Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

Для надання спеціалізованої психіатричної допомоги по-

страждалим при екологічних катастрофах використовують ]

увесь арсенал медикаментозних, психотерапевтичних та інших

засобів. Коригують психічні розлади синдромологічно.

На всіх етапах надання медичної допомоги одним із провід-

них методів лікування є психотерапія. Вона включає психоло-

гічну і психотерапевтичну роботу з хворим і членами його

оточення.

Первинна профілактика екологічно зумовлених нервово-

психічних розладів полягає в ранньому виявленні й усунен-

ні описаних вище фізичних, хімічних і біологічних чинників

ризику, блокуванні пускових механізмів психопатології, а

також проведенні превентивних лікувально-профілактичних

заходів.

Вторинна профілактика вирішує завдання раннього вияв-

лення індивідів з продромальними проявами або з симпто-

мами початкової стадії захворювання, щоб не допустити по-

дальшого розвитку хворобливого стану чи його погіршення,

своєчасно надавши медичну допомогу. Якщо захворювання

все-таки стає неминучим, стратегія профілактики перехо-

дить від первинної до вторинної і спрямоване на запобігання

рецидивам.

Третинна профілактика спрямована на запобігання усклад-

ненням психічних розладів, різним формам дефекту, патологіч-

ному розвитку особистості тощо. Для цього проводять підтри-

мувальну й протирецидивну терапію, лікувальні й соціальні

заходи, аналізують особливості чинників ризику, що стосу-

ються структури особистості й патогномонічних ситуаційних

моментів. Проводять заходи з дезактуалізації останніх і пере-

орієнтації особистості на позитивні установки.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення поняття "екологія". її біотичні, антропогенні та

абіотичні чинники.

2. Поняття "екологічна психіатрія", її завдання.

3. Класифікація екологічних чинників, що зумовлюють психічні

розлади.

4. Інтоксикаційний психоз, його види та клінічна характеристика.

5. Види та клінічні варіанти психоорганічного синдрому.

6. Діагностичні критерії посттравматичного стресового розладу.

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

7. Класифікація та нейропсихіатричні прояви гострої промене-

іюї хвороби.

8. Клінічна картина хронічної променевої хвороби.

9. Систематика психічних розладів, пов'язаних з наслідками ава-

рії на ЧАЕС.

10. Нейропсихічні прояви наслідків впливу неіонізуючого опромі-

нення (струмом високої та надвисокої частоти), електроструму, елект-

ромагнітних полів, ультрафіолетового та інфрачервоного променів.

11. Нейропсихіатричні наслідки ураження вібрацією, інтенсив-

ним звуком, ультра-, інфразвуком та впливу несприятливих геліо-,

клімато-, метеорологічних умов.

12. Клінічна картина уражень природними галюциногенами. .

13. Нейропсихіатричні прояви ураження чадним газом, свинцем,

тетраетилсвинцем, бензином, ртуттю, сірководнем, світильним газом,

пестицидами, хлорорганічними речовинами тощо.

14. Принципи та методи психіатричної допомоги при екологічних

катастрофах.

Глава 26

ПСИХОСОМАТИЧНІ

Й СОМАТОПСИХІЧНІ

РОЗЛАДИ

У "Хармідах" Платон писав: "...величайшей ошибкой в ле-

чении болезнеи является то, что єсть врачи для тела и врачи

для души, поскольку одно неотдєлимо от другого...Ибо там,

где целое чувствует себя плохо, часть его не может бьіть здо-

ровой".

Понад 2000 років потому гіппократівська школа Коса про-

тиставила динамічно-гуморально-духовну (за своєю суттю —

психосоматичну) концепцію механістично-органному спряму-

ванню школи Кнідоса.

Знамениті філософи Декарт, Спіноза, Лейбніц підтвердили

перспективність поглядів Платона, Коса та їхніх послідовни-

ків. Так, Декарт розвинув теорію психофізичного дуалізму,

створивши вчення про взаємозв'язок тіла і свідомості. Спіно-

за в антропологічній теорії стверджував, що все, що відбува-

ється з тілом, має відповідність у душі, а власне душа є нічим

Частина третя Клінічна психіатрія

іншим, як "ідеєю тіла". Лейбніц підґрунтям психофізичної

взаємодії вважав гармонію тілесних і душевних процесів.

Ці й багато інших історичних наукових орієнтацій стали

основою сучасних поглядів на психосоматичні і соматопсихі-

чні розлади.

Психосоматичними (термін запропонував Heinrot, 1918) на-

зивають вторинні функціональні й органічні розлади внутріш-

ніх органів і систем, першопричиною виникнення і загострен-

ня яких є психологічні чинники.

