посева ис-

пользуют жидкие среды обогащения, щелочной МПА, элективные и

дифференциально-диагностические среды.

На всех этапах исследования посевы выращивают на пептонной

воде 6-8 ч, пептонной воде с теллуритом калия 12-18 ч, на щелочном

агаре не менее 14-16 ч, на элективных плотных средах 18-24 ч.

Исследование больных, бактерионосителей и трупного материала

проводят в четыре этапа.

1 этап. Материал засевают на накопительную среду, на щелоч-

ной агар или одну из элективных сред (например, TCBS-агар).

2 этап. Изучают рост на первой среде накопления и производят

высев на щелочной агар и вторую среду накопления. Если при иссле-

довании материала ускоренными методами (микроскопия, агглюти-

нация О1-сывороткой) получают положительные результаты, пересев

на другую среду накопления не производят.

3 этап (через 12-14 ч после начала исследования). Изучают рост

на второй среде накопления; производят высев из нее на щелочной

агар. Из чашек с ростом отбирают для дальнейших исследований не

менее 5 подозрительных колоний, проверяют морфологию и агглюти-

набельность, пересевают для выделения чистой культуры.

4 этап (через 18-24 ч после начала исследования). Подозритель-

ные колонии исследуют в РА на стекле с О1-антисывороткой, с сыво-

ротками Инаба и Огава в разведении 1:50-100, а также холерной сы-

вороткой О139. Из культур готовят мазки для окраски по Граму и

пробам с люминесцирующими сыворотками. Затем проводят биохи-

мическую иидентификацию выросших микроорганизмов.

Для ускоренной диагностики болезни применяют иммунолюми-

несцентный и иммобилизационный микроскопические методы и

РПГА.

242

Лечение. Основным направлением в лечении является немедлен-

ное восполнение дефицита воды и электролитов. Антибактериальную

терапию проводят препаратами тетрациклинового ряда. Можно ис-

пользовать левомицетин, бисептол и фуразолидон.

Профилактика.

Неспецифические санитарно-гигиенические мероприятия

направлены на предупреждение заноса холеры из неблагополучных

районов, раннее выявление больных и носителей, эпидемиологиче-

ский надзор за источниками водоснабжения, контроль за соблюдени-

ем санитарно-гигиенических норм на предприятиях пищевой и мо-

лочной промышленности, торговли и т.п.

С целью специфической профилактики используются вакцины.

Вакцина холерная корпускулярная инактивированная сухая пред-

ставляет собой взвесь равных количеств холерных вибрионов серова-

ров Огава и Инаба, классических или Эль-Тор биоваров, выращенных

на плотной питательной среде и инактивированных нагреванием или

формалином.

Препарат предназначен для активной профилактики холеры у

взрослых и детей с 2-х-летнего возраста по эпидемическим показани-

ям. Вакцинацию проводят двукратно, ревакцинацию – через 6 мес,

что обеспечивает у большинства привитых развитие иммунитета про-

должительностью до 6 мес.

Вакцина холерная (холероген-анатоксин в сочетании с О-

антигеном) представляет собой препарат, полученный из культуры

холерного вибриона 569 В серовара Инаба, инактивированный фор-

малином. Основным действующим началом является холероген-

анатоксин и соматический О-антиген. Препарат предназначен для со-

здания активного иммунитета против холеры с 7-летнего возраста по

эпидемическим показаниям.

Вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная

представляет собой препарат, полученный из надосадочной жидкости

бульонной культуры холерного вибриона штаммов 569 В или 569

(КМ-76) серовара Инаба и 41 серовара Огава путем очистки сульфа-

том аммония с последующей инактивацией формалином. Основным

действующим началом является холероген-анатоксин и соматические

О-антигены. Вакцинацию проводят однократно. Продолжительность

иммунитета составляет 6 мес.

13.7.1.2. Другие патогенные вибрионы

Холероподобные вибрионы не агглютинируются О1-сывороткой,

их обозначают как НАГ-вибрионы (неагглютинирующиеся).

