Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя

Клінічна психіатрія

тривожно-фобічний, обсесивно-фобічний, депресивний, депре-

сивно-іпохондричний, істерико-іпохондричний синдроми, псев-

додеменція), котрі перебігають за типом: а) реакції; б) стійкого

стану; в) патологічного розвитку особистості.

Психотичні розлади (коматозний, сопорний, приголомшен-

ня, астенічної сплутаності, деліріозний, онейроїдний, амен-

тивний, потьмарення свідомості, параноїдний, депресивно-,

тривожно-, галюцинаторно-параноїдний, сенесто-іпохондрич-

ний, маніакально-параноїдний, кататонічнии, симптоматична

манія, корсаковський синдром). За їхнім перебігом розрізня-

ють: 1) гострі симптоматичні; 2) підгострі (протраговані, про-

міжні, перехідні); 3) хронічні (затяжні).

Дефектноорганічні, або енцефалопатичні, розлади (прос-

тий психоорганічний, епілептиформний, корсаковський, псев-

допаралітичний синдроми, неспецифічна органічна деменція).

Клініка

Серцево-судинна система. До найпоширеніших психосома-

тичних розладів належить ішемічна хвороба серця. За слова-

ми Ф. Данбара та деяких інших учених, вдвічі частіше вони

бувають у "коронарних особистостей" з патерном поведінки

типу А, Головні риси: честолюбність, прагнення до конкурен-

ції, ворожість, постійне відчуття дефіциту часу, надмірна втома,

зосередження на життєвих обмеженнях, заборонах. До пси-

хосоціальних чинників ризику зараховують соціально-еконо-

мічні негаразди та інші тривалі ситуації-стресори.

Стенокардія, аритмія, коронарний спазм виникають пе-

реважно в осіб з поведінкою типу А на тлі тривалих тривог,

дратливості, гніву, агресії, фрустрації. Стенокардія часто су-

проводжується атиповим болем за грудниною, задишкою, тахі-

кардією, котрі з'являються під час поглиблення тривоги, паніч-

ного розладу.

Спазми периферичних судин при хворобі Рейно безпосе-

редньо пов'язані з таким видом токсикоманії, як куріння, а та-

кож тривалим дистресом.

Соматопсихічні розлади при серцево-судинних захворюван-

нях виникають переважно з двох причин:

1) гіпоксія мозку (як наслідок зниження насосної функції

серця, що призводить до погіршення мозкового кровообігу,

а також поєднання вінцево-церебральних судинних змін);

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

2) психогенні механізми (наслідок переживань стосовно на-

бутих або уявних ускладнень кардіологічної патології).

У першому разі спостерігаються перехідні або стійкіші

певрозоподібні й психопатоподібні стани, а також синдром

безладної свідомості. Психогенії, насамперед, мають перебіг

фобічних і тривожно-фобічних, рідше — депресивних, астено-

і депресивно-іпохондричних порушень.

При інфаркті міокарда (у перші дні) нерідко з'являються

тривога і гострі психоорганїчні синдроми, а в період реабі-

літації — порушення когнітивних функцій, депресії. Хворі

скаржаться на безсоння, втому, неуважність, іпохондричність.

Після операції на серці, крім психогенних синдромів, особливо

на тлі погіршення загального стану, спостерігається деліріоз-

не, деліріозно-аментивне і деліріозно-онейроїдне потьмарен-

ня свідомості.

При гіпертонічній хворобі і атеросклеротичних (поєднаних)

змінах вінцевих та церебральних судин, залежно від стадії

"основного" захворювання, формуються різноманітні психіч-

ні розлади — від неврастеноподібних до інтелектуально-мнес-

тичних (у т. ч. неспецифічної органічної деменції). І у цих са-

мих хворих, особливо в разі поєднання судинної патології з

іншими етіологічними й патогенетичними чинниками (сома-

тичне захворювання, алкоголізм, наслідки черепномозкової

травми або нейроінфекції тощо), спостерігаються епізоди по-

рушення свідомості, параноїдного і депресивно-параноїдного

станів, а також епілептиформні напади.

Синдром да Кости ("збуджене серце") описано під час гро-

мадянської війни в США (1871). Безпідставне переконання в

тому, що розвинулася хвороба серця, супроводжується тахі-

кардією, задишкою, болем за грудниною, надмірною втомою.

