Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

261

При легких формах выявляют ПЧЗТ. При тяжелых реакция на лепро-

мин отрицательная (вторичный иммунодефицит). Учет пробы произ-

водится через 8-24 дня (поздняя реакция).

Серологический метод. Используют РПГА с эритроцитарным ди-

агностикумом (эритроциты, нагруженные лепромином, или туберку-

лином или вакцинным штаммом БЦЖ), ИФА, непрямую РИФ, преци-

питацию в агаре (метод двойной диффузии) или ВИЭФ.

Профилактика. Неспецифическая – изоляция больных многоба-

циллярными формами лепры и лечение до перевода в малобацилляр-

ные формы. Изоляция детей от больных родителей, многократная

вакцинация их вакциной БЦЖ. Полной защиты от проказы нет, но за-

болевание у вакцинированнх детей протекает в более легкой форме.

В целях специфической профилактики испытывается вакцина,

полученная на принципах генной инженерии (ген M. leprae встраива-

ют в плазмиду кишечной палочки, получая специфические белки –

протективные антигены). Испытывается действие убитой лепрома-

тозной вакцины вместе с вакциной БЦЖ для групп риска. Эффект

вакцинации можно проследить только через 5-10 лет.

Лечение. Используют химиотерапевтические препараты: дапсон,

рифампицин, дифенилсульфон. С целью коррекции иммунодефицита

применяют гамма-интерферон, гретую лепрозную вакцину с БЦЖ,

моноклональные антитела. Лечение длится от 3-х до 10 лет и более.

Вставка из книги.

Микобактериозы.

Кроме возбудителей туберкулеза и лепры известно множество

микобактерий, которые обычно живут как сапрофиты в почве и воде.

Поэтому иногда их называют «микобактериями окружающей среды» (

англ. enviromental mycobacteria). Некоторые из них вызывают оппор-

тунистические инфекции у животных и человека, которые принято

называть микобакте-риозами.

Клиническая значимость. Основные виды микобактерий-

сапрофитов, которые могут вызывать заболевания у человека, приве-

дены в табл. .

Таблица

Основные возбудители микобактериозов человека

Группы поРаньону

Виды микобактерий

I (фотохромогенные)

М. kansasii

М. marinum

М- simiae

262

II (скотохромогенные)

M.scrofulaceum

M.gordonae

М. szulgai

III (нефотохромогенные)

М. avium

М. intracellulare

М. malmoense

М. xenopi

М. ulcerans

М. terrae -комплекс

IV (быстрорастущие)

М. chelonae

М. fortuitum

Фотохромогенные виды. Эта группа содержит три вида — My-

cobacterium kansasii, М. simiae и М. marinum. Первые два хорошо рас-

тут при 37°С и выделяются преимущественно при легочных заболева-

ниях. М. marinum (ранее называвшийся «бациллами туберкулеза

рыб») является причиной бородавчатой кожной инфекции, известной

как «гранулема плавательных бассейнов». Этот вид плохо или совсем

не растет при 37°С, и поэтому культуры из кожных повреждений

должны инкубироваться при 33°С. При микроскопии М. kansasii и

М. marinum часто выглядят как удлиненные палочки, расчлененные

на бусинки.

Скотохромогенные виды. Основной патоген этой группы —

М. scrofulaceum. Как следует из названия, он вызывает золотуху, или

шейный лимфаденит, хотя может поражать и легкие. М. szulgai изред-

ка вызывает заболевания легких и бурсит. Он скотохромоге-нен при

37°С, но фотохромогенен при 25°С. М. gordonae (paнее М. aguae) -

редкая причина патологии легких, но часто обнаруживается в воде и

контаминирует клинический материал.

