Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

посиленням окремих рис аномальної особистості. Є наслідком

внутрішніх, конституційних причин (конституційний розви-

ток), а також може виникнути за несприятливих стосунків із

зовнішнім світом (ситуаційний розвиток). Прикладом консти-

туційного розвитку може бути посилення шизоїдних рис при

шизоїдній психопатії. Серед ситуаційних патологічних варіан-

тів розвитку найбільше значення має паранояльнии розвиток

особистості, що може виникнути у психопатичних, а також

акцентуйованих осіб різних груп (психастеників, астеніків,

гіпертивних, шизоїдних, збудливих та ін.). Виникає в період

соціальної зрілості (у віці ЗО—40 років), одразу після появи пси-

хотравмівних обставин, якими можуть бути несприятливі соці-

альні умови. З'являються надцінні ідеї, що згодом генералізу-

ються, втрачається здатність до самокритики, різко змінюється

поведінка (наприклад, пацієнт постійно скаржиться на своїх

"ворогів" або шукає доказів подружньої невірності). Найчас-

тіше виявляють ідеї ревнощів, переслідування, сутяжності, рід-

ше — величності, реформаторства, іпохондричні. На тлі конф-

ліктних ситуацій надцінні ідеї перетворюються на маячні. У

міру згладжування психотравмівної ситуації або поліпшення со-

матичного стану маячна симптоматика поступово редукується.

Діагностичні критерії

і диференціальна діагностика

Діагностичними критеріями психопатії є три ознаки П. Б. Ган-

нушкіна—О. В. Кербикова: 1) тотальність патологічних рис ха-

рактеру, що виявляється завжди і всюди (вдома й на роботі,

під час відпочинку, в звичних умовах і при емоційних стре-

сах); 2) стабільність патологічних рис характеру (зберігаються

протягом усього життя, хоча вперше їх помічають у дитинстві);

3) соціальна дезадаптація, що є наслідком саме патологічних

рис характеру, а не певних обставин.

На відміну від психопатій, акцентуації зазвичай розвиваю-

ться в період становлення характеру й зникають з віком. Ви-

являють їх лише за певних ситуацій, бо вони не супроводжу-

ються соціальною дезадаптацією, або ж їхній перебіг буває

перехідним. Таким чином, при акцентуаціях характеру ніколи

не буває всіх трьох обов'язкових ознак психопатії П. Б. Ган-

нушкіна—О. В. Кербикова.

Глава 28

Розлади особистості. Акцентуації

При психопатіях диференціальний діагноз проводять, го-

ловним чином, у двох напрямках, а саме: з психопатичними

(патохарактерологічними) реакціями, а також психопатопо-

дібними станами, властивими іншим психічним хворобам. Різ-

ницю між перехідними, ситуаційно зумовленими реакціями

у динаміці психопатіи і акцентуаціи характеру та подібними

реакціями при інших психічних і соматичних захворюваннях

визначають на підставі критеріїв П. Б. Ганнушкіна—О. В. Кер-

бикова.

У разі диференціації психопатії й неврозу треба враховува-

ти суб'єктивне відчуття хворого з активним намаганням по-

збутися патологічних виявів, а також наявність сомато-вегета-

тивного компоненту в клінічній картині неврозу (головний

біль, тахікардія, коливання артеріального тиску, шлунково-ки-

шкові розлади та ін.). В той же час не забувати про можливий

невротичний патохарактерологічнии розвиток, що свідчить про

близкість цих двох межових нервово-психічних розладів.

Нерідко виникає потреба в диференціальній діагностиці між

психопатіями, деякими формами шизофренії із повільним пе-

ребігом та маніакально-депресивним психозом. На користь

процесуальної природи шизофренії свідчать наявність невро-

зоподібних та інших розладів, не зумовлених психогенним

впливом, монотонність обсесивних проявів, схильність до си-

стематизації нав'язливих проявів і формування ритуалів, ре-

дукція вегетативного компоненту.

