Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

конфлікту; перетворення важливості конфлікту — "інтелек-

туалізація", "раціоналізація"; дезадаптація — формування па-

тологічних симптомів як механізму, що звільняє від відпові-

дальності — "вихід у хворобу".

У М К X -1 0 психогенні захворювання наведено в рубриці

F4, (F40—F48).

F4 Невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади

F40 Тривожно-фобічні розлади

F40.00 Агорафобія без панічного розладу:

01 з панічним розладом

F40.1 Соціальні фобії

F40.3 Специфічні (ізольовані) фобії

F40.8 Інші тривожно-фобічні розлади

F40.9 Фобічні тривожні розлади неуточнені

F41 Інші тривожні розлади

F41.0 Панічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога)

F41.1 Генералізований тривожний розлад

F41.2 Змішаний тривожний та депресивний розлади

F41.3 Інші змішані тривожні розлади

F41.8 Інші уточнені тривожні розлади

F41.9 Тривожний розлад, неуточнений

F42 Обсесивно-компульсивний розлад

F41.0 Переважно невідчепні думки або роздуми (розумова

жуйка)

F42.1 Переважно компульсивні дії (обсесивні ритуали)

F42.2 Змішані обсесивні думки та дії

F42.8 Інші обсесивно-компульсивні розлади

F42.9 Обсесивно-компульсивний розлад неуточнений

F43 Реакція на тяжкий стрес та порушення адаптації

F43.0 Гостра реакція на стрес

F43.1 Післятравматичний стресовий розлад

F43.2 Розлад адаптації

20 Короткочасна депресивна реакція

21 Пролонгована депресивна реакція

22 Змішана тривожна та депресивна реакції

23 3 переважанням порушення інших емоцій

24 3 переважанням порушення поведінки

25 Змішаний розлад емоцій та поведінки

28 Інші специфічні переважаючі симптоми

F43.8 Інші реакції на тяжкий стрес

F43.9 Реакція на тяжкий стрес неуточнена

Глава 27

Психогенні хвороби

F44 Дисоціативні (конверсійні) розлади

F44.0 Дисоціативна амнезія

F44.1 Дисоціативна фуга

F44.2 Дисоціативний ступор

F44.3 Транси та стани володіння

F44.4 Дисоціативний розлад моторики

F44.5 Дисоціативні судоми

F44.6 Дисоціативна анестезія та втрата чуттєвого сприйняття

F44.7 Змішані дисоціативні (конверсійні) розлади

F44.8 Інші дисоціативні (конверсійні) розлади

80 Синдром Ганзера

81 Множинний розлад особистості

82 Транзиторні дисоціативні (конверсійні) розлади, що ви-

никли у дитячому та підлітковому віці

88 Інші уточнені дисоціативні (конверсійні) розлади

F44.9 Дисоціативний (конверсійний) розлад неуточнений

F45 Соматоформні розлади

F45.0 Соматизований розлад

F45.1 Недиференційований соматоформний розлад

F45.2 Іпохондричний розлад

F45.3 Соматоформна вегетативна дисфункція

30 серця та серцево-судинної системи

31 верхньої частини травного каналу

32 нижньої частини травного каналу

33 дихальної системи

34 сечостатевої системи

38 іншого органа або системи

F45.4 Хронічний соматоформний больовий розлад

F45.8 Інші соматоформні розлади

F45.9 Соматоформний розлад неуточнений

F48 Інші варіанти невротичних розладів

F48.0 Неврастенія

F48.1 Синдром деперсоналізації-дереалізації

F48.8 Інші специфічні невротичні розлади

F48.9 Невротичний розлад неуточнений

За DSM-IV психогенії кодуються у таких рубриках:

