Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

Поряд із психопатологічною симптоматикою при екологіч-

них психічних розладах чільне місце посідають різноманітні

мікроорганічні неврологічні прояви. Спочатку на тлі астеніза-

ції виникають мікроосередкові неврологічні симптоми, що свід-

чить про дистрофічні зміни, передусім у стовбуровому відділі

мозку, вестибулярному аналізаторі, судинних центрах, діенце-

фальних структурах.

При екологічних енцефалопатіях найчастіше виникають такі

органічні симптоми: мозочково- і оптико-вестибулярні; асимет-

;

рія очних щілин і носогубних складок; орального автоматизму.

Може уражатися зоровий нерв. Його атрофію спостерігали

після отруєння свинцем, сірководнем та ін.

ЕКОЛОГІЧНІ

вазопатії

можуть спостерігатися при хронічних

інтоксикаціях ртуттю, сірководнем тощо, а також при хроніч-

ному опроміненні і вібраційній хворобі, хронічному впливові

НВЧ-випромінювань.

Екстрапірамідний синдром з проявами паркінсонізму може

спостерігатися при особливо тяжких отруєннях деякими ре-

човинами, а також хронічному впливові іонізуючого випромі- ,

нювання. Для тяжких отруєнь марганцем характерні екстрапі-

рамідні порушення. Паркінсоноподібні порушення описано

також при тяжких отруєннях сірководнем, окисом вуглецю,

що володіють тропністю до підкіркових вузлів.

Синдроми мієлопатії і енцефаломієлополінейропатії супро-

воджують тяжкі отруєння органічними сполуками ртуті, свин-

цем, миш'яком, трикрезилфосфатом, фосфором, хлорорганіч-

ними сполуками тощо, а також бувають при дії іонізуючих

випромінювань у значних дозах.

Виділяють також синдроми енцефалополінєйропатії, поліней-

ропатії, вегетативної полінейропатії і нейропатії, зумовленої

дією органічних розчинів, вібрації, іонізуючих і НВЧ-випромі-

нювань, інтоксикацією миш'яком, свинцем, сірководнем та ін.

ПСИХОГЕНІЇ І КОНЦЕПЦІЯ

ПОСТТРАВМАТИЧНОГО

СТРЕСОВОГО РОЗЛАДУ

Надзвичайні ситуації негативно впливають через ураження

не тільки специфічними екологічними чинниками, але й супро-

відними психогеннотравмівними обставинами. До них нале-

Глава 25

Екологічна психіатрія

жать: безпосередня загроза життю або здоров'ю; опосередко-

ваний вплив подібної загрози внаслідок чекання її реалізації;

інші фрустуючі ситуації; ситуації депривації (емоційної, соці-

альної, сенсорної, рухової тощо), зумовлені, наприклад, змі-

ною умов життя, у тому числі розлукою з близькими, втратою

роботи, зміною місця проживання, навчання та ін.; біль та ін-

ші неприємні відчуття, втрата фізіологічних функцій. Пато-

генність ситуацій-стресорів багато в чому визначається їхньою

інтенсивністю, тривалістю, значущістю для конкретної особи,

раптовістю виникнення. Мають значення також конституцій-

но-типологічні властивості особистості (акцентуйовані, інфан-

тильні, психопатичні) і соматоневрологічне обтяження, а та-

кож неадекватність механізмів психологічного захисту в пев-

ній ситуації.

Психогенні розлади при катастрофах: психогенні реакції

(непатологічні, тобто в межах резервів особистості, і пато-

логічні); стійкі невротичні (власне неврози) і психопатичні

декомпенсації; невротичний й психопатичний розвиток; реак-

тивні психози. При цьому виділяють: гострі афективно-шоко-

ві реакції (афективний ступор, афективне збудження, сутін-

кові розлади свідомості, синдром Ганзера); затяжні реакції у

вигляді психогенної депресії, параноїдного і параноїдального

синдромів, шизоформних і шизофренічних реакцій, астеніч-

ного і ананкастичного синдромів, різних істеричних реакцій;

епілептиформні реакції — афект-епілепсія; варіанти психо-

генно-ситуаційного розвитку — параноїдний, ананкастичний,

іпохондричний, депресивний, істеричний. Згідно з МКХ-10,

ці розлади включено до рубрик F40—F48, F60—F69; F-28;

F23; Г-29; за DSM-IV — до 300; 301; 307; 308,3; 309; 295,40;

297,1; 298,8.

