Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

211

Распространенность. Протеи – постоянные обитатели кишечника

человека, многих видов позвоночных и беспозвоночных животных,

встречаются в почве, сточных водах и гниющих органических суб-

стратах. Протеи вызывают инфекции мочевыводящих путей, сепсис у

больных с иммунодефицитами.

Свойства. Прямые палочки размерами 1-3х0,4-0,8 мкм, иногда

выглядят в виде нитей или кокков, обладают подвижностью за счет

жгутиков (перитрихи), факультативные анаэробы, хемоорганотрофы,

имеют дыхательный и ферментативный метаболизм. Обладают ката-

лазной активностью, сбраживают углеводы с образованием кислоты и

газа, разжижают желатин, выделяют сероводород, гидролизуют моче-

вину, восстанавливают нитраты.

Культуральные свойства. Виды отличаются по способности вы-

делять индол (P. vulgaris), расщеплению мальтозы (P. mirabilis), по

реакции Фогеса-Проскауэра (положительна у P. mirabilis и

P.myxofaciens), выделению сероводорода (тест отрицателен у

P.myxofaciens и слабоположителен у P. рenneri) и другим свойствам.

Растут на простых средах при 35-37

С, но могут расти в диапазоне от

10 до 43

С, рН 7,2-7,4. В О-форме колонии округлые, выпуклые и по-

лупрозрачные; в Н-форме – ползучий, роящийся рост. Характерен

гнилостный запах (индол, сероводород). При росте на висмут-

сульфитном агаре образуют серо-коричневый пигмент, а на среде Эн-

до – бесцветный налет.

Антигенная структура. У протеев выявляют 49 О-, 19 Н- и К-

антигены. Для антигенной идентификации определяют О- и Н-Аг.

При встречном росте на чашках с агаром P. vugaris и P. mirabilis у

протеев с одинаковыми Н-АГ происходит слияние зон роста, а если

Н-АГ неодинаковы, зоны роста не сливаются.

Факторы патогенности: эндотоксин, фимбрии, бактериальные

протеазы и уреазы, гемолизины и гемагглютинины, факторы адгезии.

1. Выделение уреазы характерно для рода Proteus. Гидролиз мо-

чевины приводит к образованию хлорида аммония, вызывающего

воспаление, повышающего рН, что в итоге приводит к образованию

камней и застою мочи.

2. Адгезины, имеющиеся у «роящихся» бактерий обеспечивают

прикрепление к паренхиме почек и эпителию.

3. P. vulgaris, P. mirabilis и P. penneri выделяют гемолизины и

цитолизины, которые вызывают лизис эритроцитов и разрушение

клеток эпителия, нейтрофилов и фибробластов.

4. Фимбрии P. mirabilis вызывают агглютинацию эритроцитов.

5. Протеи выделяют протеазы, разрушающие IgA и IgG, повы-

шающие проницаемость сосудов.

Лабораторная диагностика

212

Бактериологический метод – выделение возбудителя.

Протеи определяют по характерному роящемуся, ползучему ро-

сту на плотных питательных средах, когда они образуют концентри-

ческие кольца по периферии колонии. Чистые культуры идентифици-

руют на виды по свойствам на дифференциально-диагностических

средах. В отличие от других энтеробактерий протеи дезаминируют

фенилаланин. Можно использовать фаготипирование протейным фа-

гом.

Профилактика и лечение. Неспецифическая – общесанитарные

мероприятия. Для специфической иммунопрофилактики и иммуноте-

рапии используют вакцину из антигенов, полученных из Proteus

vulgaris. Препарат предназначен для профилактики протейной ин-

фекции при обширных травматических повреждениях мягких тканей,

открытых переломах. Он используется для иммунотерапии гнойно-

воспалительных заболеваний и осложнений, вызванных протеем.

Вакцину применяют для взрослых подкожно.

Бактериофаг протейный жидкий представляет собой стерильный

фильтрат фаголизата протеев видов vulgaris и mirabilis и предназна-

чен для лечения заболеваний, вызванных этими протеями.

Плазму противопротейную человеческую получают от доноров,

иммунизированных протейной вакциной. Она применяется для имму-

нотерапии больных с заболеваниями и осложнениями, вызванных

протеем.

