Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

розлади. Ілюзорні, галюцинаторні й маячні переживання час-

то спрямовані на медичний персонал. Цим можна пояснити

підозріливість і неадекватність поведінки пацієнта. Психоло-

гічні відхилення зазвичай скороминучі. Але інколи спостері-

гаються депресивно-параноїдні стани, маячіння Катара, кор-

саковський синдром, які набувають протрагованого перебігу.

В претермінальній стадії хвороби спостерігаються астено-абу-

лічний, а потім і апато-абулічний стани, що досягають ступеня

апатичного ступору. Це свідчить про надзвичайно тяжкий за-

гальний стан. Провісниками агонії у таких хворих часто буває

муситуючии делірій або аменція, що переходить у кому. Іноді

смерть настає після тривалої ейфорії.

Нервові хвороби. Серед психосоматичних розладів, що

спостерігаються в клініці нервових хвороб, найпоширеніша

психогенна гіперестезія. Вона проявляється підвищеною чутли-

вістю шкіри, загостренням зорових, слухових, смакових, ню-

хових відчуттів, що доходить, за словами В. Д. Тополянського і

М. В. Струковського (1986), до "больової гіперпатії". Спостері-

гається також психогенне зниження тактильної і, особливо,

больової, а також температурної чутливості шкіри та слизових

оболонок, аж до повної анестезії (найчастіше при істеричних

розладах). Гіперестезія нерідко поєднується з "психогенною

невралгією і міалгією", які в разі локалізації больових відчут-

тів у міжреберних проміжках ліворуч у ділянці молочної зало-

зи часто призводять до іпохондричної фіксації — кардіо- і он-

кофобії. На неорганічну природу таких відчуттів вказує їхній

"блукаючий" характер. Переважно вони є проявом маскова-

ної соматизованої депресії. Оскільки цей вид депресії часто

має ендогенний характер, терміни "психогенна невралгія",

"міалгія" та інші умовні. Афективні розлади лежать в основі

цілої низки психогенних дискінезій: пишучого спазму (утруд-

нене, перекручене письмо), спазму в музикантів (піаністів,

скрипалів та ін.), доярок, литкових м'язів у балерин та ін.

Соматопсихічні розлади спостерігаються в клініці багатьох

неврологічних уражень. Значною мірою вони пояснюються

психосоціальними проблемами хворих (інвалідизація, обме-

ження здатності до пересування, соціальна ізоляція та ін.). Так,

у разі м'язової дистрофії в дітей спостерігаються туга, депре- і

сія, гнівливість. При розсіяному склерозі з різних причин

пацієнт стає нестриманим, тривожним, еифоричним. Можуть

розвиватися маніакальні стани.

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

Акушерство і гінекологія. Психогенні психічні розлади

спостерігаються переважно у перший і останній триместри

вагітності. Насамперед вони зумовлюються страхом перед по-

логами і тривогою за розвиток плода. Інколи негативні пере-

живання є наслідком того, що вагітність небажана (у самотніх

жінок) або складні стосунки з чоловіком, тяжкий матеріаль-

ний стан і т. ін. Психосоматичні механізми спостерігаються в

разі сильного блювання вагітних. Психічні розлади і, переду-

сім, депресія можуть стати першопричиною звичних викид-

нів. Психогенний характер має так звана удавана вагітність,

коли жінка, не маючи на те підстав, переконана в тому, що ва-

гітна. Такий стан інколи супроводжується аменореєю та інши-

ми ознаками ранніх строків вагітності. Різноманітні невротич-

ні розлади можуть виникати у жінок після медичного аборту.

Л. Богдан (1983) описав синдром кувади (від франц. couvade —

висиджування яєць): чоловік вагітної повідомив, що в нього

з'явилися деякі ознаки вагітності, зокрема, нудота і загальна

слабкість уранці, зубний біль тощо. У перші дні після пологів

у багатьох жінок (найчастіше у тих, хто народив уперше або

схильний до депресивного реагування, а також з "передмен-

струальною напругою") з'являються надмірна емоційна лабі-

льність (від ейфорії до глибокої печалі), стан пригнічення, емо-

ційного напруження, дратливість. Приблизно через 2 тиж після

пологів у породіль може бути післяпологовий психоз, який за

перебігом істотно не відрізняється від такого в загальній попу-

ляції. Головним чином це буває у жінок, у яких у минулому

спостерігалися психічні розлади, а також у тих, у кого обтяже-

ний психіатричний сімейний анамнез. У 80 % випадків діагно-

стують афективний (переважно маніакальний) психоз. На дру-

гому місці за поширенням стоїть шизофренічний психоз і на

третьому — психоорганічний. Під час діагностики таких роз-

ладів важливо з'ясувати наміри матері щодо малюка, бо іноді

трапляються агресії стосовно дітей. Небезпечні також і суїци-

дальні наміри породіль.