Соматопсихічними (термін Jacobi, 1822) є психічні розлади,

котрі розвиваються вторинно під час соматичних недуг, що не

стосуються мозку. До останніх належать хворобливі стани се-

рцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої, ендокринної

систем, опорно-рухового апарату, очей, крові, шкіри, а також

екстракраніальні онкологічні захворювання, патологія вагітнос-

ті і післяпологового періоду та ін.

За даними експертів ВООЗ, майже 50 % стаціонарних лікар-

няних ліжок у світі займають пацієнти з психосоматичною па-

тологією.

Як свідчать результати наших досліджень (О. К. Напрєєнко,

1991), майже у 70 % соматично хворих виявляють психічні по-

рушення різного регістру й ступеня тяжкості.

Але показники поширення психосоматичних і соматопси-

хічних розладів неоднорідні через розходження в поглядах на

їхні клінічні межі, різноманітність епідобстановки у тих чи

тих регіонах, неоднакове трактування цих станів різними фа-

хівцями.

Етіологія і патогенез

Для розуміння причин і механізмів розвитку розглядуваних

розладів доцільно нагадати особливості нормальних психо-со-

матичних відношень. Тільки засвоївши їх, вдається визначити

ту хитку межу між нормою і патологією.

У нормі взаємовплив психіки і соми найвиразніше виявля-

ється під час емоційних реакцій. Скажімо, радощів, гніву, стра-

ху тощо. Коли людина надто схвильована, ми кажемо: "стис-

нулося серце", "підкотив клубок до горла", "став блідим або

почервонів", "упав камінь з серця" та ін. Всі ці образні висло-

ви вказують на соматичні зміни, що виникають під час емо-

ційних переживань. Спостерігаються психосоматичні відхи-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

лення від емоційного компоненту. Наочно продемонстрували

подібну реакцію малолітні бешкетники, які прогулювалися

перед духовим оркестром з лимонами в руках, чим змусили

музикантів припинити грати — надто посилилося слинови-

ділення.

Останній приклад вказує на можливість психосоматичних

реакцій, що виникають за участі першої сигнальної системи.

Але початковим пунктом може бути й дія через другу сигналь-

ну систему.

Наприклад, під час словесного опису лимона вторинно ви-

никає в уяві його образ, а відтак — і відповідна реакція сома-

тичної сфери.

Фізіологічні реакції на психічні процеси можуть відбувати-

ся в різних органах і системах організму: серцево-судинній

(зміни серцебиття і кров'яного тиску, звуження або розши-

рення судин, унаслідок чого людина блідне або червоніє); ди-

хальній (прискорення, сповільнення, затримка); травній (по-

силення або сповільнення моторики шлунка і кишечнику,

нудота, блювання, посилення або припинення виділення сли-

ни); статевій (ерекція, люмбрикація та ін.); м'язовій (тремтін-

ня, заціпеніння, збудливість) та ін. Як приклад поєднання со-

мато-психічних процесів можна навести відчуття голоду, що

виникає за порожнього шлунка. З'являються невдоволення,

напруження, підвищується психічна і фізична активність, що

спрямована на досягнення відчуття ситості. Відповідною точ-

кою фізіологічного механізму цього відчуття є гіпоглікемія,

що розвивається під час недостатнього надходження їжі до

організму. Деяким чином вона впливає на клітини мозку. Схо-

жі психічні зміни відбуваються й за дефіциту в організмі ріди-

ни, коли людина відчуває спрагу.

Психосоматичні взаємовідносини можуть набувати й стій-

кого патологічного характеру. Наприклад, відчуття страху

зумовлює серцебиття, що в свою чергу наводить на думку про

ураження серця. Така підозра сприяє збільшенню страху і по-

силенню неприємних відчуттів у ділянці серця. Тут йдеться про

так званий позитивний зворотний зв'язок.

Характер цих взаємовідносин багато в чому залежить від

конституційних особливостей суб'єкта. Так, у відповідь на емо-

ційне навантаження можуть виникати серцево-судинні реак-

ції, реакції з боку органів травлення або ж м'язові й т. ін.

Частина третя Клінічна психіатрія

Можна навести чимало прикладів незвичного прояву пато-

логічних психосоматичних впливів.

Так, Кеннон спостерігав у Центральній Африці плем'я вуду,

яке протягом багатьох поколінь існувало ізольовано. Зреш-

тою його члени так звикли один до одного, що найстрашні-

шим покаранням було відлучення від племені. Це була справ-

жнісінька катастрофа для психіки нещасних — через

кілька діб самотності вони гинули без будь-якого фізичного

насильства.