Паранояльні стани в рамках динаміки психопатіи відрізня-

ються від шизофренії тим, що простежується тісний зв'язок

між змістом надцінних ідей і реальними подіями, а також від-

бувається поступова редукція симптоматики за умови усунен-

ня дії психотравмівних ситуацій або поліпшення соматичного

стану.

Найбільші труднощі виникають тоді, коли доводиться ди-

ференціювати психопатію і шизофренію з психопатоподібним

перебігом. Для психопатії характерна поява патохарактероло-

гічних ознак у дитинстві з їхнім посиленням у пубертатний

період. Для шизофренії — "процесуальний зсув", коли за зви-

чайного преморбіду в підлітка виникають психопатоподібні

стани з різкою зміною поведінки. Раптово безпричинно з'яв-

ляються ненависть до близьких, жорстокість, злостивість, агре-

сивність, емоційне сплощення і "дикі" захоплення. Розладнуєть-

34*

Частина третя

Клінічна психіатрія

ся пізнавальна діяльність, і головне — порушується мислення

та наростають негативні вияви.

Під час диференціації з психопатоподібними розладами, що

є наслідком органічного ураження головного мозку (після че-

репномозкових травм, нейроінфекцій, отруєнь алкогольного

і токсикоманічного генезу), передусім звертають увагу на да-

ні анамнезу про травму чи хворобу, наявність неврологічної

симптоматики і ознак розвитку психоорганічного синдрому.

Так, у клініці хронічного алкоголізму на тлі астенії, подальшої

алкоголізації формується енцефалопатія — психоорганічні роз-

лади з експлозивними реакціями, психоподібними змінами

психіки за типом збудливих, з агресією та нападами дисфорій.

Лікування, реабілітація

і профілактика

Лікування психопатій спрямоване на компенсацію аномалії

особистості, корекцію патохарактерологічних особливостей з

метою оптимального пристосування пацієнта до оточуючого

середовища. При цьому враховують клінічні особливості пси-

хопатії, поєднаний вплив психофармакотерапії, психотерапії

і соціореабілітаційних заходів.

Питання про лікування при психопатіях пов'язане з дина-

мічними змінами особистості. В стані компенсації за збере-

ження адаптації потреби в спеціальному лікуванні не виникає,

тоді як у разі психопатичних реакцій, декомпенсації, нападів-

фаз і патологічних варіантів розвитку без психіатричної допо-

моги не обійтися. Показаннями до невідкладної госпіталіза-

ції до психіатричної лікарні без згоди пацієнта є психози, що

розвиваються на висоті декомпенсації (запаморочення — при

істеричному типі, тяжкі дисфорії й патологічні афекти — при

експлозивному, маячні психози — при паранояльній психопа-

тії), бо хворі стають небезпечними для оточення (схильність

до агресії) або для себе (суїцидальні наміри, самоушкодження).

Психофармакотерапію проводять залежно від провідного

психопатологічного синдрому.

У разі психопатичного збудження, коли хворий потребує

невідкладної психіатричної допомоги, використовують мето-

дику швидкого введення психотропних препаратів седативної

дії, а саме: аміназину або тизерцину (по 2—3 мл 2,5 % розчину)

з 3 мл 2 % розчину димедролу, внутрішньом'язово), клопіксо-

Глава 28

Розлади особистості. Акцентуації

лу (по 2 мл — 20 мг), седуксену (по 40—60 мг), неулептилу (до

60 мг), феназепаму (по 5—6 мг), радедорму (10 мг), транксену

(150—300 мг на добу). Призначають коректори (паркопан, цик-

лодол тощо). За тяжкого збудження і дисфорії на органічно

неповноцінній основі нейролептичні засоби поєднують з фін-

лепсином (карбамазепін, тегретол), хлораконом.