Передменструальний синдром — комплекс психопатологіч-

них (дратливість, тривога, депресія) і соматичних (болючість

молочних залоз, дискомфорт) симптомів, що з'являються за

кілька діб до менструації, а після ЇЇ початку зникають. У період

менопаузи частішають депресивні й тривожні стани, що супро-

воджуються припливами, гіпергідрозом та сухістю піхви.

Частина третя Клінічна психіатрія

Хвороби крові. При лейкемії, лімфомі, гемофілії серед пси-

хопатологічних симптомів найпоширеніші тривожність і пси-

хогенне блювання.

Опіки. У появі опіків певну роль відіграють психологічні і

психосоціальні чинники. Так, опіки часто бувають у гіперак-

тивних і розумово відсталих дітей, а також дітей з проблемних

сімей. Серед дорослих опіки найчастіше виникають у недоум-

куватих і тих, хто зловживає алкоголем, наркотиками тощо.

Соматопсихічні розлади у вигляді астенії, депресії, а у разі ін-

токсикації — й психотичної симптоматики, спостерігаються у

понад третини пацієнтів з опіковою хворобою, особливо тоді,

коли спотворена зовнішність.

Шкірні хвороби. Більшість дослідників до класичних пси-

хосоматозів зараховують нейродерміт, бо поява екзематозних

змін при цьому захворюванні або їхнє загострення безпосе-

редньо пов'язані з емоційним дистресом (наприклад, смертю

близької людини), зі стриманим гнівом, сексуальними пробле-

мами. Шкірні зміни настають на тлі стресу, хронічної тривоги,

депресії (при кропив'янці, ангіоневротичному набряку). Ідіо-

патичний тип зазвичай не пов'язаний зі специфічними алер-

генами або якими-небудь фізичними збудниками. До цієї гру-

пи захворювань дехто пропонує зарахувати і простий лишай,

вітиліго, псоріаз, атопічний дерматит, гніздову алопецію і шкір-

не свербіння.

Сенсорні розлади. В осіб з глухотою, що розвинулася до за-

своєння мови, частіше спостерігаються поведінкові розлади й

соціальна самоізоляція, ніж психічні розлади. Якщо глухота

швидко прогресує у людини, що вже вміє розмовляти, може

розвинутися депресія. Було виявлено зв'язок глухоти з ма-

ячінням переслідування. Сліпота також стає підґрунтям для

розвитку депресій і психосоціальної дезадаптації тоді, коли 1

втрачають зір не в дитинстві, а пізніше.

Діагностика

Під час діагностики психосоматичного розладу треба вияв-

ляти: соматичний розлад або патофізіологічний процес (наприк-

лад, енурез); головний психологічний чинник, з яким безпо-

середньо пов'язане виникнення або загострення соматичного І

розладу; третю складову патологічного комплексу за типом

"зачарованого кола" (патогенні чинники мікросоціуму).

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

Диференціальну діагностику слід проводити з такими по-

рушеннями: соматизованими психотичними розладами (для

них характерні множинні, часом мінливі скарги на органіч-

ні зміни, хоча об'єктивного підтвердження немає); іпохонд-

рією (надмірний неспокій з приводу соматичного здоров'я,

"занурення" в неіснуючу або гіперболізовану хворобу); со-

матоформним розладом (неприємні фізичні відчуття, що їх

описують з істероїдною демонстративністю, хоча результати

соматичного дослідження і не засвідчують патології); дисмор-

фофобією (патологічне, непіддатливе для логічної корекції

переконання в неіснуючому фізичному дефекті); клінічними

проявами основних форм психічних розладів (наприклад, з

астенією, загальною слабкістю в разі ендогенної депресії);

соматичними розладами при токсикоманіях (скажімо, з каш-

лем курця). Отже, головним диференціально-діагностичним

критерієм психосоматичного розладу є наявність верифі-

кованого хворобливого органічного або патофізіологічного

процесу.

У разі повторного звертання хворого до психіатра потрібно

його ретельно обстежити знову, аби не припуститися лікарсь-

кої помилки.

Лікування

Лікувальний комплекс включає: психологічну і психотера-

певтичну роботу з хворим; психологічну і психотерапевтичну

допомогу членам його мікрооточення; застосування психотро-

пних препаратів (засобів та інших психокоригуючих методів у

поєднанні з лікуванням, що його призначають терапевти).

