Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя

Клінічна психіатрія

1.5. Високі і низькі температури

1.6. Зміни атмосферного, водяного тиску і газового середо-

вища

1.7. Вплив прискорення і гравітації

1.8. Електричний струм і розряди

2. Хімічні

2.1. Інтоксикації лікарськими речовинами

2.2. Інтоксикації речовинами немедикаментозної природи

2.2.1. Отруєння металами

2.2.2. Отруєння іншими неорганічними сполуками

2.2.3. Отруєння органічними сполуками

2.2.4. Отруєння пестицидами (інсектицидами, гербіцидами, фун-

гіцидами, родентицидами та ін.).

2.3. Вплив хімічного знаряддя (бойових отруйних речовин)

3. Біологічні

3.1. Харчові отруєння морськими продуктами, грибами, яго-

дами, рослинами та ін.

3.2. Токсичні ефекти контактів з отруйними тваринами (змії,

комахи, риби) і рослинами

3.3. Отруєння або інфікування біологічними речовинами ме-

дичного призначення (вакцини, імуноглобуліни та ін.)

3.4. Вплив біологічного знаряддя (токсинів біологічного по-

ходження)

Особливе практичне значення для екологічної психіатрії

мають інтоксикаційні психічні розлади. За ступенем токсич-

ності виділяють надзвичайно токсичні, високо токсичні, ви-

ражено токсичні, помірно токсичні, мало токсичні і практично

нетоксичні речовини. Згідно з розробками Н. Е. Бачерикова

і співавторів (1989), О. К. Напрєєнка і К. Н. Логановського

(1997), отрути, що уражують нервову систему, поділяють на

такі групи.

1. Власне психотропні

1.1. Судомні (коразол, цикутотоксин, стрихнін, треморин та ін.)

1.2. Психодизлептичні речовини, або галюциногени (діетиламід

лізергінової кислоти, буфотенін, псилоцин, псилоцибін, мес-

калін, дитран, канабіол, гармалін та ін.)

1.3. Отрути медіаторної дії, або синаптичні: речовини, що збуджу-

ють холінореактивні (ацетилхолін і холіноміметики) і адрено-

реактивні (адреналін) системи, котрі блокують холінореактивні

(атропіну сульфат та ін.) і адренореактивні (дегідроерготамін)

системи, інгібітори моноамінооксидази (імізин та ін.)

Глава 25

Екологічна психіатрія

2. Опосередковано психотропні

2.1. Отрути, що вибірково уражують печінку і нирки (тетрахлор-

етан, чотирихлористий вуглець та ін.)

2.2. Ниркові отрути (ртуть, хром, свинець, щавлева кислота та ін.)

2.3. Кардіотоксичні речовини (серцеві глікозиди, аконітин та ін.)

2.4. Антикоагулянти (дикумарин та ін.)

2.5. Отрути, що пригнічують дихальний центр (наркотики, етанол,

снодійні, група опію, вуглеводів та ін.)

2.6. Гемолітичні отрути (миш'яковий водень, сапоніни, зміїна отру-

та та ін.)

2.7. Отрути, що перетворюють гемоглобін на метгемоглобін (анілін,

нітробензол, толуїдин та ін.)

2.8. Отрути, що паралізують дихальні ферменти, тканини (ціаніди)

Зміни діяльності ЦНС відіграють певну роль у відповідних

реакціях організму на вплив шкідливих екологічних чинників.

Дані клініко-інструментального обстеження хворих з психіч-

ними розладами екологічного генезу не завжди підтверджу-

ють наявність органічного ураження головного мозку. Астені-

чні, неврозоподібні, деякі гострі психотичні синдроми можуть

виникати в разі дезінтеграції мозкової діяльності при патоло-

гічній аферентації зі зміненим внутрішнім середовищем орга-

нізму, а також унаслідок безпосередніх нейрохімічних пору-

шень. Особливого значення в патогенезі психічних розладів

під час отруєнь надають змінам мозкового кровообігу.

При гострих отруєннях можуть спостерігатися такі синдро-

ми ураження ЦНС: кома, гострі психотичні стани, судомний,

апоплексичний і больовий синдроми, непритомність. Цереб-

ральні синдроми можуть поєднуватися з порушенням органів

дихання і серцево-судинної системи, недостатністю функції

печінки і нирок, алергічним синдромом.