Найімовірніша причина смерті — зупинка діяльності серця

внаслідок аритмії і коронарного спазму. Таку раптову смерть

було названо на честь племені — "смерть вуду".

Цікавий випадок трапився з французьким письменником

Флобером. Описуючи картину отруєння героїні свого роману

миш'яком, він так яскраво уявив собі це, що деякі ознаки отру-

єння виникли у нього самого.

Моделі подібних відносин створювали і в експериментах.

Так, у Сухумському мавп'ячому заповіднику спостерігали стій-

кі судинні зміни у самців мавп після розлучення з самкою, з

якою вони довго жили в одній клітці. Самку посадили в клітку

іншого самця. Останній на очах у колишнього "чоловіка" упа-

дав за самкою. Через тривале "обурення" у ревнивця виникло

нервове перенапруження, а згодом і стійко підвищився арте-

ріальний тиск.

Цінні дані отримали під час спостереження за хворими з

фістулою шлунка. Вивчали зміни слизової оболонки. У стані

розчарування, емоційного пригнічення, душевного диском-

форту, обурення або гніву посилюється діяльність шлунка,

червонішає слизова оболонка і змінюється активність його сек-

реторної функції. Якщо названі емоційні стани підтримуються

довго, збільшується ламкість тканинних мембран. А повторні

психотравмівні ситуації призводять до появи ерозій на слизо-

вій оболонці, цяткоподібних крововиливів, а нерідко — і до

пептичної виразки шлунка.

Етіологія і патогенез психосоматичних розладів досі з'ясо-

вані не остаточно. Певне, генез їхній має багатофакторний ха-

рактер. Різноманітні ланки пояснює теорія специфічності, що

вказує на особливі (неусвідомлені). конфлікти, які зумовлюють

специфічні розлади (Ф. Александер). Існують також певні осо-

бистості, для яких є типовими ті чи ті групи психосоматичних

захворювань (Ф. Данбар). За неспецифічною теорією, будь-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

який стрес може спричинити патологічні зміни в генетично

ослабленому, "шоковому органі" (locus minoris resistentio). За

теорією Г. Сельє, надмірна секреція кортизолу внаслідок реа-

кції системи гіпоталамус — гіпофіз — надниркова залоза на

стрес призводить до структурних змін у органах і системах.

Дж. Енгл вказує на появу в деяких особистостей у відповідь на

стресогенну ситуацію "комплексу капітуляції" (пригнічений

настрій, безпорадність та безнадія), що порушує гомеостатич-

ну рівновагу, збільшуючи сприйнятливість до інфекційних та

інших патогенних чинників. Значний вклад внесли теорії кор-

тико-вісцеральних взаємодій (розвивають ідеї невризму та

умовних рефлексів за І. П. Павловим) та функціональних сис-

тем П. Анохіна тощо.

Класифікація

Першим найповнішу класифікацію психосоматичних роз-

ладів запропонував М. Блейлер (1970), який поділив їх на

три види.

I. Так звані класичні психосомтози, тобто психосоматичні

захворювання, супроводжувані органічною патологією внут-

рішніх органів і систем. До них належать есенціальна гіперте-

нзія, або ідеопатична (не пов'язана з інфекцією або фізичним

подразненням), пептична виразки шлунка. Сюди зараховують

також ішемічну хворобу серця, бронхіальну астму, що вини-

кають після ситуацій-стресів, запальні процеси кишечнику

(хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), нейродер-

міт, ідеопатичну кропив'янку, деякі патології ендокринної си-

стеми та ін. Це нечисленна група.

II. Функціональні психосоматичні розлади, які спостерігаю-

ться найчастіше. Вони мають стійкий перебіг. У деяких випад-

ках їх зараховують до так званих системних неврозів. Йдеть-

ся тут про функціональні кардіальні реакції (деякі різновиди

аритмії, стенокардії, коронарних спазмів), синкопе (неприто-

мність), гіпотензію, головний біль, хворобу Рейно, заїкання,

енурез, невротичний тик, блювання, синдром подразнення тов-

стої кишки, більшість форм сексуальних порушень, функціо-

нальну неплідність та ін.

III. Психосоматичні розлади в ширшому (непрямому) розу-

мінні. Здоров'я порушується через особливості поведінки лю-

Частина третя

Клінічна психіатрія

дини, що пояснюється характером особистості та її пережи-

ваннями. Тут слід назвати схильність до фізичних травм, опіків,

так званого психогенного ожиріння, алкоголізму, токсикома-

нії та ін.