Переважно застосовують транквілізатори (рудотель, раде-

дорм, транксен, еглоніл, сибазон, реланіум, тазепам) і антиде-

пресанти (амітриптилін, ципраміл, прозак, зофолт, азафен та

ін.). При психотичних розладах використовують також гало-

перидол, трифтазин, клопіксол, флюанксол, зипрексу, рис-

полепт, соліан і т. ін. їх призначають разом із коректорами

(паркопан, циклодол) та загальнозміцнювальними засобами

(полівітаміни, магне В

, берокка тощо). Окрім досягнення пси-

хотропного ефекту, мають на меті усунути больовий чинник,

а також нормалізувати поведінкові реакції, змінені внаслідок

болю і порушення соматичної сфери.

31*

Частина третя Клінічна психіатрія

При цьому слід ураховувати підвищену чутливість соматич-

но хворих до психотропних медикаментів, а іноді — й пара-

доксальну реакцію на них. Тому їх спочатку призначають у

малих дозах, котрі збільшують залежно від індивідуальної реа-

кції і соматичного стану. Особливо обережними треба бути

тоді, коли є хвороби паренхіматозних органів. Провідною має

бути психотерапія.

Профілактика

Профілактику психосоматичних і соматопсихічних розла-

дів традиційно ділять на первинну, вторинну і третинну. Пер-

винна профілактика полягає в ранньому виявленні чинників,

які сприяють появі психосоматичних розладів, а також ефек-

тивному лікуванні соматичних захворювань та призначенні

заходів з метою недопущення соматопсихічних розладів. У

межах вторинної профілактики проводять лікувальні й соці-

альні заходи, спрямовані на запобігання рецидивам як сома-

тичної хвороби, так і пов'язаних з нею психічних відхилень.

Для цього паралельно із заходами, що стосуються соматичної

сфери, проводять підтримувальні курси психокорекції в ам-

булаторних або стаціонарних умовах. Третинну профілакти-

ку призначають, аби запобігти різним формам патологічного

розвитку особистості або психічному дефекту. Для цього ана-

лізують структуру зміненої хворобою особистості і патогно-

монічні клінічні прояви та психотравмівні обставини. Потім

проводять заходи щодо усунення або дезактуалізації озна-

чених ситуацій (стресорів), переорієнтації особистості на по-

зитивні соціальні аспекти. У разі органічної церебральної

патології проводять відповідне етіологічне й патогенетичне

лікування.

Прогноз

Прогноз визначають комплексно: за критеріями, прийняти-

ми стосовно тих або тих груп соматичних захворювань з ура-

хуванням особливостей психічної патології.

Експертиза

Військову, трудову і судово-психіатричну експертизи про-

водять за тим самим принципом, що й прогнозування.

Глава 27

Психогенні хвороби

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення поняття психосоматичних розладів та їхня класи-

фікація.

2. Етіологія і патогенез психосоматичних розладів.

3. Клінічні прояви психосоматозів.

4. Визначення поняття соматопсихічних розладів та їхня класи-

фікація.

5. Патогенетичні механізми соматопсихічних розладів.

6. Клінічні прояви психічних розладів при захворюваннях сер-

цево-судинної системи та органів дихання.

7. Психічні розлади при захворюваннях органів травлення.

8. Психопатологія при захворюваннях сечостатевої системи.

9. Психічні розлади при ендокринопатіях.

10. Психопатологія в клініці ортопедії та травматології.

11. Основні психопатологічні прояви в клініці нервових, шкірних

і онкологічних хвороб, захворювань крові, акушерства і гінекології,

при сенсорних розладах.

12. Принципи діагностики та лікування психосоматичних і сома-

топсихічних розладів.

Глава 27

ПСИХОГЕННІ ХВОРОБИ

Психогенні хвороби — група психічних недуг, головним

етіологічним чинником яких є внутрішньоособистісний конф-

лікт, зумовлений переживанням психотравмівної ситуації.

Психогенно травмівні обставини виступають при цьому як

екзогенно-стресорний агент, що порушує гомеостаз орга-

нізму.

ЕМОЦІЙНИЙ СТРЕС

ТА ПСИХІЧНІ ТРАВМИ

G. Selye (1974) визначив стрес як "неспецифічну реакцію

організму на будь-яку вимогу, що надійшла до нього". Стресо-

генними чинниками, або стресорами, можуть бути фізичні, хі-

мічні, біологічні, соціальні й психологічні впливи. Патоген-

на роль стресорів неоднозначна. В звичайних умовах реакція

організму на стресор має адаптаційно-пристосовницький ха-

Частина третя Клінічна психіатрія

рактер, що є універсальним фізіологічним механізмом взаємодії

системи організм — оточення. Тут вплив ситуацій, тобто стре-

сорів, має певне позитивне значення: підтримує визначений

функціональний тонус організму та запобігає детренованості.