При хронічних інтоксикаціях зміни ЦНС мають фазний ха-

рактер. Спочатку розвивається збудження кори великого моз-

ку і вищих вегетативних центрів. Клінічно помітні афективна

лабільність, порушення ритму сну, зниження порогів збудли-

вості аналізаторів, підвищення збудливості вегетативної нер-

вової системи, нестійкість нейрогуморальної регуляції, пору-

шення діяльності ендокринних залоз, які з часом переходять у

стан дисфункції.

У другу фазу спостерігається пригнічення ЦНС з астені-

зацією — виснаженням, збудливою слабкістю, втомою, сонли-

вістю, кволістю, зниженням реакції аналізаторів, інертністю

Частина третя Клінічна психіатрія

вегетативної нервової системи, тенденцією до гіпотензії і бра-

дикардії. В основі цих розладів лежать порушення метаболіч-

них процесів і нейрогуморальної регуляції.

Неспецифічний на ранніх етапах синдром хронічної інтокси-

кації передує розвитку характерніших соматоневрологічних, а

нерідко й психічних розладів, специфічних для окремих видів

інтоксикації (отруєння свинцем, ртуттю, марганцем та ін.). Своє-

рідність синдромів пов'язана з відомою тропністю дії окремих

отрут, що мають здатність уражати різні відділи нервової системи.

У разі тривалої інтоксикації так звані функціональні зміни

нервової системи можуть набути стійкого характеру і транс-

формуватися в дистрофічний процес. Найчастіше уражують-

ся підкіркові і діенцефальні відділи мозку, вестибулярний ана-

лізатор, а також периферичні нерви.

Таким чином, можливі різні шляхи впливу токсичного аген-

та: безпосередньо на ЦНС, коли агент долає гематоенцефаліч-

ний бар'єр (зазвичай розвиваються гострі психотичні розла-

ди), і на обмін речовин через кровообіг і постачання мозку

киснем та ін. (Г. В. Морозов і співавт., 1989).

Патогенез психічних розладів під час дії екологічних чин-

ників універсально може бути описаний за допомогою вже

згаданої вище теорії стресу. Г. Сельє типовими для стрес-реа-

кції організму ссавців і людини вважав активізацію гіпофізо-

адреналової системи (з посиленням секреції кортикотропіну,

гіпертрофією кіркової речовини надниркових залоз і гіперсе-

крецією кортикостероїдів), інволюцію тиміко-лімфатичної си-

стеми, виникнення виразок шлунка і кровотеч (тріада Сельє).

Під стресом розуміють "загальну неспецифічну нейрогумораль-

ну реакцію, що виникає в організмі за умов, що загрожують

порушенням гемостазу" (Е. Н. Гончаренко, Ю. Б. Кудряшов,

1985). Активацію перекису водню ліпідів розглядають як ланку

стрес-реакції.

Після уточнення теорії Г. Сельє до механізмів стресу вклю-

чили активізацію симпато-адреномедулярної і холін-, гістамін-,

та серотонінергічної систем.

Стрес-реакція відбувається в три стадії:

1) тривоги (мобілізація резервів і короткочасне зниження

загальної резистентності);

2) підвищеної стійкості, або резистентності (активізація го-

меостатичних систем регуляції);

3) виснаження (зниження резистентності).

Глава 25

Екологічна психіатрія

Якщо вплив екстремального чинника триває, термінальна

стадія стресу може завершитися смертю хворого.

Виділяють два типи стрес-реакції:

1) соматичний (біологічний) стрес — відповідь на безпосе-

редню діє подразника, в тому числі й несприятливих екологіч-

них чинників;

2) хронічний і гострий психічний стреси — стрес-реакція

без безпосереднього контакту зі стресом, завдяки так званій

дистантній рецепції (Ф. 3. Меєрсон, 1981).

Окремого розгляду заслуговує концепція променевого стре-

су. В. О. Барабой і співавтори (1991) наголошують, що проме-

неве ураження, як і інший вид стресу, поряд із загальними за-

кономірностями вирізняється й специфікою. Це стохастичні

(імовірні) генетичні порушення і репродуктивна загибель клі-

тин. Автори довели значну роль ліпопероксидації у механізмі

стресу. Неспецифічна, стресова форма загибелі клітин під час

опромінення може бути визначена як інтерфазна, що прямо

не пов'язана з ушкодженням генетичного механізму клітин і

мітозом й обумовлена, переважно, мембранними процесами.