Нефотохромогенные виды. Наиболее распространенные и важ-

ные для людей патогены — М. avium и близкородственный ему М. in-

tracellulare. Эти виды обычно классифицируют вместе как М. avium-

комплекс или М. avium-intracellulare. Большинство клинических изо-

лятов дают гладкие, легко эмульгируемые колонии, которые легко

типируются в реакции агглютинации. Известно 28 серотипов, хотя

нередко встречаются и нетипируемые штаммы. Этот комплекс явля-

ется причиной лимфаденитов, легочных и диссеминированных пора-

жений, особенно у больных СПИДом. М. avium вызывает туберкулез у

птиц, лимфаденит у свиней, а также изредка у других диких и домаш-

них животных. М. avium-комплекс близко связан с тремя видами ми-

кобактерий, патогенных для животных: М. paratuberculosis — возбу-

дителем хронического гипертрофического энтерита крупного рогато-

263

го скота (Johne'disease), М. sylvaticum — причиной туберкулеза лес-

ных голубей и М. lepraemurium — возбудителем проказоподобной

болезни крыс, мышей и кошек. М. paratu-berculosis и М. sylvaticum

продуцируют мало (или вовсе не продуцируют) микобактина — ли-

пидорастворимого железосвязывающего фактора (сидерофора), спо-

собствующего бактериальному росту. Поэтому его необходимо до-

бавлять в среду, используемую для культивирования этих микобакте-

рий.

М. xenopi, первоначально изолированный от жабы Xenopus, явля-

ется термофилом и хорошо растет при 45°С. Он связан главным обра-

зом с поражениями легких, и имеет ограниченное географическое

распространение. Самые известные случаи были зарегистрированы в

Лондоне, юго-восточной Англии и на севере Франции. Недавно опи-

саны два фенотипически сходных вида — М. celatum и М. branderi.

М. malmoеnse — причина легочных поражений и лимфаденита.

Растит очень, медленно (для получения первичных культур часто тре-

буется 10 недель) и может быть легко потерян, если культуры не вы-

держиваются длительное время. По неизвестным причинам, выделе-

ние этого вида возросло в ряде Европейских стран. В некоторых ре-

гионах (например, в северной Англии) он стал одним из наиболее

распространенных видов микобактерий-сапрофитов, связанных с па-

тологией легких.

М. ulcerans (возбудитель язвы Бурули - англ. Buruli ulcer) —

очень медленно растущие микобактерий, требующие жестко лимити-

рованного температурного режима — 31°-34°С. Колонии неокрашены

или имеют бледный, лимонно-желтый цвет. В отличие от других бо-

лезнетворных микобактерий, М. ulcerans продуцирует токсин, кото-

рый вызывает патогенеически значимый некроз тканей. Заражение

мышей путем введения М. ulcerans в подушечки лап вызывает отек,

переходящий в изъязвление и даже самоампутацию. По неизвестным

причинам, в ряде случаев развивается генерализованный отек —

«синдром жирной мыши».

К другим редко встречающимся патогенам этой группы относят-

ся М. tefrae, М. nonchromogenicum и М. triviale. Их иногда объединяют

в комплекс М. terrae. М. haemophilum характеризуется потребностью

в ростовых факторах (геме или других источниках железа) и изредка

связан с гранулема-тозно-язвенными поражениями кожи у реципиен-

тов ксенотрансплантатов и у других иммунокомпромитированных ин-

дивидов.

Быстрорастущие виды. Только два из быстрорастущих видов,

М. chelonae и М. fortuitum, официально признаны болезнетворными

для человека. Эти виды были первоначально идентифицированы со-

ответственно как возбудители туберкулеза черепахи и лягушки. Ино-

264

гда они вызывают патологию легких или диссеминированные пора-

жения, но в основном служат причиной постинъкционных абсцессов

и раневых инфекций, включая роговичные язвы. Оба вида нехромо-

генны. Некоторые авторы подразделяют М. chelonae на два вида —

М. chelonae и М. absccssus, а М. fortuitum – на М. fortuitum и

М. peregrinuin. Впрочем, такая детализация с клинической точки зре-

ния непринципиальна.