Тривожні розлади

300.1 Панічний розлад без агорафобії

300.21 Панічний розлад з агорафобією

300.22 Агорафобія без панічного розладу в анамнезі

300.29 Специфічна фобія

Частина третя

Клінічна психіатрія

— боязнь тварин/боязнь природних явищ, оточення/боязнь

вигляду крові, ін'єкцій, травм/боязнь певної ситуації/інший тип

300.23 Соціальна фобія

— генералізована

300.3 Обсесивно-компульсивний розлад

— з порушенням адекватної самооцінки

309.81 Посттравматичний стресовий розлад

— гострий/хронічний

— з відставленим початком

308.3 Гостра реакція на стрес

300.02 Генералізований тривожний розлад

300.00 Тривожний розлад неуточнений

— Соматоформні розлади

300.81 Соматизований розлад

300.70 Недиференційований соматоформний розлад

300.11 Конверсійний розлад

— з моторними симптомами або порушеннями/з сенсорними

симптомами або порушеннями/з нападами/зі змішаною клініч-

ною картиною

307.XX Стійкий соматоформний больовий розлад

. 80 Пов'язаний з психологічними чинниками

. 89 Пов'язаний з психологічними чинниками та соматич-

ним або неврологічним захворюванням

— гострий/хронічний

300.7 Іпохондрія

— з порушенням адекватної самооцінки

300.7 — Дисморфофобічний розлад

300.81 Соматоформний розлад неуточнений

Дисоціативний розлад

301.12 Дисоціативна амнезія

301.13 Дисоціативна фуга

301.14 Дисоціативний розлад ідентифікації

300.6 Деперсоналізаційний розлад

300.15 Дисоціативний розлад неуточнений

Розлад харчової поведінки

307.1 Нервова анорексія

307.51 Нервова булімія

307.50 Розлад прийому їжі неуточнений

Розлади адаптації

309.XX Розлад адаптації

. 0 з депресивним настроєм

Глава 27

Психогенні хвороби

. 24 з тривогою

. 28. з тривогою та депресивним настроєм

. З з порушенням поведінки

. 4 з порушенням емоцій та поведінки

. 9 Неуточнений

— гострий/хронічний

НЕВРОЗИ (НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ)

Термін "неврози" було введено в практику шотландським

лікарем W. Gullen (1776). Спочатку він об'єднував не тільки

широке коло психічних, але й низку неврологічних та сомати-

чних захворювань, які не супроводжуються морфологічними

змінами. У подальшому A. Strumpell (1894), С. Westphal (1877),

J.Charcot (1889), P.Janet (1905), P.Dubois (1912) сформували

сучасне уявлення про неврози як психогенно зумовлені за-

хворювання. Досить повно описав неврози В. А. Гіляровськии

(1954). Він вказав на визначену особистісну предиспозицію,

часте виникнення неврозів на тлі сомато-неврологічного обтя-

ження, психогенний характер, істотну роль вегетативних та

функціональних соматичних порушень у клінічній картині за-

хворювання, критичну переробку особистістю хворобливих

переживань та прагнення до їх подолання. Найприйнятнішим

можна вважати визначення неврозів Б. Д. Карвасарського

(1990). Невроз — це психогенний (зазвичай конфліктогенний)

нервово-психічний розлад, що виникає внаслідок порушення

особливо значущих життєвих стосунків людини, проявляється

специфічними клінічними феноменами за відсутності психо-

тичних проявів.

У середньому за 25 років кількість хворих на неврози в світі

збільшилася на 10 %. У середньому вона становить від 20 до 25

на 1000 населення. У структурі загальної психічної захворюва-

ності на частку неврозів припадає від 20 до ЗО %. У МКХ-10 по-

няття "невроз", так само, як і "істерія", скасовано. Замість них

використовують відповідно "невротичний розлад" та "конвер-

сійний розлад".

Згідно з традиційною вітчизняною класифікацією невроти-

чних розладів, виділяють такі їхні клінічні форми:

1) неврастенія;

2) істеричний невроз;

3) невроз нав'язливих станів;

Частина третя Клінічна психіатрія

4) депресивний невроз;

5) іпохондричний невроз;

6) дисморфофобічний невроз;

7) фобічний невроз;

8) системні неврози;

9) нервова анорексія та булімія.

Неврастенія

Термін "неврастенія" запропонував американський психіатр

G. Beard (1869). У клінічній картині неврастенії провідним є асте-

нічний синдром. Характерна тріада: підвищена дратливість, І

головний біль, порушення формули сну. Хворий скаржиться |

"на загальну слабкість, погане самопочуття, розбитість, неви-

тривалість до звичних навантажень. Характерні порушення

чутливості, гіперпатії (найчастіше у вигляді гіперакузії, коли

звуки звичайної сили "ріжуть" вуха, а природні запахи сприй-

маються занадто гостро; хворобливо переносить денне світло

та ін.). На тлі оптичної гіперестезії часто виникає перевтома

очей — астенопія; хворі не здатні довго фіксувати об'єкти зо-

ром, особливо текст. Астенопія швидко посилюється під час

читання.