Бурені на підставі узагальнення досвіду понад 70 досліджень

дійшов висновку, що люди, які схильні до виробничого або і

побутового травматизму, зазвичай недисципліновані, безвід-

повідальні, неточні та недбалі.

У багатьох осіб гіперфагія (ненажерливість) ослаблює від-

чуття тривоги. Якість і кількість їжі також може стати індика-

тором психосоціальної позиції. Наприклад, Н. Мейлер ствер-

джує: "Політики не можуть бути худими. Худі люди на високих

посадах не викликають довіри. У народів, які довго потерпали

від голоду, їжа нерідко відіграє роль винагороди. її велика кіль-

кість є ознакою гараздів, престижності. Прагнення потовсті-

шати може бути захистом від небажаного одруження, ком-

пенсацією за поразку в соціальних відносинах". Показовий

щодо цього приклад, який наводять Р, Конечний і М. Боухал

(1983). Вони цитують одну надто огрядну жінку: "Ви дивуєте-

ся, що я люблю попоїсти? Та хіба у мене є на світі що-небудь,

окрім їжі?".

Причини формування стану психічної залежності від ток-

сичних речовин (алкоголь, деякі препарати, тютюн та ін.) пе-

редусім пов'язані з особливостями характеру людини, її пе-

реживаннями, мікро- й макросоціальним оточенням. У другу І

стадію хвороби формується фізична залежність. її наслідком

можуть бути найрізноманітніші органічні соматичні відхи-

лення.

У разі куріння спостерігаються помірні локальні зміни у

верхніх дихальних шляхах і вища захворюваність на легеневі 1

та серцево-судинні недуги. При алкоголізмі і наркоманіях —

токсичний міокардит і мїокардіодистрофія, гепатит і цироз пе-

чінки, панкреатит, поліневрит, енцефалопатія і багато інших

змін, що нерідко спричинюють смерть.

Б. Лубан-Плоцца і співавтори (1977) розрізняють такі групи

психосоматичних розладів: 1) психосоматози; 2) функціональні

синдроми (аналогічно Блейлеру); 3) конверсійні симптоми.

Останні виникають у відповідь на невротичний конфлікт,

мають символічний характер і проявляються, головним чином,

патологічними феноменами, що зачіпають діяльність органів '

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

чуття (амаврозом, сурдомутизмом, болем, анестезією) або по-

рушують моторику (параліч, парези, судоми, астазія, абазія,

блювання, афонія, істеричний клубок) та ін.

Поняття "психосоматика" об'єднує низку феноменів, що

їх складно сформулювати однозначно. Але можна виділити

два аспекти: психосоматичні розлади та психосоматична ме-

дицина.

Психосоматична медицина визначає загальний підхід до

надання медичної допомоги, концептуальною основою якої є

комплексність сомато-психосоціальної взаємодії під час роз-

витку, в процесі перебігу та терапії хворих.

У DSM-IV психосоматичні розлади позначають категорію

316 — "Психологічні фактори, що впливають на соматичний

стан". Сюди зараховують також розлади, що мають загально-

соматичні симптоми, які зумовлені емоційними чинниками або

сприяли їхній появі. Зазвичай тут ідеться про систему окре-

мих органів, діяльність яких контролює вегетативна нервова

система. Наприклад, атопічний дерматит, поперековий біль,

бронхіальна астма, гіпертензія, мігрень, виразкова хвороба

і коліт.

Класифікують таким чином: 316 ... (назвати уточнений пси-

хологічний чинник, що впливає на ... /дати назву соматичної

або неврологічної хвороби).

Вибирати назви слід на підставі чинників, що впливають на

перебіг соматичної або неврологічної недуги. А саме:

1) психічний розлад;

2) психологічні симптоми;

3) особливості характеру пацієнта або механізми психологі-

чного захисту;

4) дезадаптивні моделі поведінки, пов'язані зі здоров'ям;

5) фізіологічна відповідь на стрес;

6) інші і нез'ясовані психологічні чинники.

У МКХ-10 термін "психосоматичні" не використовують, щоб

не виникла думка, начебто у розвитку інших захворювань пси-

хологічні чинники не грають ролі. Розлади, описані в інших

класифікаціях як психосоматичні, можуть бути схарактеризо-

вані в таких категоріях.