Парагемолитический вибрион (Vibrio parahaemolyticus) – га-

лофильный вибрион, вызывающий острые гастроэнтериты. Распро-

243

странен повсеместно в морской и пресной воде, эндемичен для Япо-

нии, вызванные им заболевания регистрируются также в странах

Юго-Восточной Азии, Африки, Латинской Америке.

Возбудитель вырабатывает энтеротоксин, вызывающий энтерит.

Заражение происходит при употреблении сырых моллюсков и рыбы,

а также приготовленных, которые длительно хранились в теплом ме-

сте. У 50% инфицированных лиц появляются сильные боли в животе

и обильная водянистая диарея, развивающаяся в течение 24 часов по-

сле инфицирования. Заболевание быстро проходит и случаи повтор-

ного заражения не зарегистрированы. Летальные исходы возможны у

пожилых лиц и детей.

Основной метод диагностики – бактериологический с выделени-

ем возбудителя на TCBS-агаре, где V.parahaemolyticus образует зеле-

новатые колонии, т.к. не ферментирует сахарозу. В отличие от холер-

ного вибриона не разлагает орнитин.

Vibrio vulnificus распространен в прибрежных водах Тихого и

Атлантического океанов. Возбудитель концентрируется в «природ-

ных фильтрах» – двухстворчатых моллюсках (устрицах, мидиях, гре-

бешках и т.п.), вызывает 2 типа различных поражений – септицемии

и раневые инфекции.

Заболевания чаще регистрируют у людей с иммунодефицитными

состояниями, при нарушении функции печени, почек и сахарном диа-

бете. Летальность – 50%. Септицемии развиваются после употребле-

ния моллюсков и проявляются буллезными поражениями кожи.

Раневые инфекции возникают при попадании контаминирован-

ной морской воды на поврежденные кожные покровы. Проявляются

как целлюлиты, миозиты, некротизирующие васкулиты.

Факторы патогенности – капсула, защищающая бактерии от фа-

гоцитоза, и комплекс ферментов (эластаза, коллагеназа, фосфолипа-

за), а также цитотоксин – гемолизин.

Наиболее тяжело инфекции протекают у лиц с гемохроматозом,

т.к. возбудитель высокочувствителен к высоким концентрациям желе-

за в сыворотке.

Диагностика проводится путем выделения V. vulnificus на TCBS-

агаре (образует желтые колонии, т.к. ферментирует сахарозу). В отли-

чие от холерного вибриона большинство штаммов V. vulnificus фер-

ментируют лактозу.

Для лечения используют антимикробные препараты (гентами-

цин, тетрациклин, левомицетин).

244

XIV. ПАЛОЧКИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ АЭРОБНЫЕ

14.1. Возбудитель сибирской язвы

Сибирская язва – острая бактериальная зоонозная особо опас-

ная инфекция, характеризуется выраженной интоксикацией, серозно-

геморрагическим воспалением кожи, лимфатических узлов, внутрен-

них органов.

Заболевание приобрело название «сибирская язва» из-за широко-

го распространения в Сибири. В чистой культуре возбудитель был

выделен в 1876 г. Р. Кохом. Название вида произошло от греческого

anthrax (уголь) по виду карбункула – гнойного черного очага в коже.

Таксономия. Семейство Bacillaceae, род Bacillus, вид Bacillus

anthracis.

Общие свойства

Морфологические. Крупные неподвижные грамположительные

палочки, располагаются цепочками, окруженными общей капсулой. В

неблагоприятных условиях вне организма образуют споры, которые

чаще располагаются центрально.

Культуральные. Неприхотливы к питательным средам, факульта-

тивные анаэробы. На плотных средах растут в виде крупных шерохо-

ватых R-форм колоний.

Под микроскопом колонии напоминают «львиную гриву» или

«голову медузы», имеют волокнистое строение. Могут диссоцииро-

вать на S- (гладкие, авирулентные), М- (слизистые) и SM- (смешан-

ные) колонии. При росте на жидких средах образуют осадок, напоми-

нающий «комочки ваты».