Цей синдром особливо поширений і нерідко призводить до

появи інтенсивної тривоги, панічного стану.

Захворювання органів дихання. Психосоматичний меха-

нізм розвитку має синдром гіпервентиляції легенів: унаслідок

генералізованої тривоги, панічного розладу дихання приско-

рюється, стає поверхневим, долучаються запаморочення, шум

у вухах, головний біль, заніміння й поколювання в кінцівках,

неприємні відчуття в ділянці серця, непритомність, а згодом —

ядуха. Коронарна недостатність може спричинити смерть. На-

пади бронхіальної астми нерідко вперше виникають і рециди-

вують під впливом гніву, страху, збудження.

Частина третя Клінічна психіатрія

Для прикладу соматичного розладу можна навести тривогу

й депресію у пацієнтів з хронічним бронхітом. За наявності гі-

поксемії можуть порушуватися когнітивні процеси.

Захворювання органів травлення. Можливість психосома-

тичних механізмів походження виразкової хвороби шлунка та

дванадцятипалої кишки і стравоходу підтверджують результа-

ти численних досліджень. Найчастіше вона уражує осіб, які

зазнають стресогенних впливів. Ф. Александр зауважував, що

нереалізоване кохання також є підсвідомим психологічним

стимулом, котрий безпосередньо пов'язаний з психологічни-

ми процесами і призводить зрештою до появи виразки. Існу-

ють теорії і щодо інфекційного походження недуги. Психо-

патологічні симптоми можуть зумовлюватися гіперактивністю

симпатичного відділу вегетативної нервової системи (сухість у

роті, аерофагія, часті або рідкі випорожнення), істеричними

проявами, тривожно-фобічними розладами. Біль у животі, у

тому числі хронічний, іноді має психологічне підґрунтя. На-

приклад, психопатологічна симптоматика, котра супроводжу- і

ється психалгією, інколи спричинює апендектомію за нормаль-

ного червоподібного відростка. Пригнічений настрій, емоційний

дистрес, психосоціальні проблеми нерідко передують маніфес-

тації і рецидивам хвороби Крона, неспецифічного виразкового

коліту, синдрому подразнення товстої кишки.

Захворювання травного каналу можуть розвиватися на тлі

соматичного астенічного і астено-іпохондричного станів невро-

тичного регістру. Рідше спостерігаються нав'язливі, надцінні,

а подеколи й паранояльні думки, переважно канцерофобічно-

го характеру. Якщо при гастриті психічні розлади зазвичай

обмежуються невротичними відхиленнями різного ступеня І'

прояву, то при захворюваннях печінки (внаслідок інтенсивної І

інтоксикації та інших порушень обміну речовин) спостеріга-

ються стійкі неврозо- і психопатоподібні стани з переважан-

ням депресивних, істероїдних, іпохондричних відхилень та їх

поєднань. За значних порушень дезінтоксикаційної функції

печінки можуть виникати практично всі форми зміни свідо-

мості — дисфорія і депресивно-параноїдні розлади. При гепа-

толентикулярній дистрофії внаслідок дегенеративних змін як

печінкової, так і мозкових тканин психопатологічні відхилення

вирізняються розмаїттям клініки (дисфорія, психопатоподібні

зміни особистості, кататоно-параноїдні стани, епілептиформні

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

напади, інтелектуально-мнестичне зниження). При цирозі пе-

чінки спостерігаються інтелектуальне зниження, астено-, а зго-

дом і апато-абулічні розлади. У пацієнтів з демпінг-синдромом

на тлі невротичних відхилень виникають гіпо- й гіперглікеміч-

ні вегетативні кризи. Майже у половини хворих після коло- й

ілеостомії формуються депресивні та інші психопатологічні

стани, спричинені переважно низкою психосоціальних проб-

лем через наявність стоми. При пухлинах органів травлення

часто бувають депресія, сонливість, ангедонія.

