Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя

Клінічна психіатрія

алкалоз. Характерний пубертатний або постпубертатний по-

чаток (14—18 років).

Нерідко анорексія чергується з патологічним потягом до

їжі, який має характер нав'язливості — невротична булімія.

Остання потребує диференціальної діагностики з психотич-

ною булімією як проявом шизофренії.

Дисморфофобічний невроз

Досить рідкісна форма неврозів, що характеризується по-

явою надцінних думок про зміну власного тіла, потворність,

фізичні вади. Ці думки підлягають частковій критиці та ситуа-

ційній корекції, однак мають стійкий характер.

НЕВРОТИЧНІ ПОРУШЕННЯ

ФУНКЦІЙ СИСТЕМ ТА ОРГАНІВ

(СИСТЕМНІ, ОРГАНІЧНІ НЕВРОЗИ)

Усі види неврозів супроводжуються масивною вегето-сома-

тоневрологічною симптоматикою. Остання дає можливість го-

ворити про так званий загальний психогенний синдром веге-

то-судинної дистонії. Разом з тим у частини хворих помітна

мономорфна "приналежність" невротичних переживань до тих

чи тих систем та органів. Слід вказати на відносну правомір-

ність термінів, що стосуються "неврозів внутрішніх органів".

Тому наведена термінологія має не так теоретичне, як практи-

чне значення. Вона може бути застосована під час диференці-

альної діагностики та лікування у разі помітного переважан-

ня хворобливих почуттів і функціональних порушень органів

та систем.

Кардіоневроз характеризується кардіалгіями, перебоями в

роботі серця, що не мають кардіогенного або вертеброгенного

походження. Це супроводжується афективними переживан-

нями (страх перед фізичним навантаженням, інфарктом міо-

карда, зниженням життєздатності, залишитися наодинці та ін.).

Ларингоспазм — відчуття ядухи через психотравмівну ситу-

ацію.

Ппервентиляційний синдром — збільшення частоти дихання

(суб'єктивне відчуття нестачі повітря).

Невротичне ікання — рідкісна форма, виникає найчастіше

у людей з низьким інтелектуально-освітнім рівнем.

Глава 27 Психогенні хвороби

Синдроми порушень функції органів травлення: спазм стра-

воходу, кардіоспазм, відрижка, блювання, гастралгія, кишкові

кризи.

Невротична полакіурія — надто часте сечовипускання без

ознак органічного ураження сечовидільної системи.

Невротичний сурдомутизм — періодична ситуаційна глу-

хонімота.

Невротична анестезія — функціональні розлади поверх-

невої чутливості, найчастіше за типом "панчіх", "рукави-

чок" та ін.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Неврози у клінічній практиці треба диференціювати із пси-

хозами, насамперед, шизофренією та психопатіями відповід-

ного кола. Складнощі диференціальної діагностики зумовлені

низькою специфічністю невротичної симптоматики. Невроти-

чні синдроми спостерігаються практично при всіх психічних

порушеннях та в більшості випадків сомато-неврологічних

розладів. Головні принципи диференціювання невротичних

синдромів: збереження-орієнтації, усвідомлення хвороби та

хворобливої симптоматики; збереження фундаментальних влас-

тивостей особистості, поведінки; зв'язок динаміки хворобли-

вих переживань із зовнішньою ситуацією.

Диференціальна діагностика головних

синдромів та клінічних форм

неврозів (невротичних розладів)

Диференціальний діагноз астенічного синдрому невротич-

ного генезу треба проводити з проявами цього синдрому при

ендогенних захворюваннях, психопатіях, органічних уражен-

нях головного мозку. Астенічний стан є частим варіантом де-

бюту шизофренії. При цьому характерні поглиблення астеніч-

ного синдрому, менша його залежність від умов життя хворого.

Фізичний компонент астенії: чітко виражені елементи апатії,

гіпобулії, емоційного збіднення.