При декомпенсаціях паранояльної психопатії призначають

антипсихотичні засоби (галоперидол, триседил, зипрекса, рис-

перидон, клопіксол, флюансол, орап, семап, соліан, стелазин)

в поєднанні з коректорами (паркопан, циклодол) і транквіліза-

торами із седативною дією (феназепам, радедорм, транксен,

сибазон та ін.).

Афективні психопатії з переважанням гіпотимічних проявів

лікують препаратами антидепресивної дії (азафен, ципраміл,

прозак, золофт, піразидол) і стимуляторами (тріоксазин, ру-

дотель, сиднофен, сиднокарб). Гіпертимічні прояви зніма-

ють аспокійливими засобами (сибазон, феназепам, неулептил,

транксен, радедорм, івазан), а також призначають карбамазенін,

карбасан і літію карбонат. Подібну психофармакологічну корек-

цію застосовують при психопатіях з емоційною лабільністю.

При астенічних, психастенічних психопатіях медикаментоз-

на терапія повинна бути загальнозміцнювальною з психофар-

макологічною корекцією астенічних і тривожно-помисливих

рис шляхом призначення транквілізаторів (тріоксазин, тазе-

пам, рудотель, мепробамат), психостимуляторів (сиднофен, сид-

нокарб) і ноотропів, до яких належать піридитол (енцефабол),

пантогам, пірацетам (ноотропіл).

Шизоїдні патохарактерологічні декомпенсації коригуються

малими дозами стелазину і френолону в поєднанні з нейролеп-

тичними засобами пролонгованої дії (модитен-депо, клопіксол-

депо, флюанксол-депо, флушпірилен), енглонілом, сонапаксом.

Зниження емоційного реагування при істероїдному роз-

ладі особистості досягають транквілізаторами (феназепам, се-

дуксен, радедорм, транксен, івазан та ін.) і нейролептичними

засобами (аміназин, неулептил, зипрекса, рисперидон, флю-

анксол).

Прояви характерологічних особливостей і поведінки паці-

єнта із збудливою психопатією коригують за допомогою три-

валого призначення неулептилу (по 20—60 мг на добу), а та-

кож інших заспокійливих нейролептичних засобів (аміназин,

тизерцин, хлорпротиксен, клопіксол, флюанксол, у поєднанні

Частина третя Клінічна психіатрія

з паркопаном — зипрекса, соліан, рисперидон), транквілізато-

рів (феназепам, транксен, івазан, радедорм, седуксен та ін.).

З огляду на значний вплив психогенних чинників на дина-

міку психопатій, психотерапії належить важлива роль у досяг-

ненні компенсацій характерологічних аномалій і нормаліза-

ції міжособистісних відносин. Вона повинна бути насамперед

індивідуальною. Вибір методів залежить від типу і динаміки

психопатії. Хворих з психастенічним, паранояльним типами

треба терпляче переконувати в тому, що їхня самооцінка за-

вищена або занижена, що слід змінити вимоги до оточення,

допомогти їм розібратися у власних сумнівах і підозрах, все-

лити впевненість у собі і т. ін. При збудливій, істеричній психо-

патіях застосовують наказово-сугестивний підхід з протидією

афективним спалахам і нейтралізацією негативних виявів ха-

рактеру пацієнта, навчають володіти собою, стримувати влас-

ні емоції. Позитивно впливає на патохарактерологічні власти-

вості та поведінку не лише індивідуальна, а й групова, зокрема

сімейна, психотерапія. За групової психотерапії важливе зна-

чення має взаємовплив пацієнтів із спеціально підібраної гру-

пи (подолання невпевненості, тривожно-помисливості та ін.).

Метою сімейної психотерапії, яка ґрунтується на правильному

розумінні особливостей характеру, є нормалізація внутріш-

ньородинних взаємин, пошуки компромісів, правильна оцінка

мотивів поведінки один одним.