F45 — соматоформні розлади; F50 — розлади в прийманні

їжі; F52 — сексуальна дисфункція; F54 — психологічні й пове-

дінкові чинники, пов'язані з розладами або захворюваннями,

зо*

Частина третя

Клінічна психіатрія

класифіковані в інших розділах. Особливо важлива категорія

F54. її використовують для позначення емоційного походжен-

ня фізичних розладів, класифікованих у інших (не про психіч-

ні розлади) розділах МКХ-10. Приклади: астма (F54 плюс J45);

дерматит і екзема (F54 плюс L23 — L25); кропив'янка (F54 плюс

L40), виразкова хвороба шлунка (F54 плюс К25); мукозний ко-

літ (F54 плюс К58); виразковий коліт (F54 плюс К54).

Поділ хвороб на психічні, соматичні, психосоматичні і со-

матопсихічні умовний. За будь-якого з названих варіантів

хворобливих станів уражується весь організм. При цьому на

всіх етапах розвитку хвороби численні зміни об'єднуються в

патологічні комплекси за типом своєрідного "зачарованого

кола":

Розберемося в такому "колі". Психічні розлади виникають

під дією на мозок як соматогенних (інфекційно-алергічних,

обмінних, судинних, інтоксикаційних, гіпоксичних та інших

патологічних чинників, притаманних даній соматичній пато-

логії), так і психогенних впливів, тобто усвідомлення хворим

своєї недуги, що загрожує життю. Крім того, психогенно трав-

мівним є погіршення через соматичну хворобу соціального

статусу або взаємин у сім'ї, на роботі тощо.

Своєю чергою психічні розлади, порушуючи центральну й

периферичну вегетативну регуляцію внутрішніх органів і си-

стем, зумовлюють функціональні, а потім (нерідко) і органічні

зміни в соматичній сфері, особливо в ділянках Locus minores

resistentio (ослаблені генетично органи або внаслідок перене-

сеного в минулому патологічного процесу). Вторинний не-

сприятливий вплив на внутрішні органи може проявлятися

неадекватною загальному стану поведінкою хворого, котра по-

яснюється неправильною особистою реакцією. Скажімо, па-

цієнт з ішемічною хворобою серця, будучи впевненим у тому,

що в нього інфаркт міокарда (особисте реагування), попри ре-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

комендації лікаря, "приковує" себе до ліжка. При цьому через

гіпокінезію погіршуються функції міокарда і вінцевих судин

серця. Аналогічно пояснюють контрактури та інші патологічні

зміни у хворих на поліартрит або зі спаиковим процесом у

оперованих з приводу виразкової хвороби та ін. Іноді неадек-

ватне ставлення пацієнтів до недуги, скажімо, надмірна актив-

ність, поглиблює зміни в соматичній сфері.

Обмеження низки соціальних функцій, наприклад, втрата

через хворобу емоційно значущих контактів або припинення

звичної інтелектуальної діяльності, звуження кола соціальних

зв'язків тощо, є психогенно травмівними чинниками. Вони не-

гативно позначаються на психічній діяльності, а отже, на стані

внутрішніх органів.

Подібні хворобливі комплекси, передусім, формуються в

осіб з відповідною конституційно-типологічною схильністю,

бо у них знижена резистентність до стресогенних впливів.

Насамперед тут ідеться про людей з акцентуйованим, інфан-

тильним і психопатичним типами особистості. Найчастіше

спостерігається неадекватне ставлення до недуги. Наприклад,

розвивається іпохондрія, за якої пацієнт драматизує свій стан,

безпричинно вважаючи, що тяжко, невиліковно, навіть смер-

тельно хворий. Але бувають і інші ситуації, коли він анозогно-

зично ставиться до своєї недуги. Всупереч порадам фахівців,

поводиться легковажно, не усвідомлюючи небезпеки, не до-

тримує режиму.

Спостерігаються також депресивні, істероїдні та інші варі-

анти неадекватного реагування на повідомлення про соматичне

захворювання. У такому разі йдеться про негармонійний тип

"внутрішньої картини хвороби" (Л. А. Аурія). Психологічні і

психопатологічні чинники ускладнюють соматичну патологію.

Це є однією з причин її хронічного перебігу, "відхилення" від

типових схем розвитку, що ускладнює надання медичної допо-

моги, негативно позначається на ефективності лікування, про-

філактики й реабілітації.

За етіопатогенетичними й клініко-динамічними ознаками

соматопсихічні розлади класифікують (О. К. Напрєєнко, 1995)

як непсихотичні, психотичні та дефекто-органічні.

Непсихотичні — невротичні, психопатичні, неврозоподібні

і психопатоподібні розлади (астенічний, астено-депресивний,

астено-іпохондричний, астено-абулічний, астено-апатичний,