Биохимические. Разлагают глюкозу, фруктозу, мальтозу, декс-

трин до кислоты, не разлагают лактозу, маннит и дульцит. Гидроли-

зуют крахмал. Выделяют лецитиназу. Молоко свертывают на 3-5 сут-

ки. Белки разлагают до аммиака, желатин разжижают в виде елочки,

перевернутой вниз верхушкой.

На средах с пенициллином образуют протопласты-шары в виде

цепочки – феномен «жемчужного ожерелья», выявляемый при мик-

роскопии.

Антигены: соматический – представляет собой полисахарид кле-

точной стенки, состоит из D-галактозы и N-ацетилглюкозамина; кап-

сульный – полипептид D-глутаминовой кислоты, протективный (ан-

тигенный комплекс, обладающий высокой иммуногенностью).

Факторы патогенности. Основным фактором патогенности явля-

ется токсин, который состоит из трех компонентов. Синтез токсина

кодируется плазмидой pXO1. В плазмиду входят ген суа, определяю-

щий синтез отечного фактора (ОФ); ген раg, кодирующий протек-

245

тивный антиген (ПА); ген lef, кодирующий синтез летального фак-

тора (ЛФ).

Эти факторы действуют одновременно. ОФ является аденилат-

циклазой и катализирует накопление в клетках цАМФ, что вызывает

повышение проницаемости сосудов. ПА индуцирует синтез защитных

антител. ЛФ вызывает смерть животных.

Капсула защищает возбудителя от фагоцитоза и действия анти-

тел.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – больные животные, выделяющие возбуди-

теля с мочой, испражнениями. Споры возбудителя могут сохраняться

длительное время в почве (десятки лет), в меховых и кожаных изде-

лиях.

Пути передачи: контактный – прямой контакт с больными жи-

вотными или с изделиями из шерсти, кожи, щетины; алиментарный –

через мясо от больных животных или продукты, инфицированные в

процессе хранения; трансмиссивный – через кровососущих насеко-

мых (слепни, мухи-жигалки); воздушно – пылевой.

Входные ворота – поврежденная кожа и слизистые.

В зависимости от места проникновения возбудителя, его виру-

лентности и восприимчивости организма у человека может быть 3

клинических формы сибирской язвы:

Кожная форма. У входных ворот возбудителя появляется красное

пятно, переходящее в папулу медно-красного цвета, зуд. Папула пе-

реходит в везикулу с серозным, затем геморрагическим содержимым.

Образуется карбункул с черным струпом, присоединяется отек, ин-

токсикация. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Легочная форма. Развивается при попадании возбудителя или его

спор через верхние дыхательные пути. Появляются катаральные явле-

ния со стороны верхних дыхательных путей, слезотечение, подъем

температуры до 40

С, развивается пневмония, часто сменяющаяся

отеком легких, в мокроте появляется кровь. Высокая летальность.

Абдоминальная (кишечная) форма. Развивается при алиментар-

ном пути заражения. Характерными признаками являются лихорадка,

озноб, рвота, диарея с кровью, боли в животе, на коже геморрагии.

Смерть через 3-5 дней от начала заболевания.

Иммунитет стойкий, клеточный и гуморальный. В течение

болезни развивается специфическая сенсибилизация, выявляется

ПЧЗТ.

Лабораторная диагностика

Материал зависит от формы заболевания: кровь, моча, мокрота,

кал, рвотные массы, отделяемое из сибиреязвенного карбункула.

246

Бактериоскопический метод. Готовят мазок из вышеуказанного

материала, окрашивают по Граму. Выявляют цепочки грамположи-

тельных палочек в общей капсуле.

Бактериологический метод – посев на МПА с последующей

идентификацией возбудителей по морфологическим, культуральным,

биохимическим свойствам и чувствительности животных к возбуди-

телю сибирской язвы. Параллельно необходима дифференциация воз-

будителя от сапрофитических стрептобацилл. Основными отличи-

тельными признаками являются: наличие капсулы, характер роста,

гемолиз на кровяном агаре, своеобразное разжижение желатина, фе-

номен «жемчужного ожерелья», чувствительность лабораторных жи-

вотных (мышей, морских свинок, кроликов).

Метод аллергических проб с антраксином для выявления ПЧЗТ

(вводят внутрикожно 0,1 мл антраксина).