Реабілітація психопатичних особистостей, насамперед, спря-

мована на формування активної життєвої позиції, стійких тру-

дових навиків, що забезпечували б можливість соціального

функціонування. Під час вибору професії і спеціальності слід

враховувати особливості характеру пацієнта. Робота має спри-

яти компенсації психопатії, а не утруднювати адаптацію. Важ-

ливими оздоровчими чинниками є санація середовища, ізоляція

від осіб з асоціальними схильностями, формування сприятли-

вих взаємин у родині і добрих стосунків з оточенням.

Профілактика психопатій залежить від умов життя, сто-

сунків у суспільстві, заходів з охорони здоров'я матері і дити-

ни, профілактики пре- і постнатальних ушкоджень ЦНС. Пе-

редусім треба створити оптимальний психологічний клімат для

розвитку дітей і підлітків (сім'я, дитячий садок, школа і ін.),

належні соціальні умови для формування гармонійної особис-

тості.

Глава 28

Розлади особистості. Акцентуації

Прогноз

Прогноз при психопатіях залежить від їхньої клінічної кар-

тини та соціуму. У разі тривалих і майже безперервних де-

компенсацій, попри поліпшення умов життя, соціальний про-

гноз несприятливий (паразитичний спосіб життя, пияцтво,

вживання наркотиків, злочини призводять до деградації осо-

бистості). При психопатіях також високий ризик щодо роз-

витку алкоголізму, наркоманій і токсикоманій, кримінальної

поведінки і суїциду. Якщо декомпенсації зумовлені реальною

психічною травмою і нетривалі, то є більше надії на можли-

вість депсихопатизації загалом. Майже в 15 % пацієнтів че-

рез 12—15 років після встановлення діагнозу психопатії не

спостерігалося характерної патології, а в 25 % випадків значно

згладилися психопатичні риси і домоглися задовільної соці-

альної адаптації. Таким чином, прогноз при психопатії зале-

жить від особливостей динаміки, яка може бути трьох видів,

а саме: з повною компенсацією, з частковою, без поліпшен-

ня стану.

Експертиза

Працездатність при психопатіях зазвичай збережена, а де-

компенсації супроводжуються тимчасовим її порушенням. Втра-

та працездатності вважається стійкою (з рекомендацією підби-

рання адекватного виду трудової діяльності) при інвалідності

III групи в рідкісних випадках, за тривалих ускладнень (деком-

пенсації, патологічний розвиток).

Поставлені перед судово-психіатричною експертизою за-

вдання вирішують індивідуально, з урахуванням як особли-

востей правопорушення, так і динаміки клінічних проявів

психопатичних розладів, а також рівня соціальної адаптації

конкретної особи. У більшості випадків хворих із розладами

особистості визнають осудними. Тільки психопатичні особи,

які здійснили антисоціальні вчинки під час тяжкої декомпен-

сації з крайнім спотворенням емоційності, порушенням мис-

лення і мотиваційної сфери, повною втратою критичного на-

чала, можуть бути визнані неосудними.

Психопатичних осіб звільняють від стройової військової

служби.

Частина третя Клінічна психіатрія

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення понять "психопатія" та "розлад особистості". Епі-

деміологія, етіопатогенез.

2. Критерії психопатій, за визначенням П. Б. Ганнушкіна і О. В. Кер-

бикова.

3. Клініка психопатій. Облігатні та факультативні ознаки.

4. Характеристика клінічних форм психопатій гальмівного типу.

5. Характеристика клінічних форм психопатій збудливого типу.

6. Розлади особистості змішаного типу (мозаїчний).

7. Динаміка психопатій. Психопатичні реакції, компенсації та де-

компенсації, патологічний розвиток особистості.

8. Лікування, реабілітація, експертиза та профілактика психопатій.

9. Визначення і типологія акцентуацій особистості, методи їхнього

виявлення.