Известно и много других быстрорастущих видов микобактерий,

большинство из которых пигментированы. Они очень редко ассоции-

рованы с заболеваниями, но часто контаминируют клинический мате-

риал. Их присутствие на гениталиях и в моче, имитирует причаст-

ность к патологии. Вопреки распространенному мнению, М. smegma-

tis редко обнаруживается в мочеполовом тракте и, скорее всего слу-

чайно контаминирует мочу, попадая из внешней среды. Вид М. vaccae

является мощным иммуномодулятором. Он ослабляет деструктивный

потенциал, но усиливает протективность гарнулематозных реакций

при туберкулезе. Не исключено, что убитая нагреванием вакцина из

данного вида микобактерий может стать дополнением к химиотера-

пии туберкулеза.

14.4. Патогенные актиномицеты

Актиномикоз – хроническое гранулематозное гнойное пораже-

ние различных систем и органов, которое характеризуется инфиль-

трацией тканей с последующим нагноением и образованием свищей.

Таксономия. Порядок Actinomycetales, семейство

Actinomycetaceae, род Actinomyces, виды: A.israelii, A.bovis,

A.naeslundii, A.viscosus и др.

Первое описание этого заболевания у людей в 1845 г. было сде-

лано В. Лангенбеком, в чистой культуре возбудитель был выделен в

1887 г. К. Гарцем и в 1888 г. М. Афанасьевым.

По уровню организации, способу размножения актиномицеты

имеют сходство с грибами, но ядерный аппарат представлен нуклеои-

дом, они чувствительны к действию бактериофагов, антибиотиков,

хорошо растут на искусственных питательных средах со слабощелоч-

ной реакцией, относятся к прокариотам и являются бактериями (хотя

название «Actinomyces» состоит из двух слов: actis – луч и myces –

гриб).

Свойства

Морфологические. Актиномицеты могут быть представлены

прямыми или изогнутыми палочками, часто образуют нити. Имеют

ветвистый несептированный субстратный или воздушный мицелий со

спорами. Грамположительны, есть варианты кислотоустойчивые и

265

кислоточувствительные, неподвижны, размножаются спорами, почко-

ванием, фрагментацией. Некоторые актиномицеты могут образовы-

вать полисахаридную капсулу вокруг нитей мицелия. В поражённых

тканях они образуют друзы (переплетающийся мицелий).

Культуральные. Среди актиномицетов встречаются факультатив-

ные и строгие анаэробы, последние чаще являются патогенными. Для

своего роста актиномицеты нуждаются в СО

. Хорошо растут на кро-

вяном, сывороточном агаре, среде Сабуро. На кровяном агаре дают

гемолиз, на других плотных средах молодые колонии плоские, легко

снимающиеся с агара, зрелые культуры могут быть бугристыми, вос-

ковидными, крошковидными, более плотно связаны со средой. Акти-

номицеты могут иметь различные, растворимые в воде, спирте, и не-

растворимые пигменты различного цвета (красного, фиолетового, зе-

леного). Рост медленный, от 7 до 14 дней. Могут диссоциировать на

R- и S-формы, давать гладкие и паукообразные колонии.

Антигены. Имеют видовой антиген клеточной стенки. Актино-

мицеты разделены на 5 серогрупп, обозначаемых большими буквами

алфавита (А, В, D, Е, F).

Биохимические свойства. A.israelii – строгие анаэробы, колонии

паукообразные, метаболизируют ксилозу, маннозу, маннит. A.bovis –

строгие анаэробы, группа F, колонии гладкие, разлагают крахмал,

остальные биохимические свойства непостоянные.