Захворювання сечостатевої системи. До психосоматичних

розладів, що спостерігаються в урологічній практиці, належать:

так званий подразнений сечовий міхур (часте, іноді болісне

сечовипускання і нетримання сечі), цисталгія (болісність у

ділянці сечового міхура, підвищена його чутливість під час

пальпації), біль під час сечовипускання (часто поєднується з

"уретральним синдромом"). За відсутності яких-небудь пато-

морфологічних, інфекційних або інших об'єктивних змін у

таких хворих спостерігаються стійкий невротичний депресив-

но-іпохондричний стан, патохарактерологічний розвиток осо-

бистості. Психогенну природу таких страждань засвідчує ефек-

тивність психотерапії.

При захворюваннях сечостатевої системи діапазон клініч-

них проявів соматопсихічних розладів широкий. У їхній появі

(в разі гострої або хронічної ниркової недостатності) головну

роль відіграють порушення водно-електролітного і кислотно-

основного гомеостазу, білкового або ліпідного обміну, артері-

альна гіпертензія, патологічні аутоімунні процеси, які є суто

соматогенними чинниками і зумовлюють органічні зміни в

тканинах головного мозку. Внаслідок цього формуються не-

врозо-, психопатоподібні розлади й психоорганічний синдром.

У таких хворих можуть виникати тяжкі форми запаморочен-

ня — делірій, аменція, онейроїд, астенія зі сплутаною свідо-

містю, глибоке оглушення, кома. Виділяють три етапи фор-

мування нервово-психічної патології. Для першого характерні

симптоми астенії різного ступеня прояву: спочатку — гіпер-

стенічна астенія (інколи з іпохондричними проявами), потім —

гіпостенічна, з елементами депресії, астено-абулії і діенцефаль-

ними пароксизмами. За поглиблення патологічних змін у нир-

ках і декомпенсації їхньої функції розвивається оглушення, а

з часом — сопор і кома. Такі ускладнення іноді спостерігають-

Частина третя Клінічна психіатрія

ся й під час сеансів гемодіалізу. Вони спричинюються різкими

змінами водно-електролітного обміну і перепадами мозкового

кровообігу. Внаслідок хронічної уремічної інтоксикації, особ-

ливо за умов приєднання стійкої ренддьної гіпертензії, форму-

ється другий етап психічної патології, коли на описані ознаки

функціонально-структурних розладів нашаровуються симпто-

ми структурно-органічних змін з пер

еважним

ураженням моз-

кових судин у діенцефальній ділянці. При цьому хворі поміча-

ють зниження пам'яті, шум у вухах, частий і сильний голов-

ний біль. Спостерігаються запаморочення, помітне погіршення

самопочуття під час зміни погоди, а також навесні та восени.

З цих ознак психоорганічного синдрому починає розвивати-

ся третій, енцефалопатичний, етап. Для

нього

характерні: гіпе-

рестезія, розумове і фізичне виснаження, запаморочення, епі-

лептиформні напади, значне погіршення пам'яті, конкретність

мислення, звуження кола зацікавлень, експлозивність та інші

прояви неспецифічної органічної деменції.

Якщо немає значних порушень обміну речовин, психічні від-

хилення можуть виникати за механізмами психогенії. Напри-

клад, перші напади сечокам'яної хвороби, що супроводжують-

ся інтенсивними больовими відчуттями, можуть спричиняти

емоційний дистрес, а подеколи — відчуття тривожного на-

пруження, очікування ускладнень і несприятливих у соціаль-

ному плані наслідків. Індивідуальні реакції не виходять за

межі резервів особистості, і досить швидко їхня інтенсив-

ність зменшується до початкового рівня. Але у хворих з три-

вожно-уявними преморбідними особистісними якостями мо-

жуть розвиватися невротичні реакції, а коли напади бувають

часто,— й стійкі астено-іпохондри'чний, астено-фобічний та

депресивно-іпохондричний стани. У

НИЗЦ

випадків, особли-

во за психосоціального обтяження, психопатологічні стани

трансформуються в невротичний або психопатичний тип осо-

бистості.

За механізмом психогенії у більшості випадків формуються

психічні розлади й при запальних захворюваннях органів се-

чостатевої системи. До причин розвитку психопатологічних

станів у цієї групи хворих, з одного боку, належать психоген-

нотравмівні чинники, а з другого —

вони мають ДЄ

які спе-

цифічні риси, зумовлені особливою персоногенністю хвороб

сечостатевої системи. У багатьох Пацієнтів виявляють внут-

рішньоособистісний конфлікт інтимного характеру (пережи-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

ііання з приводу таких можливих наслідків хвороби, як без-

плідність і сексуальні розлади). Психотравмівним моментом

можуть стати думки про венеричну хворобу, про те, що всі

їхні біди є наслідком аборту і т. ін. Хоча насправді запальні

захворювання органів сечостатевої системи найчастіше вини-

кають через інші причини.