Астенічний синдром у структурі відповідної форми психо-

патії характеризується постійністю, посилюючись під впливом

інтеркурентних шкідливих чинників. У межах органічних,

особливо при травматичних ураженнях мозку, він характе-

Частина третя

Клінічна психіатрія

ризується експлозивністю, вибуховістю афекту із швидким

виснаженням, чіткими вегетативними та мнестичними пору-

шеннями.

Обсесивний синдром невротичного .генезу треба диферен-

ціювати з такими при шизофренії та органічних ураженнях

мозку. Характерними критеріями шизофренічних обсесій є

такі: емоційна бідність, монотонність, ригідність, одноманіт-

ність, брак образності, велика кількість ідеаторних та мотор-

них ритуалів, часто безглуздих, що не залежать від зовнішньої

ситуації.

Нерідко нав'язливість спостерігається при хронічному під-

кірково-стовбуровому енцефаліті. У цьому разі за клінічними

ознаками обсесивні переживання ближчі до насильницьких

явищ. Вони стереотипні, і їх можна здолати.

Диференціювання проводять і щодо фобічного синдрому.

Фобії у структурі шизофренії вирізняються інертністю, бідні-

стю афективного забарвлення, систематизованістю внаслідок

приєднання ідеаторних та моторних ритуалів з елементами над-

цінності. Фобії при енцефаліті зазвичай розвиваються на тлі

чітких сомато-вегетативних компонентів.

Значні труднощі становить диференціювання іпохондрич-

ного синдрому невротичного генезу. Для цього синдрому в

структурі шизофренії характерні незвичність, пишномовність

та численність сенестопатій, часті дисморфофобії. Найбільшою

мірою виражені (яскраві) сенестопатії при органічних захво-

рюваннях, зокрема, інфекційному ураженні мозку.

Для синдрому невротичної депресії характерні: змістовне

відображення психотравмівних обставин; посилення депреси-

вних переживань увечері; збереження особистості; критич-

ність. Критерії ендогенної депресії: втрата зв'язку з психоген-

ним чинником; паранояльні ідеї вини; самоприниження;

суїцидальні думки; "світлий проміжок" у вечірні години. Най-

складніше диференціювати масковані, соматизовані, ларвіро-

вані депресії. Тут сомато-вегетативний симптомокомплекс

треба диференціювати з відповідними порушеннями в межах

вегетосудинної дистонії — як самостійного захворювання, так

і синдрому органічних (судинних, травматичних, інфекцій-

них) уражень головного мозку та соматичних недуг. Диферен-

ціальний діагноз проводять на підставі встановлення нозологі-

чної належності певного синдрому.

Глава 27

Психогенні хвороби

ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ

ТА ПАТОМОРФОЗ НЕВРОЗІВ

Найчастіше неврози розвиваються в осіб середнього та по-

хилого віку. Для неврозів дитячого віку характерні клінічна

одноманітність, переважання сомато-вегетативних та рухових

розладів. Головними проявами неврозів дитячого віку є ену-

рез, звичне блювання, тик, істеричний параліч, логоневроз.

"Чисті" неврози інволюційного віку бувають рідко. В їхній

структурі переважає істеро-іпохондрична, тривожно-депресив-

на, астено-депресивна симптоматика. В останні десятиріччя

неврози, як й інші психічні недуги, характеризуються кількіс-

ним та якісним патоморфозом клініки. Спостерігається збіль-

шення кількості випадків істеричного неврозу (особливо у

чоловіків), а також обсесивно-фобічних порушень, кардіофо-

бії та нервової анорексії. Помітно зростає кількість хворих із

затяжними формами неврозу. Для всіх форм неврозу харак-

терні збільшення кількості сомато-вегетативних неврологіч-

них порушень, "соматизація" неврозів. Є також і загальна

тенденція до збіднення власне психопатологічної феномено-

логії (стертий, змішаний характер симптомокомплексів різ-

них форм неврозів). З середини 80-х років спостерігається

також протилежна тенденція — до повернення класичних,

розгорнутих форм неврозів, особливо істеричного. Це пов'я-

зано, певне, з соціально-психологічними чинниками, масовою

невротизацією населення, поширенням псевдонаукових окульт-

но-містичних поглядів, примітивно-архаїчного знахарства та

цілительства.