Распространение и экология. Основной возбудитель актиномико-

за человека – это A.israelii, реже A.bovis. Актиномицеты входят в со-

став нормальной анаэробной микрофлоры ротовой полости, ЖКТ,

влагалища, много их в строме зубного камня, криптах миндалин,

слюнных железах, в конкрементах (камнях) желчевыводящих и моче-

вых путей. Они естественным путём выделяются в окружающую сре-

ду, где могут сохраняться длительное время, нечувствительны к вы-

сушиванию, замораживанию и оттаиванию. Антисептики действуют

на актиномицеты в высоких концентрациях, как на споровые культу-

ры. Они могут размножаться в окружающей среде при температуре от

3-7

С до 40

С. Оптимальная температура роста 35-37

С. В окружаю-

щей среде находятся и другие виды актиномицетов, выделяемые жи-

вотными и человеком. В природе они встречаются во всех географи-

ческих широтах. Среди актиномицетов есть штаммы, которые участ-

вуют в образовании витаминов группы В, обладают антагонистиче-

ской активностью, продуцируют антибиотики (стрептомицин). Они,

как правило, являются факультативными анаэробами, а строгие анаэ-

робы (A.israelii) вызывают патологические изменения.

Характеристика заболевания

266

Актиномикоз может развиваться в результате экзогенного и эн-

догенного инфицирования, чаще в результате аутоинфекции на фоне

иммунодефицитов, травм, гнойно-воспалительных заболеваний.

Источник инфекции – люди и многие животные.

Пути передачи – воздушно-капельный, контактный, аутоиммун-

ный, реже алиментарный.

Входные ворота – кожа и слизистые

Патогенез. Возбудитель распространяется гематогенно и лимфо-

генно. В тканях актиномицеты образуют друзы, вокруг них скаплива-

ются лейкоциты, формируется грануляционная ткань, в которой мно-

го плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов. В центре

этого образования происходит некроз клеток, распад тканей. В очаги

проникают фагоциты, поглощают кусочки мицелия и мигрируют в

другие ткани, вызывая образование вторичных друз. Могут присо-

единяться вторичные инфекции за счет гноеродных кокков. При ме-

тастазировании актиномицетов в головной мозг, средостение заболе-

вание часто заканчивается летально (рис. 16).

Выделяют несколько клинических форм заболевания: острую и

хроническую; шейно-лицевую, торакальную, абдоминальную и др.

Течение заболевания утяжеляется иммунодефицитами, аутоиммун-

ными реакциями и ПЧЗТ.

Иммунитет не формируется. Антитела не выполняют защитной

функции.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования: гной из свищей, мокрота, моча,

трупный материал и т.д.

Методы исследования.

Бактериоскопический метод. Готовят препарат «раздавленная

капля», эмульгируя материал в 10-20% щёлочи и слегка подогревая

препарат. Можно готовить мазки и окрашивать их по Романовскому-

Гимзе. Обнаруживаются друзы или нити тонкого несептированного

неветвящегося мицелия. Друзы представляют собой агрегаты мице-

лия, имеют вид округлых или овальных базофильных масс с эозино-

фильными структурами на поверхности.

Бактериологический метод. Материал засевают на кровяной, сы-

вороточный агары, среду Сабуро или бульоны. Посевы инкубируют 1-

2 недели в аэробных и анаэробных условиях. Идентификацию прово-

дят с учётом культуральных, биохимических и антигенных свойств.

Аллергический метод. Выявляют ПЧЗТ с актинолизатом.

Серологический метод. В парных сыворотках определяют нарас-

тание титра антител в ИФА, РСК, ВИЭФ, РИФ (непрямой вариант ме-

тода). Параллельно используют реакцию торможения миграции лей-

коцитов с актинолизатом для оценки клеточного иммунитета.

267

Профилактика только неспецифическая.

Лечение. Антибиотики тетрациклинового ряда, клиндамицин,

эритромицин. Длительность приёма лекарственных препаратов со-

ставляет не менее 4-6 недель. Используют и хирургические методы –

иссечение пораженных тканей. Применяют актинолизат из ауто-

штаммов, иммуностимуляторы (левамизол, продигиозан), лазеро- и

физиотерапию.

14.5. Листерии

Листерии – возбудители зоонозного заболевания, которое со-

провождается поражением нервной системы, лимфатических узлов и

септицемией.