Глава 29

РОЗУМОВА ВІДСТАЛІСТЬ

(ОЛІГОФРЕНІЯ)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Розумова відсталість — група різних за етіологією і пато-

генезом станів, що внаслідок несприятливих впливів у внут-

рішньоутробний період чи в ранньому дитинстві (частіше до

З років) призводять до недорозвинення психіки з переваж-

ною недостатністю інтелекту й утруднюють (частково чи по-

вністю) соціальне функціонування. В останні два десятиліт-

тя терміном "розумова відсталість" замінили назву "оліго-

френія", у 1915 році запропоновану Е. Крепеліним. Розумова

відсталість супроводжується тотальним психічним недороз-

виненням.

Провідною ознакою є різке зниження здатності до форму-

лювання, узагальнення понять й абстрактного мислення. Ро-

зумова відсталість позначається на всій особистості у цілому.

Це можуть бути недорозвинення мови, характеристичні рухи

і міміка. Такі хворі здатні помітити різницю між предметами і

явищами, але не спроможні встановити подібність між ними.

Вони не розуміють переносного значення прислів'їв, прика-

Глава 29

Розумова відсталість (олігофренія)

зок і метафор, не вміють вичленити головну думку прочитано-

го твору.

Слабкість абстрактного мислення впливає на всі пізнавальні

процеси, тому хворим нелегко або неможливо навчитися ра-

хувати, розв'язувати задачі, а також правильно використову-

вати граматичні правила. У них порушена здатність до аналізу

й узагальнення інформації про предмети і явища. Образно ка-

жучи, ці хворі "мало бачать, коли дивляться, і мало чують, ко-

ли слухають". У них значною мірою знижується значеннєва

пам'ять порівняно з механічною. Не можуть переказати зміст

почутого чи побаченого або ж прочитаного.

Затримка формування пізнавальних функцій призводить до

недорозвинення мови. Ступінь його відповідає тяжкості інте-

лектуального зниження. За глибокого зниження інтелекту лю-

дина не може розмовляти і не розуміє, що їй кажуть, але при

цьому велике значення мають інтонації та жести. Нездатність

абстрактно мислити призводить до того, що хворі користую-

ться заученими штампами, не розуміючи їхнього змісту. Запас

слів зазвичай обмежений (залежно від ступеня зниження ін-

телекту). Ознаки недорозвинення мови виявляються також у

дефекті вимови. Емоційна сфера збережена.

З урахуванням особливостей темпераменту розрізняють

торпідну і єретичну розумову відсталість. Такі хворі безініціа-

тивні. Через підвищену сугестивність легко піддаються як ви-

хованню, так і негативному впливові. Крім недорозвинення

психічної сфери, в них часто виявляють патологію інших ор-

ганів і систем.

Під час дослідження інтелектуального рівня суб'єкта треба

використовувати всю наявну інформацію, що стосується кое-

фіцієнта інтелекту — IQ (Intelligence quoting). Його визначають

за допомогою адаптованого тесту Векслера, яким передбачено

вивчення ступеня розвитку мови (словникового запасу), а також

особливостей пам'яті, уваги, поведінки, здатності до навчання

і т. ін. Коефіцієнт розумового розвитку визначають за допомо-

гою стандартизованого тесту, що враховує місцеві культураль-

ні особливості.

Клінічна класифікація

За МКХ-10

F70 — незначна розумова відсталість

F71 — помірна

Частина третя Клінічна психіатрія

F72 — тяжкий ступінь

F73 — глибока розумова відсталість

За традиційною вітчизняною класифікацією розрізняють

дебільність (незначна розумова відсталість), імбецильність

(помірна і тяжка) та ідіотію (глибока розумова відсталість).

Пацієнти з легким недоумством оволодівають мовою з де-

якою затримкою і можуть нею користуватися в повсякденному

житті. Адаптивні здібності на побутовому рівні також досить

розвинені. Вони можуть обслуговувати себе (їсти, вмиватися,

одягатися, контролювати фізіологічні акти), набувати несклад-

них практичних навичок. Але вони не здатні вчитися в звичай-

ній школі через слабкість абстрактного і теоретичного мис-

лення, відставання у формуванні понять, суджень і смислових

зв'язків. Оскільки за такого недоумства нівелюється особис-

тість у цілому, то вже в школі виявляється недостатня здат-

ність до самоствердження і самоусвідомлення. Якщо ж пра-

вильно вибрати методику, у них можна розвинути досить

адаптивні здібності та маніпулятивні навички, що дозволяють

виконувати малокваліфіковану працю. Соціальні обмеження

найчастіше зумовлені особистісною незрілістю, емоційним і

вольовим дефектом. Інтелектуальний коефіцієнт перебуває в

межах 50—69.