У 1 % потерпілих унаслідок катастрофи порушується психо-

тичний рівень. Кількість осіб, у яких виявляють ті чи ті психічні

порушення невротичного рівня, варіює у широких межах —

від 3 до 35 % потерпілих.

Ю. А. Александровський і співавтори (1991), В. М. Гарнов

(1994) і М. В. Коркіна (1995) за динамічним принципом виділя-

ють три періоди розвитку життєвонебезпечної ситуації.

У гострий (ізоляційний) період у тих, хто перебував у епі-

центрі катастрофи, можуть виникнути такі психотичні стани:

афективно-шокова реакція; психогенний ступор; психомотор-

не збудження; реактивна сплутаність; істеричний психоз. Реак-

Частина третя

Клінічна психіатрія

тивне психогенне збудження зазвичай супроводжується фугі-

формними реакціями (у перекладі з лат. fuga — втеча). Якщо

кілька осіб охоплено психогенним збудженням, то подібну си-

туацію називають панікою. (Термін "паніка" походить від іме-

ні старогрецького бога Пана. За переказами, все живе, почув-

ши звуки його ріжка-труби, жахалося, кидаючись урозтіч.)

У більшості людей на момент катастрофи спостерігаються епі-

зоди поліморфної психопатологічної симптоматики невротич-

ного рівня, центральним елементом яких є тривожно-фобічні

розлади в поєднанні з вегетативними порушеннями.

У підгострий період, початок якого збігається з моментом

організації рятувальних робіт і триває до евакуації до безпеч-

' них зон, у більшості постраждалих знижується інтенсивність

тривожно-фобічних реакцій, що сприяє соціальній адаптації.

Але у декого з них тривожно-фобічні реакції трансформують-

ся в невротичні стани, які оцінюють як неспецифічні (гіпома-

ніакальні, обсесивно-фобічні, істеричні, астенічні, депресивні,

іпохондричні).

Третій період (період наслідків) починається після евакуації

потерпілих до безпечних районів. У той час у багатьох пацієн-

тів відбувається складне емоційне і розумове переосмислення

пережитої ситуації, посилюється гіркота втрат. Стійкі психо-

генні порушення непсихотичного рівня можуть виникати вна-

слідок зміни звичного стереотипу через те, що доводиться жи-

ти в інших умовах. При цьому нерідко соматогенні психічні

розлади мають підгострий характер. Відбувається соматизація

багатьох невротичних порушень. Особливо часто розвивають-

ся різноманітні страхи, тематично пов'язані з екстремальною

ситуацією, а також з'являються нав'язливі спогади про пере-

жите. Ці стани можуть тривати довго, то затихаючи, то знову

загострюючись. А надто в тих ситуаціях, які хоча б чимось

нагадують пережите. За такими самими механізмами може

виникнути або загостритися істерична симптоматика. Нерід-

ко зберігаються порушення сну з кошмарними сновидіннями.

Психогенні впливи можуть також реалізовуватися у вигляді

психосоматичних розладів. Згідно з МКХ-10, перераховані ви-

ще розлади включено до рубрик F40 — F48, F60 — F69; F-28;

F29; за DSM-IV — 300; 301; 307; 308,3; 309. Рубрикацію психо-

соматичної патології наведено у відповідному розділі.

У 1980 p. M. Horowitz і співавтори ввели термін "посттрав-

матичний стресовий синдром", коли описували психопатоло-

Глава 25

Екологічна психіатрія

і ічні наслідки війни у В'єтнамі. Згодом діагностичну категорію

"Посттравматичний стресовий розлад" (Posttraumatic stress

disorder — PTSD) було враховано в американській психіатрич-

ній класифікації, а потім — у DSM-IV (309,81) та МКХ-10 (F43.1).

Що довше впливає психічна травма, то більша ймовірність

розвитку PTSD.