Binswanger вважав типовими для неврастенії підвищення '

зіничного рефлексу, різноманітні загальні гіперестезії, паресте-

зії, гіпералгії, безсистемні та мігруючі. Облігатним симптомом 1

є головний біль. Він має різноманітний характер: ніби тисне,

пече, коле; гострий, тупий, тягнучий та ін.; мігрує (лобний,

скроневий, потиличний та ін.). Головний біль часто супрово-

джується гіпер- та парестезіями. Одна з постійних ознак —

відчуття оперізуючого стискання голови — "каска неврасте-

ніка". Нерідко спостерігається шкірна гіперестезія волосяної

частини голови. Поряд з головним болем, спостерігаються від-ї

чуття заколисування, нудота, шум у вухах. Нерідка, долуча-

ються: м'язова гіпотонія, тремор кінцівок, що різко підсилю-

ються під час фізичних та емоційних навантажень. Характерні

гіперрефлексія з поширенням зон викликання, коноїди стоп,

колінних чашечок. Помічають також виражену вегетативну

лабільність: нестійкість AT, дизритмія пульсу, стійкий, черво-

ний дермографізм, швидка зміна кольору обличчя, схильність!

до субфебрилітету, акроціаноз. Для раннього віку характер-

ний ортостатичний синдром. Часто виявляють виражені дис]

Глава 27 Психогенні хвороби

пепсичні розлади, дисфункцію травного каналу. Основними

змінами психічної сфери, поряд із астенічним симптомокомп-

лексом, є емоційно-афективні порушення. На тлі суб'єктив-

ного відчуття постійної втоми втоми спостерігаються пригнічення,

негативне загальне тло настрою, як правило, песимістична

оцінка власного стану здоров'я. Пацієнт зосереджує всю ува-

гу на самопочутті — гіперпрозексія. Поряд із тим, емоцій-

но-позитивний зовнішній стимул швидко відвертає увагу від

хворобливих переживань: зникає суб'єктивне відчуття неду-

ги. Як уже сказано вище, облігатним проявом є підвищена

дратливість з відтінком злісно-гнівливого афекту. Цей стан

може змінюватися явищами дратливої слабкості, слабкоду-

хості, сльозливості. Треба мати на увазі те, що на короткий

час у разі гострої потреби хворі можуть коригувати власний

стан вольовим зусиллям, однак це призводить зрештою до

посилення основної симптоматики та явищ парціальної гіпо-

булії. Характерні також різноманітні порушення сексуаль-

ної функції.

Традиційно виділяють дві головні клінічні форми неврас-

тенії: гіпер- та гіпостенічну. При гіперстенічній спостерігаєть-

ся гіперестезія: дратливість, схильність до афективних реак-

цій, безсоння. Для гіпостенічної характерні постійне відчут-

тя втоми, млявість, сонливість, виснаження, зниження ціка-

вості до оточення. Під час неврастенії відбувається перехід

від гіпер- до гіпостенічної форми. Беручи до уваги значний

поліморфізм клінічних проявів згаданого виду неврозу та

потребу в диференційованому проведенні симптоматичної

терапії, практично доцільно виділити такі клінічні форми

неврастенії (М. Е. Телешевська, 1988): з переважанням емо-

ційних вегетативно-діенцефальних, системних соматичних

рдзладів.

Істеричний невроз

Термін "істерія" є одним із найдавніших визначень у меди-

цині, його приписують Гіппократу. Розвиток вчення про істе-

рію пов'язаний із прізвищами J. Charcot (1889), P. Janet (1905),

Е. Kretschmer (1924). Найчастіше істерія спостерігається у жі-

нок. Зазвичай до неї схильні"особи із преморбідними ознака-

ми психічного інфантилізму, егоцентризму, демонстративності.

Основним механізмом симптомогенезу при істеричному нев-

Частина третя Клінічна психіатрія

розі конверсія тобто залагодження психогенного конфлікту

крізь сомато-неврологічні прояви. Найтяжчі істеричні розлади

дисоціативного типу — сутінки, ступор та ін., що характерні

для реактивного істеричного психозу.

У клінічній картині істеричного неврозу виділяють три го-

ловні симптомокомплекси: рухові, сенсорні та вегетативні по-

рушення. Рухові розлади представлені гіперкінезією. Гіперкі-

нези досить різноманітні: грубий ритмічний тремор голови та

кінцівок, тики, хореєформні посіпування, блефароспазм, гло-

солабільний спазм та ін. Гіперкінези корелюють з емоційним

станом хворих, поєднуються з іншими істероїдними симпто-

мами. Акінезії спостерігаються у вигляді істеричного парезу

та паралічу. їхній перебіг відбувається за типом моно-, пара-,

рідко —- геміпарезу та плегії. Вони можуть імітувати централь-

ні спастичні та периферичні в'ялі паралічі. Класичними є по-

рушення ходи — абазія або неможливість стояти — астазія.