З огляду на сказане серед описаного вище патологічного

комплексу особливе значення мають психо-соціальні чинники.

Передусім мова про так званий закритий механізм психічної

травми, котра свідчить про набутий характер хвороби. Важ-

ливий також негативний вплив хвороби на міжособистісні

іззаємини пацієнта з дружиною (чоловіком) або сексуальною

партнеркою.

Динаміку розвитку психічних порушень при захворюван-

нях органів сечостатевої системи слід розділити на два етапи.

Для першого етапу характерні: дратливість, зниження наст-

рою з відтінком тривожної ажитації, швидка фізична втомлю-

ваність і психічне виснаження, порушення сну, головний біль,

коїтофобія. При цьому у чоловіків можуть спостерігатися сек-

суальні розлади у вигляді прискореної еякуляції, періодичного

погіршення адекватних ерекцій на тлі збереження спонтан-

них, іноді — зниження лібідо тощо.

На другому етапі хворі скаржаться на пригнічений наст-

рій, загальну слабкість, втрату ініціативи, нахил до іпохонд-

ричних переживань, страхи (у тому числі ті, що належать

до сфери інтимних спілкувань). Сексуальні розлади можуть

ускладнюватися помітним зниженням лібідо, стійким погір-

шенням як адекватних, так і спонтанних ерекцій, стертим

оргазмом.

Другий етап психічних і сексуальних розладів настає, пере-

важно, в разі затяжного, часто рецидивуючого, характеру за-

пальних захворювань внутрішніх статевих органів.

При ендокринних захворюваннях психічні розлади виника-

ють унаслідок впливу порушеної нейрогуморальної регуляції

на обмінні процеси, а також психотравмівних перевантажень,

що виникли після усвідомлення негативних соціальних наслід-

ків хвороби.

Для клініки психічних розладів цієї групи захворювань ха-

рактерні деякі закономірності. Перша з них полягає в тому,

що у разі підвищення функції тієї чи тієї залози зазвичай по-

силюється й психічна функція. Наприклад, базедовій хворобі

•

Частина третя Клінічна психіатрія

властиві: гіперестезія, дратливість, прискорення мислення,

помірна акатизія, схильність до фобій (іноді виникає страх

смерті), інсомнія, послаблення пізнавальної здатності, концен-

трації уваги. Хвороба супроводжується зменшенням маси ті-

ла, вегетативними розладами з переважанням функціональної

активності симпатичного відділу автономної нервової системи

(тахікардія, тремор, іноді — судоми та ін.}, посиленням сухо-

жильних рефлексів. При тиреотоксикозі тяжкого ступеня опи-

сані вище розлади посилюються і доповнюються маніакаль-

ними, галюцинаторно-маячними, деліріозними, аментивними

станами. На противагу згадуваній симптоматиці у хворих на

мікседему спостерігаються сонливість, афективна загальмова-

ність, сповільнення темпу мислення, іноді — маніакальноподіб-

ні психічні стани, параноя, галюцинації, брадикардія. Помітно

погіршується фізична й психічна працездатність, знижуються

рефлекси тощо.

Для гіперпаратиреозу характерні депресія, параноя, сплу-

таність свідомості. У хворих на гіпопаратиреоз бувають пору-

шення пам'яті, тривога, депресія, сплутаність свідомості. При

синдромі Кушінга симптоматика розмаїта — від маніакально-

подібного психотичного стану до депресивного з суїцидаль-

ними тенденціями. Хвороба Аддісона супроводжується сонли-

вістю, депресією, спостерігаються деліріозні стани. Частими

проявами феохромоцитоми є тривога, страх, паніка, тремор,

профузна пітливість, думки про неминучу загибель.