НЕВРОТИЧНИЙ РОЗВИТОК

ОСОБИСТОСТІ

На думку О. В. Кербикова (1971), невротичні розлади осо-

бистості є проміжною клінічною формою між неврозами та

розладом особистості (психопатіями). Вони формуються внас-

лідок тривалого і несприятливого перебігу неврозів, прояв-

ляються помітним поширенням невротичної симптоматики,

її відривом від психогенно травмівної ситуації або побічним

зв'язком із нею. При цьому чужорідні щодо особистості, не-

вротичні переживання стають стійкими, складними; зміню-

ють спрямування основних інтересів пацієнтів. Зменшується

Частина третя

Клінічна психіатрія

характерний для неврозів прояв вегетативних та сомато-нев-

рологічних розладів. Загострюються, набувають перебільше-

ного характеру деякі преморбідні риси особистості хворого.

Стають усе помітнішими ознаки психосоціальної дезадаптації,

внаслідок чого знижується рівень життєвого функціонування

пацієнта, в тому числі працездатність. Негативно позначають-

ся на частоті випадків невротичного розвитку особистості по-

силення описаних раніш (переважно патологічних) сомато-

генних впливів та нові несприятливі екологічні, виробничі,

економічні й соціально-політичні чинники (О. К. Напрєєнко,

К. М. Логановський, 1997).

Згідно з розробками Н. Д. Лакосиної (1970), розрізняють та-

кі клінічні варіанти невротичного розвитку: істеричний, який

характеризується демонстративністю, підкресленим егоцент-

ризмом, проявами афективності мислення та інфантильності

поведінкових реакцій; обсесивний — загострення психастені-

чних рис, зниження критики до прогресуючих фобій, оволо-

діння уявлень, розвиток нав'язливих потягів, поява сумнівів,

звуження кола інтересів, неурівноваженість, надцінні ідеї що-

до свого здоров'я; експлозивний — значне зниження здатності

контролювати власну поведінку, дратливість, вибуховість, злос-

тивість, зосередженість на негативних переживаннях, схиль-

ність до стійких надцінних іпохондричних ідей.

Лікування неврозів (невротичних розладів)

Терапія неврозів будується за загальними принципами та

розподіляється на етіологічну, патогенетичну й симптоматич-

ну. Етіологічно спрямована на усвідомлення та дезактуаліза-

цію пацієнтами змістової частини психогенно-конфліктної си-

туації. До патогенетичної належить вплив на провідні ланки

синдромогенезу: патопсихологічну, нейрохімічну, інтегратив-

но-регуляторну. До симптоматичної зараховують вплив на конк-

ретні психічні, соматичні та вегетативні прояви.

Загальні принципи терапії неврозів: етапність, індивідуаль-

ність, комплексність, спадкоємність, особисте та соціальне спря-

мування.

Виділяють 4 етапи лікування: підготовчий, основний, підтри-

мувальний, протирецидивний. Методом вибору є психотерапія,

тобто система лікувального впливу на хворого, опосередкова-

на через психічну сферу. Вибір конкретної психотерапевтич-

Глава 27

Психогенні хвороби

ної техніки залежить від особливостей пацієнта, клінічної фор-

ми неврозу, кваліфікації та персоналії психотерапевта.

Для лікування неврозів використовують такі види психоте-

рапії:

• аутопсихотерапія (проводить сам хворий);

• гетеропсихотерапія (проводить психотерапевт);

• індивідуальна (бере участь один пацієнт);

• групова (бере участь терапевтична група).

За характером техніки, що використовується, психотера-

пію неврозів поділяють на сугестивну, раціональну, групову,

аналітичну, біхевіоральну, екзистенційну та ін.