У класифікації Е. Крепеліна синдроми так званих неврозів

переляку й травматичного неврозу було об'єднано поняттям

"симбантопатії". Т. Bleuler, дотримуючи цієї класифікації, під

симбантопатіями описав так звані психози від зрадливої долі,

а саме: травматичний переляк, псевдодеменції після нещасних

випадків, травматичну істерію та ін.

Під час обстеження солдатів, які брали участь у першій сві-

товій війні, і тих, хто скаржився на нічні кошмари, було ви-

словлено припущення, що ці сни є відображенням первинної

локалізації "травматичних образів", а їх повторення — інфан-

тильна форма захисту. Схематичні формування таких розла-

дів, за Фрейдом, виглядають таким чином: зовнішній вплив —

спогади — хворобливий ефект — захист. Ці порушення Фрейд

кваліфікував як травматичний невроз.

Схема М. Horowitz (1985) така: травматичний стрес — запе-

речення — повторне переживання — засвоєння. Симптоматич-

но "заперечення" проявляється амнезією, порушенням уваги,

загальною психічною загальмованістю, бажанням уникнути

будь-яких нагадувань про травму або асоціацій, пов'язаних з

нею. Симптоматика "повторного переживання" характеризу-

ється повторними нав'язливими спогадами, розладами сну, в

тому числі й нічними кошмарами, з'являються дисоціативні

епізоди повторного переживання ситуації-стресора (flashback),

відчуття тривоги.

Американський психіатр P. I. Liston (1967), який вивчав пси-

хіатричні наслідки атомного бомбардування в Хіросімі, зро-

бив висновок про те, що катастрофи зумовлюють тривалі пси-

хічні порушення. Такі стани було кваліфіковано як "синдром

тих, хто вижив" (survivor syndrome). Психічний стан хворих

може бути різним — від зомбоподібного психічного заціпеніння

(zombie-like psychic numbing) і різких змін особистості в ціло-

му до реакцій, що відповідають психічній адаптації практично

здорових людей за достатньої соціальної активності. P. I. Liston

на підставі психіатричних досліджень у Хіросімі запропонував

парадигму психопатологічної поведінки: процес "психічного

Частина третя Клінічна психіатрія

заціпеніння" як наслідок технологічного насильства і абсурд-

ної смерті. Згідно з думкою автора, психоаналітична теорія

повинна бути переглянута в контексті поточних історичних

подій. Фрейдистській парадигмі пригнічення сексуальності тре- ]

ба протиставити теорію необмеженого технічного насильства |

і абсурдної смерті, з якими стикається сучасна людина. Виді- І

лений автором "процес заціпеніння" уражує функції символі-

зації і формування образу, а зрештою призводить до психіч-

них розладів.

Патогенетичний механізм PTSD зумовлений порушенням

функції нейрогуморальної регуляції, спричиненої позамежо-

вим стресовим впливом. Помічено зниження рівня 6-ендорфі-

нів у плазмі крові. Очевидно, це свідчить про хронічне висна-

ження ендогенної опіатної системи при PTSD. Виявлено також ]

надлишок адренергічної активності з підвищеними рівнями І

дофаміну і катехоламінів у плазмі крові. Встановлено, що вна-

слідок надінтенсивної і тривалої дії відбуваються зміни в ней-

ронах кори великого мозку, блокада синаптичної передачі і

навіть загибель нейронів. Передусім при цьому страждають ті

зони мозку, що контролюють агресивність і цикл "сон — не-

спання".

Як уже вказувалося, концепцію PTSD формували на досвіді

психіатрів, набутому під час війни у В'єтнамі. При цьому в

процесі епідеміологічних досліджень виявили PTSD у 15 % ве-

теранів-чоловіків і 9 % ветеранів-жінок. Серед постраждалих

від стихійного лиха майже у 10—20 % виявляють симптоми

PTSD.

Згідно з діагностичним критерієм МКХ-10, посттравматич-

ний стресовий розлад (F43.1) визначається як відсунута або

затяжна реакція на стресогенну подію чи ситуацію винятко-

во загрозливого або катастрофічного характеру, які можуть ]

зумовити дистрес майже у будь-кого. Преморбідні особисті

якості, як і попередні невротичні розлади, можуть знизити по-

ріг для розвитку цього синдрому або обтяжити його перебіг,

але вони не є обов'язковими, а тому пояснити ними появу зга-

даного синдрому неможливо.