Протеи нередко устойчивы к антибиотикам. Для лечения назна-

чают ампициллин, цефалоспорины и фторхинолоны.

13.1.6. Иерсинии

13.1.6.1. Иерсинии псевдотуберкулеза

Возбудитель псевдотуберкулеза – Yersinia pseudotuberculosis.

Впервые выявлен французскими учеными Малассе и Виньялем в 1883

г. в материале от умершего ребенка с диагнозом туберкулезного ме-

нингита. Позже Эберт выделил возбудителя в чистой культуре, изу-

чил свойства и отметил общие с туберкулезом патоморфологические

изменения в пораженных органах.

Морфология. Короткая полиморфная овоидная палочка с закруг-

ленными концами хорошо воспринимает анилиновые красители, гра-

мотрицательна. Лучше прокрашивается по полюсам – биполярно. В

мазках из бульонных культур располагается парами или короткими

цепочками. В мазках из агаровой культуры могут быть ветвистые, ни-

тевидные формы. Подвижна при температуре 18-20

С, при 37

С дви-

жение прекращается.

213

Культуральные свойства. Растет на простых и даже голодных

средах, факультативный анаэроб. Разработаны и применяются жидкие

специальные и плотные питательные среды, например плотная среда

Серова (МПА, глюкоза, мочевина, молибденовокислый аммоний,

желчь, генцианвиолет, индикатор конгорот – среда темно-вишневого

цвета) и жидкая среда Серова (1% пептонная вода, глюкоза, феноло-

вый красный). Оптимальная температура роста 22-28

С, могут расти

при 4

С. Колонии на плотных средах мелкие, полупрозрачные с

нежным фестончатым краем, полиморфны по цвету и величине, могут

образовывать золотисто-коричневый пигмент. В S-форме колонии

напоминают росинки. На плотных средах кроме S-колоний могут по-

являться R-формы и SR – переходные. При росте на плотной среде

дают неприятный запах.

Биохимические свойства. Активны, расщепляют до кислоты мно-

гие углеводы: глюкозу, рамнозу, мальтозу, маннит, глицерин, декс-

трин; не расщепляют лактозу, сахарозу. Обладают уреазной активно-

стью, восстанавливают нитраты в нитриты.

Факторы патогенности. При разрушении высвобождают эндо-

токсин с гемолитическими свойствами, который вызывает гемолиз

эритроцитов кролика, морской свинки, барана, лошади и не лизирует

эритроциты человека. Выражены аллергизирующие свойства.

Антигенная структура. Выделено три антигена: Н-жгутиковый,

два соматических О- антигена: S и R. R – общий для всех иерсиний,

по S-антигену различают 10 сероваров. От людей чаще выделяют 1, 3

и 4 серовары. Иерсинии 1 и 3 сероваров – токсигенны.

Устойчивость во внешней среде. Чувствительны к нагреванию,

высушиванию, дезсредствам; устойчивы к холоду, переносят темпе-

ратуры до –25

С. Вне организма в молоке сохраняются до 16 дней,

могут размножаться; в хлебе – 24 дня; в масле – 145 дней; в воде – до

244 дней. Долго сохраняются на свежих овощах, фруктах, в квашени-

ях и могут там размножаться.

Характеристика заболевания

Источники инфекции – грызуны, зайцы, лисы, крупный рогатый

скот, свиньи и другие животные. Грызуны выделяют иерсинии во

внешнюю среду с калом, мочой, загрязняя ее. Это способствует зара-

жению домашних животных, создается дополнительный резервуар

инфекции. Люди инфицируются от грызунов и других животных али-

ментарным путем через продукты, чаще овощные, не подлежащие

термической обработке – квашения, салаты. Случаев заражения лю-

дей непосредственно от грызунов чрезвычайно редки. Роль человека

как источника инфекции не доказана. Чаще болеют дети в возрасте от

3-х лет и старше в любой сезон года, но заболеваемость выше в осен-

не-зимнее время.

214

Патогенез. Вместе с пищей возбудитель поступает в слизистую

оболочку илеоцекального угла, область слепой кишки, аппендикуляр-

ный отросток. Инкубационный период длится в среднем 8-10 дней

Патогенность Y.pseudotuberculosis связана с продукцией токсинов и

действием ЛПС клеточной стенки. По лимфатическим путям попада-

ют в регионарные лимфатические узлы, затем в кровь. Начало острое,

развивается интоксикация, вызванная эндотоксином. Патологические

процессы могут развиться в печени, селезенке, легких, суставах и т.д.