Другим загальним положенням є залежність особливостей

психопатологічних проявів від стадії й тяжкості перебігу ен-

докринної хвороби. Наприклад, на тлі гіпотиреозу виника-

ють стани потьмарення свідомості, епілептиформні напади,

кататонічні розлади. Для пацієнтів з природженим значним

недорозвиненням щитоподібної залози (кретинізм) характер-

на затримка інтелектуального розвитку, що досягає ступеня

ідіотії.

При порфірії спостерігаються тривога, загальна слабкість,

пітливість, а в період загострення — депресія, ажитація, пара-

ноя, зорові галюцинації.

Закономірним є те, що в клінічній картині психічних розла-

дів домінують прояви гіпо- або гіперстенічної астенізації, на

тлі якої формуються гострі або хронічні психотичні чи непси-

хотичні відхилення. У разі погіршення функціонування ендок-

ринних залоз прояви астенії наростають. При цьому можуть

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

формуватися астено-абулічні і апато-абулічні стани. Нерідко

порушується психоорганічне коло, аж до неспецифічної орга-

і іічної деменції.

Ортопедія і травматологія. Психосоматичні механізми роз-

питку спостерігаються при таких хворобах сполучної тка-

нини, як системний червоний вовчак і ревматоїдний артрит.

Розвиток і загострення цих хвороб пов'язують з хронічним

дистресом, депресією, гнівливістю. Під час системних розла-

дів формуються психоорганічні синдроми. Тривога й депресія

відіграють роль у розвитку остеоартриту.

При захворюваннях і травмах опорно-рухового апарату клі-

нічні прояви психічних розладів багато в чому визначаються

ступенем обмеження рухової активності хворих й інтенсивніс-

тю больового відчуття. Виявляють перераховані нижче психо-

патологічні феномени, які на тлі фізичного дефекту сприяють

формуванню певних якостей особистості. З'являються безпри-

чинні тривога за долю рідних, невпевненість у майбутньому,

емоційна напруга, боязнь болю тощо. Зменшується почуття

власної гідності. Астенія зумовлюється як органічним про-

цесом (інфекція, порушення обміну речовин та ін.), так і пси-

хологічною реакцією на психічну травму. У разі іпохондрії па-

цієнт надто переймається власним здоров'ям, сумнівається в

можливості одужання, сприятливого перебігу "основної" не-

дуги, компенсації втраченої функції тощо. Все це має харак-

тер психогенно зумовленої нав'язливої ідеї. Впевненість у то-

му, що хвороба тяжка, гіперболізація її негативних наслідків

(як для себе, так і для близьких), загальне нездужання, біль у

різних частинах тіла може бути проявом психогенної депресії.

Депресія, або субдепресія, спричинюється відчуттям безпорад-

ності, зміною соціального статусу, погіршенням взаємин на

роботі, в сім'ї, недостатнім матеріальним забезпеченням, пе-

ревтомою, безсонням, наявністю косметичного дефекту і т. ін.

Обсесивні симптоми (образні, афективно насичені з критич-

ним осмисленням, нав'язливі страхи, рідше — сумніви) мають

психогенний характер. Вони поєднуються між собою і з асте-

нією, депресією, або субдепресією. Порушення мислення пе-

редусім полягає в появі компенсованих або декомпенсованих

надцінних ідей, які є патологічно зміненою емоційно напру-

женою, домінуючою в свідомості реакцією на фізичний де-

фект, біль, соціальні наслідки хвороби. Психалгії (больові від-

чуття різної локалізації, зумовлені не об'єктивними змінами в

Частина третя Клінічна психіатрія

9 Ї1_^^^^^^_^^_^^ £__

органах і тканинах, а хворобливими переживаннями) розви-

ваються під впливом ситуації-стресора. Вони можуть поєдну-

ватися зі справжніми больовими відчуттями й потенціювати

їх. Тому важливо визначити питому вагу психалгій в клінічній

картині. Це може бути окремий синдром невротичних розла-

дів, особливо у тих, хто зазнав інтенсивного болю в минулому.

Інколи психалгії виникають як захисна реакція організму у

відповідь на складну життєву ситуацію (гіперкомпенсація),

іноді є проявом рентних установок. Вегетативно-судинні дис-

тонічні розлади можуть бути наслідком впливу на централь-

ні структури вегетативної нервової системи інфекційно-алер-

гічних, патологічних обмінних, нейрогуморальних чинників,

гіпоксії та ін. Істотну роль у загальній дезадаптації хворих

відіграють порушення сну, уваги, роздратування, зниження

апетиту з різних причин і, насамперед,— через біль та гіпо-

динамію.