Для выявления антигена в материале применяют РИФ, ИФА,

РПГА с антительным диагностикумом, ВИЭФ. Для обнаружения ан-

тигена в экстрактах из тканей трупного материала, кожи, шерсти ис-

пользуют реакцию преципитации Асколи.

Биологическая проба. Мышам вводят 0,1-0,2 мл исследуемого

материала, кроликам и морским свинкам – 0,2-0,5 мл. Животные гиб-

нут через 2-10 дней. Трупы вскрывают, делают протокольные посевы

и микроскопируют мазки-отпечатки из внутренних органов трупов

животных с целью выявления возбудителя и его идентификации.

Для ускоренной диагностики оценивают чувствительность к

специфическому бактериофагу.

Так как сибирская язва относится к группе особо опасных ин-

фекций, материал от больного доставляется в специальную лаборато-

рию в особой упаковке (сосуды парафинируют, прикрепляют этикет-

ку с обозначением материала, Ф.И.О. больного и лица, взявшего ма-

териал), сосуды с материалом заворачивают в салфетки, смоченные

дезраствором (лизол) и помещают в специальные контейнеры.

Профилактика. Специфическая профилактика: животных вакци-

нируют живой авирулентной вакциной из некапсулированного штам-

ма Bacillus anthracis СТИ-1 и протективным антигеном. Людей груп-

пы риска (работники ветеринарной службы, скотоводы, доярки) вак-

цинируют протективным антигеном. Неспецифическая – изоляция

больных и подозрительных животных; сжигание трупов погибших

животных; обеззараживание мест стоянок больных животных; если

нет возможности сжигать трупы, их зарывают в сухих пустынных

участках на глубину 2 м и более, засыпают хлорной известью; необ-

ходим постоянный санитарный надзор за предприятиями, перераба-

тывающими животное сырье. Все сырье должно проверяться в реак-

ции термопреципитации.

247

Лечение. Сибиреязвенный иммуноглобулин, который применяет-

ся и для экстренной профилактики и лечения, высокие дозы антибио-

тиков, лучше пенициллинового ряда.

14.2. Коринебактерии

Род Corynebacterium семейства Corynebacteriaceae относится к

отделу Firmicutes. В род коринебактерий входят десятки патогенных

и непатогенных бактерий, имеющих определенную роль в патологии

человека, животных, растений.

C. diphtheriае – возбудители дифтерии; C. xerosis – cапрофиты;

C.cistitidis вызывают образование камней в мочевыводящих путях,

циститы, пиелонефриты; C.minutissimum вызывают септицемии, аб-

сцессы мозга, остеомиелиты; C.ulcerans вызывает дифтериеподобные

поражения – фарингиты, реже поражения кожи; С.pseudodiphthericum

могут встречаться в носоглоточной слизи здоровых людей, не прино-

ся вреда, но, попадая в кровь, могут быть причиной сепсиса.

Наибольшую роль в патологии играют C. diphtheriае. Заболева-

ние известно очень давно, еще в 1 веке до н.э. сирийский врач Аратей

охарактеризовал его как «злокачественные язвы на миндалинах, ве-

дущие к удушью». В испании дифтерию называли гаротильо, то есть

маленькая гарота (устройтсво, которое применяли для удушения пре-

ступников). C. diphtheriае открыты Т.А. Клебсом в 1883 г., выделены

в чистой культуре Ф. Леффлером в 1884 г. Позднее Э. Беринг и Э. Ру

получили противодифтерийную сыворотку, а Г. Рамон – дифтерий-

ный анатоксин.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое ток-

сигенными коринебактериями. Характеризуется образованием фиб-

ринозных пленок у входных ворот и интоксикацией, приводящей к

токсическим поражениям сердечно-сосудистой, нервной и других си-

стем и органов.

Общие свойства

Морфологические свойства – выражен полиморфизм, чаще име-

ют вид тонких палочек, расположенных под углом в виде римских

цифр Х или V, на концах расположены зерна волютина (рис. 18).