Клинические формы псевдотуберкулеза самые разнообразные. Всем

формам сопутствует аллергия в виде крапивницы. Псевдотуберкулез –

токсикоинфекция с циклическим течением, поражением желудочно-

кишечного тракта, лимфаденитом, поражением различных органов.

Летальность 0,3%.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования берется различный, но при всех кли-

нических формах обязательно исследуются фекалии.

Бактериологический метод. Первичный посев исследуемого ма-

териала производят в консервант – фосфатный буфер или жидкую

среду накопления, Серова. В глицериновом консерванте иерсинии

гибнут. Посевы выдерживают в холодильнике до 30 суток, делая каж-

дые 3-4 дня высевы на плотные среды, например Эндо, Серова. Вы-

ращивание производят при комнатной температуре. Подозрительные

колонии пересевают на скошенный агар или на среду Эндо в сектора.

Выделенную культуру идентифицируют по комплексу морфологиче-

ских, культуральных, биохимических, серологических свойств, фаго-

лизабельности. Обязательно дифференцируют от возбудителя чумы

(Y.pestis) и от возбудителя кишечного иерсиниоза (см. табл. 10).

Биобактериологический метод. Для накопления иерсиний мате-

риалом заражают белых мышей или морских свинок с последующим

выделением и идентификацией культуры.

Серологический метод. Применяется на 7-14 дни болезни. Ста-

вится реакция агглютинации (титр 1:200) или в более ранние сроки –

РПГА (титр 1:100) с набором эритроцитарных диагностикумов, несу-

щих антигены разных типов иерсиний. Реакция ставится в динамике

заболевания, регистрируется нарастание титра антител.

Дополнительно можно ставить экспресс-методы – РПГА для об-

наружения возбудителя в материале или МИФ с этой же целью.

Таблица 10.

Дифференциация возбудителей псевдотуберкулеза

от возбудителей чумы

215

Признаки

Y.pestis

Y.pseudotuberc

ulosis

Рост на голодной среде

Характер колоний

Мелкие, имеют вид

«кружевного бати-

стового платочка»

Мелкие, поли-

морфные, по

цвету и вели-

чине

Подвижность при 18-22

неподвижны

подвижны

Расщепление мочевины

–

Фибринолитическая актив-

ность

–

Плазмокоагулаза

–

Образование Н

–

Капсула

–

Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий, воз-

можны повторные случаи.

Профилактика неспецифическая, предупреждение загрязнения

грызунами овощей и других продуктов.

Лечение – назначение антибиотиков с учетом чувствительности

возбудителя.

13.1.6.2. Y.enterocolitica

Иерсиниоз, вызываемый Y.enterocolitica, представляет собой ин-

фекционное заболевание из группы антропозоонозов с поражением

желудочно-кишечного тракта, явлениями интоксикации и бактерие-

мии, сходное с псевдотуберкулезом. В настоящее время рост заболе-

ваемости кишечным иерсиниозом отмечается повсеместно.

Морфология. Сходная морфология с возбудителями чумы и

псевдотуберкулеза. В отличие от Y.pseudotuberculosis подвижность у

Y.enterocolitica сохраняется и при температуре 37

С.

Культуральные свойства такие же как и у Y.pseudotuberculosis.

Биохимические свойства хорошо выражены. Ферментируют до

кислоты глюкозу, мальтозу, маннит, сахарозу, арабинозу, мочевину;

не расщепляют лактозу, рамнозу, дульцит, декстрин, обладают ката-

лазной активностью. По расщеплению трегалозы, салицина, эскулина

и других углеводов описано 5 биоваров. Y.enterocolitica так же, как и

возбудители псевдотуберкулеза, не обладают плазмокоагулирующей

и фибринолитической и протеолитической активностью. Вызывают

гемолиз эритроцитов человека и животных.

Антигенная структура: у Y.enterocolitica выявлены О- и Н- анти-

гены. По О-антигену разделены на 30 сероваров. Кроме того, обнару-

216

жены антигены, родственные с другими иерсиниями, сальмонеллами,

эшерихиями, протеем, холерным вибрионом, бруцеллами.