Типові ознаки PTSD включають епізоди повторного пере-

живання психічної травми у вигляді нав'язливих спогадів (ре-

мінісценцій), снів або кошмарів, що виникають на тлі хро-

нічного "заціпеніння" й емоційного притуплення, відчуження,

відсутності реакції на оточення, ангедонії (втрати відчуття ра-

Глава 25

Екологічна психіатрія

дості, насолоди) і відхилення від психічної норми в ситуаціях,

котрі нагадують про травми. Зазвичай постраждалий боїться і

уникає того, що йому нагадує про психічну травму. Зрідка бу-

вають гострі спалахи страху, паніки або агресії, що провоку-

ються стимулами, які навіюють несподівано спогади про трав-

му або первісну реакцію на неї. Характерний стан посиленої

вегетативної збудливості з підвищеним рівнем безсоння, поси-

ленням реакції переляку, що поєднуються з тривогою і депре-

сією. Не рідкість і суїцидальні тенденції, а також зловживання

психоактивними речовинами.

PTSD виникає після латентного періоду, який може тривати

від кількох тижнів до б міс. Перебіг хвилеподібний. У більшості

випадків хворі одужують. Але інколи хвороба триває протя-

гом багатьох років після катастрофи і трансформується в хро-

нічну зміну особистості (F62.0). Цей розлад особистості прояв-

ляється ознаками ригідності та дезадаптації, що призводить до

порушення міжперсонального, соціального і професійного

функціонування. Діагностичними критеріями є такі:

1) ворожість або недовір'я до світу;

2) соціальна відстороненість;

3) відчуття спустошення й безнадії;

4) хронічне відчуття хвилювання, постійної загрози, існу-

вання "на межі";

5) відчуження.

Такі зміни особистості тривають мінімум 2 роки. Під час

диференціальної діагностики треба враховувати, що в анамнезі

не повинно бути органічного ураження головного мозку, яке

могло б зумовити подібні клінічні ознаки.

О. К. Напрєєнко, Т. Є. Марчук (2001) виділяють 5 клінічних

форм цього розладу: астенічний (астенодепресивний), анан-

кастичний, істероїдний (істероіпохондричний), паранояльний

та змішаний.

ОКРЕМІ ПИТАННЯ ЕКОЛОГІЧНОЇ

ПСИХІАТРІЇ

Вплив іонізуючих випромінювань

Виділяють кілька основних механізмів впливу іонізуючого

випромінювання на нервову систему, а саме:

1) пряма дія, в т. ч. і рефлекторна, або аферентна;

то*

астина третя Клінічна психіатрія

2) побічна дія, що реалізується полінейромедіаторними, дис-

метаболічними, дисциркуляторними і аутоімунними порушен-

нями.

Класифікацію гострої променевої хвороби розроблено

А. К. Гуськовою і Г. Д. Байсоголовим (1971). Виділено такі фор-

ми: типову, або кістково-мозкову, перехідну, кишкову, токсич-

ну і нервову. Ступінь тяжкості ураження залежить від дози

опромінення. За ступенем тяжкості перебіг променевої хвороби

складається з таких етапів: І ступінь — 1—2 Гр; II — 2—4 Гр;

III — 4—6 Гр; IV — понад 6 Гр.

До ранніх нейропсихіатричних проявів гострого опромінен-

ня належать загальна слабкість, перевтома, апатія, байдужість,

запаморочення, головний біль, парестезія, неврологічні симп-

томи, нудота, блювання, діарея, а також сонливість, депресія,

плаксивість, тривога, страх, пароксизмальні розлади свідомос-

ті, психосенсорні порушення (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов,

1971; Б. І. Давидов, І. Б. Ушаков, 1987).

Первинна реакція на опромінення характеризується типо-

вим дисфоричним синдромом або його маніакальним варіан-

том (останній найчастіше спостерігається на II стадії ГПХ —

удаваного благополуччя), тобто ейфоричним збудженням, яке

ще відоме під назвою "рентгенівське похмілля". УIII стадії (чіт-

ких симптомів) стають помітними слабкість, млявість, апатія.