При цьому тонус м'язів, сила та об'єм рухів у кінцівках збері-

гаються в положенні лежачи. Відносно рідко спостерігають-

ся втрата голосу — афонія, параліч язика, м'язів шиї, кінцівок,

істеричні контрактури. Локалізація істеричних паралічів не збі-

гається з топографією нервів; не буває патологічних рефлек-

сів, як у разі органічного паралічу.

Одним із характерних істеричних проявів є напади. У стру-

ктурі типового істеричного нападу (за J. Charkt, 1888) виділя-

ють чотири періоди.

Продромальний: стан дискомфорту, зниження настрою,

підвищена дратливість, мутизм, часто — істерична аура (біль у

животі, потьмарення, грудка в горлі, дзвін у вухах, пульсую-

чий біль у скронях).

Судомний. Тонічна фаза — афективне звуження свідо-

мості, істерична "дуга" (перегинання тулуба із закиданням го-

лови до стану опори на п'ятки та потилицю); клонічна фаза —

швидкі безладні скорочення окремих м'язів та здригання.

Фаза вирішення — уривчасте дихання, салівація. Хворі на-

бувають вигадливих поз ("палкі рухи" або "пристрастні по-

зи"), страдницького або еротичного характеру із відповідною

мімікою та рухами тіла, вигукують слова або фрази відповідно

до психотравмівних обставин.

Резидуальні контрактури. Тривалість нападу — до

ЗО хв. У сучасній практиці класичні напади спостерігаються

рідко, переважають абортивні та атипові форми: істеричний

Глава 27

Психогенні хвороби

судомний напад — короткочасна "дуга" або тонічно-клонічні

судоми, без звуження свідомості; істеричний напад психомо-

торного збудження — тремор у вигляді "трясучки" з елемен-

тами "пристрасних поз"; істеричний ступор; малі поліморфні

напади — ікання, тремор, качання, повертання, тики, м'язові

посмикування, усмішки, плач та ін.; дитячий істеричний ситу-

аційний напад — "трясучка" дітей у стресогенній ситуації, що

раптово виникла.

Сенсорні порушення найчастіше спостерігаються у вигляді

розладів чутливості та больового синдрому: гіпер-, гіпоанесте-

зії, -алгії. Порушення поверхневої чутливості можуть мати різ-

номанітні локалізацію та конфігурацію, але найчастіше бува-

ють у ділянці кінцівок у вигляді "рукавичок", "шкарпеток",

"панчіх" та ін. Як і за рухливих порушень, не буває анатомо-

топографічної відповідності.

Істеричні алгії також різноманітні. Спостерігаються голов-

ний біль у вигляді "забитого цвяха" (clavus hystericus), біль у

суглобах, кінцівках, спині, животі.

У 60—80-ті роки XX століття клінічна картина істеричного

неврозу помітно змінилася. Напади, конверсійні симптоми,

грубі демонстративні розлади спостерігаються значно рідше.

На перший план вийшли сомато-неврологічні та вегетативні

порушення. Вельми часто істерична симптоматика "клішує"

соматичні та неврологічні синдроми. Окрім того, з початку

90-х років поряд із поглибленою "соматизацією" істерії спо-

стерігається і протилежна тенденція — повернення класичних

клінічних проявів.

Невроз нав'язливих станів

Як самостійне захворювання описаний P.Janet (1905) під

назвою "психастенія" та систематизоване С. А. Сухановим

(1905). Залежно від переваги психопатологічної симптоматики

виділяють обсесивний, фобічний та компульсивний варіанти

неврозу нав'язливих станів.

Клініка обсесивного варіанту характеризується нав'язливи-

ми думками, уявленнями, ідеями. Найчастіше бувають нав'язли-

ві сумніви. Зміст їхній різноманітний, як правило, пов'язаний

з побутом (чи зачинені двері, вікна, чи вимкнена електрика,

газ, вода та ін.) або службовими обов'язками (чи правильні

розрахунки, адреси, формулювання та ін.).

Частина третя Клінічна психіатрія

Фонічний варіант представлений різноманітними страхами.