Токсинообразование. Возбудители кишечного иерсинеоза высво-

бождают при разрушении эндотоксин, связанный с ЛПС клеточной

стенки и действующий энтеротропно. Они способны к внутриклеточ-

ному паразитированию.

Факторами патогенности являются адгезины к клеткам эпителия

тонкого кишечника, инвазины, помогающие взаимодействию с эпите-

лиальными клетками кишечника, термостабильный энтеротоксин, ко-

торый стимулирует синтез гианилатциклазы.

Характеристика заболевания

Источник инфекции. В природе иерсинии выделяются от зайцев,

среди которых эта инфекция очень распространена, от грызунов, гу-

сей, диких уток, бобров, енотов, пресноводных рыб; от домашних жи-

вотных – коров, овец, свиней, лошадей, собак, кошек. Есть наблюде-

ния, что источником заболевания может быть и человек. Известны

внутрисемейные вспышки кишечного иерсиниоза, вспышки в детских

коллективах, больницах, когда прямой контакт с животными исклю-

чен.

Способы заражения: алиментарный, контактно-бытовой, особен-

но если источник инфекции человек. Восприимчивы к заболеванию

люди от 4 месяцев до 80 лет. Заболевание регистрируется в течение

всего года, но чаще осенью. Заражение происходит при употреблении

овощных, мясных и других продуктов, особенно без термической об-

работки, контаминированных иерсиниями. Немаловажное значение

имеет способность иерсиний сохраняться и размножаться при низких

температурах.

Патогенез. Попав через рот и преодолев зищитный барьер же-

лудка иерсинии, обладая адгезинами и пилями, внедряются в слизи-

стую оболочку и лимфоидные образования терминального отдела

тонкого кишечника, размножаются в пейеровых бляшках и мигриру-

ют в брыжеечные лимфатические узлы. Из лимфы микроорганизмы

проникают в кровь. Генерализация процесса сопровождается токси-

немией и паренхиматозной диффузией, поражением суставов, что

связано со способностью компонентов клеточной стенки взаимодей-

ствовать с молекулами II класса HLA, образуется суперантиген, кото-

рый вызывает поликлональную активацию Т-клеток.

Клиническая картина разнообразная, в подавляющем большин-

стве случаев отмечается диарея, гепатолиенальный синдром. Преоб-

ладание той или иной симптоматики связывают с возрастом больного.

Решающее значение придается лабораторным исследованиям. Поста-

новка микробиологического диагноза проводится точно так же, как

при псевдотуберкулезе. Материал для исследования берется различ-

217

ный, но обязательно исследованию подлежат фекалии. Выделенную

культуру дифференцируют от возбудителя псевдотуберкулеза по сле-

дующим свойствам (см. табл. 11).

Профилактика – неспецифическая, предупреждение инфициро-

вания из перечисленных выше источников.

Лечение – антибиотики тетрациклинового ряда, ампициллин. К

пенициллинам, цефалоспоринам, олеандомицину, новобиоцину

Y.enterocolitica резистентна. Можно для лечения использовать ами-

ногликозиды (гентамицин), сульфаниламиды (бисептол), но предва-

рительно следует проверять степень чувствительности у выделенной

культуры к этим препаратам.

Таблица 11.

Дифференциация Y.enterocolitica от возбудителей

псевдотуберкулеза

ПРИЗНАКИ

Y.pseudotuberculosis

Y.enterocolitica

Ферментация углеводов:

- сахарозы

- рамнозы

Гемолиз эритроцитов

человека

Подвижность при 37 С

Лизабельность полива-

лентным псевдотуберку-

лезным фагом

Агглютинация псев-

дотуберкулезными сы-

воротками

13.1.6.3 Возбудители чумы

Таксономия: семейство Enterobacteriaceae, род Yersinia, вид

Y.pestis; подвиды: pestis; altaica; caucasica и др. Первый подвид явля-

ется основным.

Чума является острым природно-очаговым, трансмиссивным, ан-

тропозоонозным заболеванием, относящимся к особо опасным кон-

венционным инфекциям. Она характеризуется лихорадкой, тяжелой

интоксикацией, серозно-геморрагическим воспалением лимфатиче-

ских узлов, поражением внутренних органов, септицемией, высокой

летальностью, быстрым распространением на целые материки.