Оскільки екологічні катастрофи часто призводять до еваку-

ації та переселення людей, кажучи про адаптацію мігрантів,

використовують поняття "екологічна стресогенна ситуація",

або "екологічний стрес" (І. А. Хлєбович і співавт., 1975). Під

ним розуміють сукупний вплив природних і соціально-еконо-

мічних чинників, що призводять до напруження регуляторних

механізмів, порушення динамічної рівноваги, зниження стій-

кості й збільшення ентропійних процесів у фізіологічних си-

стемах організму. Ламається старий і формується новий дина-

мічний стереотип, змінюється функціонування регуляторних

механізмів, що підтримують фізіологічні константи в адапта-

ційному діапазоні.

Екологічний комплекс впливає на організм через систему

аналізаторів і механізмів регуляції, а також безпосередньо на

тканинному, клітинному, молекулярному, субмолекулярному

рівнях тощо.

Клініка

Згідно із вченням Бонгеффера, екзогенні психози залежно

від особливостей, зумовлених етіологічними чинниками, від-

різняються один від одного проявами. Так, ще Е. Крепелін звер-

Частина третя Клінічна психіатрія

нув увагу на те, що інфекційні психози відрізняються від інток-

сикаційних характером і структурою провідного психотичного

синдрому. Інфекційний делірій супроводжується глибоким по-

рушенням свідомості, "клаптевими", що випадають із системи,

галюцинаторними переживаннями, тоді як інтоксикаційний

характеризується меншим потьмаренням свідомості і сценіч-

ними галюцинаціями на звичну для хворого тему (професійне

маячіння). І. І. Кутько і В. В. Павленко (1995) довели, що психі-

чна травма і хронічний емоційний стрес, пов'язаний з аварією

на Чорнобильській АЕС, впливають на структуру і, особливо,

фабулу параноїдного синдрому при шизофренії. Тобто під час

впливу тих чи тих несприятливих екологічних чинників спо-

стерігаються типові психічні розлади. Відрізняються останні

лише тим, що один і той самий чинник, залежно від дози,

швидкості (сили) впливу та індивідуальної реакції здатний спри-

чинити різні синдроми. У той же час один і той самий синд-

ром може спостерігатися під час впливу різних екологічних

чинників.

Систематику і класифікацію психічних розладів, зумовле-

них впливом несприятливих екологічних чинників, розроблено

недостатньо. Разом із тим можна виділити типові ("стрижне-

ві") синдроми більшості екологічних психічних розладів.

М. В. Коркіна і співавтори (1995) виділяють кілька видів го-

стрих інтоксикаційних психозів. Як і інші органічні, у тому

числі симптоматичні, психічні розлади, вони, згідно з МКХ-10,

зараховані до рубрик F04—F09, а також F18; за DSM-IV — 293;

за багатоосьовою системою — вісь IV, "Психосоціальні проб-

леми і проблеми, пов'язані з середовищем проживання".

Інтоксикаційний делірій, як і всі деліріозні стани, супрово-

джується яскравими зоровими галюцинаціями, до яких можуть

приєднатися тематично з ними пов'язані слухові, нюхові та

смакові. Галюцинації хворі сприймають за реальність, критич-

ного ставлення до них нема. Що й визначає поведінку. Орієн-

тування в оточенні порушене. Дезорієнтація в часі може бу-

ти першим симптомом розвиненого делірію легкого ступеня.

За винятком найтяжчих випадків, орієнтація щодо особистості

не порушена. Передделіріозні стани проявляються яскравими

сновидіннями, епізодичними зоровими ілюзіями й галюцина-

ціями, іноді — безпричинною тривогою або ейфорією. Делірі-

озні стани можуть спричинитися отруєнням атропіну сульфа-

том, астматолом, циклодолом, димедролом, а також виникнути

Глава 25

Екологічна психіатрія

як ускладнення лікування лепонексом (клозапіном), тизерци-

ном (левомепромазином), меліпраміном та ін. Делірій у разі

отруєння чадним газом супроводжується нюховими галюци-

націями, тетраетилсвинцем — тактильними галюцинаціями

стосовно порожнини рота (відчуття, наче в роті волосинки).