За фабулою їхнього змісту виділяють такі варіанти: нозо-

фобія — побоювання за свій стан здоров'я (кардіофобія, кан-

церофобія, сифілофобія, СНІДофобія та ін.); мізофобія —

боязнь забруднення; айхіофобія — боязнь гострих предметів;

танатофобія — страх смерті. Особливе місце займає страх збо-

жеволіти — маніо- або лісофобія. На відміну від інших нозо-

фобій, ця фобія нерідко є симптомом шизофренії. Страхи

простору — агорафобія (відкритих просторів), клаустрофобія

(зачинених приміщень).

У окрему підгрупу можна виділити .фобії, що проявляють-

ся у вигляді тривожного чекання невдачі (невроз чекання, за

Е. Kraepelin). Розрізняють фізіологічні фобії (пов'язані із реалі-

зацією актів ковтання, ходи, сечовипускання, статевого та ін.),

професійні (фобії функцій та дій, за P. Janet) та ^оціофобії

'(страх прилюдних виступів, побоювання почервоніти на лю-

дях — ерейтофобія та ін.).

Фобії можуть доповнюватися або переходити з одного виду

в інший, утворюючи вторинні, третинні та ін.

Компульсивний варіант представлений нав'язливими потя-

гами та ідеями.'Останні також вельми різноманітні: нав'язли-

вий рахунок предметів або розташування їх певним чином;

нав'язливе чепуріння, поправляння одягу; нав'язливе миття рук

та ін. Найчастіше компульсії пов'язані з відповідними фобіями

та з їхніми наслідками. На відміну від імпульсивних, компуль-

сивні потяги та дії підлягають ситуаційному вольовому конт-

ролю, що стає відповідним диференціально-діагностичним кри-

терієм. Часто у хворих виробляються вторинні нав'язливі дії, ;

або ритуали, що сприяють подоланню первинної нав'язливості.

Так, аби не повертатися додому для перевірки, чи зачинено

двері, хворий спочатку тричі обходить довкола стола або три-

має ключ двома руками та ін.

Особливе місце займають-лав'язливі дії,у вигляді ізольова-

них, моносимптомних рухливих порушень. Найчастіше це тик,

перебільшення фізіологічних рухів, що втратили первинний

сенс (рухи голови, рук, пальців, повік та ін.). Тик слід дифере- |

нціювати із гіперкінезом органічного походження, що зазви- 1

чай є менш організованими руховими актами, та із звичними

діями (спльовування, потирання рук, клацання суглобами, по-

кусування губ та ін.).

Глава 27

Психогенні хвороби

Депресивний невроз

Термін "невротична депресія" було.введено Е. Kraepelin

(1985). У клінічній структурі її переважає депресивний синд-

ром на астенічному тлі. Депресія не має вітального характе-

ру, її прояв ситуаційно залежний. Туга неглибока, не буває

брадикінезіє (загальне сповільнення рухів), слабко виражені

сомато-вегетативні стигми. Добова динаміка оборотна порів-

няно з ендогенною депресією (при неврозі стан погіршуєть-

ся у вечірні години). Найчастіше депресивний невроз розви-

вається у пізньому віці та пов'язаний із певною ситуацією.

Характерні дифузні іпохондричні та астенічні скарги, сльоз-

ливість, порушення сну із частим прокиданням. В ці проміж-

ки з'являється тривога, виникають серцебиття, страхи, побо-

ювання за своє життя або суїцидальні думки з тенденцією до

їх реалізації.

Іпохондричний невроз

Основним клінічним проявом іпохондричного неврозу є фор-

мування неадекватно перебільшеної заклопотаності станом

власного здоров'я. Облігатні компоненти клініки іпохондрич-

ного неврозу: сенестопатії, емоційно-афективні розлади, пору-

шення мислення за типом надцінності.

Невроз страху

Характеризується розвитком відчуття страху із чіткою фа-

булою за наявності достатньої критики. На тлі гострих нападів

страху критичне начало може втрачатися, і хворі вважають

небезпеку реальною. Фобічний невроз у "чистому" вигляді,

без обсесивного компоненту, вирізняється пасивним характе-

ром реагування.

Анорексія та булімія

Anorexia nervosa (W. Gull, 1868) характеризується свідомою

відмовою від їжі. Патогенетичним механізмом стає дисморфо-

фббія, або дисморфоманія, яка проявляється патологічним пе-

реконанням у надмірній повноті. Найчастіше буває у жінок.

Характерні соматовегетативні компоненти: аменорея, знижен-

ня AT, брадикардія, сухість шкіри, гіпотермія, метаболічний

32*