Сугестивна терапія ґрунтується на реалізації терапевтич-

ного навіювання, що сприймається хворим некритично, ми-

мовільно. Під її впливом з'являється в нього певне відчуття,

ставлення до чогось, в тому числі — до свого стану.

1. Гіпносугестивна терапія. Навіювання проводять в особ-

ливому стані пацієнта, гіпнотичному. За глибиною виділяють

три ступені гіпнозу: сонливість, гіпотаксії, сомнамбулізму. Те-

рапевтичне навіювання реалізується у І — II ступені гіпнозу.

Вважають, що приблизно 20 % людей досить гіпнабельні для

проведення цього виду лікування. Спочатку роблять проби на

гіпнабільність: Кує — Бодуена І — падання назад; Кує — Боду-

ена II — падання вперед; Кує — Бодуена III — розкачування

маятника Шевреля; Каткова — розходження рук; Рожнова —

розтискання рук, взятих у "замок"; Філатова — "склеювання

повік" та ін.

Використовують такі методи введення в гіпноз: фасцина-

ція; фіксація погляду; паси; ритмічне подразнення; вербальні

формули.

Сеанс складається із 4 фаз: гіпнотизації; лікувального наві-

ювання; лікувального відпочинку; дегіпнотизації.

2. Наркопсихотерапія — навіювання на тлі поверхневого

наркозу (під впливом барбамілу, тіопенталу натрію, гексеналу,

закису азоту та ін.).

3. Емоційно-стресова — навіювання за допомогою глибо-

ких за емоційно-змістовним навантаженням вербальних фор-

мул на тлі впливу межово-замежових за силою подразників на

аналізатори. При цьому здійснюється "подразнення" конфлік-

тного емоційного стану начебто опредмечуванням невротич-

ного напруження та трансформації його до цілеспрямованої

емоції, що полегшує стан пацієнта.

Частина третя Клінічна психіатрія

4. Імперативне навіювання проводять гранично афективно

заряженим чином, у вигляді наказу, що зумовлює появу в па-

цієнта передбачених почуттів, означеного ставлення до попе-

редніх переживань.

5. Предметно-опосередкована сугестія — навіювання за до-

помогою якогось матеріального об'єкту, що має стосунок до

медичних процедур або індиферентний (наприклад, плацебо-

терапія).

6. Аутосутестія. До цієї групи методів психотерапії належать

самонавіювання за Кує (Е. Coue, 1928), аутотренінг Шульца

(J. Schultz, 1987), прогресуюча релаксація за Джейкобсоном,

оперантне підкріплення — біологічний зворотний зв'язок, біо-

адапт поза регулюванням (N. Miller, 1981).

Раціональна (або розумова, за І. 3. Вельвовським, 1984) лси-

хотєрапія — система терапевтичного впливу шляхом спів-

розмови, опосередкована через критичне, змістовно-логічне

осмислення пацієнтом (В. М. Бехтерєв, 1911; P. Dubuis, 1912;

J. Dejeirine і співавт., 1912).

Групова психотерапія — цілеспрямоване використання су-

купності взаємодій та взаємин, що виникають у групі між її

учасниками, тобто групової психодинаміки, з лікувальною ме-

тою щодо кожного з учасників (С. С. Лібіх, 1974; Б. Д. Карва-

сарський, С. Ледер, 1990 та ін.). Нижче неведено головні поло-

ження згаданого виду терапії.

Види груп: відкрита — постійно

ПОПОВНЮЄТЬСЯ

учасниками

за рахунок тих, хто вибув; закрита — починають і закінчують

терапію з одним складом пацієнтів. Групові заняття проводять

протягом 1,5 год щодня або щотижня. Основною формою за-

нять є дискусія. Теми визначають раніше. Вони стосуються

біографії, поведінки членів групи, життєвих ситуацій. Прин-

ципи групової терапії: сувора конфіденційність, конкретність

тем, щирість та відвертість членів групи, переживання "тут і

зараз". Доповнюють заняття розігрування рольових ситуацій,

психогімнастика, пантоміміка.