Делірій спостерігається також у разі отруєння аніліном (муси-

туючий делірій), бензином, сірководнем, метаном та іншими

вуглеводами, а також після тяжких харчових отруєнь (ботулізм,

отруєння грибами).

Інтоксикаційний онейроїд відрізняється від делірію рухо-

вою пасивністю навіть під час повного відключення свідомості

і зануренням у фантастичні бачення. Найчастіше буває під час

отруєння ацетоном, іншими кетонами, ефіром.

Інтоксикаційне оглушення, сопор й кома розвиваються в ра-

зі отруєння барбітуратами, великими дозами транквілізаторів,

окисом вуглецю, фосфорорганічними сполуками (пестицида-

ми), тетраетилсвинцем, антифризом (оглушення поєднується

з ейфорією) тощо.

Інтоксикаційна сплутаність — аментивний синдром з пов-

ним нерозумінням того, що відбувається навкруги, невпізна-

ванням близьких, втратою орієнтації, розгубленням, незв'яз-

ною мовою (емоційні вигуки або стереотипно повторювані

фрази). Супроводжує отруєння ріжками або їхніми препара-

тами (ерготоксин, ерготамін), а також фосфорорганічними

сполуками.

Інтоксикаційні параноїди описані під час отруєння деякими

психостимуляторами (амфетамін, ефедрон, первітин, кокаїн).

Виникають маячіння переслідування і ставлення, іноді — слу-

хові галюцинації. Можуть спостерігатися й інші види маячін-

ня. Якщо з'являються маячіння впливу і псевдогалюцинації, то

обґрунтованою стає підозра стосовно провокації нападу ши-

зофренії.

Інтоксикаційні маніакальноподібні стани можуть виникати

під час лікування великими дозами акрихіну (атебрину), а та-

кож отруєння сірководнем. При цьому ейфорія і балакучість

зазвичай супроводжуються маніакальним прагненням до діяль-

ності.

Інші синдроми під час гострої інтоксикації спостерігаються

відносно рідко. За передозування кортикостероїдів або у разі

тривалого лікування ними, особливо у дітей, може бути ката-

тоноподібна збудливість. При гострих отруєннях пестицидами

Частина третя Клінічна психіатрія

описано синдром крайньої афективної лабільності — безпе-

рервна зміна некерованих емоцій (чергуються страх і ейфо-

рія, злостивість і розгублення). Епілептиформний синдром ха-

рактерний для гострого отруєння свинцем.

Астено-вегетативний синдром є найпоширенішим клініч-

ним проявом тривалої дії несприятливих чинників, передусім

нейротропних речовин, а також електромагнітних полів надви-

сокої частоти (НВЧ), вібрації, шуму, ультразвуку, іонізуючих

випромінювань та ін. У разі інтоксикації металами, вуглевода-

ми, їхніми галоїдозаміщеними сполуками, фосфором і фтор-

органічними сполуками тощо розлади зазвичай описують як

токсичну неврастенію.

За інтенсивних впливів розвивається так звана екологічна

церебрастенія, що є раннім проявом органічного ураження

ЦНС внаслідок дії несприятливих екологічних чинників. Цен-

тральним проявом її є синдром дратливої слабкості, що поєд-

нується з виснаженням уваги, зниженням психічної працезда-

тності й дисмнестичними розладами. Добре помітні афективні

порушення: роздратування має характер афективної вибухо-

вості, експлозивності. Часто бувають дистимічні зміни наст-

рою — плаксивість, капризування, невдоволення, іноді з дис-

форичним відтінком. Буває гіперестезія до звуків і яскравого

світла, клімату (метеопатія). Можуть спостерігатися скороми-

нучі психосенсорні розлади. На тлі церебрастенії нерідко спо-

стерігаються неврозо- й психопатоподібні синдроми.

Центральне місце в структурі психічних розладів, у тому

числі за тривалої дії несприятливих чинників, посідають синд-

роми органічного ураження головного мозку.