Патогенного характеру стресори набувають за неадекватної

реакції на них. У такому разі йдеться про дистрес. Дистрес

розвивається за умови надмірної тривалості дії стресора, по-

силення його інтенсивності або набуття несприятливої мо-

дальності. Він може спричинити насамперед когнітивний або

емоційний вплив на психічну сферу людини. Але за переви-

щення адаптаційних можливостей ЦНС призводить до психіч-

них розладів. Психічні порушення найчастіше розвиваються

у акцентуйованих, інфантильних та психопатичних особис-

тостей, їх також можуть зумовити власне соматогенні чинни-

ки, що є наслідком хронічних хвороб та таких несприятливих

екзогенних впливів, як інтоксикації, іонізуюче випроміню-

вання та ін. Простежується загальна закономірність стосовно

зворотно пропорційної залежності між сенситивністю нерво-

вої системи та масивністю психічної травми, потрібної для

розвитку психогенії. Таким чином, у виникненні психоген-

них захворювань провідну роль відіграють два основних ком-

поненти: психотравмівний чинник та стан суб'єкта, який за-

знає його впливу. Психотравмівні чинники ділять на кілька

груп:

1) раптові (масивні, катастрофічні), що мають загальносо-

ціальне значення. Це природні, транспортні, техногенні ката-

строфи, соціальні зміни, війни і т. ін.;

2) гострі ситуаційні, що мають конкретну особисту значу-

щість. Це втрата соціальних, матеріальних гараздів, смерть рід-

них та близьких і т. ін.;

3) хронічні ситуаційні чинники відносно малої інтенсивнос-

ті, котрі діють постійно або тривалий період (родинні, вироб-

ничі та ін.).

Спільною ознакою психогенних чинників є та, що вони за-

чіпають сферу найзначніших стосунків особистості (В. Н. Мя-

сищев, 1960). За даними дослідників, у більшості розвинених

країн інтерперсональні конфлікти, що мають своїм наслідком

серйозні психічні порушення, у 50 % випадків торкаються

партнерського, подружнього та родинного життя, у 20 % — це

неприємності на роботі, у ЗО % — змішані проблеми.

Глава 27

Психогенні хвороби

Загальна характеристика

та класифікація психогеній

Загальні закономірності клінічних проявів психогенних за-

хворювань К. Jaspers (1923) сформулював у вигляді тріади:

1) захворювання розвивається внаслідок психічної травми;

2) фабула психопатологічної симптоматики відбиває зміст

психотравмівного чинника;

3) регрес психопатологічної симптоматики залежить від за-

вершення психотравмівної ситуації.

Серед психогенно зумовлених порушень психічної сфери

виділяють психогенні реакції, неврози та реактивні психози.

Вплив будь-якого зовнішнього чинника на людину зумов-

лює реакцію у межах фізіологічної норми. Неадекватна реак-

ція на певний вплив робить ЇЇ патологічною. Основні ознаки

патологічної відповіді: неадекватні тривалість, сила та модаль-

ність (зміст). Реакція зазвичай триває недовго (від кількох го-

дин до кількох діб) та повністю редукується.

За клінічними проявами такі реакції поділяються на психо-

тичні та непсихотичні. Психотичні — параноїдні, галюцинато-

рні, присмеркові, афективні, психомоторні. Непсихотичні —

невротичні, неврозоподібні, психопатичні, психопатоподібні.

Невротичні реакції підлягають критичній самооцінці, пси-

хопатичні — лише якоюсь мірою. В генезі неврозо- та пси-

хоподібних реакцій лежить екзо- або ендогенно-органічний

чинник.

Психопатологічна феноменологія невротичних порушень

складається з таких компонентів:

1) симптоми емоційно-афективних розладів, що відбивають

тематичний зв'язок із психотравмівною ситуацією;

2) симптоми вторинно-афективної переробки власних сома-

то-вегетативних виявів;

3) зменшення частини усвідомленої, змістовно логічної пе-

реробки інформації та збільшення емоційно-евристичної, не-

усвідомленої;

4) відсутність психотичних розладів психічної сфери (ма-

рення, галюцинації);

5) одужання (без дефекту особистості).

За динамікою перебігу невротичних розладів виокремлю-

ють: невротичні реакції — стійкі невротичні стани — невро-

тичний розвиток особистості.