Первое описание возбудителя листериоза в 1911 г. было сделано

Халфесом. В 1929 г. А. Нифельдт выделил возбудителя от человека с

ангиной и высоким моноцитозом. В 1940 г. возбудитель был пере-

именован в Listeria monocytogenes, а заболевание получило название

листериоза.

Таксономия. Семейство Corynebacteriaceae, род Listeria, виды

L.grayi, L.ivanovii, L.monocytogenes, L.murrayi, L.seeligeri и др., типо-

вой вид L.monocytogenes.

Свойства

Морфологические. Листерии представляют собой мелкие грам-

положительные коккобактерии. Они не имеют спор, капсул, являются

перитрихами. В мазках могут располагаться беспорядочно, под углом

друг к другу, цепочками или параллельными рядами.

Культуральные. Листерии факультативные анаэробы, культиви-

руются на слабощелочных питательных средах. Рост скудный. При

посеве сплошным газоном дают голубоватый тонкий налет, который

легко смывается. Смыв имеет слизистый характер, обладающий запа-

хом творога или молочной сыворотки за счет накопления продуктов

углеводного обмена. Хорошо растут на средах с глюкозой, диссоции-

руя на S- и R-формы. На кровяном агаре дают зоны -гемолиза. Се-

лективной средой является кровяной агар с трипафлавином и нали-

диксовой кислотой. Оптимальная температура роста 37

С, но могут

расти и при низких температурах. S-формы – мелкие, круглые, слабо-

выпуклые, полупрозрачные колонии. R-формы – шероховатые, грубо-

зернистые колонии с неровными краями.

На жидких средах листерии дают равномерное помутнение с по-

следующим образованием осадка.

Биохимические. Выражена сахаролитическая активность. Разла-

гают до кислоты глюкозу, мальтозу. Медленно разлагают сахарозу,

глицерин и лактозу. Не ферментируют маннит и крахмал, не дают ин-

268

дола и сероводорода, не восстанавливают нитраты. Выделяют катала-

зу.

Антигены. Листерии имеют О- соматический, термостабильный

антиген и Н- жгутиковый, термолабильный антиген. Выделяют 7 се-

ровариантов листерий.

Факторы патогенности.

Выделяют - и -гемолизины, моноцитозстимулирующий фак-

тор, эндотоксин, фосфолипазы, которые способствуют растворению

клеточных мембран и проникновению возбудителя в макрофаги и

клетки эпителия. Выражен внутриклеточный паразитизм.

Листериоз – зоонозное заболевание с природной очаговостью.

Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды грызунов.

Источниками инфекции могут быть многие домашние и дикие живот-

ные, птицы.

Пути передачи. Человек заражается чаще алиментарным путём

через загрязнённую возбудителем воду и пищевые продукты, реже –

воздушно-капельным и контактным при разделывании мяса, обработ-

ке шкур и даже транссмиссивно через клещей и других кровососущих

членистоногих. Возможен и вертикальный путь заражения плода от

больной матери.

Патогенез и клинические проявления.

Листерии попадают в организм человека через воздухоносные

пути, желудочно-кишечный тракт, слизистые зева, глаз, через повре-

жденную кожу. Благодаря факторам вирулентности распространяют-

ся в организме, проникают в кровь, лимфу. Могут поражать миндали-

ны, печень, селезёнку, надпочечники, центральную нервную систему.

В результате клинические проявления заболевания очень разнообраз-

ны. Чаще встречается ангино-септическая форма, реже нервная, гла-

зо-железистая и септико-гранулематозная у новорожденных. Про-

гноз чаще благоприятный, но листериоз у беременных приводит к ги-

бели плода.

Иммунитет носит клеточный характер, в меньшей степени – гу-

моральный. Активированные Т

-лимфоциты и естественные киллеры

выделяют гамма-интерферон, который стимулирует макрофаги. По-

следние выделяют ИЛ-12, оказывающий активирующее действие на

-лимфоциты, естественные киллеры и их пролиферацию. После за-

болевания формируется долгоживущий клон клеток памяти, это обес-

печивает стойкий иммунитет.