Людина швидко втомлюється, з'являються страхи, різкий го-

ловний біль, безсоння, нудота, блювання. У тяжких і вкрай

тяжких варіантах одразу за коротким періодом удаваного бла-

гополуччя поряд із різким соматичним погіршенням швидко

наростають симптоми слабкості й апатії, за яким розвивають-

ся стани приголомшення та різні за інтенсивністю делірій, со-

пор і кома. У IV стадії захворювання за відносно легкого про-

меневого ураження спостерігається соматогенна астенія, а в

разі тяжкого — амнестичний синдром, грубі психосенсорні

розлади, поліневрит.

У постраждалих унаслідок Чорнобильської катастрофи, опро-

мінених у дозах 1—4 Гр (гостра променева хвороба І — II сту-

пенів тяжкості), у найближчі строки після опромінення вияв-

ляли порушення нервово-вісцеральної регуляції й загальну

астенізацію. Під час опромінення в дозах 4—6 Гр описано за-

гальномозкові і оболонкові симптоми, вегетативні розлади,

рідше — дрібні осередкові і розсіяні церебральні мікросимп-

Глава 25

Екологічна психіатрія

томи, координаторні порушення, що поглиблювалися зі збіль-

шенням дози. У цьому разі при гострій променевій хворобі

III ступеня (4,2—6,3 Гр) спостерігали гостру радіаційну і раді-

аційно-токсичну енцефалопатії, гострий психоз із зоровими

і слуховими галюцинаціями, набряк головного мозку. При

IV ступені тяжкості (6—16 Гр) діагностували гостру радіацій-

ну й радіаційно-токсичну енцефалопатії, субарахноїдально-

паренхіматозний крововилив, виражені набряк і набухання

мозку (А. К. Гуськова і співавт., 1987; Ф. С. Торубаров і спів-

авт., 1989).

Як віддалені наслідки гострої променевої хвороби описано

своєрідні форми енцефалопатії з акцентом ураження на гіпо-

таламо-гіпофізарну ділянку. Поряд із загальними для будь-якої

енцефалопатії ознаками при цій формі спостерігаються від-

носно стійка астенія, транзиторні напади каталепсії, дистрофії

і вегетативних порушень, нездатність до адаптації до атмосфер-

них впливів — "метеопатія" (непереносимість спеки, холоду,

коливань атмосферного тиску та ін.).

У віддалений період гострої променевої хвороби (3—5 років

і більше) формується пострадіаційна енцефалопатія — пси-

хоорганічний синдром (А. П. Ромоданов, О. Р. Винницький,

О. К. Напрєєнко та ін., 1993; А. І. Нягу і співавт., 1997). Спосте-

рігаються чіткі зміни особистості, порушуються когнітивні

функції і процеси мислення, знижується пам'ять (особливо

слухо-мовна), з'являються утруднення щодо концентрації мис-

лення і виконання розумових завдань, а також апатія, абулія,

соціальне відчуження, ангедонія, втома, головний біль, запамо-

рочення. Одним із її проявів є психоорганічний шизоформний

синдром, якщо уражено лімбічну систему і лобово-скроневу

кору лівої (домінуючої) півкулі (А. І. Нягу, К. М. Логановський,

1998).

За тривалого впливу іонізуючих випромінювань у дозах, що

перевищують гранично допустимі, або після гострої промене-

вої хвороби, якщо спостерігалася інкорпорація радіонуклідів,

може розвинутися хронічна променева хвороба.

У клінічній картині хронічної променевої хвороби І (легкого)

ступеня переважають помірні порушення нервової регуляції.

За подальшого розвитку хвороби прогресують астенізація і

нервово-трофічні зміни. Характерним симптомом є біль різ-

ної локалізації, особливо головний, що не тамується жодними

Частина третя Клінічна психіатрія

засобами. Іноді він набуває характеру мігрені, що супрово-

джується запамороченням і нудотою. В разі нагромадження в

кістках радіонуклідів долучається остеоалгічний синдром. Вияв-

ляють фіксаційну гіпомнезію, дратливість, слабкість, психічне ]

виснаження, підвищену втомлюваність.