Психоорганічний синдром (екологічна енцефалопатія) — од-

на з форм органічного ураження ЦНС. Зумовлена впливом

несприятливих екологічних чинників, що супроводжується по-

ступовим розвитком дистрофічного процесу в мозку. Може

бути при хронічних отруєннях — як залишкове явище після

тяжких гострих інтоксикацій, а також за хронічного впливу

іонізуючого випромінювання, при кесоновій хворобі та ін.

Психоорганічний синдром може мати характер резидуаль-

ного, що виникає внаслідок гострого екзогенного (інтоксика-

ційного) психозу. Має стабільний монотонний перебіг. У разі

хронічного впливу несприятливих екологічних чинників може

сформуватися прогредієнтне органічне захворювання. При

цьому психоорганічний синдром може мати певну динамі-

Глава 25

Екологічна психіатрія

ку — від первинних церебрастенічних проявів до глибокого

недоумства.

При психоорганічному синдромі спостерігаються безпора-

дність зі зниженням пам'яті, послабленням розумових здібно-

стей і нездатністю до адаптації. Астенія є постійним розладом.

v тріаді Н. Walther — Buel (1951) виділено основні клінічні

ознаки психоорганічного синдрому: послаблення пам'яті (аж

до корсаковського синдрому), погіршення розуміння й нетри-

мання афектів. Нерідко додаються ознаки осередкових розла-

дів мови, гнозису, праксису і на цьому ґрунті — недоумство.

Поряд із прогресуючою деменцією при психоорганічному

синдромі стають помітними психопатоподібні зміни особис-

тості. Залежно від переважання у клінічній картині ознак не-

доумства або психопатоподібних змін розрізняють два варіанти

психоорганічного синдрому: дементивний й характеропатич-

иий. Часто ці варіанти є відомими етапами органічного процесу.

Характеропатичні особливості за подальшого перебігу хвороби

перекриваються грубою симптоматикою деменції. При харак-

теропатичному варіанті психоорганічного синдрому симптоми

психопатоподібного стану також супроводжуються деякими

інтелектуально-мнестичними порушеннями (І, Я. Завілянський

і співавт., 1989).

Дементивний варіант психоорганічного синдрому, зумов-

лений дією несприятливих екологічних чинників, описано в

діагностичних рубриках МКХ-10: деменція при інших уточне-

них захворюваннях, класифікованих у інших розділах (F02.8),

і неуточнена деменція (F03), а також у DSM-IV: деменція, зу-

мовлена соматичним або неврологічним захворюванням чи

пошкодженням; деменція з множинними причинами (294.1)

і деменція з неуточненими причинами (294.8). Інтелектуаль-

по-мнестичне зниження у цьому разі зумовлено хронічним

прогресуючим процесом мозку токсико-метаболічного і дис-

циркуляторного характеру. Виявляють множинні порушення

вищих психічних функцій, у тому числі пам'яті, мислення, орі-

єнтації, розуміння, рахунку, здатності до навчання тощо. Для

розладів пам'яті типові зниження запам'ятовування, здатності

зберігати й відтворювати нову інформацію, хоча спостеріга-

ються також випадання з пам'яті давно набутих знань і втрата

павичок. Свідомість зазвичай не порушується. Ураження когні-

тивних функцій супроводжується погіршенням контролю емо-

цій, соціальної поведінки і мотивацій.

Частина третя Клінічна психіатрія

Характер статичний варіант психоорганічного синдрому,

зумовлений дією несприятливих екологічних чинників, згідно

з МКХ-10, відповідає діагностичним рубрикам "Органічний

розлад особистості (F07.0) та "Інші органічні розлади особис-

тості і поведінки внаслідок захворювання, ушкодження або

дисфункції головного мозку" (207.8). Відповідно ж до DSM-IV

його класифікують як зміну особистості, зумовлену соматич-

ною або неврологічною хворобою чи ушкодженням (310.1).