Лабораторная диагностика

Материал зависит от стадии и формы заболевания. Исследуют

слизь из зева, пунктат увеличенных лимфоузлов, кровь, ликвор, у но-

ворожденных – пуповинную кровь. При гибели плода исследуют сек-

ционный материал.

269

Бактериологический метод. Исследуемый материал засевают на

глюкозо-печёночный или глюкозо-глицериновый бульон. Культиви-

руют при 37

С до трёх недель. Суточные колонии, имеющие зоны ге-

молиза, изучают под микроскопом. Затем пересевают на глюкозо-

кровяной агар или другие плотные среды. Они имеют сине-зелёную

окраску. Выделенную культуру идентифицируют по морфологиче-

ским, культуральным, тинкториальным, биохимическим и антиген-

ным свойствам в реакции агглютинации.

Серологический метод используют со второй недели заболевания

в динамике. Ставят РСК, реакцию агглютинации, ИФА или непрямую

РИФ.

Экспресс-диагностика. Для выявления антигена в исследуемом

материале используют РИФ. Можно использовать полимеразную

цепную реакцию (ПЦР).

Реже применяют биологическую пробу на белых мышах. После

гибели мышей делают протокольные посевы из внутренних органов

трупа, выделяют и идентифицируют культуру.

Профилактика только неспецифическая. Она сводится к комплек-

су санитарно-ветеринарных мероприятий, проводимых в животно-

водческих хозяйствах, на бойнях. В очагах проводят дератизацию,

уничтожение бродячих кошек и собак. В неблагоприятных по листе-

риозу районах молочные продукты подлежат обязательной термиче-

ской обработке.

Лечение. Проводится антибиотиками ( -лактамы, макролиды) и

витаминами.

270

XV. ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ

Таксономия. Представители патогенных спирохет относятся к 2-

м семействам – Spirochaetaceae и Leptospiraceae, которые входят в

порядок Spirochaetales. Возбудителями болезней у человека являются

представители родов Borrelia и Treponema, входящие в первое семей-

ство. Семейство Leptospiraceae включает род Leptospira, который

также содержит патогенных представителей.

15.1. Трепонемы

Таксономия. Семейство Spirochaetaceae, род Treponema, вид

T.рallidum. Этот вид включает в себя несколько подвидов (субвидов):

T.pallidum вызывает венерический и врожденный сифилис во

всех странах мира.

T.endemicum bejel (беджель) – возбудители невенерического си-

филиса в арабских странах, где находятся эндемические очаги этой

инфекции.

T.carateum вызывает хронический трепонематоз (пинта). Заболе-

вание распространено в Центральной и Южной Америке.

T.pertenuе вызывает фрамбезию или тропический сифилис в

странах Африки, Центральной Америки, Индии, Индонезии и других.

T.vincentii – участник смешанной инфекции, приводящей к раз-

витию язвенно-некротической ангины.

15.1.1. Возбудитель сифилиса

Сифилис – хроническое венерическое заболевание с вариабель-

ным и цикличным течением, при котором поражаются все органы.

Возбудитель был открыт в 1905 г. (Э.Гофман, Ф.Шаудин) при микро-

скопии в «темном» поле отделяемого из сифилитической язвы.

Свойства

Морфология и структура. Трепонемы имеют извитую форму, 8-

12 равномерных мелких завитков, их структура представлена цито-

плазматическим цилиндром, который снаружи покрыт чехлом, под

ним располагаются трехслойная наружная клеточная стенка и цито-

плазматическая мембрана. Спор и капсул не имеют, но могут в небла-

гоприятных условиях образовывать цисты (трепонема скручивается и

покрывается плотной оболочкой), переходить в L-форму. Подвижны,

имеют глубокие и поверхностные фибриллы с двух концов (пе-

риплазматические жгутики), которые располагаются между клеточ-

ной стенкой и ЦПМ.

Трепонемы содержат около 40% липидов, очень мало нуклеопро-

теидов, вследствие чего плохо окрашиваются анилиновыми красите-