При хронічній променевій хворобі II (середнього) ступеня

характерними є діенцефальна патологія і церебрастенічний

синдром з вираженою фіксаційною гіпомнезією і швидким І

виснаженням нервової системи. Посилюється остеоалгічний

синдром, порушується чутливість за коринцеформом та полі-

невротичним типом. Виявляють ознаки ураження мієліну у

провідних шляхах ЦНС. Вегетативна нервова система уражу-

ється на всіх рівнях, що зумовлює прогресуючу вегетативну

недостатність. Стають чіткими ендокринні й нейротрофічні по-

рушення.

Хронічна променева хвороба III (тяжкого) ступеня характе-

ризується переважно симптомами органічного ураження ЦНС

дифузного характеру з переважанням ураження середнього й

проміжного мозку. Прогресує енцефалопатія, що супроводжу-

ється судинними кризами.

Характерною формою психопатологічних проявів при хро-

нічному опроміненні є астенічний стан, що виявляється полі-

морфізмом, наявністю "астенічних" кризів з посиленням го-

ловного болю, загальною слабкістю, апатією або бурхливими

афективними проявами. У разі хронічного опромінення в знач-

них дозах можуть розвинутися радіаційна лейкоенцефалопатія,

атрофія і некроз мозку, що супроводжуються психоорганічною

симптоматикою, у тому числі інтелектуально-мнестичними по-

рушеннями, які досягають ступеня деменції.

Клінічна картина психотичних станів, зокрема при ендо-

генних психічних захворюваннях, що розвиваються в осіб,

які зазнають дії іонізуючого випромінювання, істотно не від-

різняється від проявів психозу в мешканців інших регіонів.

Продуктивна симптоматика характеризується значною кіль-

кістю сенестопатій, а також розвиненою системою маячних

іпохондричних ідей. З часом у деяких хворих кристалізувала-

ся своєрідна маячна концепція захворювання як наслідку, на-

приклад, "психотропного впливу об'єкту "Чорнобиль-2" або

іншого чинника, який, з позиції нормальної логіки, пояснити

неможливо. Спостерігаються також маячні ідеї винахідницт-

Глава 25

Екологічна психіатрія

па на актуальні для Чорнобильської зони відчуження теми

("засоби дезактивації зони відчуження", "розв'язання енер-

гетичної проблеми", "радіозахисту" та ін.). У більшості хво-

рих виявлено мікроневрологічну симптоматику і вегетативні

розлади.

Нижче наведено систематику психічних розладів, пов'яза-

них з наслідками аварії на ЧАЕС, яка характеризує різномані-

тність етіологічних чинників і варіантів перебігу згаданої па-

тології.

Систематика психічних розладів, пов'язаних

з наслідками аварії на ЧАЕС

(О. К. Напрєєнко, К. М. Логановський, 1999)

Причини Психічні розлади

чинники

Початкові Стійкі (хронічні) Віддалені

1. Преморбідні: Психопатологіч-

1. Стійкі психо-

1. Розвиток

• особистісна

ні реакції:

патологічні

особистості:

предиспозиція • невротичні

стани:

• невротичний

• спадкове і • психотичні * невротичні • психопатич-

набуте (цереб- • PTSD (невроз)

ний

ральне і екстра- • психосома- • психотичні • психосома-

церебральне) тичні • декомпенсації тичний *

обтяження МКХ-10: психопатій МКХ-10: F45:

2. Психогенно-

F40—F48;

МКХ-10:

F50; F52; F54;

травматичні, F60—F69; F23;

F40— 48;

F21; F60—F69

зв'язані з ката- F28;

F29

F60—F69; F23; DSM-IV: 301:

строфою DSM-IV: 298.8;

F28;

F29

316

3. Психосоціаль- 300; 301, 307;

DSM-IV: 300;

2. Хронічні змі-

ні (безробіття, 308.3; 309 301; 307; 308.3;

ни особистості

службові і сі-

309 • після пережи-

мейні пробле-

2. Психосома-

вання катаст-

ми

та

ін.)

тичні розлади

рофи

МКХ-10: F45; • після психіч-

F50; F52;

F54

ної хвороби

DSM-IV: 316 МКХ-10: F62.0:

F62.1

DSM-IV: 293.89;

300; 301; 307

* Примітка. Термін запропоновано Г. К. Ушаковим (1987); розлад

докладно описано О. К. Напрєєнком та К. М. Логановським (1997).