За помірного недоумства повільно розвивається мова. Па-

цієнти не зовсім розуміють інших. їм нелегко оволодіти нави-

чками щодо самообслуговування, тому більшість із них потре-

бує догляду. Засвоюють тільки ази письма й читання. Трудові

навички також обмежені. Соціальний розвиток можливий до

рівня здатності встановити контакти, спілкуватися з іншими

людьми та брати участь у елементарних соціальних заняттях,

Коефіцієнт розумового розвитку становить 35—49.

Тяжке недоумство характеризується чіткішими порушен-

нями моторної функції або іншими клінічно значущими орга-

нічними стигмами. Коефіцієнт розумового розвитку — від

20 до 34.

У разі глибокого недоумства рухливість обмежена, хворі

не здатні контролювати фізіологічні акти. Мова збіднена, слов-

никового запасу немає або складається з окремих слів, але

можлива елементарна невербальна комунікація. За форму-

лою: "Вони дивляться та слухають, але нічого не розуміють".

Пацієнти потребують догляду. Коефіцієнт розумового розвит-

Глава 29

Розумова відсталість (олігофренія)

ку — до 20. Часто глибоке недоумство супроводжують тяжкі

соматичні й неврологічні розлади.

У осіб з недоумством може спостерігатися весь діапазон

психічних розладів, але їхня частота в 3—4 рази вища, ніж у

загальній популяції.

Під час діагностики недоумства потрібно спиратися на та-

кі головні критерії: 1) тотальність недорозвинення психіки;

2) недостатність вищих форм пізнавальної діяльності (абстракт-

ного мислення). Емоційні та вольові порушення, що супрово-

джують когнітивний дефект, можуть бути різними. У класичних

класифікаціях традиційно виділяли тупу (торпідну, апатичну)

і "збуджену" (моріоподібну) форми недоумства.

Під час діагностики й прогнозування недоумства слід ура-

хувати динаміку розладів, що залежить від процесів компен-

сації та репарації в ЦНС. Традиційно розрізняють позитивну

динаміку, коли неухильно поліпшуються адаптивні можливос-

ті індивіда, та негативну, зумовлену декомпенсацією у період

вікових кризів та впливів екзогенних і психогенних шкідли-

вих чинників. Прояви декомпенсації при недоумстві можуть

бути різними — у вигляді як поглиблення органічної патології,

так і розладів поведінки та потягів (бродяжництво, сексуальна

розгальмованість, агресивність та ін.). Негативна динаміка мо-

же виявлятися у вигляді психозів з афективними, психомото-

рними та галюцинаторно-маячними феноменами. У такому ра-

зі потрібно диференціювати їх з процесуальними психічними

захворюваннями (прогредієнтні органічні ураження головного

мозку, епілепсія, шизофренія).

Класифікація окремих форм розумової відсталості

I. Спадково зумовлені форми:

1) хромосомні захворювання (синдром Дауна, Шерешевсь-

кого — Тернера, трисомії X, Клайнфельтера, XYY);

2) моногенні захворювання (фенілкетонурія, гістидинемія,

галактоземія, фруктозурія, амавротична ідіотія, синдром Мар-

тіна — Белла).

II. Розумова відсталість спадково-екзогенної етіології (мік-

роцефалія, кретинізм).

III. Екзогенно зумовлені форми розумової відсталості (алко-

гольна фетопатія, розумова відсталість унаслідок імуногенети-

чної несумісності за антигенами АБО і Rh-фактором).