Грамположительны. Выражена метахромазия, которая выявляется при

окраске по Нейссеру (зерна сине-фиолетовые, а палочки желтые,

напоминают россыпь спичек). Спор, жгутиков нет, иногда образуют

капсулу. При окраске корифосфином в люминесцентном микроскопе

зерна волютина дают красное свечение на фоне желто-зеленого тела

клетки.

Культуральные свойства – факультативные анаэробы, метабо-

лизм окислительно-ферментативный. На кровяном и сывороточном

248

агарах через 18-20 часов образуются крошковидные колонии кремо-

вого цвета, напоминающие «булыжную мостовую».

Селективными средами являются среда Тинсдаля (цистин-

теллурит-сывороточный агар), на которой коринебактерии растут в

виде коричневатых колоний; среда Клауберга II (МПА, гемолизиро-

ванная кровь, теллуристый калий, глицерин), на ней образуются се-

рые колонии, т.к. теллурит калия восстанавливается в металлический

теллур; среда Бучина (МПА, антисептик хинозол, глюкоза, цистин,

рыбий гидролизат, кровь, индикатор водно-розоловый (ВР), колонии

голубого цвета, т.к. возбудители разлагают глюкозу до кислоты).

На жидких средах коринебактерии дифтерии могут давать рав-

номерное помутнение или поверхностную пленку, которая растет,

крошится и хлопьями оседает на дно пробирки.

Биохимические свойства – разлагают глюкозу, крахмал, мальто-

зу, галактозу, декстрин до кислоты, не разлагают лактозу, сахарозу,

маннит, выделяют фермент цистиназу, который выявляют на среде

Пизу (МПА, цистин, уксуснокислый свинец, гипосульфит натрия).

Посев на эту среду производят уколом. Если есть фермент цистиназа,

то среда по ходу укола чернеет, так как образуется сернистый свинец.

Не выделяют уреазу, следовательно, не разлагают мочевину. Восста-

навливают нитраты, кроме C. diphtheriае, биотип belfanti; не разжи-

жают желатин, не образуют индол. Способность разлагать крахмал и

гилкоген варьирует у различных штаммов, что используется для

внутривидовой дифференциации. Возбудитель дифтерии продуцирует

каталазу, гиалуронидазу, нейрамидазу, ДНК-азу.

Факторы патогенности.

Экзотоксин состоит из двух фракций (А и В), обладает фермен-

тативной активностью, его выделение определяется tox-геном про-

фага в лизогенной культуре.

Фракция А – собственно токсин (токсический полипептид), об-

ладает некротическими свойствами, действует на фактор элонгации-2

– трансферазу, ответственную за элонгацию (наращивание) полипеп-

тидных цепей на рибосоме. В результате блокируется белковый син-

тез в любых клетках, в том числе в миокарде и клетках нервной си-

стемы. Это приводит к демиелинизации нервных волокон, развивают-

ся параличи и парезы, токсин повреждает эпителиоциты стенок сосу-

дов, вызывает усиленную экссудацию.

Фракция В (транспортный полипептид) взаимодействует с кле-

точными рецепторами, обладает гиалуронидазной, нейраминидазной,

протеазной активностью, т.е. способствует распространению фракции

А экзотоксина.

Особенность токсинообразования дифтерийной палочки опреде-

ляется наличием ее в ДНК специфического профага, содержащего

249

структурный ген токсичности, который обозначается как ТОХ

. Не

инфицированная специфическим фагом дифтерийная палочка не спо-

собна к токсинообразованию. При ее инфицировании профагом про-

исходит присоединение ТОХ

к ДНК микробной клетки.

Гемолизирующий фактор приводит к развитию геморрагического

синдрома.

Фимбрии и поверхностные структуры клеточной стенки обеспе-

чивают адгезию и колонизацию клеток к эпителию слизистой оболоч-

ки.

Корд-фактор нарушает процессы фосфорилирования, в результа-

те чего нарушаются процессы дыхания в различных клетках организ-

ма.

Корицины обеспечивают микробный антагонизм. Гены, кодиру-

ющие синтез корицинов передаются плазмидными генами.