Во время третьей пандемии чумы (1894) Китазато и Иерсен вы-

делили возбудителя в чистой культуре. В 1944 г. по предложению ван

218

Логхема род, в который входил возбудитель чумы, был назван родом

Yersinia. В него включено 11 видов. Наибольшую роль в патологии

играет Y.pestis – возбудитель чумы.

Свойства

Морфологические. Возбудители чумы отличаются полиморфиз-

мом, могут иметь шаровидную, кольцевидную, но чаще овоидную

форму с биполярной окраской, грамотрицательны. Не имеют жгути-

ков, спор, образуют капсулу в организме и на свежих средах (слегка

кислых) при 37

С, имеют пили – органы адгезии.

Культуральные свойства. Аэробы, хорошо растут на простых пи-

тательных средах. Оптимальная температура роста 27-28

С, рН среды

6,9-7,1. На МПБ дают нежную пленку, от которой вниз отходят нити,

(«сталактитовый рост»). На МПА рост нежных мелких колоний с

приподнятыми краями, напоминают кружевной или батистовый пла-

точек. Могут диссоциировать на вирулентные R- и авирулентные S-

формы. Длительность роста 18-24 ч, для ускорения роста в среду до-

бавляют стимуляторы: кровь, сульфат натрия или лизат культуры

сарцины.

Биохимические свойства. Разлагают до кислоты глюкозу, араби-

нозу, маннит, мальтозу, не разжижают желатин, не разлагают мочеви-

ну, ферментируют белки до сероводорода, не имеют оксидазы, обла-

дают каталазной активностью.

Антигенные свойства. Иерсинии чумы имеют сложный антиген-

ный состав. О-АГ (эндотоксин) представлен липополисахаридно-

белковым комплексом. К-АГ капсульный, гликопротеиновой приро-

ды, обладает сильными иммуногенными свойствами, препятствует

фaгоцитoзу. V-АГ-белок и W-АГ-липопротеин обладают антифагоци-

тарными свойствами. Фepмeнты инвазии и агрессии, выделяемые воз-

будителем чумы, тоже обладают антигенными свойствами (фибрино-

лизин, плазмокоагулаза и др.)

Резистентность возбудителя. Возбудители чумы гибнут при тем-

пературе 50-70

С через 30 минут, при 100

С – через 1 минуту, при

температуре 22

С сохраняют жизнедеятельность в течение 4 месяцев.

Губительное действие на возбудителя оказывают растворы сулемы,

лизола, 3% карболовая кислота и антибиотики.

Факторы патогенности. Вирулентные штаммы возбудителя чумы

выделяют целый ряд факторов, обеспечивающих устойчивость возбу-

дителя в организме человека и способность вызвать инфекционный

процесс. Наибольшее значение имеют токсины: ЛПС (эндотоксин) и

экзотоксин. Они оказывают токсическое и аллергенное действие на

организм, блокируют перенос электронов в митохондриях сердца, пе-

чени и других органов. Бактериоцины (пестицины) обеспечивают ан-

тагонистические свойства возбудителя. Антигены V-W угнетают фа-

219

гоцитоз. Аденилатциклаза подавляет «дыхательный взрыв», блокиру-

ет киллерное действие макрофагов, аминопептидазы разрушают регу-

ляторные пептиды. Капсула угнетает активность макрофагов. Фер-

менты инвазии и агрессии (фибринолизин, плазмокоагулаза, нейра-

минидаза) способствуют паразитированию возбудителя. Пили явля-

ются органами адгезии и способствуют внедрению возбудителя чумы

в макрофаги.

Факторы патогенности контролируются генами плазмид трёх ви-

дов: I – pVP (pst-ген кодирует синтез пестицинов, pim определяют

иммунитет к пестицину и pla обеспечивает фибринолитическую и

плазмокоагулирующую активность), II – pVT – плазмида токсигенно-

сти, III– pVV – плазмида вирулентности. Плазмида инвазивности (72

кв) кодирует остров патогенности, который называется IOP-вирулон.