Особливістю названих вище психопатологічних проявів у

хворих з порушенням опорно-рухового апарату порівняно з

такими в загальній популяції є їхня іпохондрична прив'яза-

ність до інтероцептивних відчуттів,

У разі впливу на мозок інфекції, гіпоксії, інтоксикації, пато-

логії процесів обміну, інших чинників, притаманних ортопе-

дичній патології, відчуття в кістково-м'язово-суглобовій системі

нерідко переходить у інтероцептивну гіперпатію, спричинену

зниженням порогу сприйняття больових подразників. Думки

пацієнта фіксовані на ураженому органі, часто недужі скар-

жаться на локалізований біль, що відповідає рефлекторним

зонам ураженої ділянки опорно-рухового апарату. Ці відчуття

досить поліморфні, але один і той самий пацієнт однаково вка-

зує на локалізацію та оцінює їх (колючий, розпираючий, пеку-

чий біль та ін.). Хворобливі переживання зазвичай афективно

насичені. Але стан емоційної сфери варіює в широких межах,

аж до апатії, що часто спостерігається в разі гіподинамії. Остан-

ня пояснюється об'єктивними змінами в кістках, м'язах і суг-

лобах та (або) обсесивно-фобічним переживанням. При цьому

іпохондрія може досягти маячного рівня, що супроводжується

появою ідей впливу, самозвинувачення, а також зниженням

активності та деяких вітальних функцій.

Скажімо, у половини хворих спостерігається пряма залеж-

ність між стадією хвороби (загострення або ремісія) і проявом

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

психічних розладів. У третини пацієнтів помічають так зване

психосоматичне балансування. Тоді в разі поліпшення сома-

тичного стану актуалізується і загострюється психопатологіч-

на симптоматика. Майже в 18 % пацієнтів такої кореляційної

залежності не встановлено. Психічні відхилення "відірвані" від

органічної патології або останньої, за оцінкою фахівців-орто-

педів, взагалі не помічається. При цьому біль має мігруючий

характер, спостерігаються порушення схеми тіла, первинні

розлади м'язового відчуття, що не відповідає топографічним зо-

нам спинномозкової і периферичної іннервації. Тобто йдеться

про первинну психічну патологію, що супроводжується сенес-

топатіями, імітуючи симптоматику неіснуючої у даного пацієн-

та недуги.

Типових клінічних проявів психічних розладів для тієї чи тієї

локалізації ортопедичної патології загалом не виявлено. Але

спостерігається помірне збільшення частоти депресивних ре-

акцій з функціональною недостатністю нижніх кінцівок. Ма-

буть, це можна пояснити схильністю до гіподинамії. У хворих

з наслідками травм хребетного стовпа також переважає де-

пресивна симптоматика, нерідко виявляють суїцидальні тен-

денції, рідше — апатію.

Онкологічні захворювання. За позамозкової локалізації пу-

хлини на початку хвороби (до виявлення об'ємного процесу)

психічні порушення мають вигляд соматогенної астенії. У разі

незадовільного загального стану вона поєднується з тривож-

ним напруженням і афективною лабільністю. При цьому до-

сить часто буває анозогнозичний тип ставлення до захворю-

вання, тобто хворий прагне "втекти від хвороби". Сам факт

виявлення пухлин зазвичай є сильним психогенно травмівним

моментом і може спричинити гнів, недовіру, тривогу, розпач.

Нерідко розвивається реакція у формі тяжкої депресії, навіть

із суїцидальними тенденціями. Найчастіше психіатричний діаг-

ноз формулюють як розлад адаптації. У міру посилення ра-

кової інтоксикації та інших соматичних порушень поступово

наростають ознаки астенії, з'являється туга. На цьому тлі пері-

одично виникає тривожно-фобічний стан. Тривогу, страх та

інші емоційні розлади може спровокувати потреба в промене-

і хіміотерапії. При цьому психогенно зумовлені нудота, загаль-

на слабкість та інші соматичні відчуття виникають ще до почат-

ку лікування. У хворих з кахексією нерідко бувають деліріозні