Биологические типы. В 1931 г. Андерсен подразделил возбудите-

лей дифтерии на 3 биовара: gravis – R-тип, mitis – S-тип и intermedius

– R-S-тип. Он полагал, что I тип выделяется при тяжелых формах, II –

при легких, а III занимает промежуточное положение. В основу диф-

ференциации биоваров положены биохимические и культуральные

свойства.

В настоящее время доказано, что биовары имеют эпидемиологи-

ческое значение. При массовых вспышках чаще выделяются R-типы,

при спорадических – S-типы.

Антигены. Имеют 2 основных антигена: К-АГ – типоспецифиче-

ский, термолабильный белковой природы; О-АГ – группоспецифиче-

ский, термостабильный, липополисахарид. В реакции агглютинации

выделяют 57 серотипов, чаще встречаются 11 серотипов.

Резистентность во внешней среде. Устойчивы к низким темпера-

турам, чувствительны к высоким температурам, к дезинфицирующим

растворам, (перекиси водорода, растворам сулемы, карболовой кисло-

ты), антибиотикам. В дифтерийной пленке, капельках среды, при-

липших к стенке стакана, на ручках дверей, детских игрушках они

могут сохраняться до 15 дней, в воде и молоке – 20 дней. При кипяче-

нии и в алкоголе дифтерийные бактерии погибают в течение 1 мину-

ты, в 10% растворе перекиси водорода – через 3 минуты.

Иммунитет – антитоксический (антитела IgG), в меньшей степе-

ни антимикробный. Естественный пассивный иммунитет от матери

сохраняется 3-5 месяцев. После перенесенного заболевания или вак-

цинации развивается стойкий иммунитет. Он считается достаточным

при титре антител 1:40 в РПГА или 0,03 МЕ/мл в реакции флоккуля-

ции.

250

При титре антител ниже 1:40 или 0,03 МЕ/мл необходимо прово-

дить вакцинацию дифтерийным анатоксином или комплексным пре-

паратом АДС-М.

Характеристика заболевания

Источники инфекции: больной человек и бактерионоситель.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой (через

мягкие игрушки у детей), алиментарный (чаще молоко).

Входные ворота – слизистые оболочки носоглотки, реже конъ-

юнктива глаза, раневая поверхность, слизистые половых органов, уш-

ных раковин.

Патогенез. У входных ворот за счет выделения токсина подавля-

ется фагоцитоз, повреждаются эндотелиоциты, увеличивается прони-

цаемость сосудистой стенки, усиливается экссудация. Развивается

фибринозное воспаление, образуется плотно спаянный с подлежащи-

ми тканями налет, возникают регионарные лимфадениты. Некроз мо-

жет захватывать все слои слизистой оболочки, на ней появляются яз-

вы (дифтеритическое воспаление). Оно сопровождается значитель-

ной интоксикацией, токсин распространяется лимфогенным и гемато-

генным путем, поражаются паренхиматозные органы, сердечно-

сосудистая и центральная нервная системы. Увеличивается проница-

емость сосудов, появляются местные отеки. При дифтерии зева может

возникнуть отек слизистых гортани и голосовых связок, что приводит

к асфиксии (удушью) и гибели больных без оказания срочной помо-

щи. Летальность 3-6%.

Клинические формы: локализованная – характерен ограниченный

очаг поражения, фибринозный налет на относительно бледных мин-

далинах, зеве, температура – 37,2-37,5

С, интоксикация слабо выра-

жена.

Генерализованная форма – налеты выходят за пределы очага по-

ражения, в процесс вовлекаются другие ткани и органы, температура

38-39

С, интоксикация, головная боль, лимфоузлы болезненны, уве-

личены.

Токсическая – начало бурное, температура 39-40

С, интоксика-

ция резко выражена, толстые, бугристые, гнойные налеты, плохо

снимаются, миндалины кровоточат при снятии налетов, отек тканей,

регионарные лимфоузлы болезненны и увеличены. Поражаются сер-

дечно-сосудистая, нервная системы, паренхиматозные органы. Высо-

кая летальность.

Гипертоксическая форма – поражаются миокард, почки, надпо-

чечники, ЦНС, выражена интоксикация. Летальный исход может

наступить в течение суток.

Лабораторная диагностика