Он кодирует инвазивные белки ISC 3 типа секреций, обеспечивающих

микробное проникновение в эпителиоциты кишечника и фагоциты

подавляют фагоцитоз за счет блокады цитоскелета и блокады выра-

ботки цитокинов.

Характеристика заболевания

Природные очаги чумы. Различают природные первичные («ди-

кая чума») и синантропные очаги чумы («городская», «портовая»,

«корабельная» и «крысиная»). Природные очаги сложились в древние

времена. Циркуляция возбудителя в них происходит между дикими

животными и кровососущими членистоногими (блохи, клещи). Чело-

век в этих очагах инфицируется через укусы переносчиков возбудите-

ля или при контакте с кровью инфицированных животных. Известно

около 300 видов и подвидов грызунов – носителей возбудителя чумы.

Особую роль среди них играют суслики, крысы, морские свинки.

Синантропные очаги чумы являются вторичными. В них источ-

никами и хранителями инфекции являются домашние мыши и крысы,

у которых заболевание чаще протекает в хронической форме или в

виде бессимптомного носительства. Наиболее активными переносчи-

ками чумы являются крысиные блохи в очагах первого и второго ви-

да.

Патогенез. Входные ворота – кожа и слизистые оболочки.

Пути передачи: трансмиссивный через укусы инфицированных

блох; контактный при снятии шкурок у инфицированных промысло-

вых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарный

– при употреблении в пищу продуктов, обсеменённых возбудителями

чумы, и аэрогенный – при контакте с больными лёгочной формой чу-

мы.

Возбудитель размножается в кишечнике блохи, паразитирующей

на грызунах и других природных хозяевах микроба, у которых вызы-

вает хроническую инфекцию. Благодаря действию бактериальной ко-

220

агулазы в пищеводе блохи формируется пробка из чумных бактерий

(чумный блок), который блоха срыгивает в место укуса.

При попадании высоковирулентного штамма в популяцию жи-

вотных – природных хозяев возбудителя чумы, среди животных

наблюдается массовая гибель (эпизоотия), что вынуждает блох искать

новые источники питания и нападать на человека.

При температуре тела блохи (28

С) чумной микроб не образует

F-АГ, V-W-АГ. При попадании в организм человека при температуре

С начинает продуцировать эти факторы, в результате вирулент-

ность возрастает. В месте внедрения Y.pestis поглощается макрофага-

ми, где частично погибает, а выжившие бактерии попадают в регио-

нарные лимфоузлы – развивается серозно-геморрагическое воспале-

ние, образуется первичный бубон (спаянные между собой лимфатиче-

ские узлы), который характеризуется резкой болезненностью. Гни-

лостная микрофлора вызывает нагноение бубона.

Сначала развивается бактериемия, а затем септицемия. Большое

значение в патогенезе отводится незавершённому фагоцитозу, лимфо-

генному и гематогенному распространению возбудителя, развитию

множественных полиаденитов и возникновению серозно-

геморрагических очагов в лимфатических узлах и внутренних орга-

нах, угнетению иммунных реакций. Этому способствуют и другие

факторы патогенности возбудителя.

Выделяют 7 форм чумы: кожная форма сопровождается появле-

нием некротической язвы у входных ворот; бубонная – резко увели-

чивается регионарный лимфоузел, развивается геморрагическое вос-

паление; первично-септическая форма – бурное начало, озноб, лихо-

радка, сильнейшая головная боль, возбуждение, бред, токсический

шок, кома, чаще заканчивается смертью; вторично-септическая фор-

ма – осложнение других форм, течение очень тяжёлое, прижизненная

диагностика затруднена; первично-легочная форма – наиболее тяжё-

лая и эпидемиологически очень опасная. Характеризуется тяжелой

пневмонией с геморрагическими изменениями в легких и кровяни-

стой жидкой мокротой с большим количеством возбудителя, присо-

единяются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, отёк

лёгких, смерть; вторично-легочная форма – осложнение других

форм; чума у вакцинированных больных протекает легче с удлинён-

ным инкубационным периодом, но если не начинают активную тера-

пию – заболевание может протекать так же тяжело, как у невакцини-

рованных.

Иммунитет стойкий, клеточный, велика роль Т-лимфоцитов,

макрофагов и завершенного фагоцитоза.