Частина третя Клінічна психіатрія

Облігатні симптомокомплекси реактивних психозів. Роз-

лади свідомості — від глибокого присмеркового потьмарення

до афективно-звуженого. Найхарактерніше зосередження пси-

хічної сфери хворого на конкретних переживаннях, пов'яза-

них із психічною травмою. Порушення пам'яті — повна або

парціальна ретро- та антероградна амнезія. Афективні роз-

лади — переважають депресивні, тривожні, злобливі афекти.

Параноїдний синдром — домінують маячні ідеї переслідування,

ставлення. Галюцинаторний синдром — найчастіше бувають

слухові галюцинації загрозливого або коментуючого змісту.

За тривалістю реактивні психози поділяють на: гострі — від

кількох годин до 2—3 діб; підгострі — до 7—10 діб; затяжні —

від 10 діб до кількох місяців.

Етіологія

На сьогодні загальновизнаною є теорія поліфакторності етіо-

патогенезу психогенних захворювань. Можна виділити 3 основ-

ні групи етіологічних чинників.

I. Біогенні. Обстеження батьків, сибсів та близнюків хво-

рих на психогенні недуги засвідчило статистично важливу

високу психічну захворюваність порівняно із загальною по-

пуляцією.

Статеві. Серед хворих з психогеніями переважають жінки,

а з реактивними психозами — чоловіки.

Преморбідні та інтеркурентні захворювання. Важливим

чинником є соматоневрологічна предиспозиція як наслі-

док перенесених недуг (нейроінфекцій, ЧМТ, інтоксикацій

та ін.), а також поєднаної дії психогенних та соматичних фак-

торів.

II. Психологічні.

Конституційно-типологічні.

Різні типи акцентуації особистості (К. Leongard, 1981) або

акцентуації характеру (А. Е. Личко, 1985): астено-невротичний,

лабільний, сенситивний, психастенічний, істероїдний, епілеп-

тоїдний, шизоїдний, змішаний.

Екзогено-психотравмівні: родинно-побутові, сексуальні, ви-

робничі.

III. Соціальні: мікросоціальні, макросоціальні.

У генезі форм психогенних захворювань різні етіологічні

чинники грають неоднозначну роль. Так, клінічні варіанти го-

Глава 27

Психогенні хвороби

стрих реактивних психозів меншою мірою залежать від конс-

титуційно-типологічних персональних особливостей. В той же

час для формування клінічних варіантів неврозів вони мають

провідне значення.

Патогенез

Сучасні уявлення про патогенез психогенних захворювань

можуть бути сформульовані у рамках системно-рівневого під-

ходу.

Нейрофізіологічний рівень. Виникнення психогенних захво-

рювань та їхні клінічні прояви залежать від типології ЦНС та

стану інтегративних систем мозку, що відповідальні за регуля-

торні, адаптивні, мотиваційні й активаційні функції.

Нейрохімічний рівень. Основною патогенетичною ланкою

психогенних захворювань є дисбаланс катехоламінів (підви-

щення рівня норадренатину та зниження — дофаміну), а також

вияви вичерпання синтезу ендогенних опіоїдів (емоціогенно-

компетентних нейропептидів).

Психофізіологічний рівень. Численними дослідженнями ви-

явлено багатоланкові патофізіологічні ланцюги: психогенний

чинник — центральні емоційно-вегетативні регуляторні систе-

ми лімбіко-гіпоталамічного рівня — периферичні сомато-веге-

тативні кореляти.

Патопсихологічний рівень. Провідною патогенетичною лан-

кою є виникнення гострого або хронічного психологічного

конфлікту, який дана особистість не здатна залагодити.

Усі варіанти психологічних конфліктів поділяються на дві

групи: неможливість досягнути мети — викликає тривогу; по-

збавлення задоволення потреб — зумовлює фрустрацію. При

цьому можливі такі патопсихологічні механізми розвитку кон-

фліктних ситуацій: підвищені особистий рівень домагань та

самооцінка; незбіг потреб та особистої системи цінностей —

боротьба між "обов'язком та бажанням"; незбіг об'єктивних

особистих можливостей та ауто- або гетеровимог. На пере-

лічені вище внутрішньоособистісні конфлікти індивідуум реа-

гує переважно чотирма основними видами компенсаторно-

пристосовницьких механізмів психологічного захисту, що ма-

ють значення для синдромогенезу психогеній: перемикання

мети — зміна діяльності, "вихід у роботу", хобі та ін.; витиску-

вання — психологічне ігнорування, заперечення існування