Цей розлад характеризується значним порушенням звичного

патерну преморбідної поведінки. Особливо змінюються прояви

емоцій, потреби і спонукання. Дефіцит когнітивних функцій

полягає передусім (або винятково) в галузі планування і перед-

бачення очевидних особистих і соціальних наслідків. Характер-

ними психопатологічними ознаками органічного розладу осо-

бистості у постраждалих під час екологічних катастроф є

апатія, параноїдне мислення і (або) надмірна стурбованість,

найчастіше абстрактна (наприклад, зачіпає такі поняття, як

"справедливість" і "несправедливість"), детальність і в'язкість

мови. Також знижуються вольові процеси (наполегливість, ці-

леспрямування, особливо коли діяльність потребує тривалого

часу й передбачуваної нагороди). У низці випадків простежу-

ється участь в асоціальних діях.

Своєрідним варіантом психоорганічного синдрому є так зва-

ний церебрально-осередковий психосиндром, який супроводжу-

ється патологією потягу, розладом настрою. Його симптоми —

неспокій, нестриманість, висока активність або, навпаки, апатія,

дефіцит спонукань, ступор та ін. Розлад настрою проявляється

по-різному: патологічні веселощі, роздратування, безпричин-

на плаксивість, депресія. У разі прогресування церебрально-

осередкового психосиндрому деменція поглиблюється. Симп-

томи одноманітні, руйнуються мозкові структури, насамперед

випадають диференційовані й набуті в процесі онто- і філоге-

незу функції.

Таким чином, клінічні параметри психоорганічного синд-

рому надто широкі — від психопатоподібних змін до явного

недоумства. До основних клінічних варіантів психоорганіч-

ного синдрому Г. Л. Воронков і співавтори (1990) зарахову-

ють такі:

1) астенічний (церебростенічний). Характерні стійкі астеніч-

ні ознаки з підвищеним фізичним і психічним виснаженням,

лабільністю афекту і схильністю до дистимічних станів;

Глава 25

Екологічна психіатрія

2) експлозивний. Супроводжується надзвичайною дратли-

вістю, брутальністю (зі схильністю до надцінних ідей і кверу-

лянтських тенденцій), незначними дисмнестичними розлада-

ми, ослабленням вольових затримок і підвищенням потягів;

3) ейфоричний. Характерні добросердя, некритичне став-

лення до свого стану, дисмнестичні розлади, вибухи гнівливос-

ті, що змінюються безпорадністю і сльозливістю, зниження

працездатності;

4) апатичний. Супроводжується аспонтанністю, безініціа-

тивністю, звуженням кола інтересів, байдужістю до всього і в

тому числі до майбутнього, дисмнестичними розладами.

Астенічний (церебрастенічний) і експлозивний варіанти

психоорганічного синдрому виникають під впливом шкідливих

екологічних чинників й інтеркурентних хвороб і можуть спри-

чинити декомпенсацію, у той час як для ейфоричного і апатич-

ного синдромів характерна стабільність стосовно означених

дій. Іонізуючі випромінювання найчастіше зумовлюють апа-

тичний (астенічний) варіанти психоорганічного синдрому.

На тлі психоорганічного синдрому іноді може виникнути

органічний періодичний психоз, що перебігає за типом афек-

тивно-фазових розладів, галюцинаторно-параноїдних станів,

сутінкових розладів свідомості і супроводжується різноманіт-

ними діенцефальними порушеннями. Може розвиватися псе-

вдопаралітичний синдром, або синдром Корсакова. Отруєння

свинцем може спричинити епілепсію. Хронічний параноїдний

психоз буває в разі тривалої інтоксикації фосфороганічними

сполуками (пестицидами) і сірководнем.

Під впливом деяких несприятливих екологічних чинників

(наприклад, радіоактивного йоду) може розвинутися ендокрин-

на патологія (зокрема, патологічні процеси щитоподібної зало-

зи), на ґрунті якої формуються психічні розлади. Ендокринний

психосиндром (М. Bleuler, 1954) є різновидом психоорганічного.

Одним із синдромів органічного ураження головного мозку

при інтоксикаціях є синдром Корсакова (амнестичнии), в яко-

му поєднуються фіксаційна амнезія (розлади пам'яті на сучасні

події), дезорієнтація щодо місця, часу, оточення, інактивність

і конфабуляції. За МКХ-10 виділено органічний амнестичнии

синдром, що не зумовлений алкоголем або іншими психоакти-

вними речовинами — F04; за DSM-IV цей амнестичнии розлад

є наслідком соматичного або неврологічного захворювання або

пошкодження — 294.0.