Сімейна психотерапія є різновидом групової, в основі якої

лежить ліквідація внутрішньородинного конфлікту (Е. Г. Ейде-

міллер, В. В. Юстицький, 1990).

Аналітична терапія (засновник, як уже вказувалось,—

S. Freud) ґрунтується на трьох головних принципах. А саме:

1) внутрішня детермінованість особистісного конфлікту та

неврозу;

Глава 27

Психогенні хвороби

2) тлумачення символіки сновидінь, застережень, помилок

як патопсихологічного механізму синдромогенезу;

3) терапевтична техніка — метод вільних асоціацій.

Біхевіоральна (поведінкова, умовнорефлекторна) терапія.

Проводять її у трьох напрямках:

1) систематична сенсибілізація (J. Wolpe, 1973) — на тлі ре-

лаксації за Джейкобсоном пацієнта "занурюють" в модельова-

ну психотравмівну ситуацію;

2) імплозія — нагнітання, згущення психотравмівної ситуації;

3) парадоксальна інтенція (V. Е. Frankl, 1966) — надмірне

провокування психотравмівних ситуацій.

Терапевтичний ефект біхевіоральної терапії ґрунтується на

психологічному феномені погашення реакції під час багатора-

зового повторення стимулу.

Екзистенційна терапія має кілька складників.

1. Недирективна (С. Rogers, 1951). Принцип — взаємопози-

тивне сприйняття пацієнт — терапевт; апеляція до Я ідеального

пацієнта.

2. Трансактний аналіз (Е. Berne, 1988) — розігрування паці-

єнтами типових ситуацій.

3. ГІсиходрама (J. L. Moreno, 1965) — розігрування сцен із

драматичних творів, що за фабулою нагадують психотравмівні

ситуації самих хворих.

4. Гештальт-терапія (F. Perls, 1969) — моделювання експе-

риментальних ситуацій із пацієнтами для перевірки образного

досвіду (фігур-гештальтів).

Невербальні методи психотерапії ґрунтуються на різнома-

нітних впливах.

1. Музикотерапія (мелотерапія). Розподіляється на рецептив-

ну (прослуховування) та активну (наприклад, хоровий спів). Ви-

користовують музичні твори, що зумовлюють переживання, по-

в'язані зі змістом психогенії, формують бажаний емоційний стан

(С. Schwabe, 1972; Л. С. Брусиловський, 1985).

2. Арттерапія (малювання та ліплення) — художнє відтво-

рення пацієнтом власних переживань (S. Kratochvil, 1978).

3. Хоротерапія (танці та пантоміма) — відтворення внутріш-

ніх переживань за допомогою поз, жестів, рухів, доторкувань.

Розвиток навичок комунікації (Z. Aleszko, 1975; Н. Junova, 1975).

5. Бібліотерапія — поповнення нестачі або посилення влас-

них образів та уявлень шляхом читання літератури (А. 1. Алек-

сейчик, 1985).

Частина третя Клінічна психіатрія

Медикаментозна терапія. Найчастіше з психофармакологі-

чних засобів застосовують транквілізатори, коректори пове-

дінки та "м'які" антидепресанти. Широко призначають також

вегетотропні препарати (белоїд, белатамінал, беласпон), ноот-

ропи, біостимулятори, адаптогени (препарати женьшеню, ли-

моннику китайського, елеутерококу, пантокрин та ін.), віта-

мінні засоби. Поряд із цим використовують фізіо-, рефлексо-,

бальнео-, дієто-, голодотерапію.

Фобічний синдром (обсесивно-фобічний, тривожно-фобіч-

ний). Показані: бензодіазепінові похідні — рудотель (медазе-

пам), по 10—ЗО мг; радедорм (нітразепам), по 5—10 мг; транк-

сен, по 20—200 мг; івадал, по 10—15 мг; хлордіазепоксид, по

20—60 мг; діазепам, по 15—20 мг; феназепам, по 1,5—2,0 мг на

добу. Під час загострення ефективна парентеральна психофа-

рмакотерапія. У разі вираженого обсесивного компоненту за-

стосовують френолон — до ЗО мг/добу.

При іпохондричному синдромі поряд із транквілізаторами

використовують антидепресанти (іміпрамін — до 50 мг), аміт-

риптилін (до 100 мг), ципраміл (до 60 мг), прозак (до 60 мг на

добу), золофт (по 25—100 мг на добу), психостимулятори (сид-

нокарб, сиднофен — до 10—15 мг на добу).

Лікування хворих з депресивним синдромом проводять за

допомогою перерахованих вище та інших антидепресантів,

транквілізаторів у середньотерапевтичних дозах.

При астенічному синдромі поєднують середньотерапевтич-

ні дози седативних та психостимулювальних засобів (сидно-

карб, сиднофен — 10—20 мг на добу, кофеїн, кордіамін — до

10 мг на добу), рослинні адаптогени, біостимулятори, вітаміни,

ноотропні препарати.

Для лікування органосистемних неврозів додатково при-

значають також альфа- та бета-блокатори (піроксан — до

100 мг на добу, анаприлін — до 40 мг на добу та їхні аналоги),

М-холінолітики (амізил — до 3 мг на добу), препарати ніко-

тинової кислоти, гангліоблокатори (ганглерон — до 100 мг

на добу).

Лікування сексуальних розладів невротичного походжен-

ня проводять залежно від форми та особливостей цих по-

рушень з урахуванням парного характеру статевої функції, і

Для цього використовують описані в цій главі лікувальні

підходи та спеціальні методи терапії, застосовувані в сексо-

патології.

Глава 27

Психогенні хвороби

РЕАКТИВНІ ПСИХОЗИ

Реактивні психози (реактивні стани) — це короткочасні роз-

лади психічної діяльності, спричинені психічною травмою, у

клініці котрих є симптоми психотичного рівня. При реактив-

них психозах спостерігаються значно більша, порівняно з не-

врозами, гострота, динамічність та тяжкість психопатологічної

симптоматики. Характерний найгостріший початок із вираже-

ними афективними, психомоторними порушеннями, марен-

ням, галюцинаціями на тлі порушеної свідомості. Реактивні

психози характеризуються значно швидшим, порівняно з не-

врозами, регресом психопатологічної симптоматики. З усіх пси-

хогенній реактивні психози найбільшою мірою відповідають

критеріям К. Ясперса.

Гострі реактивні психози

Фугіформні реакції. Найгостріше розвиваються реактивні

психози, що характеризуються виразними та глибокими пору-

шеннями психічної сфери із значними сомато-вегетативними

компонентами. їх описували за різними назвами: емотивний

шок, гострі реакції, реакції екстремальних ситуацій. Уперше

були систематизовані К. Kleist (1917) як "психози жаху". Голов-

ні клінічні їх форми описані Е. Kretschmer (1924). Виділяють

наведені нижче фугіформні реакції.

Гострий присмерковий стан має найгостріший початок; ха-

рактеризується повною дезорієнтацією, неможливістю вербаль-

ного контакту із хворим, психомоторним збудженням, хаотич-

ною реакцією втечі (часто назустріч реальній небезпеці). Цей

стан розгортається на тлі афекту страху із відповідними міміч-

ними та вегетативними корелятами. Тривалість — до півгоди-

ни, з подальшою амнезією.

Гострий реактивний ступор. Відповідає гіпокінетичній

формі афективно-шокових реакцій, або "удаваної смерті", за

Е. Kreschmer. Характеризується станом олігокінезії, аж до пов-

ного знерухомлення. Часто спостерігається мутизм. Через зне-

рухомлення хворі зазвичай не можуть зрушити з місця дії

психогенного травмівного чинника. Вербальний контакт не-

можливий. За тактильного контакту із хворим афект страху по-

силюється. Тривалість ступору — від кількох годин до 2—3 діб.